Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11-41
Глава 2. Материалы и методы исследования 42-51
Глава 3. Результаты исследования распространенности различных нарушений мочеиспускания у жителей республики Дагестан .
3.1. Результаты эпидемиологического скрининга – анонимного анкетирования жителей различных регионов республики Дагестан 52-74
3.2. Распространенность расстройств мочеиспускания у женщин старшей возрастной группы (свободная популяция) в республике Дагестан 74-80
3.3. Распространенность расстройств мочеиспускания у неврологических больных в республике Дагестан 81-85
Глава 4. Результаты анкетирования врачей специалистов республики Дагестан и других регионов Северо-Кавказского и Южного федеральных округов РФ по вопросам диагностики и лечения нарушений мочеиспускания .
4.1.Результаты анкетирования врачей урологов республики Дагестан 86-90
4.2. Результаты анкетирования врачей урологов других регионов Северо Кавказского и Южного федеральных округов РФ 90-115
4.3.Результаты анкетирования врачей акушеров-гинекологов республики Дагестан и других регионов Северо-Кавказского и Южного федеральных округов РФ 116-119
4.4.Результаты анкетирования врачей неврологов республики Дагестан .120
4.5.Результаты анкетирования врачей хирургов республики Дагестан .120-121
4.6.Результаты анкетирования врачей терапевтов республики Дагестан .121-122
4.7. Результаты анкетирования врачей урологов после проведения республиканских образовательных конференций 123-126
Глава 5. Уродинамические исследования в диагностике нарушений мочеиспускания у пациентов в республике Дагестан 127-133
Заключение 134-145
Выводы 146-149
Практические рекомендации 150-151
Список сокращений .152
Список литературы
- Распространенность расстройств мочеиспускания у женщин старшей возрастной группы (свободная популяция) в республике Дагестан
- Распространенность расстройств мочеиспускания у неврологических больных в республике Дагестан
- Результаты анкетирования врачей урологов других регионов Северо Кавказского и Южного федеральных округов РФ
- Результаты анкетирования врачей урологов после проведения республиканских образовательных конференций
Распространенность расстройств мочеиспускания у женщин старшей возрастной группы (свободная популяция) в республике Дагестан
Распространенность недержания мочи при позыве, при напряжении и смешанного недержания позыва, стресса и смешанного недержания мочи была: 6,5% (3,9% мужчин, 8,2% женщин), 14,1% (3,9% мужчин, 21,2% женщин) и 5,6% (0,8% мужчин, 9,0% женщин), соответственно. Настоящее исследование является первым и самым крупным обследованием населения на основе оценки распространенности симптомов нижних мочевыводящих путей, недержанием мочи и гиперактивного мочевого пузыря в Турции. Результаты показывают широкую распространенность СНМП в западной части Турции.
По данным Kogan M.I. (2014) в общей сложности 3130 лиц согласились принять участие в опросе, который установил высокие показатели распространенности СНМП (у 80% мужчин и 84% женщин) [125]. Симптомы ГМП выявлены у 18% мужчин и 28% женщин. Примерно у 60% опрошенных длительность СНМП была относительно короткой ( 3 года) и отмечалось относительно низкое влияние на качество жизни и производительность труда у большинстве опрошенных. 40% респондентов приходили на консультации к врачом по поводу их СНМП. Надо отметить, что 37% опрошенных консультировались с врачом общей практики и 34% - с урологом. Результаты этого эпидемиологического исследования показали высокую распространенность СНМП, но низкую обращаемость к врачам специалистам и очень низкий уровень использования медикаментозного лечения, несмотря на высокий уровень эффективности назначеной лекарственной терапии в том случае, если она использовалась.
Недержание мочи является важной и распространенной проблемой здравоохранения, распространенность которой увеличивается с возрастом [2, 4, 6]. По данным [163] в группе лиц пожилого возраста от 60 лет и старше 19,3% женщин и 10,4% мужчин сообщают о недержания мочи.
Проблема недержания мочи – одна из самых часто встречаемых среди заболеваний у женщин, особенно в старческом возрасте [1,10,11,39,83]. Международное общество по вопросам изучения удержания мочи (1974 г.) определило недержание мочи как условие, при котором непроизвольная потеря мочи является социальной и гигиенической проблемой и подтверждается объективно [15,36,42]. По оценкам отечественной и зарубежной литературы частота встречаемости стрессового недержания мочи у женщин составляет от 5 до 78%. До 20% таких больных встречается на урологических и до 31 % – на гинекологических приемах [15,18]. По данным литературы 25% из 515 45-летних женщин отмечали недержание мочи при напряжении и только 3% из них выразили желание провести лечение этой патологии [112]. Женщины, страдающие разными нарушениями со стороны мочеиспускания, редко обращаются к специалистам из-за того, что стесняются, и многие из них считают, что данное явление вполне закономерно и каждая женщина когда-либо отмечает симптомы недержания мочи. Одновременно с этим некоторые скептически относятся к возможности лечения у специалиста, так как не верят в эффективность лечения данной патологии [37,38,42,83]. При недавнем проведении проспективных исследований были получены данные о частоте НМ и течении заболевания (прогрессировании, регрессии и исходах) [66,132,149,192]. Было установлено, что симптомы НМ проявляются хотя бы 1 раз в год у 5–69% женщин и 1–39% мужчин. В целом НМ у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин [94]. Немногочисленные данные, полученные при исследовании близнецов, свидетельствуют о том, что существует генетическая предрасположенность к развитию НМ, особенно стрессового типа (СНМ) [59, 156]. В настоящее время проведение эпидемиологических исследований по изучению недержания мочи у женщин представляет достаточно большой интерес и осуществляется в основном в зарубежных экономически развитых странах и, в последнее время, в России. Проведение различных эпидемиологических исследований как правило и в основном осуществляется с помощью анкетирования и/или телефонного интервью. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки. Так, при проведении интервью по телефону определяется в основном интенсивность симптомов НМ, при этом не уделяется должного внимания патогенетическим аспектам проблемы [161]. Эпидемиологические исследования нередко недооценивают значение анамнеза, а, как известно, тщательно собранный анамнез позволяет правильно поставить диагноз у 80-90% пациенток с данным заболеванием [75]. Также важно учитывать и тот факт, что ответы респонденток во многом зависят от контекста задаваемых вопросов [100].
В последние годы значительные успехи в изучении недержания мочи у женщин были достигнуты в Японии. Авторы [110,126,183] показали, что у 26,8% женского населения Японии имеется НМ. Этот показатель превысил 40% у женщин в возрасте старше 40 лет, однако только 4% женщин изъявили желание получить квалифицированную помощь. Причинами этого являются чувство стыда и смущение перед посещением врача, доступность прокладок, отсутствие информации о методах лечения и недоверие к лечению, а также страх перед операцией. Некоторые женщины полагают, что недержание мочи может сопровождать нормальный процесс старения.
Распространенность расстройств мочеиспускания у неврологических больных в республике Дагестан
Сложность и многообразие первичных и вторичных симптомов при функциональных расстройствах нижних мочевыводящих путей создают значительные трудности в диагностике, поскольку необходимо не только установить формальный диагноз дисфункции, но и расшифровать патогенез, выявить сопутствующие изменения в других органах и системах, дать полную оценку мочевыводящих путей. Для нас необходимость исследования и изучения функционального состояния мочевой системы проистекало из потребности в эффективном практическом применении современных перспективных методов (фармакотерапия, физиолечение, методы эндохирургии и т. д.). Кроме того, большая распространенность урологических заболеваний в сочетании с многообразием причин, вызывающих эвакуаторную несостоятельность мочевыводящих путей, требует поиска новых лечебно-диагностических технологий. В этом смысле уродинамические методики становятся связующим звеном в лечебном процессе и играют ключевую роль при выборе терапии.
Для уточнения поведения мочевого пузыря и его сфинктеров в фазах наполнения и опорожнения мы использовали наиболее объективный и информативный метод исследования - комплексное (комбинированное) уродинамическое исследование с предварительным ведением дневника мочеиспусканий в течение 3-4 дней. Основными уродинамическими методами исследования явились: - урофлоуметрия (параметры изучения: скорость потока мочи, время мочеиспускания, объем выделенной мочи) - цистометрия (фаза наполнения) - исследование Pressure-flow (фаза эвакуации)
Для объективной оценки нарушений мочеиспускания нами применялась урофлоуметрия - метод суммарной графической оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря и уретры. Урофлоуметрия является наиболее простым, физиологичным и неинвазивным функциональным методом исследования. Она позволяет оценить процесс опорожнения мочевого пузыря, который зависит от сократительной способности детрузора, влияния внутрибрюшного давления, степени открытия шейки и замыкательного аппарата мочевого пузыря, а также наличия препятствий к оттоку мочи в области шейки и в уретре. Необходимым условием являляется осуществление мочеиспускания в наиболее физиологичных условиях, что также учитывалось нами в работе. Критерием его достоверности являлось то мочеиспускание, которое, по мнению пациента, наиболее близко к обычному. Оценка данных урофлоуметрии проводилась при объеме мочи не менее 150 мл. Исключение составили пациенты с ургентными расстройствами мочеиспускания, когда накопление даже среднего объема мочи часто бывает не возможным. Наиболее важными параметрами, оцениваемыми при урофлоуметрии, являлись: максимальная скорость потока мочи (Q max), средняя скорость потока (Q m), время потока (t) и форма кривой. Также компьютерная программа рассчитывает время достижения максимальной скорости, суммарный объем мочеиспускания и время ожидания начала мочеиспускания. Наиболее объективным и информативным методом исследования больных для уточнения поведения мочевого пузыря в фазах наполнения и опорожнения является комбинированное уродинамическое исследование, позволяющее одновременно регистрировать внутрипузырное, внутрибрюшное и детрузорное давления. При проведении исследования нам оценивались следующие параметры: в фазе наполнения физиологический и максимальный объем мочевого пузыря; соотношение изменения объема накопленной жидкости к изменению внутрипузырного давления, характеризующее комплаентность мочевого пузыря; наличие или отсутствие некоординированных колебаний детрузорного давления, характерных для гиперактивности детрузора. В фазе эвакуации оценивались параметры урофлоуметрии с одновременной регистрацией внутрипузырного, внутрибрюшного и расчетом детрузорного давлений и индекса уретрального сопротивления. В случае ургентной инконтиненции, при необходимости, во время проведения фазы наполнения производились различные провокационные тесты.
Цистометрия - метод оценки функционального состояния мочевого пузыря, основанный на определении внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давления в процессе наполнения пузыря (фаза накопления) и при мочеиспускании с учетом данных урофлоуметрии (фаза эвакуации — исследование «давление-поток»).
Цистометрия дает объективную информацию о физиологической емкости мочевого пузыря, об эластических свойствах гладкомышечных волокон детрузора, его пластическом тонусе, сократительной способности, сопротивлении потоку мочи в зоне пузырно-уретрального сегмента и о возможных нарушениях иннервации мочевого пузыря. Резервуарную функцию характеризуют физиологическая и максимальная емкость, а также объем остаточной мочи. О возбудимости детрузора можно судить на основе сопоставлений физиологического и максимального объемов (AV) c приростом внутрипузырного давления (АР). Их соотношение составляет коэффициент расширения детрузора (С), характеризующий его комплаентность - С = (AV) / (А Р). В фазе опорожнения можно получить коэффициенты сокращения
Результаты анкетирования врачей урологов других регионов Северо Кавказского и Южного федеральных округов РФ
К сожалению, в силу социально-экономических причин в России практически отсутствуют выполненные на больших популяциях эпидемиологические исследования, посвященные частоте урогенитальных расстройств вообще и расстройств мочеиспускания в частности. Данных о распространенности нарушений мочеиспускания у женщин в постменопаузе в нашей стране очень мало (Гаджиева З.К., 2001). Существуют также результаты опроса 3100 здоровых женщин 35-75 лет (Пушкарь Д.Ю., 1996), которые позволили выяснить частоту недержания мочи у женщин этой возрастной группы – она составила 38,6%.
Нами проведено анкетирование 131 женщин, в возрасте от 40 до 74 лет. Анкетирование проводилось среди жительниц различных районов республики Дагестан. Всеми женщинами была заполнена специально разработанная ранее анкета (Гаджиева З.К., 2001, см. приложение). При обработке полученных анкет нами были получены следующие данные: 84 (64,1%) женщины находились в постменопаузе. У 47 (35,9%) женщин менструальный цикл оставался сохраненным. 96 (73,28%) женщины предъявляли жалобы на какие-либо расстройства мочеиспускания. В группе женщин в постменопаузе 66 (78,57%) предъявляли жалобы на какие-либо расстройства мочеиспускания, в группе позднего репродуктивного периода – 30 ( 63,83 %).
По данным анкетирования выявлено, что среди респонденток с жалобами на какие-либо расстройства мочеиспускания эпизоды стрессового недержания мочи, или недержания мочи при напряжении, отмечали 59 (61,46%) опрошенных женщин, т.е. 45,0% от общего числа опрошенных. Из этих 59 женщин 41 (67,2%) приходится на долю женщин в постменопаузе, а 18 (29,5%) составляют женщины позднего репродуктивного возраста. Надо отметить, что лишь у 23 (37,7%) женщин со стрессовым недержанием мочи прежняя или настоящая работа была связана с физической нагрузкой. Нами проведен анализ жалоб на эпизоды стрессового недержания мочи среди менструирующих женщин и женщин в различных периодах климактерия. В результате этого анализа выявлено, что среди женщин в постменопаузе 51,2% отмечают эпизоды недержания мочи при напряжении. Среди женщин с сохраненным менструальным циклом процент предъявляющих жалобы на наличие данного симптома составляет 38,3%.
В группе респонденток в постменопаузе у 39 (59,1% из предъявляющих жалобы на расстройства мочеиспускания и 46,4% от общего числа опрошенных) СНМ сочеталось с ургентными позывами на мочеиспускание, а у 14 (21,2% и 16,7% соответственно) – с ургентным недержанием мочи. В группе респонденток в позднем репродуктивном периоде у 8 (26,7% и 17,2% и соответственно) СНМ сочеталось с ургентными позывами на мочеиспускание, а у 5 (16,7% и 10,6% соответственно) – с ургентным недержанием мочи.
В общей группе опрощенных женщин учащенное мочеиспускание днем (поллакиурию) отмечали 36 (27,5%) опрошенных (в группе с жалобами на нарушения мочеиспускания – 37,5%). Надо отметить, что процент респонденток, предъявляющих жалобы на поллакиурию в группе женщин в постменопаузе больше, чем в группе женщин в позднем репродуктивном периоде – 29 (34,5% и 43,9% соответственно) и 7 (14,9% и 23,3% соответственно) соответственно.
В общей группе опрошенных ноктурия (более 1 раза за ночь) выявлена у 74 (56,5%) женщин, сочетание ноктурии и поллакиурии – у 28 (21,4%). Среди опрошенных женщин в климактерии ночное мочеиспускание выявлено у 66 (78,6% и 100,0% соответственно), сочетание поллакиурии и ноктурии - 25 (29,8% и 37,9% соответственно). Среди женщин с сохранным менструальным циклом ноктурия отмечена у 8 (17,02% и 26,7% соответственно), сочетание поллакиурии и ноктурии – у 3 (6,4% и 10,0% соответственно).
На наличие ургентных позывов на мочеиспускание указывали 64 женщины (48,85%), причем эпизоды полного неудержания мочи - 35 (26,7%) женщины. Среди женщин с сохранным менструальным циклом ургентные позывы выявлены у 10 (21,2% и 33,4% соответственно) женщин. Среди опрошенных женщин в климактерии ургентные позывы выявлены у 54 (64,3% и 81,8% соответственно).
У 34 (25,9% и 35,4% соответственно) пациенток наличие ургентных позывов сочеталось с поллакиурией, у 32 (24,4% и 33,3% соответственно) -с ноктурией, у 25 (19,1% и 26,0% соответственно) - с поллакиурией и ноктурией, у 11 (8,4% и 11,4% соответственно) - с неудержанием мочи, у 10 (7,6% и 10,4% соответственно) - с поллакиурией, ноктурией и неудержанием мочи.
Результаты анкетирования врачей урологов после проведения республиканских образовательных конференций
В общей сложности правильное лечение ГМП понимают 32 (76,2%) урологов, а ургентного недержания мочи как одного из его симптомов – 25 (59,5%) специалистов.
Из правильно ответивших (28) 8 (28,6%) указали группу М-холиноблокаторов без уточнения препаратов, 15 (53,6%) – отметили использование солифенацина (Везикара), 5 (17,9%) – троспия хлорида (Спазмекса), 8 (28,6%) – толтеродина дженерика (уротола, ролитена), 1 (3,6%) – оригинальный толтеродин (детрузитол), 3 (10,7%) - оксибутинина (Дриптана). Дополнительно, кроме М-холиноблокаторов в качестве терапии ГМП, 14 (50,0%) урологов указали альфа-адреноблокаторы.
О возможной правильной терапии стрессового недержания мочи не ответили 26 (61,9%) урологов, не правильно – 7 из 16 ответивших (43,75%), указав М-холиноблокаторы как возможные лекарственные препараты для терапии данной формы недержания мочи. 1 уролог в ответе на данный вопрос указал седативные препараты. Правильно ответившие (9) указали на возможность использования тренировки мышц тазового дна (5) или оперативного лечения (4). При выявлении подхода в лечении цистита у женщин согласно результатам обработки анкет выявлено: 7 (16,7%) урологов не дали никакого ответа, 5 (11,9%) урологов не указали конкретные антибактериальные препараты, используемые ими в практике. 1 уролог указал единственно применяемый препарат (уротол), не относящийся к группе антибактериальных. 13 (30,95%) из всех опрошенных урологов указали как единственно применяемые в практике препараты, не относящиеся к антибактериальным препаратам первого выбора для лечения неосложненного цистита у женщин. Из тех, кто дал ответ о применяемом лечении эти 13 урологов составили 37,1%. Из 34 урологов, которые указали применяемые антибиотики в списке перечисленных препаратов 19 (55,9%) урологами были указаны фторхинолоны, 12 (35,3%) – цефалоспориновый антибиотик, 2 (5,9%) – антибиотик пенициллинового ряда, 1 (2,94%) – макролида, 2 (5,9%) – растительные препараты. Препарат, относящийся к группе препаратов первого выбора, а именно фосфомицин (Монурал) указали 12 (35,3%) урологов. Использование препарата нитрофуранового ряда (Фурамаг) указали 6 (17,65%) врачей.
Однако, лишь 4 (11,8%) из 34 урологов, указавших те или иные антибиотики, правильно ориентированы в выборе основных групп антибактериальных препаратов в выборе данной патологии - указали только фосфомицин и нитрофурановый препарат как единственные препараты первого выбора для лечения неосложненного цистита у женщин. Смешение препаратов первого выбора и антибиотиков (причем на первом месте в 4-х анкетах указаны не препараты первого выбора) из группы альтернативных выявлено из 11 (32,3%) анкет. 13 (30,9%) из опрошенных урологов сообщили об использовании данных бактериального исследования мочи с результатами по антибиотикорезистентности как ориентир в выборе антибиотика при лечении хронического цистита. 3 (7,1%) из опрошенных указали российские или европейские клинические рекомендации в отношении лечения инфекций НМП как ориентир в выборе основной группы антибиотиков в лечении цистита у женщин. Среди причин, на которые урологи ориентировались в выборе антибактериальной терапии, были следующие: переносимость лекарственного препарата, его стоимость, эффективность, удобство использования, длительность заболевания, частота рецидивов, клинические проявления, наличие ИППП по данным ПЦР-диагностики, возраст, желание пациентки лечиться, возможность короткого курса терапии, быстрота наступления лечебного эффекта.
На вопрос о том, «какие медикаментозные препараты Вы используете при наличии у пациента СНМП при наличии ДГПЖ?», 2 уролога не ответили, поэтому в дальнейшем расчет мы будем вести из числа 40 уролога. Остальные 40 (95,2%) уролог указали группу альфа-адреноблокаторов: 19 (47,5%) – без конкретизации названий препаратов, 1 (2,5%)– тамсулозин без конкретизации названия препарата, 16 (40,0%) – оригинальный тамсулозин (омник, омник окас), 5 (12,5%) – тамсулозин дженерик (фокусин, сонизин), 5 (12,5%)- доксазозин (зоксон или кардура), 1 (2,5%) – силодозин (урорек), 1 (2,5%) – альфузозин дженерик (алфупрост). 21 (52,5%) опрошенных в списке препаратов указали ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид). 2 (5,0%) урологов сообщили о применяемой терапии СНМП при ДГПЖ у мужчин М-холиноблокаторов, причем 1 - комбинированной терапии с использованием альфа-адреноблокатора и М-холиноблокатора, 13 (32,5%) опрошенных урологов используют комбинацию альфа-адреноблокатора с ингибитором 5-альфа-редуктазы. Лишь 1 уролог при объяснении выбора медикаментозной терапии сослался на рекомендации EAU и индивидуальный подход. Подавляющее большинство урологов объясняют выбор терапии особенностями симптоматики, эффективностью, переносимостью и стоимостью препарата. Среди прочих объяснений: опыт, платежеспособность пациента, наличие сопутствующих заболеваний. По данным анкет выяснилось, что в некоторых амбулаториях г. Краснодара, нет урофлоуметра, в котором нуждаются врачи. Помимо отсутствия возможности выполнить урофлоуметрию урологи жалуются на нехватку аппарата для комплексных уродинамических исследований. Отсутствие данной аппаратуры не позволяет оценить степень инфравезикальной обструкции, подтвердить наличие ГМП и ориентироваться в выборе тактики и контроле лечения.