Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Тепловая ишемия почки: современное состояние проблемы (обзор литературы) 16
1.1 Общая характеристика методов хирургического органосохраняющего лечения рака почки 17
1.2 Продолжительность тепловой ишемии почки 20
1.3 Факторы продолжительности интраоперационного обескровливания ренальной ткани 21
1.4 Механизмы и последствия ишемически-реперфузионной альтерации почечной паренхимы 23
1.5 Лабораторные признаки состоявшегося острого ишемически-реперфузионного повреждения почки 28
1.6 Методы предупреждения постишемических нарушений почечной функции при органосохраняющем хирургическом лечении рака почки 37
Глава II. Материалы и методы исследования 52
2.1 Материалы экспериментального исследования 52
2.2 Методы экспериментального исследования 53
2.3 Статистическая обработка полученных результатов 59
Глава III. Влияние экспериментальной тепловой ишемии почки на состояние ренальной паренхимы 61
3.1 Структурно-функциональное состояние почечной ткани у ложно-оперированных животных 61
3.2 Влияние 30-минутной тепловой ишемии на структуру и функции почечной ткани 70
3.3 Морфологические и биохимические признаки повреждения почки после 60-минутной тепловой ишемии 77
Глава IV. Экспериментальное изучение нефропротекторных свойств фумарата натрия 96
4.1 Нефропротекторная активность фумарата натрия в условиях 30-минутного теплового обескровливания почки 96
4.2 Возможности фумарат-опосредованной защиты ренальной ткани при 60-минутной ишемии 111
Глава V. Особенности микроструктуры почки и биохимического состава крови животных, перенесших тепловую ишемию почки на фоне действия лазикса и маннитола 129
5.1 Эффективность применения лазикса при интраоперационном 30-минутном тепловом обескровливании 130
5.2 Влияние лазикса на состояние нефрона после 60-минутного обескровливания почки 144
5.3 Влияние маннитола на выраженность повреждения ренальной паренхимы после 30-минутной тепловой ишемии почки 159
5.4 Выраженность повреждения ренальной ткани в условиях 60-минутной тепловой ишемии почки на фоне действия маннитола 175
Заключение 192
Выводы 201
Практические рекомендации 202
Список сокращений 203
Список литературы 204
Приложение А 233
Приложение Б 234
- Механизмы и последствия ишемически-реперфузионной альтерации почечной паренхимы
- Структурно-функциональное состояние почечной ткани у ложно-оперированных животных
- Возможности фумарат-опосредованной защиты ренальной ткани при 60-минутной ишемии
- Выраженность повреждения ренальной ткани в условиях 60-минутной тепловой ишемии почки на фоне действия маннитола
Механизмы и последствия ишемически-реперфузионной альтерации почечной паренхимы
В настоящее время большинство исследователей считает, что продолжительность интраоперационной ишемии в органосохраняющей хирургической практике лечения рака почки является достаточно жестко ограниченным параметром. Для обеспечения функциональной состоятельности почечной ткани в раннем и удаленном периодах после вмешательства время теплового обескровливания не должно быть более 20-ти минут, холодового – 35-ти минут [126]. Оптимальной продолжительностью тепловой ишемии почки при выполнении ее резекции по поводу новообразования Шкарупа Д.Д. считает 15 минут [114]. Действительные временные затраты на ишемический этап операции чаще всего составляют 14-21 минуту в условиях открытой резекции, 27-35 – лапароскопической, 19,7-32,1 - роботической. При удалении крупного разрастания или опухоли единственной почки ВТИ равняется примерно 38 минутам [121, 220]. Остановка перфузии крови в сосудистом русле заинтересованной почки является главным звеном патогенеза ишемической альтерации функционирующих нефроцитов, угнетения фильтрационной и реабсорбционной способности нефрона, а также острой почечной недостаточности (ОПН) в первые недели после вмешательства. По образному выражению R.H. Thompson «Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy» («каждая минута имеет значение, когда почечная ножка зажимается во время частичной нефрэктомии») [245].
В конце 3-го месяца после удаления опухоли, выполненного в условиях обескровливания ренальной ткани, часто отмечается устойчивое понижение объема ультрафильтрации в клубочках [221], появляются предпосылки для развития хронической болезни почек (ХБН) [184]. В раннем, ближайшем и отдаленном периодах после операции следствием удлинения времени тепловой ишемии почки могут стать разнообразные нарушения постоянства внутренней среды организма, ассоциированные с функциональной недостаточностью резецированной почки [6, 25].
Выделяют три фрагмента патогенеза структурно-функциональной дезорганизации ренальной ткани при хирургическом удалении пораженного раком участка почки: сосудистый, обструктивный и реперфузионный. Причиной активации двух первых из них является пережатие почечной артерии, последнего – снятие ограничений для поступления крови во внутрипочечное русло [210, 216].
Начальным звеном патогенеза становится резкое уменьшение кровоснабжения почечной паренхимы вследствие внезапного прекращения кровотока. Первыми объектами альтерации становятся эндотелиоциты капилляров клубочков. Ответная реакция последних заключается в возникновении дисфункции эндотелия, т.е. изменении баланса между биосинтезом вазоактивных соединений в пользу эндотелина-1 с развитием вазоконстрикции клубочковых капилляров, которая усиливается за счет накопления ангиотензина-II, тромбоксана А2, серотонина, простагландинов H2 и G2, лейкотриенов C4, D4, E4 [46, 109].
Уменьшение суммарного просвета капилляров клубочков приводит к перераспределению крови из коркового слоя в мозговой, что еще больше ишемизирует кортикальную зону. Одновременно с этим происходит сокращение мезангиальных клеток, которое стимулируется гиперконцентрациями ангиотензина-II и обеспечивает уменьшение общей площади фильтрующей поверхности. В результате объем и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) резко снижаются [110].
Полное прекращение поставок крови из почечной артерии в капиллярную сеть способствует развитию ишемического стаза и изменению реологических свойств крови, альтерации форменных элементов, а также клеток и молекул сосудистых стенок. Поврежденные структуры, не подлежащие восстановлению, выступая в качестве флогогенов, запускают местный воспалительный процесс, который сопровождается физико-химическими изменениями в тканях, дополнительными нарушениями микроциркуляции и отеком, нейтрофильной, моноцитарно-макрофагальной, лимфоцитарной инфильтрацией сосудистых стенок и экстравазального пространства, активацией этих клеток с освобождением медиаторов воспаления. Реализация биологических эффектов медиаторов приводит к новым повреждениям. Тканевую деструкцию индуцируют активные формы кислорода, лизосомальные протеазы, компоненты комплемента, интерлейкин-I, фактор некроза опухолей; агрегация тромбоцитов стимулируется тромбоксанами и факторами активации тромбоцитов; адгезию и эмиграцию лейкоцитов обеспечивают неферментные катионные белки и т.д. [158, 216, 218].
Следствием неспецифического воспаления становится утолщение капиллярных стенок и сдавление микрососудов коркового слоя, что в еще большей степени повышает сопротивление кровотоку в приносящих артериолах и усиливает переход крови по шунтирующим сосудам в медуллярную зону. В результате СКФ и количество ультрафильтрата продолжают уменьшаться [110].
Обструктивные механизмы острого повреждения почки в условиях интраоперационного обескровливания активируется за счет кислородной депривации эпителиоцитов почечных канальцев, причем, в набольшей степени страдают клетки проксимальных сегментов. Первыми мишенями для воздействия гипоксии становятся митохондрии, его результатом – дефицит аденозинтрифосфата (АТФ), длительность находится в прямой зависимости от времени интраоперационного обескровливания почки при ее резекции.
Недостаточное количество АТФ влечет за собой выключение ионных насосов, создание повышенной концентрации ионов кальция в цитоплазме клеток канальциевого эпителия и перевод в рабочее состояние мембранных фосфолипаз, в т.ч. фосфолипазы А2, гидролизующей фосфолипиды мембран митохондрий. Поражение хондросомальных оболочек и утрата ими барьерных качеств становятся причинами набухания этих органелл, разобщения окислительного фосфорилирования и снижения способности аккумулировать ионы кальция. Кислородная депривация в течение 60-90 минут и более приводит к необратимой альтерации митохондрий и клеток в целом [62, 87, 88].
На фоне действия гипоксии во внутриклеточной среде канальциевых эпителиоцитов возникают и другие расстройства структуры и функций, способные сохраняться после восстановления перфузии. Среди них гиперпроницаемость обще- и внутриклеточных оболочек, обусловленная влиянием активных форм кислорода (АФК) и мембранных фосфолипаз, механическим и/или осмотическим растяжением, адсорбцией на внутренней и внешней поверхности полиэлектролитов [229], ионный дисбаланс [14], альтерация лизосом и цитоскелета [147].
Существенное значение имеет формирование гиперосмии и гиперонкии в цитоплазме эпителия канальцев, массивная диффузия молекул воды в клетки и их набухание. Увеличение объема эпителиоцитов может стать причиной сдавления микрососудов и ограничить поступление в них крови после устранения причины ишемии [178]. Важная роль в развитии структурно-функциональных нарушений канальциевого эпителия принадлежит закислению внутриклеточной среды, которое связано с накоплением кислых метаболитов, образующихся в процессе гидролиза белков, липидов и нуклеиновых кислот, за счет нарушений энергетического обмена и т.д. В условиях ацидоза появляется высокая вероятность ингибирования ферментных систем и торможения катализируемых ими реакций, негативных изменений трансмембранного перемещения ионов, снижения уровня активности кальций-зависимых сигнальных путей, что существенно повышает выраженность эпителиоцитарной альтерации канальцевого аппарата [14].
При необратимом повреждении эпителиального монослоя почечных канальцев вариантами клеточной смерти становятся некроз и апоптоз. В случаях некротической гибели фрагменты распавшихся клеточных структур образуют скопления в просветах канальцев, которые создают механические препятствия для оттока мочи. Дополнительным фактором обтурации является поступление в просвет толстых сегментов восходящей части петли Генле находящегося в аморфном фазовом состоянии белка Тамма-Хорсфолла (полимеризация данного протеина происходит в цитоплазме канальцевых эпителиоцитов под влиянием высоких концентраций натриевых ионов). В результате задержки мочи в тубулярной системе, а также за счет сдавления канальцев гиперемированным медуллярным интерстицием, возрастает внутриканальцевое давление и давление в капсуле Боумена-Шумлянского [62, 112, 113].
Таким образом, непосредственными причинами нарушений фильтрации и реабсорбции при ишемической обструкции тубулярного аппарата является увеличение гидростатического давления в канальцах и повреждение клеток канальциевого эпителия соответственно. Кроме того, с двумя последними обстоятельствами ассоциирован феномен утечки гломерулярного фильтрата (back-leak), который еще больше снижает объем клубочковой ультрафильтрации [110].
Структурно-функциональное состояние почечной ткани у ложно-оперированных животных
В группе № 2 (у ложно-оперированных кроликов) почки имели бобовидную форму и гладкую блестящую поверхность бледно-розового цвета. Продольный и поперечный размеры органа равнялись в среднем 3,00 и 2,84 см Таблица А.1). При электронно-микроскопическом исследовании почечный клубочек представлен фенестрированными капиллярами с диаметром пор от 100 нм и выше, что отражено в таблице А.2 Приложения А. К его наружной поверхности прилегают сплетения отростков подоцитов висцерального листка капсулы Боумена-Шумлянского. Размеры щелевидных пространств между отростками составляют 50-60 нм. В околососудистом пространстве присутствуют мезангиальные клетки.
В соответствии с рисунком 1 и данными таблицы А.3, эпителиоциты проксимальных канальцев имеют форму усеченной пирамиды с широким основанием и более узкой апикальной частью. Ядро правильной округлой формы диаметром 6-7 мкм находятся в центре или ближе к базальной области клеток, содержат одну нуклеолу. Митохондрии располагаются преимущественно в базальной части, собирательный везикулярный аппарат – в апикальном подмембранном пространстве. Отмечена складчатость базального сегмента мембраны и наличие многочисленных микроворсин на апикальном участке, обращенном в просвет канальца и формирующем непрерывную щеточную кайму. Диаметр микроворсинок составляет 60-70 нм. В апикальной области цитоплазмы проксимальных эпителиоцитов тоже присутствуют митохондрии (хотя в меньшем количестве, чем в базальной), а также наблюдаются вакуоли различного диаметра. Эпителиоциты проксимального канальца соединены друг с другом хорошо заметными электронно-плотными межклеточными плотными контактами (Рисунок 1).
Следующий сегмент нефрона – тонкий отдел петли Генле – сформирован сильно уплощёнными (высота в периферической части цитоплазмы 2-3 мкм) электронно-прозрачными клетками, цитоплазма которых бедна органоидами. В клетках данного типа встречается небольшое количество мелких округлых митохондрий, присутствуют небольшие вакуоли, на апикальной поверхности имеются редкие короткие микроворсинки (Рисунок 2). Ядра округлые, диаметром около 5 мкм. Имеются хорошо заметные межклеточные плотные контакты (указаны стрелками).
Внутренняя поверхность канальцев нисходящей тонкой части петли Генле выстлана плоским однослойным эпителием с крупными, выбухающими в просвет канальца ядрами и короткими микроворсинками на апикальной мембране.
Как видно из таблицы А.4 Приложения А и показано на рисунке 3, ультраструктура эпителиальных клеток толстого восходящего колена петли Генле и продолжающего его дистального канальца сходна. Данные сегменты нефрона выстланы кубоидальными клетками, имеющими хорошо выраженные базальные капилляры с тонкой эндотелиальной выстилкой. Складки плазматической мембраны, с которыми ассоциировано множество электронно-плотных митохондрий преимущественно удлиненной формы.
В основном митохондрии ориентированы вдоль апикально-базальной оси клеток. В отличие от эпителиоцитов проксимального канальца, апикальная мембрана описываемых клеток бедна микроворсинкаами и не формирует щёточной каймы. Как и в других сегментах нефрона, в непосредственной близости от дистального канальца располагаются многочисленные периканальцевые кровеносные капилляры с тонкой эндоплазатической выстилкой. В соответствии с изображением на рисунке 4 дистальные канальцы через связующие канальцы открываются в собирательные трубки. Эпителий собирательных трубок состоит из двух типов клеток – основных клеток и интеркалярных клеток. Основные клетки имеют электронно-прозрачную цитоплазму, в которой присутствуют неупорядоченно распределённые митохондрии. В базальной области клеток нередко формируются небольшие базальные складки плазматической мембраны, однако они не обнаруживают топографической ассоциации с митохондриями. Округлые ядра основных клеток имеют диаметр 5-6 мкм (Рисунок 4). Функцией основных клеток является вазопрессин-зависимая реабсорбция воды. Поскольку цитоплазма основных клеток обводнена, для них характерно формирование крупных вакуолей (до 4-5 мкм) как средства избегания осмотического шока. Нужно отметить, что в рассматриваемом случае обширная вакуолизация является элементом нормального функционирования данных высокоспециализированных клеток, а не признаком клеточной патологии, как в клетках многих других типов. Интеркалярные клетки в составе собирательных трубок имеют существенно более высокую электронную плотность цитоплазмы по сравнению с основными клетками. Цитоплазма интеркалярных клеток содержит значительно большее количество крупных округлых митохондрий, чем в основных клетках. Функцией интеркалярных клеток является регуляция организменного системного кислотно-щелочного равновесия.
Далее определяли уровни содержания или активности в сыворотке крови и/или в моче NGAL, цистатина С, KIM-I, L-FABP, ТБК-РП ПОЛ, ЛДГ, креатинина и мочевины. Результаты измерений представлены в таблице 1. В сыворотке крови ложно-оперированных животных второй контрольной группы через 2, 12, 24 и 72 часа после хирургического вмешательства, а также в конце первой, второй, третьей и четвертой послеоперационной недели значения изучаемых показателей достоверно не отличались от таковых у интактных кроликов.
Таким образом, при экспериментальном изучении морфологических и биохимических характеристик почечной ткани в условиях срединной лапаротомии, было установлено, что использование данного метода получения доступа к почке не сопровождалось остром ишемическом поражением клубочково-канальциевого аппарата. Это подтверждалось, во-первых, отсутствием макро- и микроморфологических изменений почки; во-вторых - сохранностью после вмешательства оптимальных физиологических концентраций в крови и/или в моче NGAL, цистатина-С, KIM-I, L-FABP (биохимических маркеров острого почечного повреждения), ТБК-реактивных продуктов ПОЛ и ЛДГ (лабораторных индикаторов состояния биологических мембран), креатинина и мочевины (критериев достаточности фильтрационной способности почек).
Возможности фумарат-опосредованной защиты ренальной ткани при 60-минутной ишемии
После введения 15% водного раствора фумарата натрия и продолжавшейся не менее 1 часа ТИП, длина и поперечный размер заинтересованной почки равнялись соответственно 2,74-2,76 см и 1,82-1,84 см и не отличались от результатов таких же измерений в четвертой рабочей группе сравнения, как показано в таблице А.1 Приложения А. Поверхность пострадавшего органа побледнела и была более холодной на ощупь, чем до пережатия почечной артерии
При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов ренальной ткани животных шестой рабочей группы выявлено наличие в капиллярах почечных клубочков конгломератов, состоящих из уложенных в «монетные столбики» эритроцитов. В конгломератах агрегированные эритроциты расположены максимально близко друг к другу, иногда соприкасаются. Целостность их мембран и просветы между отдельными форменными элементами данного типа сохранены, что отражено в таблице А.2 Приложения А.
Состояние микроструктуры эпителиоцитарного слоя проксимальных канальцев показаны на рисунке 23. В проксимальном отделе почечных канальцев выявлены единичные грушевидные и пузырьковидные расширения микроворсинок эпителиоцитарного монослоя, отек и набухание некоторых участков щеточной каймы. Для большинства эпителиоцитов проксимальных канальцев характерно сохранение щеточной каймы в интактном виде (или, возможно, очень быстрая регенерация щёточной каймы).
После 60-минутной ТИП, выполненной на фоне действия 15% водного раствора фумарата натрия, в клетках эпителия проксимальных канальцев подопытных животных хорошо заметны: во-первых, наличие базальных складок, ассоциированных с ориентированными по апикально-базальной оси многочисленными митохондриями; во-вторых - контакт клеток с базальной мембраной; в-третьих - практически полная сохранность системы изолирующих плотных контактов, определяющих целостность эпителиального пласта и его функциональную поляризацию. Лищь в отдельных случаях наблюдается повышение числа лизосом, фрагментация микротрубочек и миофиламентов цитоскелета в цитоплазме клеток эпителия проксимальных канальцев. Все эти признаки приближают ультраструктурную организацию проксимального канальца в условиях фумарат-опосредованной нефропротекции к нормальной и резко отличают ее от картины практически полной деструкции проксимального канальцевого эпителия после 60-минутной ТИП, выполненной без медикаментозной поддержки.
В соответствии с изображением, размещенным на рисунке 24, несмотря на значительное снижение патоморфологических изменений в проксимальном канальце при использовании 15% водного раствора фумарата натрия, в некоторых случаях прослеживается клеточная гибель канальцевых эпителиоцитов. Однако, в таких случаях речь идёт исключительно о некрозе отдельных немногочисленных клеток, соседствующих с нормальными эпителиоцитами в том же канальце. У животных, перенесших 60-минутное тепловое обескровливание почки и не получавших фумарат натрия, имела место картина массовой гибели эпителиоцитов.
Как показано на рисунке 25, ультраструктура более дистальных сегментов нефрона (тонкий сегмент петли Генле, дистальный каналец, собирательная трубка) в условиях фумарат-опосредованной фармакологической нефропротекции при 60-минутной ТИП достаточно сходна с таковой в контрольных условиях. Отмечается значительно лучшая сохранность митохондрий дистального канальца, ассоциированных с базальными складками клеточной мембраны, по сравнению с их фрагментацией и деградацией крист после 60-минутном тепловом обескровливании почки у животных, не получавших фумарат натрия. при ишемическом стрессе без нефропротекции (рисунок 25(б)).
В таблице А.4 приложения А отражено, что перечисленные микроморфологические признаки ишемической альтерации нефрона отсутствуют у ложно-оперированных животных и выражены в значительно большей степени в условиях 30- и 60-минутной тепловой ишемии без антигипоксической поддержки.
Уровни NGAL, цистатина С, L-FABP, KIM-I, ТБК-РП ПОЛ, креатинина и мочевины в крови и/или в моче, сывороточной активности ЛДГ, определявшиеся после 60-минутного пережатия почечной артерии и применения 15% водного раствора фумарата натрия, показаны в таблице 5. Результаты сравнения динамики рассматриваемых показателей в течение четырех недель после постановки опыта с таковыми у животных серии сравнения (группа № 4 с некорригированной 60-минутной ТИП) представлены на рисунках 26 – 31.
Как следует из данных, представленных в таблице 5, через 2 часа после двукратного внутривенного введения 15% водного раствора фумарата натрия и длительной (60 минут) экспериментальной ТИП в сыворотке крови подопытных кроликов количество NGAL увеличилось в 11 раз до 846,38±77,32нг/мл (р 0,05), затем, спустя еще 10 часов, быстро понизилось на 30,66%, далее продолжало уменьшаться. Нормализация показателя была отмечена на четырнадцатые сутки мониторинга (р 0,05), т.е. на одну неделю позже, чем в группе, где животные на фоне действия фумарата натрия перенесли 30-минутную ишемию почки. На рисунке 26 (а) заметно, что сывороточная концентрация изучаемого аналита у кроликов, не защищенных фумаратом натрия, с тепловым обескровливанием длительностью 60 минут на всех этапах эксперимента была существенно выше.
У кроликов из группы № 6, получавших 15% водный раствор фумарата натрия, 60-минутное интраоперационное пережатие почечной артерии, вызывало формирование увеличенной концентрации NGAL в моче. Максимально высокие значения показателя были отмечены через 2 часа после ТИП (в 37 раз больше таковых у здоровых особей). В конце первых и третьих суток после воздействия уровень изучаемого вещества повысился от 5,75±0,122 нг/мл до 78,15±7,14 нг/мл затем продолжал снижаться. Через 3 недели от начала эксперимента содержание NGAL в моче животных шестой серии статистически значимо не отличалось от исходного. Как видно на рисунке 26 (б), в группе, где в условиях 60-минутного обескровливания почки 15% водный раствор фумарата натрия не использовали, уровень NGAL в моче был повышен в большей степени.
После экспериментального пережатия почечной артерии, длившегося один час, у всех подопытных животных отмечалось повышение уровня цистатина-С в крови. В соответствии с результатами измерений, приведенными в таблице 5, в группе № 6, где применялся фумарат натрия, в первые 12 часов после ТИП в 1 мл сыворотки определялось почти в 2 раза больше цистатина-С, чем до операции (р 0,05). Затем показатель начал постепенно уменьшаться, его нормализация произошла в конце третьей недели после постановки опыта (р 0,05). На рисунке 27 (а) отражено, что у кроликов из группы сравнения, перенесших 60-минутную ТИП без нефропротекторного фармакологического сопровождения, в течение всего периода наблюдения регистрировались более высокие сывороточные уровни цистатина-С.
Выраженность повреждения ренальной ткани в условиях 60-минутной тепловой ишемии почки на фоне действия маннитола
На экспериментальной модели 60-минутного теплового обескровливания почки были изучены нефропротекторные свойства маннитола, вводимого подопытным животным внутривенно за 10 минут до интраоперационного пережатия почечной артерии в дозе 1,0 г/кг (группа № 10). При визуальном осмотре ишемизированной в течение 60 минут почки отмечен бледный цвет поверхности органа, пальпаторно определяется снижение тургора и местной температуры. Длина почки равняется 2,76 см, ширина – 1,84 см, что на 7,7% и 34,5% меньше соответствующих результатов аналогичных измерений, выполненных до пережатия почечной артерии и не отличается от данных, полученных в группах № 4, № 6 и № 8.
При электронно-микроскопическом исследовании биопсийного материала, иллюстрированном на рисунке 53, в просветах капилляров клубочков выявлена агрегация эритроцитов, в цитоплазме клеток эпителия проксимальных канальцев установлено повышение численности лизосом, фрагментация микротрубочек и миофиламентов, отмечена грушевидность и пузырьковидность микроворсин эпителия проксимальных канальцев, отек и набухание щеточной каймы. В дистальных канальцах и собирательных трубочках наблюдались набухание эпителиальных клеток с увеличением их размеров и вакуолизацией цитоплазмы. Заметно утолщение стенок дистальных канальцев и собирательных трубочек и уменьшение диаметра их просветов. В просветах проксимальных и дистальных канальцев присутствовал рыхлый хлопьевидный материал средней электронной плотности. Отмеченные нарушения имели место и в группах сравнения, однако, степень их выраженности была различной – максимальной у животных, перенесших 60-минутную ТИП и не получавших при этом фармакологической поддержки, и значительно меньшей в группах, где применялись маннитол, лазикс или 15% водный раствор фумарата натрия. При этом, нефропротекторная активность маннитола уступает таковой у лазикса и 15% раствора натриевой соли фумаровой кислоты. В свою очередь, фумарат натрия наиболее эффективно защищает ренальную ткань в условиях 60-минутной тепловой ишемии почки.
Результаты лабораторного определения в динамике сывороточных концентраций NGAL, цистатина-С, L-FABP, KIM-I, ТБК-РП ПОЛ, креатинина и мочевины, мочевых уровней NGAL, цистатина-С и KIM-I, активности в сыворотке крови ЛДГ содержаться в таблице 9.
В течение всего периода наблюдения в сыворотке крови был повышен уровень NGAL. Максимальная концентрация этого аналита определялась через 2 часа после постановки опыта – 1846,5±124,06 нг/мл, что в 31 раз превосходило исходное значение показателя (р 0,05). В дальнейшем уровень NGAL постепенно снижался, составив 92,44±6,18 нг/мл в конце мониторинга (74,48±6,03 нг/мл у интактных животных, р 0,05). В сериях сравнения худшие результаты (более высокие концентрации NGAL на всех этапах мониторинга) были получены в контрольной группе №4, лучшие – у животных, получавших 15% водный раствор натриевой соли фумаровой кислоты, что отражено на рисунке 54 (а) и в таблице Б.1 Приложения Б.
Как показано в таблице 9, у кроликов группы № 10, перенесших 60-минутную ТИП и получавших маннитол, уровень NGAL в моче превосходил таковой у здоровых животных в 55 раз через 2 часа после вмешательства, в 27-32 раза – при тестировании на первые и третьи сутки, в 11-16 раз – на двадцать первой и двадцать восьмой день эксперимента (р 0,05). В сериях сравнения динамика результатов отражена на рисунке 54 (б) и в таблице Б.2 Приложения Б.
У кроликов из группы № 4, где не предусматривалось применение маннитола, лазикса или 15% водного раствора фумарата натрия, индексировались более высокие концентрации NGAL без признаков нормализации показателя в конце периода наблюдения. На фоне действия лазикса определялись меньшие концентрации NGAL, восстановление дооперационного уровня состоялось в конце четвертой недели мониторинга.
У животных, получавших рассматриваемое производное фумаровой кислоты, содержание в моче NGAL было самым низким, нормализация показателя произошла в конце третьей недели эксперимента.
Концентрация цистатина-С в сыворотке крови после длившегося в течение одного часа теплого обескровливания почки и введения маннитола была увеличена до конца всего периода наблюдения (р 0,05). Сывороточный уровень этого аналита превосходил первоначальную величину на 72% через 2 часа после экспериментальной операции, на 61-67% - в последующие 70 часов, затем постепенно снижался, оставаясь при этом статистически значимо выше результата измерений у здоровых кроликов.
В группах сравнения наблюдалась подобная динамика, что показано в таблице Б.3 Приложения Б и на рисунке 55 (а). Отклонения показателя от значения в фоне были более выражены у контрольных животных и в меньшей степени - у особей, получавших лазикс или 15% водный раствор натриевой соли фумаровой кислоты. При этом использование фумарата натрия в качестве фармакологического нефропротекторного средства было наиболее эффективно. До начала эксперимента уровень содержания в моче цистатина-С составил в среднем 0,09±0,15 мг/мл. Динамика показателя после 60-минутной ТИП и применения маннитола представлена в таблице 9, в таблице Б4 Приложения Б и на рисунке 55 (б). В первые 72 часа имело место повышение в 8-10 раз (р 0,05). В группах сравнения концентрация цистатина-С в моче возросла в 10-12 раз у контрольных животных, в 8-9 раз и в 7-8 раз – в группах, где использовался лазикс и 15% водный раствор фумарата натрия, соответственно. Уже в конце первой постооперационной недели у всех животных, перенесших 60-минутную ТИП, значение изучаемого показателя снизилось примерно вдвое и в дальнейшее продолжало уменьшаться до полной нормализации.
В группе № 9, где применялся маннитол, концентрация цистатина-С в моче утратила статистически значимые отличия от фоновой величины в конце четвертой недели мониторинга, так, как и в группе контроля № 4. В условиях действия лазикса и 15% водного раствора фумарата натрия показатель был полностью восстановлен одной неделей раньше.
Как видно из таблицы 9, у кроликов, получавших маннитол, сывороточный уровень L-FABP в первые 24 часа после ишемической травмы почки был повышен в 57-61 раз от 4,62±0,31 нг/мл до 262,22±18,24 - 282,22±22,31 нг/мл (р 0,05), спустя 2 дня снизился до 97,32±6,33 нг/мл, далее продолжал уменьшаться и в конце четвертой недели мониторинга не отличался достоверно от величины в фоне (р 0,05). В группе № 4, где медикаментозное сопровождение не предусматривалось, в первые 24 часа формировались более высокие концентрации L-FABP в моче. В группе № 8, в которой использовался лазикс, значения показателя были меньше на всех этапах периода наблюдения, нормализация состоялась на двадцать первые сутки эксперимента. Наилучшие результаты были получены в группе № 6, где применяли натриевую соль фумаровой кислоты.