Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 22
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 22
2.2. Методы исследования 26
Глава 3. Определение факторов риска возникновения рубцово-склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря у пациентов после ТУР гиперплазии предстательной железы 32
3.1. Данные предоперационного обследования 32
3.2. Данные полученные при выполнении ТУР гиперплазии предстательной железы и в послеоперационном периоде 43
3.3. Анализ значимости предоперационных факторов риска образования рубцово склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря после ТУР
гиперплазии предстательной железы 54
3.4. Анализ предоперационных факторов риска образования рубцово склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря после ТУР гиперплазии предстательной железы 55
Глава 4. Профилактика и лечение рубцово-склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря 72
4.1. Профилактика рубцово-склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря 72
4.2. Оценка эффективности лечения рубцово-склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря 82
4.3. Оперативное лечение рубцо-склеротических осложнений и их результаты
Заключение 93
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Данные полученные при выполнении ТУР гиперплазии предстательной железы и в послеоперационном периоде
- Анализ предоперационных факторов риска образования рубцово склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря после ТУР гиперплазии предстательной железы
- Оценка эффективности лечения рубцово-склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря
Общая характеристика клинических наблюдений
В начале двадцатого века Фоли предложил первый фиксирующийся уретральный катетер. Первое время он использовался с открытой дренажной системой, и бактериурия развивалась практически у всех пациентов к четвёртому дню после установки уретрального катетера [3]. В настоящий момент благодаря развитию закрытых дренажных систем, усовершенствовании материалов, использовании современных мочеприемников срок до развития бактериурии увеличивается. Однако, избежать её развития после 30 суток дренирования мочевого пузыря не удается [86,49-50, 79].
Уретральный катетер остается оптимальным способом дренирования мочевого пузыря пациентов перенесших ТУР простаты. Он позволяет контролировать диурез в послеоперационном периоде, наличие примеси крови в моче. При имеющейся гематурии возможно использовать баллон-катетера с гемостатической целью, наполняя баллон соответственно массе резецированной ткани (40 мл баллон - 40 граммов ткани) и осуществляя натяжение катетера. Однако, существуют и отрицательные моменты дренирования уретральным катетером мочевого пузыря, неудобство пациентов в передвижении, дискомфорт, повышенный риск развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Открытым остаётся вопрос и о роли уретрального катетера в развитии рубцово-склеротических изменений уретры и шейки мочевого пузыря в позднем послеоперационном периоде.
Одним из факторов, определяющим сроки дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, является степень выраженности макрогематурии в послеоперационном периоде. В то же время нахождение в мочевых путях уретрального катетера более 72 часов, существенно увеличивает риск развития катетер-ассоциированной инфекции. Таким образом, возможность более раннего удаления уретрального катетера является фактором профилактики инфекционно-воспалительных осложнений [31-32].
Отмечена роль послеоперационного дренирования на развитие структуры уретры. Было проведено сравнение двух групп пациентов после ТУР гиперплазии предстательной железы. Пациентам первой группы оперативное пособие завершалось установкой уретрального катетера, а второй группе пациентов выполняли пункционную цистостомию. Спустя 6-12 месяцев у 17% больных после ТУР предстательной железы с дренированием мочевого пузыря уретральным катетером, было отмечено ухудшение качества мочеиспускания и были выявлены стриктуры уретры, а у пациентов второй группы стриктура уретры была выявлена лишь в 0,4% случаев [84].
Было установлено, что рубцово-склеротические изменения, возникающие в результате длительной катетеризации мочевого пузыря после ТУР предстательной железы, возникают, прежде всего, в передней уретре, чем в задней. Было проанализировано 344 пациентов, которым была выполнена трансуретральная резекция простаты. После резекции пациенты были разделены на 3 группы: в первой группе мочевой пузырь дренировали латексным катетером с тефлоновым покрытием, во второй группе устанавливали катетер из поливинилхлорида, и в третьей группе дренирование осуществлялось с помощью цистостомического дренажа (катетер из поливинилхлорида). Результат оценивался в промежутке времени от 6 до 24 месяцев, количество стриктур передней уретры было 10 из 102 и 11 из 102 в группах с трансуретральным катетером, соответственно. Количество стриктур в третьей группе составило 1 случай из 94 пациентов (р=0,01). Рубцово-склеротические изменения в шейке мочевого пузыря развились у 5 из 102, 3 из 103 и 3 из 94 пациентов соответственно [83]. Длительные сроки дренирования мочевого пузыря способствуют проникновению и развитию инфекции, воспаления и фиброза, тем самым способствуют возникновению стриктур уретры [61].
В тоже время уретральный катетер считается оптимальным способом дренирования мочевого пузыря пациентов перенесших ТУР простаты. Оптимальные сроки дренирования и по сей день остаются дискутабельными. Однако, большинство авторов склоняются к раннему удалению уретрального катетера, мотивируя это уменьшением продолжительности госпитализации, снижением риска развития катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей и тем самым уменьшению числа поздних послеоперационных осложнений в виде рубцово-склеротических изменений уретры и шейки мочевого пузыря.
Данные полученные при выполнении ТУР гиперплазии предстательной железы и в послеоперационном периоде
Возраст пациентов с рубцово-склеротическими изменениями уретры и/или шейки мочевого пузыря и без изменений не имел статистически значимых различий (р=0,183).
Сумма баллов по шкале IPSS до операции в обеих группах составила 24 (19-31)1. Распределение суммы баллов по шкале IPSS у пациентов с рубцово-склеротическими изменениями уретры и/или шейки мочевого пузыря и без изменений после ТУР гиперплазии простаты представлено на диаграмме № 6
В группе пациентов, у которых после ТУР гиперплазии предстательной железы не было выявлено рубцово-склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря исходно сумма баллов по шкале IPSS составила 24(19-26). В группе пациентов, у которых после ТУР в последующем были выявлены рубцово-склеротические изменения уретры и/или шейки мочевого пузыря исходно сумма баллов по шкале IPSS составила 23(19-26). Значимых различий между группами по сумме баллов по шкале IPSS между группами не выявлено (р=0,734)2. 2 применен критерий Манна-Уитни При исследовании качества жизни пациенты распределились следующим образом: в контрольной группе №1 количество пациентов, отметивших смешанное чувство, составило 20(18,87%) пациентов, 39 (36,79%) пациентов – неудовлетворительное, 44 (41,51%) пациентов – плохое, и 3(2,80%) пациента отметили ужасное качество жизни. В группе № 2 с осложнениями пациенты распределились следующим образом: количество пациентов, отметивших смешанное чувство, составило 9(14,75%), 27 (44,26%) пациентов – неудовлетворительное, 19 (31,15%) пациентов – плохое, и 6(9,83%) пациентов отметили ужасное качество жизни. Исходное качество жизни и наличие стриктуры после ТУР представлены на диаграмме №7
Диаграмма №7 Исходное качество жизни и наличие рубцово-склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря после ТУР гиперплазии простаты (n=167) 45 35 25 15 5 FALSE TRUE Осложнения QoL до ТУР: смешанное чуство неудовлетворительное плохое ужасное Значимых различий распределения показателей качества жизни у пациентов с отсутствием рубцово-склеротических изменений после ТУР гиперплазии и наличием их не выявлено (р=0,136)3. Продолжительность симптомов нижних мочевых путей у пациентов со стриктурой и без нее после ТУР составила 3 (1-7) года. Распределение продолжительности симптомов у пациентов с выявленной стриктурой после ТУР гиперплазии и без неё представлена на диаграмме №8
Диаграмма №8 Продолжительность симптомов нижних мочевых путей и наличие рубцово-склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря после ТУР 3 применен критерий хи-квадрат гиперплазии простаты (n=167) 37 Статистически значимых различий продолжительности жалоб у пациентов со стриктурой уретры и/или шейки мочевого пузыря после ТУР гиперплазии простаты не выявлено (р=0,122). Уровень ПСА у пациентов составил 2,6(0,6-8,09) нг/мл. Распределение исходного показателя ПСА и наличие стриктуры уретры после ТУР гиперплазии предстательной железы представлено на диаграмме № 9 Диаграмма № 9 Исходный уровень ПСА и наличие рубцово-склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря после ТУР гиперплазии простаты (n=167) Статистически значимых различий уровня ПСА у пациентов без стриктуры уретры после ТУР и с наличием стриктуры не выявлено (р=0,184)4. 4 применен критерий Манна-Уитни Максимальная скорость мочеиспускания при установлении диагноза составила 9(4-14) мл/с. Распределение максимальной скорости мочеиспускания и наличие стриктуры уретры после ТУР представлено на диаграмма № 10 Диаграмма № 10 Исходная максимальная скорость мочеиспускания и наличие рубцово-склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря после ТУР гиперплазии простаты (n=167) Максимальная скорость мочеиспускания у пациентов в группе №1 составила 8,5(3,9-14,7) мл/с. У пациентов в группе №2 – 9,6(6,5-14) мл/с. Статистически значимых различий показателя между группам не выявлено (р=0,751)5. Среди всех пациентов у 38(22,8%) пациентов не было остаточной мочи, у 129(77,2%) остаточная моча была выявлена. Объём остаточной мочи в 5 применен критерий Манна-Уитни исследуемых группах пациентов гиперплазии простаты, которым выполнена ТУР составила в среднем 60 (0-162) мл (диаграмма № 11). Диаграмма № 11 Наличие остаточной мочи и возникновение стриктуры уретры после ТУР гиперплазии простаты (n=167) 100 -90 - 80 - 70 - 60 - 50 - 40 - 87 (82,1%) 30 - 42 10 -0 - 19 19 (68,9%) (17,9%) (31,1%) Группа №1 (FALSE) Группа №2 (TRUE) Осложнения Остаточная моча: нет есть
Обращает внимание значимое преобладание пациентов в контрольной группе, у которых перед операцией выявлена остаточная моча после мочеиспускания – 87(82,1%) по сравнению с пациентами в группе с осложнениями – 42(68,9%) (р=0,05)6. Этот факт можно объяснить быстрым развитием морфологических изменений нижних мочевых путей при гиперплазии предстательной железы у пациентов со стриктурой уретры после ТУР по сравнению с больными, перенесшими ТУР без развития данного осложнения. применен критерий хи-квадрат Объем остаточной мочи у пациентов с отсутствием стриктуры уретры после ТУР составил 70(20-170) мл. Объем остаточной мочи у пациентов в группе с осложнениями составил 70(40-128) мл. Значимых различий в двух группах не выявлено (р=0,444)7. Таким образом, можно говорить, что не объем остаточной мочи, а ее наличие говорит о декомпенсации детрузора вследствие инфравезикальной обструкции и скорости развития изменений нижних мочевых путей.
Одним из показаний к оперативному лечению гиперплазии предстательной железы является острая задержка мочи. Наличие уретрального катетера или цистостомического дренажа до операции было у 19 (17,9%) пациентов в первой группе, и у 18 (29,5%) пациентов во второй группе. Данные группы достоверно не отличались друг от друга (p=0.3273). Наличие и вид дренирования мочевого пузыря до ТУР гиперплазии предстательной железы представлено на диаграмме № 12 7 применен критерий Манна-Уитни Наличие хронического простатита в анамнезе в группах распределилось следующим образом: в контрольной группе, в группе №1 количество пациентов, у которых не отмечено наличие хронического простатита в анамнезе составило 68(64,3%) пациентов, а количество пациентов получавших терапию по поводу хронического простатита в анамнезе составило 38 (35,4%) пациентов. В группе №2 с осложнениями количество пациентов, у которых не отмечено наличие хронического простатита в анамнезе составило 25(41%) пациентов, а количество пациентов, получавших терапию по поводу хронического простатита - 36 (59%) пациентов. Данные группы достоверно отличались друг от друга (р=0,004)8.
Анализ предоперационных факторов риска образования рубцово склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря после ТУР гиперплазии предстательной железы
А именно: возраст пациентов (р=0,1834), уровень ПСА (р=0,101), IPSS (р=0,3029), объем остаточной мочи (р=0,6529), наличие и вид дренирования мочевого пузыря на дооперационном этапе (р=0,069), наличие артериальной гипертензии (р=0,06).
Объем предстательной железы достоверно отличался в обеих группах (p=0,005), причина этого может быть связана с увеличением времени выполнения ТУР предстательной железы. Данное предположение, нашло подтверждение, при анализе длительности операций. В контрольной группе продолжительность операции была достоверно ниже, чем в группе №2 с осложнениями (р=0,004).
Не последнее место в развитии рубцово-склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря, по нашему мнению, принадлежит хроническому воспалению простаты. Хроническое воспаление в предстательной железе приводит к постепенному замещению железистой ткани на соединительную ткань. Возникают очаги фиброза. В результате фиброза предстательная железа уплотняется, что значительно осложняет доступ антибактериальных препаратов к очагу воспаления в послеоперационном периоде. Тем самым удлиняя физиологию раневого заживления в ложе резецированной ткани предстательной железы. В нашем исследование количество пациентов страдающих хроническим простатитом в анамнезе и подтверждённого по результатам гистологического исследования резецированной ткани предстательной железы достоверно преобладало в группе с осложнениями, группе №2 (р=0,004). Среди всех сопутствующих патологий мы выделили сахарный диабет (СД) и артериальную гипертензию (АГ). У пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД) отмечаются следующие изменения: расстройства обмена веществ, микроангиопатия, повышенная восприимчивость к инфекции, что, в свою очередь, ведет к нарушению процесса раневого заживления. При гипергликемии наблюдается нарушение способности полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) осуществлять эффективный фагоцитоз и внутриклеточный киллинг. Это увеличивает длительность первой фазы (воспалительной) регенераторного процесса, характеризующейся сосудистыми и клеточными реакциями, которые служат для отграничения области травмы и защиты раны от бактериальной инфекции. Для нормального протекания этой фазы необходимы адекватно функционирующие тромбоциты, ПЯЛ и моноциты.
Можно предположить, что наличие уретрального катетера, цистостомического дренажа до операции, является неблагоприятным фактором в отношении инфицирования мочеполовой системы, а также являются дополнительным травмирующим агентом. Оба эти фактора (инфицирование, травматизация) могут вносить определенный вклад в риск развития стриктуры уретры. Но в тоже время в нашем исследование повыше указанным параметрам контрольная группа и группа с осложнениями достоверно не отличались друг от друга (p=0.3273). Для исследования значимости факторов риска на развитие конкретных рубцово-склеротических изменений: стриктур уретры, рубцовой деформации шейки мочевого пузыря и(или) сочетание указанных осложнений, мы проанализировали 61 клиническое наблюдение. Из них - у 34(55,7%) возникла стриктура уретры, у 20 (32,8%) рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, а у 7(11,5%) сочетание стриктуры уретры и рубцовой деформации шейки мочевого пузыря после перенесённой ранее ТУР гиперплазии предстательной железы.
Возраст пациентов со стриктурой уретры и/или рубцовыми изменениями шейки мочевого пузыря составил 68±7,4 года. Сужения уретры и/или шейки мочевого пузыря были выявлены в сроки от 5 до 13 месяцев после перенесённой ТУР гиперплазии предстательной железы.
Нарушения мочеиспускания при сужении уретры и/или шейки мочевого пузыря проявлялись симптомами нижних мочевых путей у 43(70,5%) пациентов, у 18 (29,5%) пациентов была отмечена невозможность самостоятельного мочеиспускания, потребовавшая дренирование мочевого пузыря. Из них у 11(18,0%) пациентов дренирование мочевого пузыря осуществлено уретральным катетером, а у 7(11,5%) была выполнена пункционная цистостомия в связи с неудачными попытками проведения уретрального катетера.
Оценка эффективности лечения рубцово-склеротических изменений уретры и/или шейки мочевого пузыря
Профилактика образования рубцово-склеротических изменений уретры и(или) шейки мочевого пузыря как поздних послеоперационных осложнений ТУР гиперплазии предстательной железы включает в себя комплекс мероприятий. Данный комплекс позволяет уменьшить риск развития рубцово-склеротических изменений в позднем послеоперационном периоде и должен включать в себя профилактику осложнений на всех этапах обследования и лечения пациента: до операции, интраоперационно и в послеоперационном периоде.
Для исследования значимости факторов риска развития рубцово-склеротических изменений уретры и(или) шейки мочевого пузыря и разработки профилактических мероприятий выполнен анализ лечения 167 пациентов, из которых у 61 возникли рубцово-склеротические изменения уретры и/или шейки мочевого пузыря после ТУР гиперплазии предстательной железы.
Для выявления зависимости развития постоперационных осложнений от индивидуальных характеристик пациентов была построена модель логистической регрессии, где в качестве зависимой переменной выступал факт развития осложнения, а в качестве объясняющих переменных рассматривались продолжительность дренирования мочевого пузыря, наличие повторного дренирования мочевого пузыря, наличие СД, продолжительность операции, диаметр инструмента, наличие простатита в анамнезе, объем предстательной железы.
Изначально влияние каждого из этих факторов на вероятность развития постоперационного осложнения было проанализировано отдельно. Ниже представлены мозаичатые диаграммы, где на горизонтальной оси отображено значение фактора, а вертикальная ось отображает вероятность развития осложнения.
Как видно из приведенных диаграмм и результатов проверки каждого из факторов на влияние на объясняющую переменную, наиболее значимыми факторами являются: наличие повторного дренирования мочевого пузыря, наличие СД, диаметр инструмента 27 Ch, наличие простатита в анамнезе, объем предстательной железы более 70 см3.
В дальнейшем была построена модель логистической регрессии. Логистическая регрессия используется для построения регрессии для бинарных зависимых переменных. Модель логистической регрессии представляет собой следующее уравнение:
В качестве критерия выбора оптимальной модели регрессии было использовано значение AIC. AIC – показатель для проверки статистической модели, отражающий общее влиянием объясняющих переменных регрессии на зависимую переменную. Среди нескольких вариантов моделей, построенных для отображения зависимости одной переменной, наилучшей является та, которая обладает наименьшим показателем AIC.
Первичная модель логистической регрессии содержала в себе все исследуемые факторы, т.е. продолжительность дренирования, наличие повторного дренирования, наличие СД, продолжительность операции, диаметр инструмента, наличие простатита в анамнезе, объем простаты. Для улучшения показателя AIC были убраны незначимые факторы: продолжительность дренирования, СД, продолжительность операции.
Для данной модели была построена ROC кривая, которая отображает зависимость чувствительности модели от ее специфичности (см. диаграмму № 41). Количественной характеристикой, отражающей предсказательную способность модели, является площадь под ROC кривой. Максимально возможное значение площади под ROC кривой равно 1. Для полученной в результате регрессионного анализа модели в нашем исследовании площадь под ROC кривой составила 0.8632. Диаграмма № 41. ROC кривая модели логической регрессии. С целью уменьшения влияния выше указанных факторов, на риск развития рубцово-склеротических осложнений, и для улучшения результатов трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы необходимо проводить наиболее полную подготовку к оперативному пособию, включающая в себя тщательный сбор анамнеза, проведение физикального осмотра, оценку результатов лабораторных, ультразвуковых и уродинамических методов обследования.
При проведении физикального обследования особое внимание необходимо обращать на размер наружного отверстия уретры. При недостаточном диаметре последнего, не позволяющего беспрепятственно провести резектоскоп, необходимо предварительно выполнять вентральную меатотомию. Что значительно снижает риск образования стриктур наружного отверстия уретры. Во время до госпитального обследования особое внимание необходимо уделять изменениям в секрете предстательной железы или в третьей порции мочи (полученной после массажа предстательной железы). В нашем исследование такие изменения были выявлены у 41 (37,3%) пациента. Данным пациентам был выполнен посев секрета предстательной железы с определением чувствительности к антибиотикам. Результаты посевов распределились следующим образом: Staphylococcus epidermidis выявлен у 8 (19,5%) пациентов, S. Saprophyticus у 3 (7,3%) пациентов, S. Aureus у 2 (4,9%) пациентов, S. Haemolyticus у 2 (4,9%) пациентов, Enterococcus faecalis у 6 (14,6%) пациентов, Streptococcus spp у 5 (12,2%) пациентов, E. coli у 8 (19,5%) пациентов, Enterobacter spp., у 6 (14,6%) пациентов, Proteus spp., у 1 (2,4 %) пациента (см. диаграмму № 42).