Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Ранняя диагностика РПЖ (обзор литературы) 11
1.1. Эпидемиология РПЖ 11
1.2. Диагноз РПЖ 13
1.2.1. Стадия 13
1.2.2. Сумма баллов Gleason / грейд 14
1.2.3. Интегральные показатели по степени риска / прогнозу 15
1.3. Раннее выявление РПЖ: ранняя диагностика и скрининг 17
1.4. Методы обследования пациента и ранняя диагностика РПЖ 22
1.4.1. Пальцевое ректальное исследование 22
1.4.2. Лабораторные методы обследования пациента на РПЖ 26
1.4.2.1. ПСА и ассоциированные с ним показатели 26
1.4.2.2. Дополнительные методы неинвазивной диагностики РПЖ 28
1.4.3. Лучевые методы диагностики (УЗИ, Гистосканнинг, МРТ) 32
1.4.4. Биопсия предстательной железы 43
1.5. Заключение 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 50
2.1. Общая характеристика исследуемых больных, дизайн исследования 50
2.2. Общая характеристика применявшихся методов обследования 51
2.2.1. Сбор жалоб и анамнеза 52
2.2.2. Физикальное обследование 53
2.2.3. Лабораторные методы обследования 53
2.2.4. Трансректальная мультифокальная биопсия ПЖ под ТРУЗИ-навигацией 54
2.2.5. Гистоморфологическая оценка биоптатов предстательной железы 54
2.2.6. Ультразвуковые методы исследования 55
2.3. Распределение пациентов на подгруппы риска 56
2.4. Дополнительные методы 57
2.4.1. Мультипараметрическая МРТ 57
2.4.2. Компьютеризированная ультрасонографическая система «HistoScanning» 58
2.5. Оперативное лечение и патоморфологическое исследование предстательной железы 60
2.6. Клинико-статистический метод 61
2.7. Резюме 62
Глава 3. Оценка и анализ ранней диагностики РПЖ разными методами 63
3.1. Простат-специфический антиген 63
3.1.1. ПСА и ранняя стадия РПЖ 63
3.1.2. ПСА и грейд РПЖ 64
3.2. Индекс здоровья простаты PHI, ранняя стадия и грейд РПЖ 65
3.3. Пальцевое ректальное исследование и ранняя стадия РПЖ 66
3.4. Биопсия предстательной железы
3.4.1. БПЖ и характер поражения тканей при РПЖ 68
3.4.2. БПЖ и поражение долей предстательной железы 69
3.4.3. БПЖ и грейд РПЖ 70
3.5. Стандартные методы - ПРИ, БПЖ - и ранняя стадия РПЖ 73
3.6. Добавление МРТ к стандартным методам 75
3.6.1. МРТ и ранняя стадия РПЖ 75
3.6.2. МРТ и поражение долей предстательной железы 79
3.6.3. МРТ и инвазии, поражения лимфатических узлов 80
3.7. Добавление Гистосканнинга к стандартным методам 82
3.7.1. Гистосканнинг и ранняя стадия РПЖ 82
3.7.2. Гистосканнинг и поражение долей предстательной железы при РПЖ 85
3.8. Добавление МРТ, ГС к стандартным методам 87
3.8.1. МРТ, ГС и поражение долей 87
3.8.2. МРТ, ГС и ранняя стадия РПЖ 88
3.9. Факторы, связанные с принадлежностью к подгруппе риска 92
3.10. Сравнение ранней диагностики РПЖ разными методами 94
3.10.1. Ранняя стадия РПЖ (Т 2) 94
3.10.2. Грейд 2 и поражение долей предстательной железы 96
3.10.3. Распределение на подгруппы риска по разным методам 96
3.10.4. Выявление пациентов с РПЖ стадии Т 2 и грейдом 2 98
3.11. Резюме 101
Заключение 102
Выводы 108
Практические рекомендации 108
Список сокращений и условных обозначений 109
Список литературы 110
Список иллюстративного материала 149
Список таблиц 151
Приложения 154
Форма информации для пациента 154
Форма информированного согласия 155
Опросники для пациентов IPSS, QoL 156
Анкета для социологического исследования пациентов 157
- Раннее выявление РПЖ: ранняя диагностика и скрининг
- Биопсия предстательной железы
- МРТ и ранняя стадия РПЖ
- Выявление пациентов с РПЖ стадии Т 2 и грейдом 2
Раннее выявление РПЖ: ранняя диагностика и скрининг
ВОЗ выделяет следующие компоненты борьбы против рака: профилактику, раннее выявление, лечение, паллиативную помощь, и рекомендует выявить рак как можно раньше, без промедления уточнить диагноз и начать лечение. При этом улучшается эффективность и результаты помощи, выживаемость и качество жизни, снижается смертность, используются простые технологии, эффективно расходуются ресурсы. [127]
Раннее выявление основано на следующей идее: чем раньше выявлен рак в его естественном развитии, тем выше вероятность более эффективного лечения. Цель раннего выявления – найти рак, когда он локализован в органе, в котором он возник, до инвазии в окружающие ткани и отдаленные органы, а также, в отношении некоторых локализаций рака - выявить предраковые состояния. В современном арсенале здравоохранения имеются мероприятия, позволяющие обеспечить ранее выявление и эффективное лечение около трети всех случаев рака.
Выделяют два главных компонента программ раннего выявления рака, различающиеся в отношении необходимых ресурсов и инфраструктуры, последствий и затрат:
- ранняя диагностика – определяется ВОЗ как осознание населением или профессиональными работниками здравоохранения ранних признаков и симптомов рака, чтобы способствовать диагнозу до того, как рак станет запущенным. Это позволяет применять более эффективное и простое лечение. Концепцию ранней диагностики называют «понижение стадии» - “down-staging”. Потенциальные выгоды ранней диагностики – снижение стадии рака на момент диагноза, а также, при условии предоставления более эффективного, менее затратного и сложного лечения на самой ранней возможной стадии, - снижение смертности, обычно проявляющееся через 3-5 лет после начала программы. Потенциальный вред ранней диагностики низкий, так как обследование ограничено только лицами с признаками и симптомами;
- скрининг – систематическое приложение скринингового теста в предположительно бессимптомной популяции. Скрининг направлен на выявление отдельных лиц, имеющих отклонения от нормы, позволяющие предположить наличие конкретного рака. Эти лица нуждаются в дальнейшем обследовании. Используются доступные, быстрые методы обследования, лабораторные тесты, методики визуализации и другие манипуляции.
Методы скрининга: массовый - всего населения; выборочный - подгрупп высокого риска; оппортунистический – как часть медицинской консультации. [53] Потенциальные выгоды скрининга в целевой популяции заключаются в возможном сокращении частоты новых случаев, если с помощью скрининга выявляют и лечат предраковые состояния. Также снижается стадия рака на момент диагноза и, в целом, выявляемые стадии ниже, чем при ранней диагностике. Сокращение смертности при эффективном скрининге, связанном с лечением, часто отмечается на протяжении более 10 лет. Потенциальный вред скрининга высокий, так как обследование охватывает всю целевую популяцию.
Основная часть лиц с положительными результатами скрининга не имеют рака или предраковых состояний, однако нуждаются в дополнительных анализах и процедурах, которые потенциально могут вести к осложнениям, психологическому стрессу, расходованию ресурсов, а у части обследованных – к избыточным диагностике и лечению. [127]
В отношении РПЖ ВОЗ рекомендует выполнять раннюю диагностику и не рекомендует проводить скрининг. [53]
До 1987 г. диагностика и скрининг РПЖ включали ПРИ и/или УЗИ ПЖ. [226] Впоследствии развернут популяционный скрининг на базе ПСА, открытого R. Ablin в 1970 г. К середине 1990-х гг. резко повысилась выявляемая заболеваемость РПЖ, а доля РПЖ среди выявленных при скрининге опухолей поднялась до 25% - 80%. [154] Случаи РПЖ, выявленные в связи с повышением уровня ПСА выше 4 нг/мл, с большей вероятностью представлены локализованными формами, в сравнении со случаями, выявленными при ПРИ. [72] Отмечены рост гипердиагностики и избыточное лечение клинически незначимых опухолей. [9, 50]
Мета-анализ пяти исследований скрининга РПЖ - Европейского рандомизированного исследования скрининга РПЖ (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer – ERSPC), [197] исследования скрининга РПЖ, легкого, яичников и колоректального рака США (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian – PLCO), [199] а также трех исследований выборочных групп населения Стокгольма (Stockholm) [28] и Норрчёпинга (Norrkping) в Швеции, [208] и Квебека (Quebec) - в Канаде, [222] выявил повышение на 30% числа мужчин с диагнозом РПЖ при скрининге, без статистически значимого сокращения смертности от РПЖ. Коэффициент риска раково-специфической смертности от РПЖ - 1,00 (95% ДИ от 0,86 до 1,17). Не отмечено статистически значимого снижения раково-специфической или общей смертности в группах скрининга и контроля. Не было различий в общей смертности между группами скрининга и контроля [ОР 1,00, 95% ДИ от 0,96 до 1,03]. [221] В ERSPC, за 13 лет наблюдений, скрининг снизил смертность от РПЖ на 21%. Для предотвращения одной смерти от РПЖ на протяжении 13 лет, необходимы скрининг 781 мужчины и лечение 27 мужчин. [235]
В Финляндии, в 1985 - 2009 гг., с внедрением ПСА, стандартизированная смертность мужчин с локализованным РПЖ упала с 1,50 (95% ДИ 1,44 – 1,57) в 1985 - 1989 гг. до 0,98 (95% ДИ 0,95–1,01) в 2000 - 2004 гг. (у мужчин без РПЖ – 1,55) (95% ДИ 1,54 – 1,57). [235]
В исследовании SPCG-4 одну группу пациентов с РПЖ наблюдали, во второй выполнена РПЭ. Снижение смертности, общей и от РПЖ, было небольшим. Чтобы предотвратить смерть от РПЖ на протяжении 15 лет, необходимо лечение 17 мужчин. [216]
Гипердиагностика, связанная со скринингом, повышает распространенность симптомов дистресса и низкого качества жизни у пациентов с РПЖ, независимо от тактики активного лечения или наблюдения, по сравнению с мужчинами в общей популяции. [48]
Экономическая оценка скрининга РПЖ указывает на более высокую целесообразность вариантов скрининга на РПЖ и меньшие затраты на год сохраненной жизни, по сравнению с отсутствием скрининга. [129] Другие работы сообщают о нецелесообразности широкого скрининга на РПЖ. [107]
В целом, скрининг РПЖ снижает частоту метастатических случаев, повышает число нецелесообразных исследований из-за невысокой чувствительности и специфичности ПСА, а также выявляет большое число случаев индолентного РПЖ, повышает частоту применения агрессивных форм лечения, число осложнений. [13]
Первооткрыватель ПСА R.J. Ablin заявил в 2010 г., что популярность этого теста «привела к чрезвычайно дорогостоящей катастрофе для общественного здравоохранения», «…тест вряд ли эффективнее, чем подбрасывание монеты», только у 16% мужчин будет диагностирован РПЖ, и вероятность их смерти от РПЖ составит 3%. [29] Ему вторит H.G. Welch: «В случае РПЖ, за последние два десятилетия мы проводили весьма мощный поиск. Это привело к очень большому количеству БПЖ и случаев гипердиагностики». [262]
Таким образом, продление жизни больных РПЖ должно служить главным аргументом при принятии решения о целесообразности скрининга на РПЖ. Программы тотального скрининга выявляют множество субклинических РПЖ, которые едва ли смогут нанести физический вред пациенту на протяжении его жизни, но постановка диагноза снижает её качество. В связи с этим разрабатываются программы избирательного скрининга, [24] реалистичные стратегии с приемлемым балансом выгоды и ущерба для участников. [128] Многие исследователи заявили о необходимости отойти от скрининга и заняться ранней диагностикой РПЖ.
На ранних этапах естественного развития РПЖ клинические проявления обычно отсутствуют, характерны поздняя манифестация, стертая клиническая картина, поражение периферических отделов ПЖ. Прогрессирование РПЖ сопровождается симптомами, чаще неспецифическими - нижних мочевыводящих путей (СНМП); связанными с местным прогрессированием и/или отдалёнными метастазами, например, боли в костях таза, позвоночнике и промежности, появление примеси крови в эякуляте, общая слабость, прогрессивное снижение веса тела и прочие.[20]
СНМП отмечаются у 30% мужчин старше 65 лет, обычно обусловлены ДГПЖ, старением и не являются предиктором повышенного риска РПЖ. [151] Отсутствие СНМП или их слабое проявление при повышенном ПСА и нормальном ПРИ повышает риск. [138] РПЖ - заболевание пожилых; у многих из них имеется ДГПЖ с обструктивной или ирритативной симптоматикой, маскирующей клиническую картину РПЖ.
ВОЗ указывает на три необходимых «шага» к ранней диагностике рака:
Шаг 1: Осведомленность о симптомах рака и доступность медицинской помощи;
Шаг 2: Клиническая оценка, диагностика и стадирование;
Шаг 3: Доступность лечения, включая облегчение боли. [127]
Биопсия предстательной железы
При наличии показаний (ПСА выше порогового, подозрительное ПРИ или гипоэхогенные очаги при ТРУЗИ), [241] единственный рекомендованный метод верификации диагноза и логическое завершение диагностики РПЖ - БПЖ.
В 1989 г. K. Hodge с соавторами [209] разработали методику БПЖ под ТРУЗИ навигацией с забором фрагментов 6 точек («секстантная» БПЖ) - из основания, средней части и верхушки обеих долей между срединной бороздой и латеральной границей ПЖ по парасагиттальной линии. Обнаружение РПЖ возросло, ложноотрицательные результаты составили 31,5% - 45%. [7]
L.A. Eskew с соавторами условно разделили ПЖ на 5 анатомических областей с забором фрагментов ткани из каждой путем расширенной БПЖ, что повысило выявление РПЖ еще на 35%. [114] J.L. Gore с соавторами [172] выявили 160 случаев РПЖ у 396 пациентов: «сектантная» БПЖ показала 40,3% случаев, а 10-12 точечная - 98,5%.
Согласно G. Guichard с соавторами, обнаружение РПЖ при 6-, 12-, 18- и 21-точечной БПЖ составило 31,7%, 38,7%, 41,5% и 42,5% соответственно. [118] Улучшение диагностики РПЖ при расширенной БПЖ не увеличивает существенно осложнения [77] и выявление клинически незначимого РПЖ. [152, 254]
Стандартом является трансректальная мультифокальная БПЖ под ультразвуковым наведением из 10-12 точек. [171] Забор более 12 образцов при БПЖ незначительно отражается на информативности метода. [97]
Основными параметрами, по результатам БПЖ, являются наличие или отсутствие РПЖ, а так же предраковых состояний (атипичная мелкоацинарная пролиферация – ASAP и простатическая интраэпителиальная неоплазия – PIN). При обнаружении РПЖ во фрагментах ткани ПЖ определяется степень дифференцировки по Gleason.
Среди недостатков систематической трансректальной БПЖ под ТРУЗИ получение ложноотрицательных результатов, недооценка морфологической дифференцировки РПЖ, выявление клинически незначимых РПЖ в результате чрезмерного количества образцов. Негативный результат первичной БПЖ иногда ведет к повторным БПЖ.
Трансректальная БПЖ, по сравнению с промежностной, из-за ограниченного числа забираемых образцов ткани, в 30% случаев вела к недооценке заболевания и пропуску клинически значимых РПЖ. [133] Увеличение количества вколов незначительно влияет на результат. [173]
Большинство РПЖ, обнаруженных при систематической БПЖ - клинически незначимые формы, [265] что приводит к гипердиагностике и ненужному лечению. [214]
Скудность данных при систематической БПЖ – причина ошибок в стратификации риска. Есть вероятность забрать фрагмент ПЖ с высокодифференцированной опухолью, пропустив клинически значимое образование. Данный феномен связан с недостатками ультрасонографии в серой шкале, как метода навигации. [137]
Для преодоления ограничений приняты методики БПЖ с альтернативными методами навигации: современные ультрасонографические технологии и комбинации изображений ТРУЗИ и мп-МРТ. Точность и вероятность определения клинически значимого РПЖ выше, но они дороже. 1
Согласно T.A. Bismar с соавторами, только доля положительных фрагментов при БПЖ имеет ценность при прогнозировании патоморфологической стадии (p = 0,00001). Использована мультивариантная модель для определения стадии pT3 и вероятности положительного хирургического края с конечной точкой в виде результатов исследования целого органа. [165]
F. Brimo с соавторами [193] сравнили общую протяженность рака, наибольшую протяженность рака в биоптате, общий процент опухолевой ткани, наивысший процент рака в биоптате, процент РПЖ высокой степени и число положительных биоптатов. Последнее сильнее всего коррелирует с патоморфологической стадией (pT2 в сравнении с pT3 и выше) после РПЭ (p = 0,00004). К такому же заключению пришли C.K. Poulos и соавторы. [179]
E.A. Park с соавторами [184] подтвердили связи, на которые указали Brimo и Poulos, и установили, что максимальная длина рака в биоптате - надежный предиктор стадии РПЖ. Длина 0,9 см, ПСА 16 нг/мл и сумма баллов Gleason 7 в совокупности могут указывать на существование локализованного РПЖ.
Общий процент РПЖ - значительно более сильный и стабильный предиктор, чем остальные переменные; в сочетании с предоперационным уровнем ПСА и суммой баллов Gleason он существенно улучшает прогнозирование стадии рТ3. [260]
Есть данные о роли числа пораженных биоптатов в прогнозировании не только патоморфологической стадии РПЖ, но и биохимического рецидива.[63]
J.I. Epstein отмечает трудозатратность и противоречивость результатов количественного определения РПЖ при микроскопии. Нет единого мнения о существенном влиянии на качество оценки, о превосходстве над относительно более простыми методами, и о последствиях для лечения. Рекомендовано регистрировать количество положительных биоптатов, наряду с хотя бы одной количественной оценкой, например, процента рака в биоптате или протяженности опухолевой ткани. [113]
Сумма баллов Gleason при БПЖ может значительно отличаться от оценки патологических образцов. [95] У 30% - 50% пациентов с РПЖ низкого риска по дооперационным данным, сумма баллов Gleason увеличивается по результатам исследования целого удаленного при РПЭ органа, [252] что имеет значение для оценки прогноза и выбора тактики активного наблюдения за пациентом с РПЖ низкого риска.
Проблемы при оценке образцов ткани, полученных при БПЖ, в основном связаны с малым количеством материала и его качеством. Вариабельность оценки баллов Gleason морфологом и группой морфологов составляет 22% - 37% и 23% -50% соответственно. [46] Стандартизация методики БПЖ призвана повысить точность предоперационных заключений. [19, 228] Увеличение суммы баллов Gleason составляет 46,1% [33] - 59%; [156] а среди мужчин с РПЖ низкого грейда она растет почти в 43% случаев. [120]
По данным клиники урологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, в группе из 563 пациентов с РПЭ, сумма баллов Gleason до и после операции совпала у 48,7%, повысилась у 38,2%, понизилась у 12,9%. [27] При анализе группы пациентов с диагностированным при БПЖ унилатеральным РПЖ, в 92% случаях после удаления ПЖ определялось поражение обеих долей. Унилатеральный РПЖ отмечен у 8% пациентов. [23]
Недооценку грейда при БПЖ может вызвать и неточность стандартной трансректальной БПЖ под УЗ-наведением. Согласно F. Audenet с соавторами (2017), в группе из 3 062 пациентов с РПЭ при БПЖ пропущено 46,1% билатеральных поражений ПЖ; унилатеральные опухоли подтверждены у 20,4% из 1 772 пациентов. [125]
Относительное преимущество может иметь трансперинеальная планшетная сатурационная БПЖ, ввиду большей точности. [247] Однако, метод связан с большим риском осложнений.
Количество пораженных фрагментов и процент злокачественной ткани в них, представляют ценность для прогнозирования патологической стадии и вероятности биохимического рецидива. [193]
Процент РПЖ в столбике ткани достоверно коррелирует с возникновением положительного хирургического края при РПЭ, ИСП и местнораспространенной стадией pT3. [176]
МРТ и ранняя стадия РПЖ
В ГЦ из 123 пациентов, по стандартным методам, выявлен РПЖ ранней стадии: у 83 (67%) - сТ1с, у 9 (7%) - сТ2а, у 10 (8%) - сТ2b и у 21 (17%) - сТ2с (Таблица 3.6.1.1.). При добавлении МРТ, ранняя стадия выявлена у 87 пациентов (71%): у 11 (9%) - сТ1с, у 18 (15%) - сТ2а, у 13 (11%) - сТ2b и у 45 (37%) - Т2с. Стадия сТ3 - у 36 (29%), понижения нет. По КС (Таблица 3.6.1.2), со стадией рТ2 -75 пациентов (61%), а с рТ3 – 48 (39%). Понижение стадии отмечено у пациентов со стадиями сТ2с, сТ3а, сТ3b.
В ПНР из 49 пациентов, по ПРИ и БПЖ, у всех выявлен РПЖ ранней стадии: у 45 (92%) - сТ1с, и у 4 (8%) - сТ2а (Таблица 3.6.1.3.).
По КС, стадия рТ2 у 19 (45%), рТ3 – у 23 (55%). У 4 (10%) сТ3 перешла в рТ2 (Таблица 3.6.1.6.). В ПВР, по стандартным методам, 4 пациента (13%) отнесены к стадии сТ1с, 2 (6%) - к сТ2а, 5 (16%) – к сТ2b, 21 (65%) - к сТ2с (Таблица 3.6.1.7.). При добавлении МРТ, со стадией сТ2 оказались 18 (56%), а сТ3 – 14 (44%). Понижения стадии не отмечено. При добавлении МРТ, из 32 пациентов, 18 (56%) отнесены к стадии сТ2 (2 к сТ2b, 16 к сТ2с), 14 (44%) - к сТ3 (7 - к сТ3а, 7 - к сТ3b) (Таблица 3.6.1.8.). По КС, РПЖ Т2 найдена у 15 (47%), Т3 -у 17 (53%). Понижение Т3 до Т2 выявлено у 4 (13%).
Обобщение полученных результатов по выявлению ранней стадии РПЖ при использовании стандартных методов (ПРИ, БПЖ), дополненных МРТ, представлено на Рисунке 3.6.1.1. По КС, РПЖ рТ2 выявляется у 61% ГЦ, и у 84%, 45% и 47% ПНР, ППР и ПВР соответственно. РПЖ рТ3 - у 39%, 16%, 55% и 53%. ПРИ и БПЖ относят 100% ГЦ, а также 100% всех подгрупп риска к ранней стадии РПЖ сТ2. При добавлении МРТ к ПРИ и БПЖ, стадия повышается в ГЦ, в ПНР, ППР и ПВР у 77%, 78%, 93% и 53% пациентов соответственно, так что доля сТ2 составляет в ГЦ 71%, а в подгруппах риска - 88%, 62% и 56%.
При добавлении МРТ доля случаев стадии сТ3 - 29%, 12%, 38% и 44%. По КС, стадия Т1/2 подтверждается в ГЦ и в подгруппах у 71%, 84%, 58% и 61% пациентов, а у 29%, 16%, 42% и 39% реальная стадия – рТ3. У пациентов со стадией сТ3 совпадение с рТ3 - в 64%, 17%, 75%, 71% случаев, а в 36%, 83%, 25% и 29% реальная стадия - рТ2. Ошибочная стадия РПЖ, как завышение сТ2 до сТ3, так и занижение сТ3 до сТ2 - у 31%, 24%, 36% и 34%.
При добавлении МРТ к стандартным методам (ПРИ, БПЖ), в ГЦ выявляется 29% пациентов, переходящих из стадии сТ2 в сТ3, в ПНР - 12% таких пациентов. В ППР доля пациентов со стадией сТ1с уменьшается в 11,5 раз; почти в три раза, до 55% увеличивается доля пациентов со стадией сТ2, а у 38% пациентов отмечен переход из сТ1-2 в стадию сТ3. В ПВР дополнительно выявляется 9% пациентов с переходом из сТ2 в сТ3.
При сверке с КС, при добавлении МРТ к стандартным методам, в ГЦ остаются не выявленными 10% пациентов со стадией рТ3. Это характерно, в частности, для пациентов, отнесенных по ПРИ, БПЖ и МРТ к сТ2с; в ПНР 10% пациентов со стадией рТ2а ошибочно относят к сТ3а; в ППР доля пациентов со стадиями сТ1-2 меняется с 62% до 45%, а пациентов со стадией Т3 - с 38% до 55%. В ППР 10% пациентов стадии Т2 ошибочно относят к сТ3; в ПВР - 13%.
Наибольшее совпадение результатов ПРИ, БПЖ и МРТ, а также КС - в ПНР у пациентов с дооперационными стадиями сТ2с и сТ3а; в ППР у пациентов со стадией сТ2с; в ПВР у пациентов со стадией сТ2с и сТ3b.
Выявление пациентов с РПЖ стадии Т 2 и грейдом 2
По КС, в ГЦ из 143 пациентов, сочетание стадии Т 2 и грейда 2, выявлено у 86 (60%) пациентов, больше всего - в ПНР (83%), почти в два раза меньше - в ППР (46%) и в ПВР (40%) (Таблица 3.10.4.1., Рисунок 3.10.4.1.). В таблицах 3.10.4.2. - 3.10.4.5. и на Рисунке 3.10.4.2. показано выявление сочетаний стадии и грейда в ГЦ и подгруппах риска по разным методам.
При сравнении методов по способности выявить пациентов с сочетанием ранней стадии и низкого грейда РПЖ, в ГЦ к КС (60%) более всего приближаются диагнозы К2 – стандартные методы с добавлением МРТ (62%) и К4 – стандартные методы с добавлением МРТ и ГС (61%). Аналогичная ситуация в отношении подгрупп риска.
Важной задачей настоящего исследования была оценка возможностей выявления локализованного высокодифференцированного РПЖ. На Рисунке 3.10.4.1. показана доля пациентов с такими характеристиками РПЖ по КС, в ГЦ из 143 пациентов.
Сочетание стадии Т 2 и грейда 2, выявлено у 86 (60%) пациентов, больше всего таких пациентов в ПНР (83%), почти в два раза меньше в ППР (46%) и в ПВР (40%). Таким образом, прослеживается связь между искомым заболеванием и группой риска - с увеличением риска происходит снижение числа РПЖ стадии Т 2 и грейда 2. Как различные диагностические методы выявляют таких пациентов на дооперационном этапе, показано в таблицах 3.10.4.2. – 3.10.4.5. и на Рисунках 3.10.4.2., 3.10.4.3.
Методы визуализации могли влиять только на миграцию стадии, но не грейда. Грейд оценивался по гистоморфологическому исследованию материала, полученного при БПЖ и по КС. В целом, в ГЦ, грейд 2 определялся по БПЖ в 83% случаев, а по КС - в 74%. (см. раздел 3.4.3).