Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Рецидивное недержание мочи у женщин – обзор литературы 8
1.1. Частота развития рецидива и повторных оперативных вмешательств 11
1.2. Факторы риска при лечении рецидивного недержания мочи 13
1.2.1. Возрастюю 15
1.2.2 Повышенная масса тела 15
1.2.3. Сопутствующие операции по поводу пролапса гениталий 15
12.4. Опыт хирурга 16
1.2.5. Табакокурение 17
1.3. Сравнительная эффективность первичных и повторных оперативных вмешательств .. 18
1.4. Эффективность субуретральных петлевых пластик у больных с рецидивом недержания мочи 20
1.5. Сравнение эффективности петлевых и непетлевых операций в лечении рецидива недержания мочи .24
1.5.1. Субуретральна петля и кольпосуспензия по Бёрч .24
1.5.2.Коррекция первично-установленной петли .25
1.5.3. Парауретральное введение объемо-образующих веществ .27 1
.5.4.Слинговые операции собственными тканями 28
1.6. Альтернативные методы лечения РНМ
1.6.1. Регулируемые слинги .29
1.6.2. Артифициальный сфинктер мочевого пузыря 30
1.7. Качество жизни больных после оперативного лечения недержания мочи .31
1.8.Заключение. 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы 38
2.1. Дизайн исследования .38
2.2. Методы обследования .42
ГЛАВА 3. Методы оперативного лечения рецидивной формы недержания мочи 54
3.1. Рассечение петли 54
3.2. Уретролиз 57
3.3. Особенности повторной субуретральной петлевой пластики 60
ГЛАВА 4. Сравнение результатов первичного и повторного оперативного лечения недержания мочи 61
4.1. Антропометрическая и анамнестическая характеристика групп 61
4.2. Объективный и субъективный успех операции, сроки улучшения 62
4.3. Факторы риска развития рецидива недержания мочи 64
4.4. Особенности гинекологического анамнеза 65
4.5. Субъективные показатели расстройств мочеиспускания 68
4.6. Результаты кмплексного уродинамического исследования .73
4.7. Оценка результатов лечения в исследуемой группе .74
4.8. Оценка результатов UDI-6 и IIQ-7 78
ГЛАВА 5. Анализ полученных результатов
5.1. Межгрупповой анализ полученных результатов .86
5.2. Внутригрупповой анализ больных рецидивным недержанием мочи .92 ГЛАВА 6. Ургентное недержание мочи после петлевых операций .93 Ургентность после петлевых операций 96 Инфравезикальная обструкция как причина ургентности 99 Качество жизни больных, перенесших оперативное лечение недержания мочи .105
Заключение .107
Выводы .109
Практические рекомендации 110
- Сравнительная эффективность первичных и повторных оперативных вмешательств
- Качество жизни больных после оперативного лечения недержания мочи
- Особенности повторной субуретральной петлевой пластики
- Результаты кмплексного уродинамического исследования
Введение к работе
Актуальность вопроса обусловлена ростом числа больных, увеличением количества проводимых операций и хирургов, владеющих практическими навыками, а также центров, где применяются те или иные виды лечения недержания мочи, и соответственно, связанных с этим осложнений, в частности развития рецидивной формы недержания мочи.
Цель исследования.
Целью настоящей работы являлось изучение причин развития рецидивного недержания мочи и улучшение результатов лечения женщин, страдающих рецидивной формой недержания мочи.
Задачи исследования.
Для достижения цели исследования сформулированы следующие задачи:
-
Провести сравнительный анализ эффективности первичного и повторного оперативного лечения недержания мочи у женщин.
-
Изучить эффективность и безопасность методов лечения рецидивной формы недержания мочи.
-
Проанализировать факторы, влияющие на развитие рецидивной формы недержания мочи.
-
Разработать алгоритм обследования больных рецидивным недержанием мочи, определить типы рецидивного недержания мочи.
Научная новизна
-
Впервые в России выполнено сравнительное исследование результатов лечения первично и повторно оперированных больных, страдающих НМПН.
-
Впервые в России определена вероятность рецидива в зависимости от примененного хирургического доступа в ходе выполнения операции.
-
Впервые в России проведен многокомпонентный анализ результатов лечения и выявлены факторы, влияющие на результаты лечения НМПН.
Практическая значимость исследования
Сформированные в ходе исследование практические рекомендации позволяют минимизировать число возможных осложнений при повторном оперативном лечении недержания мочи. Проведен регрессионный анализ факторов риска развития рецидива стрессовой формы недержания мочи.
Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на прогноз эффективности повторного оперативного лечения. Разработан алгоритм обследования пациенток с рецидивной формой недержания мочи. Полученные данные дают возможность специалисту выбрать оптимальный метод оперативного пособия, повысить эффективность лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Эффективность повторной операции зависит не только от хирургического доступа и опыта хирурга, но и от индивидуальных особенностей каждой пациентки.
-
Позадилонный доступ является более эффективным при лечении больных с рецидивом недержания мочи при напряжении. При отсутствии противопоказаний он может быть рассмотрен в качестве метода выбора при выполнении повторных операций.
-
Всем больным рецидивной формой недержания мочи необходимо проведение полноценного обследования, включающего выполнение уретроцистоскопии и комплексного уродинамического исследования.
Внедрение результатов работы в практику
Сформулированные в работе данные по сравнительному анализу результатов первичного и повторного оперативного лечения недержания мочи используются в урологической клинике МГМСУ (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Пушкарь Д.Ю.), в работе I, III, IV урологических отделений Городской клинической больницы им. С.И. Спасокукоцкого (главный врач – Торубаров С.Ф.).
Материалы диссертации используются при чтении лекций слушателям ФПДО по урогинекологии на кафедре урологии МГМСУ. Данные, полученные при выполнении диссертационной работы, применяются при проведении образовательных курсов по тазовой хирургии для специалистов из стран Европы, проводимых на кафедре урологии МГМСУ.
Апробация диссертации
Результаты работы доложены на XI междисциплинарной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» в Санкт-Петербурге в 2016 году.
Личное участие в разработке проблемы
В ходе подготовки и сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики слинговых операций у женщин позадилонным и трансобтураторным доступами, автор в полном объеме овладел техникой выполнения комплексного уродинамического исследования и уретроцистоскопии. Кроме того, проведен анализ и статистическая обработка результатов эффективности лечения 96 пациенток, оперированных в клинике урологии МГМСУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 3 публикаций в российских журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Сравнительная эффективность первичных и повторных оперативных вмешательств
По данным работы Г.Р. Касяна 2015 года, частота рецидива недержания мочи у больных стрессовой формой недержания мочи перенесших TVT составляла 8,56% (n=187), TVT-O – 6,21% (n=531) [17], а частота гиперактивности детрузора и императивного недержания мочи de novo 8,02%, и 4,89%, 2,14% и 1,51% соответственно. А у больных смешанной формой недержания мочи после операции TVT-O рецидив наблюдался – у 8,33% (n=156).
По данным работы М.Ю. Гвоздева, опубликованной в 2015 году, частота рецидива НМ в отдаленном периоде наблюдения составила 5,7% (n=4764), при этом в группе больных смешанной формой недержания мочи рецидив наблюдался в 8,2% случаев, стрессовой формой – 5,2%, рецидивной формой - 4,8%. После ТВТ- 6,8%, после ТВТ-О – 5,4%, ТВТ-Аббрево – 6,9%, других операций – 7,4%.
В структуре ранних послеоперационных осложнений, рецидив НМ оказался наиболее частым и составил 30,3% (n=300) (боль-19%, гематома – 19,3%, императивное недержание – 15,3%), стоит отметить, что в отдаленном периоде наблюдения этот показатель снижается (13,2%) [4]. Основными предикторами успешности операции в отдаленном периоде явились накопленный в клинике опыт выполнения анти-инконтинентных операций и количество беременностей в анамнезе. Автор отмечает, что при правильном техническом выполнении субуретральная петлевая пластика эффективна не менее чем у 87% больных. Петлевая пластика позадилонным доступом является приоритетным методом у больных рецидивной формой недержания мочи, однако она противопоказана у пациенток с выраженным ожирением, переломом таза с разрывом лонного сочленения, а также при наличии в анамнезе операций на мочевом пузыре. В качестве основных причин истинного рецидива НМ рассматривается неправильное позиционирование петли и недостаточная степень её натяжения.
В крупном исследовании Wu M [18], включающем 14,613 больных, повторная операция выполнялась 563 (3,85%) женщинам. Чаще всего повторная операция выполнялась после инъекций объемобразующих препаратов и субуретральных петель. Операции, выполненные опытными хирургами, реже требовали повторного вмешательства, при этом специалисты урологи чаще шли на повторную операцию по сравнению с гинекологами, наиболее распространённым методом повторного лечения явилась петлевая пластика. Согласно исследованию, Ulrich [19] 2016 года, включающем наблюдение 55 пациенток, спустя 10 лет после петлевой пластики TVT-O субъективный и объективный успех операции составил 64% и 69% соответственно. При этом у 26% больных отмечена гиперактивность мочевого пузыря de novo, а 9% больных перенесли повторную операцию TVT-O в связи с развитием рецидива. В проспективном исследовании Richter [20] сообщил о субъективном и объективном успехе операции TVT на уровне 91,2%. В исследовании приняли участие 87 женщин, а срок наблюдения составил 2 года.
В общенациональном когортном исследовании, опубликованном датскими учеными во главе с Foss Hansen [21] в 2016 году, проанализированы результаты лечения 8671 женщины, перенесших оперативное лечение по поводу недержания мочи. Среди них 67% была выполнена субуретральная петлевая пластика. Наименьшее число повторных операций наблюдалось у больных, перенесших позадилонную петлю (6%), кольпосуспензию Burch (6%) и пубовагинальный слинг (6%), петлевые операции, выполненные трансобтураторным доступом в 9% случаев, требовали выполнения повторной операции, наибольший риск развития рецидива показали парауретральные инъекции (44%). По данным Zimmern [22], среди 1217 женщин, перенесших операцию по поводу недержания мочи, 6% в течение 5 лет выполнена повторная операция, однако авторы отмечают, что не все женщины с рецидивом НМ соглашаются на повторное оперативное лечение. Как сообщает Elliott [23] рецидив после пластики тазового дна или операции по поводу НМ развивается у 20 и более процентов больных. При этом многие хирурги делают ошибочные выводы об успешности выполняемых ими операций. Среди 51 больной почти треть (31%) не сообщили о неудаче первичной операции оперирующему хирургу, большая часть из которых не сделали этого по причине переезда на новое место жительства или смены страховой компании. 6% сообщили о негативном отношении к оперирующему хирургу, 63% не думали, что их доктор сможет помочь им после неудачной операции.
Согласно опубликованным данным частота развития РНМ после петлевых операций в позднем послеоперационном периоде достигает 13,2%, а частота вмешательство требуется больным, первично перенесшим инъекции объем образующих препаратов. В связи с тем, что далеко не всегда больные РНМ повторно обращаются за помощью, объективно оценить численность данной группы пациенток практически невозможно. В дальнейшем, проведение крупных эпидемиологических исследований, может позволить приблизиться к объективным повторных оперативных вмешательств 9%. Наиболее часто повторное показателям.
Факторы риска при лечении рецидивного недержания мочи Сегодня разные авторы публикуют работы, посвященные анализу факторов риска развития РНМ, а также неблагоприятным прогностическим факторам при выполнении повторного оперативного лечения. По данным Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE, Великобритания) к факторам риска развития РНМ относят возраст, низкое максимальное давление закрытие уретры, высокая скорость максимального потока мочи, наличие ноктурии или ургентности, потеря в сутки более 10 г мочи, ожирение, угол мобильности уретры менее 30%, использование общей анестезии, сопутствующее оперативное лечение пролапса гениталий, небольшой опыт хирурга (менее 10 петлевых операций), а также выполнение повторной петлевой операции. Lo [24] в 2015 году опубликовал работу, в которой анализировались прогностические факторы риска неудачи повторной операции. В исследовании включены 24 женщины, перенесшие трансобтураторную, позадилонную или мини-петлю повторно. Объективный показатель успеха составил 79,2%, субъективный – 75%. Независимыми значимыми факторами риска явились недостаточность внутреннего сфинктера уретры, изменение угла наклона менее 30, изменение угла ватной палочки в покое и при натуживании менее 30, давление закрытия уретры менее 60 см H2O. Таким образом авторы выделяют гипермобильность шейки мочевого пузыря и ослабление функции уретры как независимые факторы риска, влияющие на результат лечения рецидива недержания мочи. Meyer [25] в исследовании 2013 года проанализировал результаты повторного оперативного лечения НМ. Среди 112 женщин, перенесших субуретральную петлевую пластику у 12,9% отмечена недостаточность внутреннего сфинктера уретры, у 5,7% гиперактивность детрузора и у всех больных выявлена гипермобильность уретры. 49% больных выполнена TVT позадилонным доступом, 48% - трансобтураторным и 3% установлен мини-слинг. 60,7% отметили отсутствие подтекания и 16,1% -улучшение состояния. Срок наблюдения составил 21 месяц. Эффективность трансобтураторных и позадилонных слингов составила 72,2% и 81,8% соответственно. По данным мультифакторного анализа, эффективность операции позадилонным доступом у больных с недостаточностью внутреннего сфинктера оказалась выше по сравнению с трансобтураторным. Объединенный показатель успеха операции составил 77%.
Качество жизни больных после оперативного лечения недержания мочи
В группе контроля наиболее часто выполнялась трансобтураторная и минимально-инвазивная слинговая операция, 40,8% и 36,7% соответственно. 22,4% операция выполнена позадилонным доступом.
Сравнивая соотношение повторных операций в основной группе и первичных в группе контроля статистически значимых различий не выявлено. Произведено телефонное анкетирование всех отобранных пациенток, согласно критериям включения и исключения, с последующим визитом в клинику для выполнения физикального и гинекологического осмотра, выполнения уродинамического и ультразвукового обследования, а также заполнения специализированных опросников по оценке клинической картины и ее влияния на качество жизни пациенток.
Необходимо отметить, что пациенткам исследуемой группы первичное оперативное лечение не всегда выполнялось в ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого. При этом на момент обследования 3 пациентки (6,4%) перенесли 2 повторные операции и одна пациентка перенесла 4 повторные операции. Критерии включения: больные, перенесшие анти-инконтинентную операцию в возрасте старше 18 лет, в период с 2012 по 2015 год. Критерии исключения: больные с верифицированным диагнозом – пузырно-влагалищный свищ, уретровлагалищный свищ, пациентки, перенесшие лучевую терапию. Сроки наблюдения Период наблюдения в группе рецидива – 1,5 (± 0,34) лет. Период наблюдения в группе контроля – 1,8 (± 0,32) лет. Минимальный срок наблюдения в обеих группах составил 6 месяцев, максимальный – 42 месяца. Сбор анамнеза начинался с выяснения возраста, роста и веса пациентки, а также времени и места выполнения первичного оперативного лечения недержания мочи. Следующим этапом выяснялись такие факторы как наличие сахарного диабета, неврологических заболеваний, инфекции мочевых путей в течение жизни, наличие «провоцирующего» фактора после первой операции (подъем тяжести, респираторные заболевания, активная половая жизнь). Сбор анамнеза включал выяснение таких анамнестических данных как количество беременностей и родов, сексуальную активность, а также наличие в анамнезе операций на влагалище (коррекция пролапса гениталий, резекция шейки матки, экстирпация матки влагалищным доступом). При беседе с пациентками в исследуемой группе (РНМ) особое внимание уделялось субъективной оценке характера мочеиспускания, как до, так и после перенесенных операций. Мы выясняли отмечала ли пациентка ослабление струи мочи, учащенное мочеиспускание, императивные позывы, позывы к мочеиспусканию более 2 раз в ночное время (ноктурию), затруднение и боли при мочеиспускании. Акцент на характере доминирующих жалоб в беседе с больными РНМ позволяет в дальнейшем сформулировать диагностическую концепцию и определить адекватную тактику лечения.
Дневник мочеиспускания заполнялся больными до визита в клинику. Нами использован трехдневный дневник мочеиспускания, содержащий информацию о количестве мочеиспусканий, их частоте, объеме выделенной мочи. Кроме того, больные фиксировали информацию о питьевом режиме с указанием объема и характера выпитой жидкости. У больных с рецидивом недержания мочи интерпретация данных дневника мочеиспускания помогала сделать вывод о наличии или отсутствии недержания мочи при императивном позыве, а также преобладающем типе недержания мочи.
Осмотр в гинекологическом кресле (рис. 1) является одним из основных методов обследования всех урогинекологических больных. При осмотре оценивается анатомия наружных половых органов, состояние слизистой влагалища, особенности расположения и подвижности уретры, рубцовые изменения после перенесенных операций. В случаях, когда вопрос о гипермобильности уретры не ясен – применим тест с ватной палочкой (Qip test). У больных в постменопаузальном периоде осмотр в кресле позволяет выявить изменения слизистой влагалища. У больных с рецидивом недержания мочи, перенесших анти-инконтинентную операцию, в особенности в случае применения синтетической «петли» - осмотр в кресле позволяет оценить локализацию и возможное смещение или деформацию импланта, рубцовые изменения парауретральных тканей, а также степень мобильности уретры.
Цистоскопия
Уретроцистоскопия – диагностический метод, позволяющий оценить целостность мочевого пузыря и уретры, локализацию и особенности устьев мочеточников, а также состояние слизистой.
У больных рецидивной формой недержания мочи данный метод является основным для выявления протрузии (Рис.5) синтетического протеза, наличие которой влияет на определение дальнейшей тактики лечения.
При дифференциальной диагностике рецидивной формы недержания мочи и пузырно-влагалищных или уретровлагалищных свищей цистоскопия в сочетании с хромоцистографией позволяет определить размеры и локализацию свищевых отверстий.
Ультразвуковое исследование Всем больным, которым планируется оперативное лечение – на догоспитальном этапе выполняется ультразвуковое исследование. Оно необходимо для уточнения анатомических особенностей и структурных изменений, таких как камни или опухоли почек и мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря. Всем больным, перенесшим оперативное лечение недержания мочи, определяется объем остаточной мочи. В подавляющем числе случаев уровень остаточной мочи определяется при помощи ультразвукового исследования.
Данные, полученные при УЗ-диагностике учитывались при анализе историй болезни, так же УЗИ проводилось при обследовании в ходе визита после антиинконтинентных операций, оно выполнялось при помощи аппарата ВК-Мedical (Дания) модель ProFocus Ultra View 800 (рис. 6) с трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 6.5 Мгц. При ТВУЗИ не всегда возможно визуализировать синтетический протез, однако этот метод применяется в тех случаях, когда решение вопроса о необходимости рассечения или удаления «петли» окончательно не решен.
Особенности повторной субуретральной петлевой пластики
В случае сохранения симптомов обструкции после рассечения петли возникает необходимость выполнения уретролиза, который может быть осуществлен трансвагинальным, супрамеатальным и позадилонным доступом. Уретролиз является методом лечения после обструкций, возникших после операций Берча (позадилонных уретропексий) или после фасциальных слингов. Выбор доступа для проведения уретролиза зависит от нескольких факторов, включая состояние пациента, типа выполненной операции по коррекции недержания мочи, наличие в анамнезе неуспешных попыток уретролиза и предпочтений хирурга. Многие хирурги предпочитают трансвагинальный уретролиз в качестве первичного вмешательства за счет простоты выполнения и меньшей инвазивности и более быстрого восстановления пациенток, а позадилонный уретролиз как вторичную опцию. Однако в случаях, когда анатомия влагалища исключает возможность трансвагинального доступа, при наличии перфорации мочевого пузыря, свища или других интраоперационных осложнений анти-инконтинентной операции, когда синтетическая петля должна быть полностью извлечена, позадилонный доступ может быть наиболее оптимальным для проведения уретролиза.
Наиболее часто используемая методика трансвагинального уретролиза впервые предложена Leach и Raz [128]. Выполняется перевернутый U-образный разрез передней стенки влагалища и осуществляется вход в позадилонное пространство. Производится диссекция уретры острым и тупым путем под лонной костью проксимально до мочевого пузыря, медиальная ретракция внутритазовой и внутриуретральной фасции, а также стенки влагалища для обнажения уретры в позадилонном пространстве. Так, чтобы указательный палец мог быть помещен между уретрой и лобковой костью.
При масштабной мобилизации уретры либо при наличии симптомов недержания мочи при напряжении в сочетании с ИВО может быть рациональным восстановлеие уретральной поддержки во время проведения уретролиза. Может быть выполнена ресуспензия либо установка субуретрального слинга. Однако, мы считаем, что сочетание данных манипуляций увеличивает риск сохранения обструкции, что в значительной степени влияет на качество жизни пациенток. В связи с этим наиболее оптимальным, на наш взгляд, является выполнение изолированного уретролиза с последующим решением вопроса о коррекции недержания мочи. Успешность проведения уретролиза по данным авторов составляет 65-93% с вероятностью развития рецидива недержания мочи до 19% случаев [129]. Многие авторы указывают на возможность трансуретральных инъекций коллагена для успешного восстановления функции удержания мочи после уретролиза. Goldman et al. Сообщают о 66% случаев успешных результатов применения коллагеновых инъекций у данной категории пациенток [130]. Безусловно, необходимо проведение подробной разъяснительной беседы с пациенткой на дооперационном этапе в отношении последствий и методов их коррекции после выполнения хирургического пособия при наличии ИВО.
Супрамеатальная методика уретролиза была впервые описана Petrou и отличается проведение инвертированного U-образного разреза вокруг меатуса (примерно в радиусе 1 см от него) между 3 и 9 часами. Успешность данной методики, согласно ее автору, в отношении разрешения симптомов ИВО и ургентности составила 65% и 67%, соответственно, рецидив недержания мочи при напряжении отмечался в 3% случаев. Данный доступ может быть рекомендован в случае значительных затруднений проведения диссекции между уретрой и лобковой костью, а также в случаях повторной попытки трансвагинального уретролиза либо при наличии плотной рубцовой ткани в области уретры.
Каждая из представленных методик может быть дополнена использованием мышечно-жирового лоскута Марциуса [131] для снижения риска фиброзирования места операции, риска повреждения уретры в случае необходимости выполнения повторной анти-инконтинентной операции, а также данный лоскут может обеспечивать дополнительную поддержку мочеиспускательного канала. Аргументы против использования лоскута Марциуса сводятся к большей инвазивности манипуляции и удлинению ее продолжительности, что мы не считаем справедливым. Считаем, что дополнительный лоскут существенно облегчает восстановление тканей и снижает вероятность развития в последующем недержания мочи.
Важно понимать и помнить, что выполнение уретролиза без рассечения обструктивной синтетической петли может не привести к облегчению симптомов. Неуспешность выполнения уретролиза также может быть обусловлена персистирующей или рецидивирующей обструкцией, которая возникает вследствие периуретрального фиброза и рубцевания либо повреждения мочеиспускательного канала в ходе выполнения попытки уретролиза. Нестабильность детрузора, нарушение его сократимости также могут стать причиной неудовлетворительных результатов данной манипуляции. В таких ситуациях показано проведение повторных попыток уретролиза. Так Scarpero провел исследование, включавшее выполнение повторного уретролиза 24 пациенткам по поводу ИВО и неуспешности первой попытки уретролиза. Как трансвагинальный, так и позадилонный доступы были использованы в зависимости от клинической ситуации. Разрешение симптомов обструкции наблюдалось в 96% случаев, однако симптомы накопления мочи прошли лишь у 12,5% со значительным улучшением данного состояния у 75% пациенток. Повторная антиинконтинентная операция была выполнена у 18% больных [132].
В большинстве случаев повторная установка субуретрального слинга сопровождается определенными техническими трудностями, связанными с диссекцией рубцово-измененных парауретральных тканей, «фиксированной» уретрой и наличием первичной петли. Техника выполнения таких операций соответствует рекомендациям производителя импланта. Данный вид оперативных вмешательств должен выполнятся в клиниках экспертного уровня с возможностью интраоперационного выполнения цистоскопии. В рамках данного исследования все повторные операции выполнялись тремя наиболее опытными хирургами с учётом индивидуальных анатомо-функциональных особенностей каждой пациентки.
Результаты кмплексного уродинамического исследования
При сравнительном анализе расстройств мочеиспускания в группе РНМ после повторной операции больные чаще отмечали жалобы на учащенное мочеиспускание и ночные мочеиспускание более 2 раз по сравнению с группой контроля. В обеих группах отмечена тенденцию к увеличению числа больных отмечающих после операции жалобы на мочеиспускание ночью и императивные позывы. В группе РНМ после каждой операции отмечался рост количества больных, отмечавших учащенное мочеиспускание, в группе контроля аналогичный показатель после операции снизился почти на 10%, однако данные изменения не были статистически достоверными. Эффект от приема м-холинолитиков при наличии показаний был сопоставим в обеих группах и составил 60-70%.
При сравнении показателей, характерных для обструктивного мочеиспускания получены следующие результаты. Ослабление струи мочи после одной операции сопоставимо в обеих группах и составило 34% в группе РНМ и 32,7% в группе контроля, после повторной операции в группе РНМ аналогичный показатель составил 61,7%. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после первой операции достоверно чаще отмечали больные в группе РНМ (34% против 14,3% в группе контроля). В большинстве случаев этим больным впоследствии выполнено рассечение первичной петли и после повторной операции данный показатель составил 25,5%. После повторной операции рассечению петли подверглись 2 (4,3%) пациентки в группе РНМ, в группе контроля петля рассекалась 1 больной (2%). Количество остаточной мочи более 100 мл несколько чаще наблюдалось в группе РНМ, как после первичной, так и после повторной операции. Сопоставляя полученные данные с результтами КУДИ (цистометрии) в группе РНМ, до и после повторной операции, (учитывая результаты исследования больных, перенесших рассечение петли), признаки обструкции и стресс-индуцированной гиперактивности регрессировали у всех больных. Также отмечено значительное снижение признаков стрессового компонента и нарастание гиперактивного. При сравнении данных КУДИ после операции у первично и повторно оперированных больных получены схожие результаты в отношении признаков терминальной гиперактивности детрузора, и более высокая частота стрессовой и смешанной форм в группе РНМ.
Анализ факторов риска РНМ
При анализе факторов риска развития РНМ неоспоримое влияние на исход операции оказывает опыт оперирующего хирурга. Однако в данном исследовании все повторные операции в группе РНМ и первичные в группе контроля выполнялись тремя наиболее опытными хирургами-экспертами. Накопленный опыт выполнения данного вида операций для каждого из хирургов на момент проведения исследования составлял несколько сот операций. При сравнении данных гинекологического анамнеза в обеих группах статистически достоверных различий в отношении количества родов не выявлено. Однако количество беременностей более 3 чаще наблюдалось в группе РНМ (66,6% против 46,9% в группе контроля, p = 0,08). Пациенткам с рецидивом НМ значительно чаще выполнялись операции на влагалище, не связанные с недержанием мочи (53,2% против 26,6%), при этом 14,9% перенесли 2 и более операции, а 21,3% одновременно с первичным оперативным лечением НМ выполнялись пластические операции по поводу пролапса гениталий. Половую жизнь после всех операций вели 32,7% и 38,3% в группе РНМ и контроля соответственно, при этом диспареуния несколько чаще отмечалась в группе больных РНМ (44,4% против 31,2%). При анализе факторов риска больные в группе рецидива чаще отмечали наличие ИНМП в анамнезе (72,3% против 49% в группе контроля), данная разница явилась статистически достоверной (p= 0,03). В остальных провоцирующих факторах значимой разницы показателей отмечено не было. Стоит отметить, что это наиболее распространенное осложнение после установки субуретральной петли, приводящее к возникновению симптомов ургентности – инфекция мочевых путей. По данным исследования Albo et al частота развития инфекции мочевых путей составила 10,7% и 17,1% после петлевой пластики трансобтураторным и позадилонным доступом, соответственно [158].
Данные ретроспективного исследования 219 женщин, перенесших субуретральную петлевую пластику, показали, что частота развития мочевой инфекции после и предоперационной однократной антибиотикопрофилактики достигала 9,5% и уже 6,8% после назначения антибиотиков до и после операции [135]. Согласно крупному исследованию Medicare study population (n= 1356), частота развития мочевой инфекции на 3 месяце наблюдения максимально достигала 33,6% после установки какого-либо типа слинга [136]. Таким образом, каждая пациентка при наличии ургентности после слинговых операций первоначально должна быть обследована на предмет наличия инфекции мочевых путей, наряду с определением остаточной мочи.
В исследовании Heydari 2016 авторы сравнивали показатели Valsalva leak point pressure (VLPP) у больных с инфекцией мочевых путей в анамнезе и у больных, у которых в течении жизни проявлений инфекции не отмечалась. Достоверной разницы в обеих группах выявлено не было.
Необходимо отметить, что в рамках настоящей работы у 12-ти больных, в группе рецидива, у которых после повторной операции наблюдалась положительная кашлевая проба - 9 (75%) неоднократно отмечали ИНМП. При этом в контрольной группе, у 3 из 4 больных с положительной «кашлевой» пробой после операции в анамнезе были ИНМП. При логистическом регрессионном анализе наибольшее неблагоприятное влияние на исход операции оказали такие факторы как наличие в анамнезе операций на влагалище, выполнение симультантной операции по поводу пролапса гениталий при первичном оперативном лечении, количество беременностей более 3, а также наличие в инфекции мочевых путей в течение жизни. Такие факторы как возраст старше 70 лет, ИМТ более 30, количество родов, рассечение раннее установлен петли не оказали достоверного влияния на результат повторного оперативного лечения РНМ. При сравнении таких показателей как наличие сахарного диабета, сопутствующих неврологических заболеваний, хронического бронхита, провоцирующего сильный кашель и как следствие резкого повышение внутрибрюшного давления, а также подъем тяжести свыше 7 кг после операции в группе РНМ и группе контроля статистически достоверной разницы показателей выявлено не было.