Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Возможности ретроперитонеоскопии в хирургическом лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства (обзор литературы) 10
1.1. Ретроперитонеоскопические операции при вторичном гнойном пиелонефрите на фоне обструкции 28
1.2. Ретроперитонеоскопические операции у пациентов с абсцессами почек и поясничной мышцы 31
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 35
2.2. Методы обследования 44
2.3. Статистическая обработка материала исследований 49
ГЛАВА 3. Оборудование, инструментарий, техника и особенности ретроперитонеоскопической хирургии при различных гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства 50
3.1. Оборудование и инструментарий 50
3.2. Техника и особенности выполнения ретроперитонеоскопических операций 51
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ полученных результатов 61
4.1. Результаты полученных обследований 61
4.2. Оценка результатов лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства 63
Обсуждение 88
Заключение
- Ретроперитонеоскопические операции у пациентов с абсцессами почек и поясничной мышцы
- Методы обследования
- Техника и особенности выполнения ретроперитонеоскопических операций
- Оценка результатов лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема ранней диагностики и лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства сохраняет свою актуальность. Острый пиелонефрит составляет 14 % всех болезней почек, причем формы гнойного пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс) развиваются у одной трети больных [Аляев Ю. Г., 2009; Аполихин О. И., 2014; Berger I. et al., 2009]. Достаточно изучены и широко применяются принципы и методы лечения в зависимости от формы пиелонефрита и механизма его возникновения. Несмотря на наличие диагностического оборудования высокой разрешающей способности и современных антибактериальных средств, отмечается увеличение удельного веса данных нозологий в структуре почечных патологий [Лопаткин Н. А., Мартов А. Г., 2008; Czaja C. A. et al., 2007; Ott U. et al., 2008].
Являясь самостоятельным заболеванием или осложняя течение других урологических заболеваний, гнойный пиелонефрит в случае обширной гнойной деструкции может привести к потере жизненно важного органа – почки. Учитывая высокую опасность для жизни пациента, частота нефрэктомий по поводу гнойного пиелонефрита достигает 34,6 % [Синякова Л. А., 2002; Roberts J. A., 1999]. При осложненном течении заболевания, когда на фоне гнойного пиелонефрита развивается уросепсис, летальность достигает 28,4–80,0 % [Глыбочко П. В., 2012; Лопаткин Н. А., 2015; Ameur A. et al., 2002].
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний остается сложной проблемой, в частности проблемой выбора метода лечения и своевременного его оказания. Экстренное оперативное вмешательство – единственный оправданный метод лечения, позволяющий выполнить ревизию почки и эвакуировать гнойную полость [Пытель А. Я., Золотарев И. И., 1975; Айвазян А. В., Войно-Ясенецкий А. М., 1985]. В настоящее время все более широкое распространение получают эндоскопические методы лечения. Чрескожная пункция и дренирование почки, гнойных очагов является минимально инвазивным методом и применяется как альтернатива открытой операции, особенно у больных, находящихся в тяжелом состоянии [Теодорович О. В., 2002; Гаджиев А. Н., 2006]. Однако этот метод не всегда обеспечивают адекватный
отток гноя в связи с анатомическим расположением гнойного очага и объемом
гнойной полости. Широкое применение видеоэндоскопических методов открыло
возможность ретроперитонеоскопического доступа при лечении гнойно-
воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства [Рублевский Б. В., 2010; Кадыров З. А., 2012; Неймарк А. И. 2015]. Однако использование ретроперитонеоскопии вызывает дискуссию из-за отсутствия научно-обоснованных работ относительно вопросов показаний, противопоказаний, использования метода и результатов лечения пациентов.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными
заболеваниями почек и забрюшинного пространства с использованием малоинвазивных методов.
Задачи исследования
1. Определить показания и противопоказания к применению
ретроперитонеоскопических операций у больных с гнойно-воспалительными
заболеваниями почек и забрюшинного пространства.
2. Определить особенности выполнения операций при гнойно-воспалительных
заболеваниях почек и забрюшинного пространства.
3. Оценить эффективность ретроперитонеоскопических операций при гнойно-
воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства.
4. Провести сравнительный анализ ретроперитонеоскопических и традиционных
(открытых) операций при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного
пространства.
Научная новизна исследования
Определены показания и противопоказания к выполнению различных оперативных методов лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства.
Проведен сравнительный анализ лечения пациентов после
ретроперитонеоскопических и традиционных (открытых) операций в условиях
экстренного стационара, позволивший расширить показания к применению ретроперитонеоскопии.
Проанализированы ближайшие и отдаленные осложнения у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства, перенесших различные методы оперативного лечения.
Практическая значимость исследования
Научные положения диссертации обосновывают необходимость
дифференцированного подхода в выборе метода оперативного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства.
Разработана техника и обоснована последовательность этапов
ретроперитонеоскопической операции в зависимости от локализации и размера гнойного процесса.
Усовершенствован ряд технических приемов, которые позволили существенно повысить эффективность ретроперитонеоскопического доступа, а также снизить риск интра- и послеоперационных осложнений.
Положения, выносимые на защиту
-
Ретроперитонеоскопические операции технически выполнимы при пионефрозах, нагноившихся кистах почек, инфицированных гематомах, гнойных паранефритах, а также при абсцессах почек и поясничной мышцы.
-
Особенности создания операционного доступа у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства зависят от локализации и объема гнойной полости.
-
Анализ результатов лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек, перенесших ретроперитонеоскопические операции, свидетельствует о высокой эффективности и безопасности метода.
-
Ретроперитонеоскопические операции в большинстве случаев можно использовать как альтернативу открытым операциям у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства.
Внедрение в практику
Результаты настоящего исследования, используемые при обследовании и лечении
больных в урологических отделениях городской клинической больницы
им. С. С. Юдина, городской клинической больнице № 51 г. Москвы, включены
в лекционные материалы для врачей, проходящих курсы усовершенствования
на кафедре эндоскопической урологии факультета повышения квалификации
медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России. Получен патент на изобретение «Способ создания доступа при выполнении ретроперитонеоскопической операции на органах забрюшинного пространства» № 0002578185, 20.03.16 г.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по клиническому, инструментальному
обследованию, анализу клинико-лабораторных исследований, хирургическому лечению
пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного
пространства, динамическому наблюдению после проведенного лечения,
статистической обработке полученных данных и анализу результатов исследования.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на I конгрессе
урологов Сибири с международным участием (Кемерово, 2012), ХI съезде
эндохирургов России (Москва, 2012), Пленуме Российского Общества Урологов
(Москва, 2013), VII Всероссийской научно-практической конференции урологов
Башкортостана (Абзаково, 2015). Апробация диссертации состоялась 14.04.2017 г.
на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры
эндоскопической урологии ФПК МР РУДН, эндоскопической урологии РМАПО, врачей урологических и хирургических отделений ГКБ им. С. С. Юдина, ГКБ № 51 г. Москвы и ЦКБ МПС № 1.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждений, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 191 источник: 93 работы отечественных авторов и 98 зарубежных источников. Иллюстративный материал представлен 11 таблицами и 59 рисунками.
Ретроперитонеоскопические операции у пациентов с абсцессами почек и поясничной мышцы
При повторяющихся атаках острого обструкционно-ретенционного пиелонефрита, помимо описанных общих реакций, развиваются характерные морфологические изменения в почке и мочевых путях [Пытель Ю. А., 1967; Roberts J. A., 1991]. Прогрессирует развитие нефросклероза, рубцевание клетчатки почечного синуса и паранефрия. Уплощаются и частично атрофируются почечные сосочки. Группы беллиниевых протоков в результате рубцевания сосочков могут оказаться частично или полностью блокированными, что приводит к сегментарному внут-рипочечному некрозу. Резко нарушается цистоидная сократительная функция чашечек и лоханки за счет дегенеративно-рубцовых изменений в мышечной оболочке и сдавления извне рубцами, возникающими в клетчатке почечного синуса и паранефральной клетчатке.
В ряде случаев вышеописанные морфологические изменения при вторичном гнойном пиелонефрите существенно меняют условия дальнейшего течения острого воспалительного процесса или его очередного обострения. В результате постренальной обструкции, отсутствия резорбции из-за нефроангиосклероза происходит постепенное развитие пионефроза. Общие реакции (интоксикация, гипертермия, лабораторный сдвиг показателей крови) становятся существенно меньшими, чем при вторичном, впервые возникшем гнойном пиелонефрите. В подавляющем большинстве случаев при своевременном и правильном лечении данный патологический процесс обратим за счет резервных нефронов почек и обратного развития ретенционных изменений мочевых путей. В случае длительной обструкции, несвоевременного дренирования, вирулентного инфекционного агента происходит развитие пионефроза [Стяжкина С. Н., 2015; Еслиевский Ю. Н., 2007; Rossleigh M. A., 2007].
Специфического возбудителя пиелонефрита не существует. Возбудителями острого пиелонефрита, в том числе и его гнойно-деструктивных форм, могут быть любые эндо- и экзогенные микроорганизмы, а также грибы и вирусы [Лоран О. Б., Синякова Л. А., 2015; Франк М. А., 2009; Foxman B., 2006]. Главными факторами в возникновении заболевания являются вид и характер возбудителя инфекции; изменения в почке, способствующие фиксации возбудителя и развитию процесса; путь проникновения инфекции в почку; общее состояние организма и его иммунобиологическая реактивность [Синякова Л. А., 2016; Lautenbache E., 2008; McGregor J. C., 2007]. Объективным также является причина обструкции и ее длительность в случает вторичного (обструктивного) пиелонефрита.
Среди возбудителей острого пиелонефрита преобладает грамотрицательная флора (палочки рода Enterobacteriacea, неферментирующие грамотрицательные бактерии и др.) [Каприн А. Д., 2015; Перепанова Т. С., 2013:, Лопаткин Н. А., 2014]. Эти бактерии высеваются в среднем у 80 % больных с гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита. В то же время отмечается постепенное увеличение доли грамположительных микроорганизмов, таких как Staphilococcus spp. и Enterococcus spp. [Богданов С. Н., 2014; Лоран О. Б., Синякова Л. А., 2017; Nicolle L. E., 2001]. В подавляющем большинстве среди возбудителей острого пиелонефрита высевается Escherichia coli, составляющая в 70–80 % положительную культуру при этом заболевании [Синякова Л. А., 2008; Camber-lin C., Ramaekers D., 2009]. К наиболее важным факторам вирулентности этого возбудителя относятся адгезия, осуществляемая посредством органелл (ворсинок) и усиленная секреция гиалуронидазы – фермента, повреждающего клетки и межклеточное вещество почки. Недавние исследования демонстрируют повышение адгезии кишечной палочки с фимбриями первого типа к уротелию женщин, больных сахарным диабетом, по сравнению со здоровыми людьми [Попов С. В., 2013; Коган М. Ю., 2012; Wagenlehner F. M., 2008]. К другим частым возбудителям острого пиелонефрита по частоте их выявления относятся: Klebsiella pneumoniae – 12–21 %, Enterococcus spp. – 17 %, Proteus mirabilis – 8–6 % [Schaeffer A. J., 2012].
Острый пиелонефрит только у 17,6 % больных является первичным, в 82,4 % он ассоциирован с обструкцией мочевых путей различного генеза. В связи с этим алгоритм диагностики должен ответить на следующие вопросы: функция почек и состояние уродинамики, стадия пиелонефрита (серозная или гнойная), форма пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки или их сочетание), общесоматическое состояние организма [Шихотаров С. В., 2013; Кравченко Е. Н., 2013; Parenti G., 2001; Gordo R., Nuevo G., Cano B., 2009]. В алгоритм экстренных исследований включают анализ жалоб больного и сбор анамнеза, клинико–лабораторное обследование, комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии, лучевые методы обследования [Ев-дочкова Т. И., 2009; Синякова Л. А., 2011; Duque F., 2008; Fan L., 2008;Volpicelli G., 2009].
В настоящее время ультразвуковое исследование занимает ведущее место в выявлении и характеристике различных патологических процессов в почках и забрюшинной клетчатке [Зубарев А. В., Гажонова В. Е., 2008; Глазун Л. О., 2014; Garcia-FerrerL. et al., 2007; Mitterberger M., 2007]. Диагностическая ценность отдельных ультразвуковых симптомов при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства различна. Эхографическая картина гнойного пиелонефрита описывается в основном качественными характеристиками. В ин-фильтративной фазе воспаления при диффузном поражении наблюдается нечеткость коркового и мозгового слоя, определялся «ореол разрежения», соответствующий отеку забрюшинной клетчатки, имеется ограничение подвижности почки. Образования пониженной эхогенности разных размеров захватывают корковый и мозговой слои, деформируют контур почки, нередко с распространением на паранефральную клетчатку. При развитии деструкции в очаге воспаления отмечается неоднородность гипоэхогенных структур, выявляются довольно четко отграниченные от окружающей паренхимы округлые образования неоднородной структуры с мелкими жидкостными включениями [Охотников А. И., 2011; Мить-ков В. В., 2011; Sadegi B. J. et al., 2009]. Изучение почечного кровотока с помощью допплеровского ультразвукового исследования расширило возможности диагностики острого пиелонефрита. Для острого пиелонефрита характерны наличие флебостаза, гидрофильных участков с обеднением кровотока или «бессосудистой» зоны паренхимы, с возрастанием периферического артериального сосудистого сопротивления в рядом расположенных участках, что соответствует нарушенному кровотоку в данных зонах, частичной ишемии сегментов почки. Наиболее информативными показателями для определения поражения почки при допплерографическом исследовании паренхиматозных сосудов оказались средняя скорость кровотока и индекс резистентности. [Гуменецкий Д. В., 2011; Малащиц-кий Д. А., 2006; Строева Д. Е., 2015; Peces R. 2009].
Не утратили своего значения лучевые методы исследования, такие как обзорная и экскреторная урография, взаимодополняющие друг друга и позволяющие в совокупности с ультразвуковым исследованием получить максимум информации [Глыбочко П. В., 2014; Труфанов Г. Е., 2013; Хамм Б., 2014]. На обзорной рентгенограмме отмечают нечеткость или отсутствие контура поясничной мышцы, возникающие вследствие значительного отека околопочечной клетчатки, сколиоз в сторону пораженной почки в ряде случаев.
Методы обследования
Пациенты с гнойно-воспалительными процессами почек и ЗП являются группой высокого риска, так как почти всегда поступают в стационар в экстренном порядке, в тяжелом состоянии, с выраженными симптомами интоксикации на фоне сниженного иммунитета. В ряде случаев это реанимационные больные.
Алгоритм диагностики пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и ЗП имеет свои особенности, а тактика лечения определяется в первые часы после поступления. В связи с этим диагностический этап должен занимать максимально короткий период, а информативность методов обследования должна быть достаточно высокой для правильного определения тяжести состояния и тактики лечения. Тем не менее применяется этапное обследование пациентов, которое имеет ряд особенностей.
Основу первого этапа диагностики составляет тщательный сбор анамнеза и жалоб пациента. Больные с выраженным интоксикационным синдромом не всегда объективно отвечают на вопросы. Наиболее информативны сведения о начале заболевания и его длительности, температурной реакции, используемом ранее лечении. Уточняется наличие очагов хронической инфекции в организме и ранее перенесенных инфекционных заболеваний, переохлаждений, травм. Важным является уточнение наличия урологических заболеваний, операций и манипуляций на мочеполовых органах, частота, длительность и давность нахождения в стационаре, наличие выписной документации.
Безусловно, следует выяснить наличие у пациента сопутствующих заболеваний, которые прямо или косвенно могут повлиять на первичный метод лечения, нахождение больного в условиях необходимого отделения (например, реанимации) для контроля за жизненно важными функциями организма. Необходимо акцентировать внимание пациента и задавать напрямую вопросы о постоянном приеме лекарственных препаратов (например антикоагулянтов), аллергических реакциях и иных индивидуальных особенностях его организма. Любые сведения о состоянии будут полезны и действенны как для хирургической бригады, так и врачей, курирующих пациента на разных этапах диагностики и лечения.
Вторым этапом является физикальный осмотра пациента, при котором ключевыми моментами являются: положение больного, оценка кожного покрова, дыхания, температура и наличие озноба, уровень сознания и артериального давления, пульса, пальпация живота и напряжение мышц передней брюшной стенки, визуализация и пальпаторная оценка поясничной области, симптом поколачива-ния, уточнение характера мочеиспускания и количество выделенной мочи за последние сутки, наличие стула.
Следует обращать внимание на наполненность мочевого пузыря и картину ПРИ у мужчин. В случае нарушения сознания необходимо экстренно транспортировать пациента в реанимационное отделение для оказания витальной помощи.
Третий этап включает комплексное лабораторное исследование, которое необходимо проводить всем пациентам с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и ЗП. Исследовать общий анализ крови, показатели коагулограммы, биохимию, общий анализ мочи с посевом мочи и гнойного отделяемого, определить чувствительности к антибактериальному спектру. Определение группы крови, резус фактора, наличия антител к ВИЧ, гепатитам В и С, RW являются также обязательным исследованием для стационарного больного. В ряде случаев исследовали мочу по Нечипоренко, выполняли пробу Зимницкого. В случае тяжелого состояния пациента и подозрения на бактериемию выполняли посев крови и исследование уровня прокальцитонина.
Подробно оценивались маркеры воспаления (наличие лейкоцитоза, лим-фопения, сдвиг лейкоцитарной формулы и ускорение СОЭ), уровни Hb и Ht, количество тромбоцитов, уровень прокальцитонина как маркера сепсиса, наличие лейкоцитурии и пиурии. Биохимическая панель включала оценку печеночных показателей, азотемии в том числе перед рентгенологическими методами исследования, электролитов.
Исследование показателей свертывающей системы крови включало оценку не менее 5 показателей, что является важным у пациентов с коагулопатиями и постоянным приемом антикоагулянтных препаратов. Мужчинам выполнялся анализ крови на ПСА для исключения рака предстательной железы.
Данный этап обследования невозможно выполнить одномоментно в день поступления, но скрининговые показатели дают возможность оценить первичное состояние пациента и выполнить последующее инструментальное обследование без дополнительных рисков.
Одним из основных диагностических этапов обследования является инструментальное, которое и является четвертым этапом. Оно позволяет установить клинический диагноз и дифференцированно определить тактику лечения. Прямыми целями данного обследования является получения максимума информации о причинах и локализации воспалительного процесса, гнойного очага, ана-томо-функциональном состоянии почек и мочевых путей, определения при необходимости хирургического доступа и варианты вмешательства. Методы инструментального обследования, используемые у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и ЗП, представлены в таблице 5.
Техника и особенности выполнения ретроперитонеоскопических операций
У 3 (9,1 %) пациентов, при выполнении люмботомии и ревизии почки отмечено повреждение брюшины, целостность которой восстановлена. Повреждения брюшины при РПО не выявлено.
Подкожная эмфизема разной степени выраженности в раннем послеоперационном периоде после ретроперитонеоскопических операций была выявлена у 8 (24,2 %) пациентов. Ее возникновение обусловлено, как правило, небольшой толщиной подкожно-жировой клетчатки и являлось не осложнением, а проявлением перенесенной операции. Уровень дискомфорта был не выражен и проходил самостоятельно, значимо не влияя на общее состояние пациента и койко-день.
В основной группе случаев нагноения послеоперационной раны отмечено не было. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 5 (15,1 %) пациентов контрольной группы и возникло на фоне сахарного диабета и анемии . – эти данные опубликованы в статье Кадырова З. А., Рибуна В. В., Одилова А. Ю. «Наш опыт ретроперитонеоскопического лечения гнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства» ; Экспериментальная и клиническая урология. – 2016. – № 1. – С. 70–76. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и ЗП мы оценивали на основании жалоб, осмотра, УЗИ органов мочевой системы, выполнении внутривенной урографии и по показаниям КТ почек. Главными критериями оценки эффективности операции были адекватное дренирование гнойной полости, нормализация лабораторных показателей и температуры тела, эффективная реабилитация в период стационарного наблюдения.
В послеоперационном периоде проводили обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, а также нестероидными противовоспалительными средствами (Таблица 11). Всем больным, оперированным традиционным методом, потребовалось введение НА в раннем послеоперационном периоде. Больным после традиционной люмботомии НА вводили в течение первых 1–3 дней после операции. У 16 больных НА вводили однократно (48,5 %), 10 пациентам – дважды (30,3 %) и 7 пациентам – трижды (21,2 %). У 6 из 13 пациентов, перенесших ретроперитонеоскопические нефрэктомии, проводилось однократное обезболивание НА в первые сутки после оперативного лечения. Остальным пациентам назначали ненаркотические анальгетики, или НПВС. Таким образом, использование наркотических обезболивающих препаратов в группе РПО было ниже в 5,5 раз.
Применение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде Число суток обезболивания наркотическими анальгетиками Число пациентов (n=66) Основная группа (n = 33) Контрольная группа (n = 33) Число пациентов % Число пациентов % 1-е сутки после оперативного лечения 6 18,2 16 48,5 2-е сутки после оперативного лечения - - 10 30,3 3-и сутки после оперативного лечения - - 7 21,2 Кроме того, был зафиксирован больший расход перевязочного материала у пациентов в группе традиционных операций. Для оценки интенсивности болевых ощущений в раннем послеоперационном периоде мы использовали общепринятые методики: ВАШ и шкалу вербальных оценок.
Визуально-аналоговая шкала (Рисунок 39) представляет собой шкалу от 0 до 10 в числовом измерении, где интенсивность боли нарастает от 0 до 10. Начальная точка 0 – отсутствие боли, затем по нарастающей идет слабая, умеренная, сильная боль. Конечная точка 10 – невыносимая боль. Пациенты после операции отмечали интенсивность болевого синдрома цифрой (0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10), после чего данные заносились в медицинскую документацию.
Интенсивность болевых ощущений была более выражена у пациентов после традиционной люмботомии, что обусловлено большей травмой тканей. После РПО болевой синдром был более выраженным у пациентов, перенесших нефрэктомию, также в связи с большей интраоперационной травмой, обусловленной разрезом при удалении почки. В покое пациенты сильных болевых ощущений не отмечали, а усиление боли было связано с переменой положения тела, активизацией и дробным расширением физических нагрузок в течение первых 3–4 суток после операции (см. Рисунок 40). Рисунок 40. Средний показатель ВАШ боли после оперативного лечения (р 0,05)
Как видно из рисунка 40, интенсивность болевого синдрома изменялась в зависимости от сроков оперативного лечения. На первые сутки после оперативного лечения после РПО показатель ВАШ составил 4,4, после традиционной операции –7,2.
Для оценки качества жизни после операции использовалась стандартная шкала физической активности.
Все больные после РПО были активизированы на 1-е сутки, а после традиционных операций в 1-е сутки активизирован 21 (63,6 %) пациент.
Интенсивность боли по шкале физической активности (пациент по 4-бальной системе отмечает интенсивность болевых ощущений) в группе больных после традиционной операции в 1-е сутки составила 3,5 ± 0,21 балла, после РПО – 2,3 ± 0,18 балла. Различие между группами больных после традиционной и ретро-перитонеоскопической операции было статистически достоверно (p 0,05).
По шкале физической активности мы оценивали качество жизни пациентов после операции. По нашей просьбе пациент выбирал числа от 1 до 5, что соответствовало степени активности: от 1 (обычная физическая активность) до 5 (когда физическая активность минимальная, пациент соблюдал полный постельный режим).
Сопоставив данные в обеих группах, мы установили, что физическая активность (в баллах) у больных после ретроперитонеоскопических операций в 1-е сутки составила 2,4 ± 0,16, после традиционных – 3,5 ± 0,18. Различие между группами больных после РПО и открытых операций и было статистически достоверно (p 0,05).
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде было значительно лучше при использовании малоинвазивных методов, чем традиционных. Это обусловлено минимальной операционной травмой мышц и апоневроза при ретропе-ритонеоскопическом доступе.
Анализируя число койко-дней пребывания больных в стационаре, мы особое внимание уделяли послеоперационному койко-дню, так как перед операцией пациенты обеих групп находились в стационаре от 1 до 3 дней.
Длительность послеоперационного нахождения больных в стационаре в исследуемых группах была значительно ниже в группе РПО (Рисунок 41). Так, после ретроперитонеоскопических операций средний послеоперационный койко-день составил 8,5 ± 3,4 суток (5–13), после традиционных операций – 13,5 ± 5,2 суток (11–23). Реабилитация больных в послеоперационном периоде проходила быстрее вследствие минимальной интраоперационной травмы.
Оценка результатов лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства
Все дренажи были удалены на 3–5-е сутки после оперативного пособия по мере окончания отделения раневого гнойного содержимого и проведения УЗИ-контроля зоны операции.
У 29 (43,9 %) пациентов, в связи с тяжестью состояния, первым этапом было выполнено пункционное дренирование пиогенных зон под УЗИ-наведением и начато проведение антибактериальной терапии. Учитывая большой объем гнойной деструкции, данный метод лечения расценен как недостаточный, в связи с чем вторым этапом выполнено расширение объема хирургии до люмботомии или РПО по стабилизации витальных функций пациента.
Продолжительность операции ретроперитонеоскопическим методом составила 69–178 минут (в среднем 115 минут), традиционным методом (открытая люмботомия) – 73–193 минуты (в среднем 121 минута).
Следует отметить, что по мере накопления опыта скорость выполнения РПО увеличивалась.
При анализе описанных результатов установлено, что длительность операции в зависимости от доступа достоверно не отличалась. Безусловно, длительность оперативного вмешательства напрямую зависела от размера гнойно-деструктивного поражения и индивидуальных особенностей пациента (антропометрические показатели, ИМТ, сопутствующая патология).
Как при ретроперитонеоскопических операциях, так и при традиционных осложнений при выполнении анестезиологического пособия не наблюдалось. Осложнений, связанных с введением троакаров и созданием рабочего пространства, при РПО не выявлено.
Важным критерием послеоперационной реабилитации является объем ин-траоперационной кровопотери, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих соматических заболеваний.
Объем кровопотери при традиционной операции составил в среднем 328 мл (110–630 мл). Только у 2 пациентов имела место кровопотеря 630 мл, что связано с большим объемом гнойной деструкции и длительным приемом антикоагулянтов до операции. При РПО объем кровопотери в среднем составил 153 мл (70– 230 мл). Во всех случаях трансфузии компонентов крови не потребовалось.
Парез кишечника в раннем послеоперационном периоде, проявляющийся вздутием и болями в животе, отсутствием или частичным отхождением газов, зафиксирован у 4 пациентов после открытой операции (12,1 %). Во всех случаях диагноз был установлен на основании клинических данных, осмотра УЗИ и обзорной рентгенографии органов брюшной полости. При УЗИ забрюшинного пространства данных по мочевой паранефральной гематоме не получено. Во всех случаях парез кишечника был разрешен консервативно, с применением стимулирующей терапий, очистительных клизм.
У 3 (9,1 %) пациентов при выполнении люмботомии и ревизии почки отмечено повреждение брюшины, целостность которой восстановлена. Повреждения брюшины при РПО не выявлено.
Подкожная эмфизема разной степени выраженности в раннем послеоперационном периоде после ретроперитонеоскопических операций была выявлена у 8 (24,2 %) пациентов. Ее возникновение обусловлено, как правило, небольшой толщиной подкожно-жировой клетчатки и являлось не осложнением, а проявлением перенесенной операции. Уровень дискомфорта был не выражен и проходил самостоятельно, значимо не влияя на общее состояние пациента и койко-день.
В I группе операций случаев нагноения послеоперационной раны отмечено не было. Нагноение послеоперационной раны отмечено у 5 (15,1 %) пациентов II группы и возникло на фоне сахарного диабета и анемии.
В послеоперационном периоде проводили обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, а также НПВС. Всем больным, оперированным традиционным методом, потребовалось введение НА в раннем послеоперационном периоде. Больным после традиционной люмботомии наркотические анальгетики вводили в течение первых 1–3 суток после операции. В группе РПО проводилось однократное обезболивание НА в первые сутки после оперативного лечения. Остальным пациентам назначали ненаркотические анальгетики или НПВС. Таким образом, использование наркотических обезболивающих препаратов в группе РПО была ниже в 5,5 раз.
Кроме того, был зафиксирован больший расход перевязочного материала у пациентов в группе традиционных операций.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями почек и забрюшинного пространства мы оценивали на основании жалоб, осмотра, УЗИ органов мочевой системы, выполнении внутривенной урографии и по показаниям КТ почек. Главными критериями оценки эффективности операции были адекватное дренирование гнойной полости, нормализация лабораторных показателей и температуры тела, эффективная реабилитация в период стационарного наблюдения.
Интенсивность болевых ощущений была более выражена у пациентов после традиционной люмботомии, что обусловлено большей травмой тканей. После РПО болевые ощущения были более выраженными у пациентов, перенесших нефрэктомию, также в связи с большей интраоперационной травмой при эвакуации почки. В покое пациенты сильных болевых ощущений не отмечали, а усиление боли было связано с переменой положения тела, активизацией и дробным расширением физических нагрузок в течение первых 3–4 суток после операции.
Интенсивность болевого синдрома изменялась в зависимости от сроков оперативного лечения.
Интенсивность боли в группе больных после РПО в 1-е сутки составила 2,3 ± 0,18 балла, после традиционной операции – 3,5 ± 0,21 балла.
Результаты свидетельствуют о том, что качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде было значительно лучше при использовании мало-инвазивных методов, чем традиционных. Это обусловлено минимальной операционной травмой мышц и апоневроза при ретроперитонеоскопическом доступе.
Анализируя число койко-дней пребывания больных в стационаре, особое внимание уделялось послеоперационному койко-дню, так как перед операцией пациенты обеих групп находились в стационаре от 1 до 3 дней.