Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Фармакологическая терапия расстройств мочеиспускания, связанных с хронической ишемией тазовых органов (обзор литературы) 12
1.1 СНМП и ишемия тазовых органов 12
1.2 Ишемия и состояние предстательной железы 15
1.3 Метаболические последствия хронической ишемии мочевого пузыря и предстательной железы, ведущие к расстройству мочеиспускания 17
1.4 Медикаментозная терапия СНМП и ДГПЖ и ее связь с состоянием кровоснабжения мочевого пузыря и предстательной железы 22
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1 Экспериментальные исследования .38
2.1.1 Моделирование патологических состояний 38
2.1.2 Методика проведения антиоксидантной и противоишемической терапи .44
2.1.3 Методы исследования 45
2.2 Клинические исследования .48
Глава 3. Сравнительная характеристика эффективности комплекса противоишемических препаратов и доксазозина в терапии дисфункции мочеиспускания у крыс с ДГПЖ, хронической инфравезикальной обструкцией и острой задержкой мочи 52
3.1 Оценка влияния терапии противоишемическими препаратами и -адреноблокатором на состояния мочевого пузыря у крыс с ДГПЖ 52
3.2 Оценка влияния терапии противоишемическими препаратами и -адреноблокатором на состояния мочевого пузыря у крыс с хронической инфравезикальной обструкцией 61
3.3 Оценка влияния терапии противоишемическими препаратами и -адреноблокатором на состояния мочевого пузыря у крыс с острой задержкой мочи .68
Глава 4. Сравнительная оценка клинической эффективности комплекса противоишемических препаратов и -адреноблокаторов при терапии больных ДГПЖ с ОЗМ 74
4.1 Влияние медикаментозной терапии на восстановление самостоятельного мочеиспускания после острой задержки мочи 74
4.2 Влияние медикаментозной терапии на выраженность ферментурии у больных с острой задержкой мочи 77
Общее заключение 84
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Метаболические последствия хронической ишемии мочевого пузыря и предстательной железы, ведущие к расстройству мочеиспускания
- Оценка влияния терапии противоишемическими препаратами и -адреноблокатором на состояния мочевого пузыря у крыс с ДГПЖ
- Оценка влияния терапии противоишемическими препаратами и -адреноблокатором на состояния мочевого пузыря у крыс с острой задержкой мочи
- Влияние медикаментозной терапии на выраженность ферментурии у больных с острой задержкой мочи
Введение к работе
Актуальность проблемы. У больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) неизбежно развиваются нарушения мочеиспускания, обусловленные как затруднением опорожнения мочевого пузыря, так и ухудшением его резервуарной функции в связи с развитием гиперактивности детрузора. При этом у значительной части больных преобладают именно ирритативные симптомы. Патогенез их развития в последнее время связывают с ухудшением кровоснабжения мочевого пузыря в связи с накоплением данных о снижении кровотока в стенке мочевого пузыря как при экспериментально вызванной инфравезикальной обструкции, так и при искусственно вызванной патологии магистральных артерий, кровоснабжающих органов малого таза, что сочетается с развитием симптомов, характерных для гиперактивности мочевого пузыря (Мудрая И.С. и др., 2010, Кирпатовский В.И. др., 2015, Azadzoi K.M. et al., 2004, 2011, Shinbo H. et al., 2011, Shimizu S. et al., 2008, 2013, Nomiya M. et al., 2015). Подобная ситуация выявляется и в клинических исследованиях, в которых выявляли четкую взаимосвязь между выраженностью нарушений кровоснабжения мочевого пузыря и степенью дисфункции мочеиспускания (Mitterberger M. et al., 2007, Yamaguchi O. et al. 2009, Glina S. et al., 2013, Thurmond P. et al., 2015).
Имеется достаточно большое количество публикаций, свидетельствующих, что ухудшение кровоснабжение стенки мочевого пузыря, вызванное экспериментально или наблюдаемое в клинике, приводит к хронической гипоксии детрузора, запускающей каскад патологических метаболических реакций, ведущих к нарушению функции гладкомышечных клеток детрузора и нейрогенной вегетативной регуляции сократительной активности мочевого пузыря (Вишневский Е.Л. и др., 2007, Bean H. et al., 2009, Scheepe J.R. et al. 2010, Macnab A.J. et al., 2012, Andersson K. etal., 2015 и др.).
С учетом этих данных ряд исследователей считает целесообразным включение в схему лечения больных ДГПЖ с сопутствующими ирритативными расстройствами мочеиспускания препаратов, обладающих противоишемическим, антигипоксическим и антиоксидантным действием (Azadzoi K.M. et al., 2010, Matsumoto S. et al., 2011, Andersson K.E. et al., 2014). Однако, в литературе встречаются лишь единичные экспериментальные работы, посвященные оценке эффективности препаратов с таким действием при терапии расстройств мочеиспускания у больных с инфравезикальной обструкцией, улучшающих энергоснабжение клеток детрузора и обладающих антиоксидантным действием (инозина, аллопуринола, эдаравона, синтетических антиоксидантов) (Кирпатовский В.И. и др., 2012, 2013, Li S. et al., 2009, Droge W. et al., 2002, Shimizu S. et al., 2009, 2013).
Кроме того, имеются публикации, свидетельствующие, что традиционно используемые для лечения расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ - -адреноблокаторы (празозин, тамсулозин, силодозин), ингибиторы фософодиэстеразы 5 (варденафил, тадалафил), - наряду с улучшением параметров мочеиспускания приводят к усилению кровоснабжения мочевого пузыря с уменьшением экспрессии маркеров тканевой гипоксии (Вишневский А.Е., 2007, Matsumoto S. et al., 2008, Mizuno H. et al., 2010, Okutsu H. et al., 2010, 2011, Morelli A. et al., 2010, 2013, Mine S. et al., 2013, Goi Y. et al., 2013, Andersson K.E. et al., 2014, Zarifoglu M. et al., 2015), что может свидетельствовать о важной роли устранения гипоксического фактора в восстановлении функциональной полноценности детрузора.
Все вышеизложенное убедительно свидетельствует о важной роли ишемического фактора в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ и о возможности коррекции дисфункции мочевого пузыря препаратами с противоишемическим и антиоксидантным действием. Однако, большинство этих препаратов, действие которых изучено в экспериментальных исследованиях, не разрешены для клинического применения.
Степень разработанности темы. В литературе накапливается все больше данных о роли ишемического фактора в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ и о возможности их коррекции не только традиционно используемыми фармакологическими препаратами, влияющими на нейрогенную регуляцию мочевого пузыря – -адреноблокаторами, М-холинолитиками, но и препаратами с противоишемическим и ангиотропным действием. Однако, в доступной литературе практически не имеется публикаций об экспериментальных, а тем более, клинических исследованиях с использованием фармакопейных препаратов этих групп, разрешенных для клинического применения.
Учитывая вышеизложенные факты, мы посчитали целесообразным изучить эффективность использования комплекса препаратов, разрешенных для клинического использования, способных предупредить или ослабить негативное действие хронической ишемии мочевого пузыря при экспериментально вызванной инфравезикальной обструкции у животных и у больных с ДГПЖ и расстройствами мочеиспускания.
Цель исследования – обосновать в эксперименте целесообразность включения комплекса препаратов с антиоксидантным и противоишемическим действием, разрешенных для клинического применения, в схему лечения расстройств мочеиспускания, связанных с ДГПЖ, и оценить его клиническую эффективность.
Задачи исследования:
1. На модели хронической ишемии тазовых органов у крыс доказать значимость этого
фактора в развитии ДГПЖ и сопутствующих расстройств мочеиспускания.
2. В эксперименте изучить влияние комплекса фармакологических препаратов с
антиоксидантным и противоишемическим действием без или в сочетании с -
адреноблокаторами на выраженность тканевой гипоксии мочевого пузыря и предстательной
железы и степень нарушения функции детрузора при формировании ДГПЖ у крыс.
3. В эксперименте изучить влияние комплекса антиоксидантных и противоишемических
препаратов без и в сочетании с альфа-адреноблокатором на функциональное состояние
мочевого пузыря при острой задержке мочи.
4. В клинических условиях оценить влияние предлагаемого комплекса препаратов в
сравнении с альфа-адреноблокаторами на восстановление мочеиспускания при острой задержке
мочи у больных ДГПЖ.
Научная новизна результатов исследования заключается в выявлении роли хронической ишемии мочевого пузыря в развитии дисфункции мочеиспускания при ДГПЖ и острой задержке мочи и оценке эффективности терапии препаратами с противоишемическим действием в терапии этих расстройств. Впервые доказано, что использование комплекса фармакопейных препаратов с противоишемическим действием позволяет улучшить нарушенное кровоснабжение обструктивного мочевого пузыря и гиперплазированной предстательной железы. В экспериментальных исследованиях выявлена взаимосвязь между
улучшением кровоснабжения обструктивного мочевого пузыря и уменьшением и выраженности дисфункции детрузора. Впервые проведенная сравнительная оценка влияния комплекса препаратов с противоишемическим действием (-токоферол, мексидол, пентоксифиллин и дилтиазем) и -адреноблокатора доксазозина показала сопоставимость степени улучшения показателей метаболических нарушений и дисфункции детрузора при разной выраженности расстройств уродинамики (ДГПЖ с нерезко выраженной обструкцией мочевых путей, выраженная хроническая инфравезикальная обструкция, острая задержка мочи). В клинических исследованиях впервые выявлено уменьшение выраженности повреждения мочевого пузыря у больных ДГПЖ с острой задержкой мочи при терапии комплексом противоишемических препаратов и более высокая частота восстановления самостоятельного мочеиспускания у этих больных по сравнению с пациентами, получавшими -адреноблокаторы.
Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в
доказательстве целесообразности включения комплекса фармакопейных препаратов с противоишемическим действием в схему лечения расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ и острой задержкой мочи. Эта терапия уменьшает степень повреждения детрузора, что проявляется в снижении ферментурии, и позволяет увеличить частоту восстановления самостоятельного мочеиспускания у этих пациентов. Так впервые показано, что противоишемическая терапия повышает вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных с большим количеством остаточной мочи и длительным анамнезом заболевания по сравнению с терапией -адреноблокаторами. С практической точки зрения важно, что терапия комплексом препаратов с противоишемическим действием предупреждает ухудшение функции почек, вызванное острой задержкой мочи.
Методология и методы исследования. Диссертационная работа состоит из анализа результатов 42 хронических экспериментов, выполненных на крысах, и анализа 90 клинических наблюдений течения заболевания больных ДГПЖ с острой задержкой мочи. В опытах на крысах проводились исследования целесообразности включения комплекса фармакопейных препаратов с антиоксидантным и противоишемическим действием (-токоферола ацетата, мексидола, пентоксифиллина и дилтиазема) для профилактики гемодинамических и функциональных расстройств при моделировании ишемии тазовых органов, а также функциональных последствий острой и хронической задержки мочеиспускания. В клиническом разделе исследования была проведена оценка эффективности использования рекомендованного комплекса препаратов у больных ДГПЖ с острой задержкой мочи с оценкой его влияние на восстановление самостоятельного мочеиспускания и выраженность повреждения мочевого пузыря.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Расстройства мочеиспускания при ДГПЖ сопровождаются ухудшением кровоснабжения мочевого пузыря, выраженность которого возрастает при увеличении степени нарушения уродинамики.
-
Терапия комплексом фармакопейных препаратов с антиоксидантным и противоишемическим действием способствует улучшению кровоснабжения ишемизированного и обструктивного мочевого пузыря, уменьшению клеточного повреждения и дисфункции детрузора.
-
Терапия комплексом препаратов с антиоксидантным и противоишемическим действием больных ДГПЖ и острой задержкой мочи способствует уменьшению повреждения клеток мочевого пузыря и повышает вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания, в том числе и у больных с исходно выраженными функциональными расстройствами.
-
Эффективность противоишемической терапии расстройств мочеиспускания не уступает эффективности терапии -адреноблокаторами, а по ряду параметров превышает ее.
Степень достоверности и апробация результатов работы. Полученные данные подвергали статистической обработке с помощью компьютерных программ «Excel 2007» и «Statistica 10.0». Усредненные значения в исследуемых группах выражали в виде средней арифметической ± ошибка средней (М±m). Достоверность различий между группами определяли с использованием критерия t Стьюдента и критерия Вилкоксона-Манна. Значимость корреляционных связей между отдельными показателями определяли с помощью критерия корреляции Пирсона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Материалы диссертации доложена на:
-
Конференции с международным участием «Мужское здоровье», Ереван, 2014.
-
Конференции с международным участием «Мужское здоровье», Минск, 2015.
-
XIV Конгрессе Российского общества урологов. 2014.
-
Международной конференции «Будущее урологии. Золотое сечение». г. Ярославль, 21 апреля 2016 г.
-
Межкафедральной конференции Ярославского Государственного Медицинского Университета 22 марта 2017 г.
-
Координационном Совете НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава РФ 7 июня 2017 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 123 страницах, содержит 13 рисунков и 14 таблиц и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалу и методам исследования, 2 глав с изложением результатов собственных исследований (экспериментальных исследований и анализа клинических наблюдений), общего заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 181 источник, в том числе 32 отечественных и 149 зарубежных.
Метаболические последствия хронической ишемии мочевого пузыря и предстательной железы, ведущие к расстройству мочеиспускания
Хотя важными факторами патогенеза СНМП считается нарушение функции гладкомышечных клеток детрузора с повышением их возбудимости и ухудшением контрактильных свойств, а также развитие дегенеративных процессов в нервах и нервных окончаниях стенки мочевого пузыря, исследования последних лет свидетельствуют, что ведущим фактором может играть стойкое ухудшение кровоснабжения этих органов, приводящее к их хронической гипоксии а нейрогенные и миогенные нарушения могут носить вторичный характер [16, 18, 20, 44, 46, 109, 179].
Выявляли значительное снижение парциального давления кислорода в тканях переполненного мочевого пузыря, особенно при начале мочеиспускания, а также в гипертрофированном мочевом пузыре при ИВО [139], что характеризует состояние гипоксии. Основным ее последствием является активация свободнорадикального окисления клеточных структур активными формами кислорода, оксида азота и вторичными цитотоксическими продуктами их взаимодействий, вызывающая развитие функциональных нарушений.
Недостаточная доставка кислорода клеткам мочевого пузыря выявлена в клинических условиях у больных, оперированных по поводу ДГПЖ, что было установлено по уменьшению артерио-венозной разницы по кислорода между артериальной и венозной кровью, оттекающей от мочевого пузыря [8]. В биоптатах мочевого пузыря этих больных выявляли увеличение активности лактатдегидрогеназы и НАДФН2-дегидрогеназы, свидетельствующее об активации резервных путей синтеза АТФ – гликолиза и пентозо-фосфатного шунта, при уменьшении активности сукцинатдегидрогеназы и изоцитратдегидрогеназы, участвующих в аэробном синтезе АТФ, что характерно для хронической гипоксии.
Наиболее существенным следствием хронической гипоксии детрузора, ведущему к повреждению клеточных структур, является активация продукции свободных радикалов кислорода и оксида азота (NO). Увеличение продукции этих активных радикалов в стенке мочевого пузыря, выявляли при моделировании острого или хронического нарушения кровоснабжения мочевого пузыря кроликов с развитием его гиперактивности, а также при моделировании ИВО, приводящей к ухудшению кровоснабжения мочевого пузыря и нарушению мочеиспускания [19, 46, 47].
Маркерами клеточного повреждения, вызванного оксидантным стрессом, являются малоновый альдегид, продукты окисления ДНК (8-деоксигуанин), перекиси липидов и др., и их тканевая концентрация в ткани гипертрофированного и ишемизированного мочевого пузыря возрастала [78, 122, 141]. Оксидантное повреждение гладкомышечных клеток, опосредованное избыточной генерацией активных радикалов кислорода, вызывало стойкое снижение контрактильности детрузора, с небольшой тенденцией к восстановлению, что сопровождалось дегенеративными изменениями в нейронах стенки мочевого пузыря и усилением продукции простагландинов, что способствовало активации афферентной чувствительной импульсации, приводя к гиперактивности детрузора [85, 102].
В стойком повышении тонуса ишемизированного детрузора и его возбудимости важную роль могут играть нарушения нейрогенной регуляции сократительного аппарата мочевого пузыря, в частности, активация сигнального пути RhoA/Rho-киназа [35] и повышение экспрессии пуринрорецепторов (P2X1, P2X2, P2X3, P2X4, P2X5 и P2X7), активирующих гладкомышечные клетки детрузора [179]. Показано также увеличение экспрессии М1- и М2-холинорецепторов при снижении экспрессии М3-холинорецепторов в ткани ишемизированного мочевого пузыря крыс (модель атеросклероз-индуцированной ишемии тазовых органов), что также вносит вклад в формировании детрузорной гиперактивности [180]. В биоптатах мочевого пузыря больных ДГПЖ выявляли гиперэкспрессию М2- и М3-холинорецепторов, что сочеталось с наличием у них ГМП [48].
По мнению Dahmani L. et al., [64], нарушение сократительной функции детрузора может быть обусловлено определенными биохимическими изменениями в миоцитах, в частности в обмене глюкозы, что ведет к энергетическому дефициту и нехватке АТФ, необходимому для адекватных сокращений. Большой вклад в этот процесс вносит повреждение митохондрий, что выявляется при электронномикроскопическом исследовании и методом конфокальной микроскопии с флуоресцентными зондами [19]. Yang J.H. et al. [174] также выявили связь повреждения митохондрий в ишемизированном сочевом пузыре и развитием его дисфункции. Морфологически было выявлено увеличение доли функционально неполноценных лейомиоцитов — атрофичных и юных форм, а также миофибробластов [21]. Протеомный анализ ткани ишемизированного мочевого пузыря крыс, у которых индуцировали атеросклеротическое поражение подвздошных артерий, выявил 2-5-кратное возрастание содержание белков, вовлеченных в реализацию патологических процессов, индуцированных оксидантным стрессом, участвующим в метаболизме глюкозы и ремоделирования цитоскелета [147]. В слизистой оболочке (эпителии и собственной пластинке) ишемизированного мочевого пузыря меняется содержание белков, участвующих в реализации барьерной функции слизистой, межклеточных коммуникациях и регенерационных процессах [151].
Негативные последствия ишемии проявляются и в предстательной железе, что проявляется в первую очередь в нарушении баланса между интенсивностью генерации метаболитов с оксидантным действием (в первую очередь активных форм кислорода) и возможностями антиоксидантной защиты [110].
Sarbishegi M. et al. [137] на модели тестостерон-индуцированной ДГПЖ у крыс выявили увеличение тканевой концентрации малонового диальдегида (маркера оксидантного стресса), общей тканевой антиоксидантной активности, а также экспрессии ядерного антигена пролиферирующих клеток, что указывает на связь оксидантного повреждения и стимуляции пролиферации клеток предстательной железы, лежащей в основе ДГПЖ. В этой экспериментальной модели Ammar A. et al. [36] также выявил 6-кратное увеличение тканевой концентрации малонового диальдегида, а также снижение активности антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазы, каталазы) и восстановленного глутатиона, что свидетельствовало о развитии оксидантного повреждения клеток железы.
Vaupel P. et al., [164], выявили усилении экспрессии фактора, индуцируемого гипоксией-1 (HIF-1), относящегося к провоспалительным цитокинам, в ткани гиперплазированной предстательной железы. Полагают, что цитокины, секретируемые макрофагами, инфильтрирующими простату при ее воспалении, стимулируют образование HIF-1, что ведет к пролиферации клеток простаты и увеличению ее размеров [92]. Эти авторы установили, что инъекция липополисахарида в ткань простаты, вызывающая ее воспаление, ведет к увеличению экспрессии в ее ткани HIF-1 и выраженной пролиферации железистого эпителия. В культуре макрофагов, стимулированных липополисахаридом, добавление интерлейкинов 1 и 6, а также фактора некроза опухолей ведет к секреции HIF-1. Авторы полагают, что HIF-1 опосредует гиперплазию простаты в условиях ее воспаления.
Vignozzi L. et al. [166] в опытах на кроликах показали, что при индукция у них метаболического синдрома жировой диетой при гистологическом исследовании простаты выявляются признаки ее гипоксии, воспаления и фиброзирования, что проявлялась в повышении экспрессии провоспалительных цитокинов (интерлейкинов 6, 8 и 1, а также фактора некроза опухолей), инфильтрацией ткани простаты клетками воспаления (активированные Т-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы), увеличением активности циклооксигеназы-2 и экспрессии трансформирующего фактора роста , -актина гладкомышечных клеток и других маркеров активации мифибробластов и фиброзирования.
На близкой экспериментальной модели индукции ДГПЖ на фоне метаболического синдрома у крыс [58] выявили повышенную концентрацию провоспалительных цитокинов, а также белка, связывающего инсулино-подобный фактор роста и экспрессии активированных рецепторов пероксисомального стимулятора пролиферации в ткани гиперплазированной предстательной железы на фоне снижения активности антиоксидантных ферментов в крови, что также указывает на участие ишемического фактора в развитии патологических изменений в предстательной железе.
Оценка влияния терапии противоишемическими препаратами и -адреноблокатором на состояния мочевого пузыря у крыс с ДГПЖ
В эту группу вошли 6 крыс с ДГПЖ, доказанной как определением массы железы, так и гистологически. Масса предстательной железы у этих крыс составляла 0,96±0,03 г по сравнению с 0,81±0,02 г (p 0,05). При гистологическом исследовании выявляли гиперплазию эпителия желез с формированием очагов ПИН низкой степени, типичных для ДГПЖ.
Определение состояния кровоснабжения предстательной железы и мочевого пузыря выявило, практически трехкратное его ухудшение как в мочевом пузыре, так и в предстательной железе (рис. 10).
На фоне проводимой медикаментозной терапии отмечали достоверное улучшение параметров интраорганного кровообращения мочевого пузыря как при использовании комплекса противоишемических препаратов, так и при использовании доксазозина, а также при их совместном применении (p 0,05) (рис. 11). При этом достоверных различий между степенью улучшения кровотока при использовании разных препаратов не было получено, хотя у крыс, получавших комплексную терапию противоишемическими препаратами и доксазозиномимелаь тенденция к более высоким значениям.
Ухудшение кровоснабжения мочевого пузыря у крыс с ДГПЖ сопровождалось ухудшением показателей его функциональной активности (табл. 2). У этих крыс в процессе инфузионнойцистометрии отмечали достоверно более высокоамплитудные спонтанные колебания внутрипузырного давления, не связанные с актом мочеиспускания, что является признаком развития гиперактивностидетрузора. При этом признаков инфравезикальной обструкции, что оценивали по величине внутрипузырного давления(Рдет), при котором начиналось мочеиспускание, не выявили.
При терапии этих крыс комплексом противоишемических препаратов, -блокатором доксазозином или их комбинацией выявили достоверное улучшение функционального состояния мочевого пузыря, что проявлялось в уменьшении выраженности гиперактивностидетрузора.
При терапии комплексом противоишемических препаратов амплитуда спонтанных сокращений детрузора уменьшалась практически в 2 раза, а при терапии доксазозином и его комбинацией с противоишемическими средствами этот показатель практически нормализовался (рис. 12). Различия по сравнению с контрольными опытами (без терапии) оказались статистически достоверными при p 0,01 для опытов с использование комплекса противоишемических препаратов и p 0,001 для доксазозина и совместного использования противоишемических препаратов и -блокатора.
Для оценки выраженности клеточного повреждения, вызываемого хронической ишемией мочевого пузыря, мы использовали определение активности ряда ферментов в моче, полагая, что в условиях наших экспериментов возрастание ферментурии может свидетельствовать о повреждении клеток мочевого пузыря, поскольку в этой серии опытов не развивалось выраженной ИВО, способной вызвать повреждение почек и выход ферментов из клеток почечных канальцев в мочу. Для дополнительного контроля определяли также активность этих ферментов в ткани мочевого пузыря.
Определение активности ферментов в моче крыс с ДГПЖ выявило достоверное возрастание активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) и лизосомального фермента N-ацетилгликозидазы (НАГ), тогда как активность других исследованных ферментов (щелочная фосфатаза - ЩФ, лактатдегидрогеназа – ЛДГ, гамма-глутамилтранспептидаза – ГГТП и холинэстераза – ХЭ) достоверно не менялась (табл. 3).
Терапия доксазозином и противоишемическими препаратами, как по отдельности, так и в комбинации достоверно уменьшала выход в мочу АЛТ и АСТ, возвращая их активность к нормальным значениям. Активность НАГ в моче в опытах с терапией доксазозином возрастала, тогда как у крыс, леченых противоишемическими препаратами и их комбинацией с доксазозином снижалась почти до нулевых значений. На активность других ферментов медикаментозная терапия достоверного влияния не оказывала.
Достоверность различий по сравнению с нормой - #- p 0,05. Достоверность различий по сравнению с контролем - - p 0,05, - p 0,001.
При исследовании активности этих ферментов стенке мочевого пузыря крыс с ДГПЖ оказалось, что в контрольных опытах (без терапии) она существенно снижается в отношении почти всех ферментов, за исключением ХЭ и НАГ (рис.13 А), что свидетельствовало о выраженном повреждении клеток стенки мочевого пузыря. Особенно важно почти 10-кратное уменьшение активности КФК (рис. 13 Б), участвующей в обеспечении сократительной активности гладкомышечных клеток детрузора. Утрата этого фермента является свидетельством выраженного повреждения клеток мышечной оболочки мочевого пузыря, что может лежать в основе нарушений его сократительной активности. Возрастание активности НАГ может свидетельствовать об активации лизосомального повреждения клеток за счет лабилизации лизосом и выхода из них протеолитических ферментов.
Терапия крыс доксазозиномв целом оказывала незначительное влияние на ферментативную активность стенки мочевого пузыря. Отмечено лишь возрастание активности КФК и уменьшение активности НАГ по сравнению с контролем (табл. 4), что свидетельствовало о благоприятном влиянии препарата на состояние детрузора и стабилизацию лизосомального аппарата клеток. То есть, доксазозин оказывал определенное положительное влияние на выраженность клеточного повреждения в этих опытах.
В то же время терапия комплексом противоишемических препаратов способствовала приближению ферментативной активности к нормальным значениям в отношении практически всех ферментов, особенно в отношении КФК, активность которой почти нормализовалась. Наибольший положительный эффект отмечен при комбинированном воздействии -блокаторами и противоишемическими средствами. В этой группе отмеченынаиболее приближенные к норме значения активностипрактически всех изученных ферментов при сниженных значениях НАГ, что свидетельствует о наивысшей степени защиты клеток от гипоксического повреждения.
Оценка влияния терапии противоишемическими препаратами и -адреноблокатором на состояния мочевого пузыря у крыс с острой задержкой мочи
Частым осложнением ДГПЖ является острая задержка мочи (ОЗМ), которая, с одной стороны, является следствием прогрессирования ИВО и расстройств уродинамики, а с другой – вызывает резкое ухудшение функции мочевого пузыря. У большинства больных с ОЗМ кратковременное дренирование мочевого пузыря не приводит к восстановлению самостоятельного мочеиспускания и требуется наложение цистостомы.
Проведенные нами исследования на крысах, у которых моделировали 4-часовую задержку мочи, выявили резко выраженные нарушения органной гемодинамики и функции мочевого пузыря.
Исследование кровоснабжение мочевого пузыря, перенесшего 4-часовую острую задержку мочи выявило резкое его ухудшение, более выраженное, чем в опытах с хронической ИВО. Мощность кардиального пика уменьшилась более чем в 2 раза - с 38±3 мОм до 16±2 мОм (p 0,001). Наполнение мочевого пузыря при инфузионнойцистометрии вызывало еще большее снижение пика – до 11±1 мОм, свидетельствуя о выраженной ишемии мочевого пузыря.
Об этом же свидетельствует массивный выход ферментов из стенки мочевого пузыря в мочу. В моче резко повышается активность большинства исследуемых ферментов (p 0,001), за исключением ГГТП и ХЭ, изменения которых оказались статистически недостоверными (рис. 18).
Соответственно достоверно уменьшалась активность ферментов в стенке обструктивного мочевого пузыря (p 0,05 – p 0,01) (рис. 19), и это подтверждало, что источником ферментурии является именно мочевой пузырь.
Наряду с выраженным клеточным повреждением после 4-часовой ОЗМ выявляли нарушение функционального состояния органа, проявляющееся в развитии гиперактивностидетрузора, что проявлялось в увеличении частоты и амплитуды его спонтанных сокращений. Колебания внутрипузырного давления возрастали с 2,3±0,2 смводн. ст. до 10,9±0,4 смводн. ст. (p 0,001).
Таким образом, острая 4-часовая задержка мочи вызывает стойкое ухудшение кровоснабжение мочевого пузыря, приводящее к ишемии органа, развитию выраженного клеточного повреждения и формированию гиперактивностидетрузора.
Проведение противоишемической терапии способствует улучшению кровоснабжения, уменьшению клеточного повреждения и улучшению функционального состояния мочевого пузыря после ликвидации ОЗМ, причем ее эффективность оказалась сопоставима с эффективностью традиционной используемой терапии -адреноблокаторами.
Мощность кардиального пика мочевого пузыря на импедансной спектрограмме у животных, получавших медикаментозную терапию, возрастала примерно в 1,5 раза по сравнению с контрольными опытами, что свидетельствовало о выраженном улучшении микроциркуляции в органе. Наибольший эффект был получен при комбинации -адреноблокатора и комплекса противоишемических препаратов (рис. 20).
Под влиянием противоишемической терапии уменьшалась выраженность ферментурии после ОЗМ. Если в опытах без терапии на следующие сутки после 4-часовой ОЗМ выявляли резкое увеличение активности большинства ферментов –в 7-15 раз (достоверность различия для всех p 0,001) (за исключением НАГ и ГГТП), то в условиях медикаментозной терапии выраженность ферментурии существенно снижалась (табл. 11). При этом действие доксазозина и противоишемических препаратов различалось. Если доксазозин уменьшал выход в мочу цитоплазматических ферментов (АСТ, АЛТ, ЛДГ) и ХЭ, попадающей в мочу путем фильтрации в почечных клубочках, то в опытах с противоишемической терапии уменьшалась активность мембраносвязанных ферментов (ГГТП, ЩФ) и лизосомального фермента НАГ, что свидетельствует о выраженном мембранопротективном действии этих препаратов.
В ткани мочевого пузыря активность ряда ферментов на фоне терапии повышалась, свидетельствуя об уменьшении их потери клетками вследствие их лучшей сохранности. При этом если на фоне терапии доксазозином повышалась активность только АСТ и АЛТ, то в опытах с терапией противоишемическим комплексом помимо этих ферментов возрастала тканевая активность ГГТП и, что особенно важно, КФК (табл. 12). То есть защитный эффект противоишемических препаратов при ОЗМ оказался несколько выше, чем протективный эффект доксазозина.
Положительное влияние препаратов на показатели органной гемодинамики и сохранности клеток обструктивного мочевого пузыря сказалась и на функциональном состоянии органа, что проявилось в уменьшении признаков детрузорнойгиперактивности. Амплитуда спонтанных колебаний детрузорного давления на фоне терапии доксазозином уменьшилась с 10,9±0,4 см водн. ст. до 7,3±0,2 см водн. ст., припротивоишемической терапии – до 8,4±0,2 см водн. ст., а при комбинированной терапии – до 7,9±0,2 см водн. ст.
Таким образом, проведенные экспериментальные исследования убедительно показали, что фактор хронической ишемии играет существенную роль в патогенезе развития дисфункции мочевого пузыря при развитии ДГПЖ, а также ее осложнений в виде хронической инфравезикальной обструкции и острой задержки мочи. Терапия комплексом препаратов в противоишемическим действием препятствует развитию биохимических и функциональных нарушений за счет улучшения кровоснабжения органа и уменьшения клеточного повреждения. Важно, что все используемые нами противоишемические препараты являются фармакопейными и могут быть использованы в клинике для профилактики расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. Эффективность противоишемической терапии оказалась сопоставимой с терапией традиционно используемых в клинике -адреноблокаторов, а по ряду показателей превышала их действие.
Влияние медикаментозной терапии на выраженность ферментурии у больных с острой задержкой мочи
Поскольку нами в экспериментальных исследованиях было показано, что применение комплекса противоишемических препаратов при остром и хроническом нарушении мочеиспускания уменьшает выраженность клеточного повреждения, что проявляется в уменьшении выхода ферментов из стенки мочевого пузыря в мочу, мы провели подобный анализ у больных с острой задержкой мочи, сравнивая выраженность ферментурии у больных с острой задержкой мочи при терапии тамсулозином или противоишемическими препаратами. Определение активности ферментов проводили в пробах мочи, взятых в ближайшее время после катетеризации мочевого пузыря и через 3-5 суток.
Исследование показало, что у многих больных активность некоторых ферментов в моче превышала нормальные значения. При этом в большинстве случаев выраженность изменений возрастала в пробах, полученных через 3-5 дней после ликвидации ОЗМ по сравнению с пробами, взятыми в ближайший период после установки уретрального катетера (табл. 13).
Если в первые сутки в группе больных, леченых тамсулозином повышенная активность ферментов в моче отмечалась лишь у 9 больных (у 2 в отношении ЛДГ, у 3 – ХЭ и у 4 – КФК), то через 3-5 суток гиперферментуриявыявлена у 20 пациентов (у 3 –АСТ, у 1 – ЩФ, у 4 – ЛДГ, у 6 – ХЭ и у 6 – КФК). Кроме того, у 2 больных через 3-5 дней в моче выявили глюкозурию, чего не было в пробах мочи в 1-е сутки, а количество больных со значимой протеинурией возросло с 2 до 5.
Таким образом, у ряда больных выраженность клеточного повреждения после ликвидации острой задержки мочи со временем не только не уменьшается, но даже возрастает. При этом эта негативная тенденция может относиться также к функциональному состоянию почек, поскольку выявляется тенденция к увеличению количества больных с глюкозурией и протеинурией, что может указывать на нарушение функции почечных канальцев.
В группе пациентов, получавших противоишемическую терапию, общее число больных с повышенной активностью ферментов мочи в первые сутки после ликвидации задержки мочеиспускания составило 13 человек (у 1 больного повысилась активность АСТ, у 1 – ЩФ, у 3 – ГГТП, у 1 – ЛДГ и у 7 – холинэстеразы. То есть, в целом выраженность исходных нарушений оказалась сопоставимой с группой пациентов, леченых тамсулозином (за исключением частоты повышения активности ХЭ, что чаще выявляли в группе с противоишемической терапией). Через 3 суток общее количество больных с гиперферментурией почти не изменилось, составив 14 человек (1 – АЛТ, 1 – ГГТП, 1 – ЛДГ, 8 – ХЭ и 3 – КФК). При этом у ряда больных ранее повышенная активность нормализовалась или осталась на прежнем уровне, и повысилась лишь в 5 случаях, из них 1 в отношении АЛТ, 3 в отношении КФК и 1 – ХЭ. Количество случаев выявления глюкозурии не изменилось, а протеинурии возросло с 1 до 3. То есть, на фоне противоишемической терапии не наблюдается прогрессирования клеточного повреждения мочевого пузыря, а в большинстве случаев оно стабилизируется или уменьшается. Существенного ухудшения параметров функции почек также не выявлено.
Отражением такого распределения больных с отклонениями изученных биохимических показателей являются средние значения активностей ферментов и концентраций метаболитов в моче больных изучаемых групп.
В первые сутки после дренирования мочевого пузыря средние значения ферментативной активности в моче в отношении цитоплазматических ферментов - трансаминаз (АЛТ, АСТ) и ЛДГ, а также креатинфосфокиназы существенно не различались (табл. 14). В группе с противоишемической терапией отмечали более высокие средние значения щелочной фосфатазы, ГГТ и холинэстеразы, но это происходило, главным образом, за счет высоких значений этого показателя у отдельных больных. Уровень протеинурии в этой группе был ниже, чем в группе пациентов, леченых тамсулозином.
При исследовании через 3-5 дней в группе больных, леченых тамсулозином активность всех ферментов, за исключением АЛТ достоверно возрастала. При этом резко увеличивалась концентрация глюкозы в моче (более, чем в 10 раз) и выраженность протеинурии (в 3 раза). Такие изменения свидетельствовали о нарастании выраженности повреждения как мочевого пузыря, так и почек.
В то же время в группе пациентов, леченых противоишемическими препаратами активность ферментов достоверно не менялась, за исключением КФК, активность которой возрастала, но в меньшей степени, чем в группе сравнения. Выраженность глюкозурии и протеинурии также увеличивалась в меньшей степени, чем в группе больных, леченых тамсулозином.
При этом, хотя по некоторым ферментам их активность оставалась выше, чем в группе с терапией тамсулозином (ГГТ, ЛДГ), но остальным ферментам у этих больных отмечались более низкие значения (рис. 23).
Еще более яркие различия выявляются, если оценивать степень изменений изученных показателей между 2 измерениями (1-е и 3-5-е сутки) (рис. 13). Если в группе с терапией тамсулозином активность всех ферментов значительно возрастала, то в группе пациентов, получавших противоишемическую терапию прирост активности был минимальный или даже отмечалось уменьшение ферментативной активности.
При терапии противоишемическими препаратами в меньшей степени возрастает глюкозурия и протеинурия (табл. 14), что свидетельствует о более стабильном функциональном состоянии почек.
Эти данные убедительно свидетельствуют, что противоишемическая терапия противодействует усугублению повреждения мочевого пузыря и почек в ближайшие сроки после ликвидации ОЗМ, чего не происходит при терапии тамсулозином.
Таким образом, результаты клинического исследования в целом подтверждают данные, полученные в эксперименте, и свидетельствуют о целесообразности включения противоишемических препаратов в арсенал средств медикаментозного лечения больных ДГПЖ с выраженными расстройствами мочеиспускания, в частности, при развитии острой задержки мочи.