Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 9
1.1 Общие сведения о закрытой изолированной травме почки 9
1.2 Хирургия закрытых повреждений почки 18
1.3 Прогнозирование тяжести травмы почки 24
1.4 Предпосылки и методология научного анализа проблемы 30
1.5 Заключение .32
ГЛАВА 2 Общая характеристика пострадавших, клинические и экспериментальные методы исследования 34
2.1 Общая характеристика пациентов, диагностика и лечение закрытой травмы почки .34
2.2 Методы исследования
2.2.1 Соматометрическое обследование 38
2.2.2 Методы лабораторной диагностики .39
2.2.3 Методы функциональной диагностики 40
2.2.4 Методы структурной диагностики .43
2.2.5 Методы экспериментальных исследований 44
2.2.6 Статистические методы исследования .46
ГЛАВА 3 Экспериментальное обоснование способа ушивания раны почки 48
3.1 Оценка прочности паренхимы почки 48
3.2 Формирование усилия затягивания хирургического шва без угрозы прорезывания паренхимы почки 53
3.3 Способ ушивания раны почки .59
ГЛАВА 4 Реабилитационные возможности почки и прогнозирование тяжести повреждения 66
4.1 Динамика структурно-функциональных процессов в почке после закрытой тупой травмы 66
4.2 Математическая модель прогноза исхода закрытой травмы почки 80
Заключение .87
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы
- Хирургия закрытых повреждений почки
- Соматометрическое обследование
- Формирование усилия затягивания хирургического шва без угрозы прорезывания паренхимы почки
- Математическая модель прогноза исхода закрытой травмы почки
Хирургия закрытых повреждений почки
В современной литературе сведения о результатах лечения пациентов с закрытой травмой почки немногочисленны. Наиболее полный перечень поздних осложнений закрытой травмы почки приводят отечественные исследователи. В этой связи интересны данные приведенные из одной урологической клиники, но в разное время. Так В.Н. Ткачук (1978) изучая отдаленные результаты травмы почки, произошедшей с 1960г. по 1977г. в урологической клинике I Ленинградского медицинского института им. И.П. Павлова, установил наличие: гидронефроза у 5,4% пациентов; хронический пиелонефрит - 25,5%; камнеобразование в травмированной почке - 6,0%; нефрогенная гипертония - 17,4%.
При этом автор в отношении показаний к оперативному лечению придерживается традиционных для того времени воззрений.
Анализ продолженного по времени (1978-2005г.г.) изучения в урологической клинике СПбГМУ им. И.П. Павлова отдаленных результатов закрытой травмы почки, авторским коллективом в расширенном составе, но с включением и предыдущего автора, было установлено [С.Х. Аль-Шукри с соавт., 2008]: гидронефроз в 3,9% наблюдениях; хронический пиелонефрит - 59,8%; камнеобразование - 8,9%; посттравматические кисты - 9,6%; склерозирующий паранефрит - 7,7%; нефрогенная артериальная гипертензия - 17,0%.
Авторы отмечали, что осложнения закрытых повреждений почек в позднем послеоперационном периоде были диагностированы у 65,3% обследованных. При этом оказалось, что после консервативного лечения осложнения встречаются в 2,6 раза чаще, чем после выполнения у них оперативного лечения несмотря на то, что оперативное лечение было предпринято по поводу более существенного повреждения почек. Функции травмированной почки были снижены в 68,9% наблюдений после консервативного лечения, и у 29,3% - после оперативного лечения, выполненного сразу после получения травмы. Авторы считали, что показания к оперативному органосохраняющему лечению пострадавших должны быть расширены для уменьшения количества осложнений в позднем посттравматическом периоде.
Сведения иностранных авторов об отдаленных осложнениях закрытой травмы почки касаются только анализа гипертензионного синдрома, который регистрируется от 5,0% [F. Oneto et al., 2003] до 71% [H. Danuser et al., 2001].
По мнению И.А. Ерюхина с соавт. (1991) оценка тяжести травмы должна представлять собой интеграцию двух комплексных показателей – тяжести повреждений и тяжести состояния. При этом комплексное суждение в каждом из них надлежит формировать с ориентацией на прогноз в двух аспектах: прогноз сохранения жизни и прогноз восстановления функций. Тяжесть любого повреждения можно выразить через количественную систему оценки числа и характера анатомических нарушений и сопровождающих их функциональных расстройств. На основе объективной оценки тяжести и предсказания исхода травмы определяют тактику лечения.
Одна из первых прогностических классификаций при повреждениях головы была найдена в древнеегипетском папирусе, датированном III тысячелетием до н.э. (Эдвина Смита): при ранении мягких тканей и открытом линейном переломе черепа рекомендовалось оказание лечебной помощи; при вдавленных и оскольча-тых переломах – не рекомендовалось из-за плохого прогноза и возможных претензий родственников. Н.И. Пирогов при сортировке раненых на войне рекомендовал выделение отдельной группы – «нуждающихся в последнем утешении». В годы Первой мировой войны применялась прогностическая классификация тяжести по характеру и размеру открытого повреждения. В период Второй мировой войны – в зависимости от площади поврежденной поверхности [цит. по Э.В. Пашковскому с соавт., 1987].
На современном этапе развития хирургии широко применяются прогностические модели, основанные на математических расчетах объективных показателей при изолированных и сочетанных травмах [Р.З. Лосев с соавт., 2004; Д.Н. Проценко с соавт., 2011]. Однако, при определении прогноза необходимо врачу решить несколько вопросов [T. McGinn et al., 1998]: 1. объединить большое количество прогностических данных; 2. прогностические признаки могут оказаться взаимосвязанными, и если каждый из них рассматривать по отдельности, совокупную их значимость легко переоценить; 3. статистические методы помогают определить независимые прогностические признаки, но эти методы основаны на математической корреляции, а не на особенностях биологии человека. В результате одинаковую статистическую значимость будут иметь как действительно важные биологические проявления заболевания, так и случайные признаки, выявленные только у части пациентов.
По мнению исследователей [J.H. Wasson et al., 1985; N. Sekar et al., 1997] решение проблемы заключается в следующем. Первый и второй вопрос – с помощью методов многофакторного статистического анализа, позволяющих не только рассматривать несколько прогностических факторов одновременно, но также отличать действительно важные признаки от случайно выявляемых и не несущих дополнительной информации. С помощью этих методов можно количественно оценить независимый вклад определенных клинических прогностических факторов, а затем объединить их в алгоритмы клинического прогнозирования, которые могут применяться непосредственно в клинической практике. Третий вопрос решается при проверке совокупности прогностических факторов (или алгоритма клинического прогнозирования) на независимой выборке, для определения прогностической силы клинического прогнозирования.
Соматометрическое обследование
Клинико-аналитическое изучение компонентов крови и мочи, биохимических показателей, проводили на основе Национальных стандартов Российской Федерации («Исследование клеточного состава крови с применением гематологических анализаторов» и «Технология клинического лабораторного анализа мочи. Анализ мочи общий») (2009), рекомендаций В.В. Меньшикова с соавт. (2004).
Определение основных показателей кислотно-щелочного равновесия для получения информации о дыхательных и метаболических компонентах баланса проводили по методу Siggaard-Andersen (1960) на аппарате «микро-Аструп» (Дания), после взятия 0,1 мл капиллярной крови, набираемой в стеклянный гепарини-зированный капилляр. Принцип установления значений основан на электрометрическом определении рН, которое производится трижды: при истинном, низком и высоком парциальном давлении СО2 путем измерения рН в пробе крови и после насыщения ее в эквилибровочной камере аппарата смесями кислорода и углекислоты с постоянным составом — с низким и высоким содержанием углекислоты. Полученные данные наносились на номограмму Siggaard-Andersen, Engel, по которой и рассчитывались все основные показатели кислотно-щелочного равновесия. Из них наиболее интересующие показатели были: парциальное давление кислорода (рО2 – мм.рт.ст.) в крови и углекислого газа (рСО2 – мм.рт.ст.) – как маркеры нарушения микроциркуляции, приводящие к гипоксии тканей [К.П. Иванов, 2014]. 2.2.3 Методы функциональной диагностики
Тетраполярная реография
Системная гемодинамика изучалась методикой тетраполярной грудной рео-графии по W. Kubiek (1970) в модификации Ю.Т. Пушкаря (1980) с использованием 4-х канального электрокардиографа ЭК4т-02. АД измерялось на правом плече тонометром по методу Н.С. Короткова с точностью до 0,1 мм.рт.ст., пальпа-торно определялась ЧСС. С помощью компьютерной программы общепринятым способом [И.А. Гундаров с соавт., 1983] рассчитывали показатели: среднее гемо-динамическое артериальное давление (мм.рт.ст.), ударный индекс (мл/м2), сердечный индекс (лмин /м2), общее периферическое сосудистое сопротивление (динс см-5).
Оценка адаптационных возможностей организма
Для определения адаптационного потенциала, как градация критических состояний организма, использовали данные, полученные с помощью тетраполярной реографии. В определении индекса функциональных изменений (ИФИ) (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007610004) учитывались комплексные физиологические механизмы и их индивидуально-типологические различия в отдельных компонентах [А.В. Аболенская с соавт., 1993]. За основу было взято положение о том, что сопряжение сдвига относительно осей в системе координат гемодинамических показателей (ЧСС - ось ординат, систолического АД - ось абсцисс), информирует о стадии адаптации организма человека. У здоровых лиц точки х и у располагаются ближе к центру системы координат, определяя параметр зоны «нормы адаптации биосистемы» формы эллипса. Отношение фактически выявленного уровня функционирования - Sz - к своему отрезку, ограниченному зоной нормы адаптации - Szн - служит ИФИ. Используя уравнение эллипса, получаем: (Х-100)2 (7-Ю)2 1 ИФИ = + 0 1 (2S_) 2 (2d) 2 X Ї где X и Y сопоставимые функции биосистемы, 28: и 2д_ - малая и большая полу X г оси эллипса, выраженные через удвоенное среднее квадратичное отклонение X и Y; X, Y, 5_ и 8 - учитываются в процентах от Хи Y, принимаемых за 100% X г (центр системы координат). ИФИ соизмеряет волновые характеристики сопряженных функций разных биосистем и находит свое выражение в абсолютном значении. Чем больше ИФИ, тем ниже мера адаптированности. Полученные результаты анализировали с учетом градаций: ИФИ = 0,0 - 2,1 - удовлетворительная адаптация (имеются достаточные функциональные возможности (ФВ) организма, гомеостаз поддерживается при минимальном напряжении регуляторных систем); ИФИ = 2,2 - 3,3 - напряжение механизмов адаптации (ФВ не снижены, гомеостаз поддерживается напряжением регуляторных систем); ИФИ = 3,3 - 4,3 - неудовлетворительная адаптация (ФВ снижены, гомеостаз сохранен при значительном напряжении регуляторных систем); ИФИ = 4,3 - срыв адаптации (резкое снижение ФВ, гомеостаз нарушен) [Р.М. Баевский, 1989; А.Н. Вараксин с соавт., 2001].
Радионуклидные исследования
Радиоизотопные методы исследования позволяют произвести количественную оценку функционального состояния и кровообращения каждой почки в отдельности. Для изучения анатомо-топографических особенностей и функционального состояния паренхимы почек при статической сцинтиграфии использовали тубулотропный 99м Тс - технемек в дозе 80-100 МБк, вводимый внутривенно и накапливающийся в функционирующей паренхиме почек. Сцинтиграфию выполняли через 3 часа после введения радифармпрепарата (РФП) на гамма-камере «МВ-9200» (фирма «Гамма», Венгрия). По сцинтиграммам оценивали положение, форму, размер, контуры почек, интенсивность и равномерность включения РФП в их паренхиму [А.Ф. Цыб, 1987]. Количественный анализ данных проводили на основании включения радиофармпрепарата в почки. За 100% принималась активность в обеих почках, колебания в накоплении препарата в пределах 10% относили к вариантам нормы [Н.А. Лопаткин с соавт., 1977]. С целью выявления одно- и/или двусторонних нарушений кровоснабжения почек с количественной оценкой их степени и характера выполнялась непрямая ангиография с динамической нефросцинтиграфией гломерулотропным радиофармпрепаратом 99м Тс - пентатех выполнена по стандартной методике на гамма-камере «МВ-9200» (фирма «Гамма», Венгрия) с применением компьютерной обработкой системы данных (фирма «Голд-Рада», Москва, РФ). Метод позволил определить соотношение перфузируемых объемов крови почек и скорость клубоч-ковой фильтрации (СКФ) раздельно для каждой почки.
Для количественного определения функциональной способности канальце-вого аппарата почки [К.Е. Britton et al., 1998] использовалась модификация метода динамической нефросцинтиграфии (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2006611411) с получением времени транзита РФП в каждой почке. Методика исследования была следующей: РФП - 99м Тс - пентатех вводился в локтевую вену в дозе от 100 до 400 МБк. Радиометрию осуществляли в задней проекции больного на гамма-камере «МВ-9200» (фирма «Гамма», Венгрия) с матрицей 64х64х2, 128х128х1 элемента. Проводили 2 серии записи на 1 исследование: 40 кадров по 1 с, 40 кадров по 30 с, с выделением области сердца, паренхимы почки и последующим построением кривых клиренса РФП из этих областей. Отсечка фона составила 30%.
Формирование усилия затягивания хирургического шва без угрозы прорезывания паренхимы почки
Решение использовать роликовые узлы 10 и 15 продиктовано желанием максимально снизить трение хирургической нити о части конструкции. Использование одного подвижного рычага 9, а другого неподвижного рычага 11 объясняется тем, что в технике формирования и затягивания хирургических узлов существует принцип максимально неподвижного удержания одной из нитей (правого или левого конца) для надежного затягивания узла [И.В. Слепцов с соавт., 2000].
Устройство используется следующим образом.
Обучающийся находится со стороны индикаторной головки 13. Хирургическая нить с одной стороны пропускается под ролик 10 подвижного рычага 9 и ролик 15 неподвижного рычага 14, оба свободных конца подхватываются правой и левой рукой и нити, обхватывая ролики на окружности, переводятся в положение сверху роликов, перпендикулярное оси роликов и параллельное оси устройства. Обучающийся формирует хирургический узел и затягивает петлю, при этом подвижный рычаг 9 своим коротким плечом, через нажимной ролик 11 давит на конец пружины 4, которая перемещаясь в вертикальной плоскости, нажимает на маятник 12, передающий усилие по оси на шток индикаторной головки 13, а на циферблате индикаторной головки указывается усилие затягивания узла. Обу 58 чающийся визуально определяет и тактильно ощущает натяжение нити при формировании хирургического узла.
Тарировка устройства производится с использованием контрольных грузов и установленной в рабочее состояние хирургической нити. Вращением циферблата индикаторной головки выставляется положение сектора усилия разрешенного для выбранного диаметра нити.
Таким образом, данные экспериментального исследования прорезывания паренхимы почки послужили основой для создания оригинального силового си-мулятора, которое позволяет путем тренировки формировать мануальные тактильные ощущения адекватного механического усилия при завязывании хирургического узла без угрозы прорезывания ткани почки.
В хирургии при помощи швов решают технические задачи соединения, реконструкции и мобилизации тканей человека. Требования к швам, способам наложения и комбинациям швов складывались исторически [В.М. Буянов с соавт., 2001]. Среди многообразия методов соединения и изоляции тканей ручные швы занимают ведущее положение ввиду простоты, доступности, преимуществ дозированных, вариабельных, согласно конкретным условиям, проколов, способов проведения и затягивания нитей. Ручные швы, как известно, подразделяются на одиночные и непрерывные. Достоинствами одиночных узловых швов является «строгая индивидуальность» каждого стежка, профилактика несостоятельности всей линии швов при ослаблении или прорезывании одного из них, постоянство диаметра шовной петли и лигируемой ткани после завязывания узла, простота выполнения. Недостатками узлового одиночного шва являются: неполная герметичность линии швов, необходимость смены инструмента, завязывание большого числа узлов, частая смена позиции рук хирурга [В.И. Варламов, 1962].
Непрерывные швы обладают бльшей герметичностью, могут быть выполнены быстрее, последовательно, без смены инструмента, одной нитью. Однако по ходу их выполнения требуется постоянное подтягивание рабочей петли для пре 59 дупреждения ослабления предыдущих петель шва, а это ослабление ведет к уменьшению герметизирующих и гемостатических свойств непрерывных швов. В конце ХХ века внимание хирургов привлекли именно непрерывные швы в различной модификации с целью зашивания ран паренхиматозных органов. Это было обусловлено тем, что максимальная сила натяжения, которую можно приложить к швам, ограничивается прочностью капсулы и паренхимы и главной проблемой оставалась возможность прорезывания швов [А.А. Качмазов с соавт., 2010]. Так А.Е. Захаров с соавт. (1987) после экспериментов внедрил т.н. непрерывный узловой шов в модификации петлевого шва, К.А. Фомин с соавт. (1992) разработал ПХ-образный шов, имевший 4 точки фиксации на поверхности, в связи с чем сила тяги на каждую точку уменьшалась вдвое, что способствовало предохранению от прорезывания нитью ткани органов. К.А. Таланян (2004) для адаптации краев раны во всех плоскостях и на всем протяжении с целью гемостаза и исключения образования остаточной полости в ране применил П-образный непрерывный шов с перекрещивающимися нитями на одном узле. Г.С. Рагимов (2010) использовал непрерывный шов сложной конфигурации, состоящий из двух треугольников и одного ромба для предотвращения прорезывания нитей при сближении краев раны, завязывании узлов и обеспечении гемостаза.
Как показывает анализ литературы, основными моментами в наложении хирургических швов является геометрия расположения «внутренних» и «наружных» нитей по отношению к паренхиме органа, что обеспечивает выполнение швами основных своих задач.
В топографической анатомии использование математических методов является неотъемлемой частью исследования, позволяющее получить объективные характеристики анатомических структур, используемых в оперативной технике для эффективности лечения.
Исследования, в основе которых лежали математические методы, относящиеся к аналитической геометрии, применяли в следующей последовательности.
На первом этапе для определения положения и размеров почки человека использовали изображение почки как пространственной фигуры на плоскости. Для этой цели вводились понятия пространственной проекции фигуры (рисунок 5) и изображения фигуры (рисунок 6).
Как представлено на рисунке, для введения понятия параллельной проекции фигуры, рассматривали следующие значения. Пусть F0 - пространственная фигура, для изображения пространственной фигуры на плоскости, принимаем следующие положения: ж - некоторая плоскость, і - пересекающая эту плоскость прямая. Отметим произвольную точку А0 пространства. Если точка А0 не лежит на прямой і, то проведем через А0 прямую, параллельную прямой г, и обозначим через А точку пересечения этой прямой с плоскостью і. Если А0 - точка прямой г, то обозначим через А точку пересечения прямой г с плоскостью L. Точка А называется проекцией точки А0 на плоскость L при проектировании параллельной прямой і. Предполагается, что плоскость L и прямая і заданы, поэтому точку А обозначают параллельной проекцией точки А0.
Математическая модель прогноза исхода закрытой травмы почки
Расположение почек типичное. Почки обычной формы. Размеры почек: правая почка – 10,4 х 6,4 см, левая почка – 12,1 х 8,7 см. Контур изображения почек ровный. Распределение и накопление РФП: вклад в общее накопление: справа 57%, слева _ 43%, реноиндекс: справа 54%, слева 46%. Время максимального накопления: справа 13 мин 20 сек, слева 6 мин 40 сек. Выведение РФП: справа обструктивная кривая, слева 6 мин 35 сек. СКФ: справа 55 мл/мин, слева 53 мл/мин, общая 108 мл/мин. Заключение: Тяжелая степень нарушения выделительной функции правой почки. Объемный почечный кровоток и СКФ в пределах нормы.
Поддержание оптимального гемодинамического режима в ренальном сосудистом русле является предпосылкой адекватного физиологического функционирования почек [И.С. Шорманов с соавт., 2008]. Способность почек участвовать в сохранении гомеостаза обусловлена их сложной структурно-функциональной организацией, позволяющей эффективно протекать процессам, обеспечивающим физиологическую роль органа [И.Г. Каюков с соавт., 2002]. Одним из этих процессов, зависящих от адекватности кровоснабжения, является способность мозгового вещества почек к созданию осмотического градиента при формировании вторичной мочи. Эпителий канальцев в значительно большей мере, чем другие структурные элементы органа, чувствителен к ишемии. Это во многом связано со строением внутриорганной сосудистой сети почки, которая не имеет аналогов в других органах. Здесь имеют место 2 сети капилляров – внутриклубочковая и околоканальцевая, причем первая встроена между двумя артериолами. Существование этой «чудесной сети» (rete mirabile) создает предпосылки для быстрого повреждения канальцев коры при любом снижении кровотока, в то время как сами клубочки сохраняют свою жизнеспособность гораздо дольше [Ю.Л. Перов, 2008]. Это повреждение клеток эпителия канальцев приводит, в первую очередь, к снижению неэкскреторных (метаболической) функций органа [G. Manjunath et al., 2001]. Адаптивный характер изменений метаболических реакций зависит от сохранности клеточных структур, ответственных за репаративные процессы, ликвидирующие последствия повреждения [В.И. Кирпатовский с соавт., 2004; O. Kwon et al., 1998].
Расстройство ренальной гемодинамики приводит к ремоделированию почек с развитием структурной перестройки всех тканевых компонентов. Первый «удар» принимает на себя ренальная сосудистая система, в которой возникают адаптационные преобразования [И.С. Шорманов с соавт., 2008]. Уменьшение почечного кровотока вызывает перераспределение кровотока в пределах самой почки в сторону мозгового вещества [J. Zazgornick et al., 1987]. При изучении процесса заживления почечной паренхимы И.Г. Дряженковым с соавт. (2013) выявлено, что после накладывания швов на рану почки в прилегающих областях образуется зона инфаркта. Это происходит вследствие разрушения сосудов разрывом паренхимы и сдавлением швами. В последующем процесс прогрессирует от сдавления элементов почечной паренхимы развивающейся соединительной тканью, образующей рубец. В дальнейшем часть паренхимы, подвергшейся инфаркту, регенеративно восстанавливается. Т.П. Горбашева (1958) наблюдая восстановление кровеносной системы почек в эксперименте, отмечала, что спустя 1-2-4 мес. имеется восстановление выключенных из кровяного русла сосудистых ветвей.
В настоящее время имеются убедительные данные о новообразовании сосудов, т.н. ангиогенез, который представляет многоступенчатый процесс формирования новых кровеносных сосудов из предсуществующих капилляров посредством миграции и пролиферации зрелых эндотелиальных клеток c последующей реконструкцией ткани [А.Ф. Повещенко с соавт., 2010; R.J. Blair et al., 1997]. В литературе многократно отмечалось [А.А. Волощенко, 1975], что даже при самых сильных степенях повреждения в зоне массового некроза эпителиальных элементов почек, сохраняются клетки, которые в дальнейшем служат источником для регенерации выстилки канальца. Высокая способность к репаративной регенерации почечного эпителия способствует устойчивости нефрона.
Одним из методологических подходов в системном анализе является тезис о единстве структуры и функции, т.е. возможность составить достоверное пред ставление о структуре, исходя из ее функции [Д.С. Саркисов и др., 1983]. А.И. Струков с соавт. (1981) отмечали, что в основе всех функциональных изменений всегда лежат синхронно и сопряженно протекающие структурно морфологические эквивалентные изменения. В.З. Клечиков с соавт. (1987) при морфометрическом и гистохимическом изучении взаимосвязи изменений эпителия канальцев и интерстиция почек, выявили, что морфофункциональное состояние тубулярного отдела нефрона определяется состоянием сосудистого русла почек. В современной литературе сведения о функциональных особенностях почек после их повреждения достаточно ограничены. З.С. Вайнберг с соавт. (1981) на основании экскреторной урографии установил угнетение функции почки у 22,0% пациентов спустя 3-4 нед. после травмы. В.Н. Ткачук с соавт. (2001) отмечали, что степень нарушения функции поврежденной почки соответствовала выраженности морфологических повреждений в течение всего посттравматического периода. Морфофункциональные изменения в поврежденной почке, как считали авторы, после консервативного лечения завершались к 1,5 – 2 годам, а после оперативного лечения – к 4-6 месяцу. С.М. Юлдашев и Р.И. Сафиуллин с соавт. (2014) установили, что маркером регенеративного процесса после операций по восстановлению целостности почки при травматических ее разрывах являются глюкозаминоглика-ны – глюкуроновая кислота. По мнению С.М. Акулина и Э.К. Яненко с соавт. (2010) восстановление функции нефронов происходит путем мобилизации функциональных резервов почки. Проведенные нами радионуклидные исследования свидетельствовали, что статистически значимо кровоток и парциальные показатели поврежденной почки не страдают при любом виде лечения и на любом сроке наблюдения за пациентами. Наши данные подтверждают выводы Л.Д. Лиознера (1959), что парные органы способны отвечать на повреждение двояко: или регенерацией, или компенсаторной гипертрофией. Однако компенсаторный механизм более подвижен и включается раньше. Поврежденная почка не регенерирует не потому, что орган не способен к регенерации, а вследствие того, что быстрое включение механизма компенсаторной гипертрофии в том числе и в парном ин-тактном органе не дает возможности проявиться регенераторной способности.
Таким образом, выполненное радионуклидное исследование после получения закрытой травмы почки, установило, что адекватная консервативная терапия при легких повреждениях (1 и 2 степени) с включением в алгоритм противоише-мических и антиоксидантных средств, способствует компенсаторной нормализации кровообращения в почке и стабилизации парциальных показателей в ближайшем посттравматическом периоде с сохранением их уровня в отдаленном периоде. В случаях разрушения ткани почки, соответствующих повреждениям средней тяжести и тяжелым (3-4 степень) с накладыванием гемостатических швов, отмечается снижение количества функционирующей паренхимы травмированной почки, но репаративная регенерация структурных элементов органа способствует восстановлению гомеостатической функции почки в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленном периоде наблюдения на фоне снижения количества функционирующей паренхимы достаточное заполнение сосудистого русла органа и сохранный процесс мочеобразования обеспечивают физиологическое функционирование органа.