Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Способы гемостаза при лапароскопических органосохраняющих операциях по поводу рака почки Мамедкасимов Нариман Акитович

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Мамедкасимов Нариман Акитович. Способы гемостаза при лапароскопических органосохраняющих операциях по поводу рака почки: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.23 / Мамедкасимов Нариман Акитович;[Место защиты: ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)], 2020

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Оперативное лечение больных с опухолевым новообразованием почечной паренхимы 10

1.1 Эпидемиология и гистологические формы 10

1.2 Диагностика и нефрометрический прогноз 12

1.3 Органосохраняющее пособие при опухолевом новообразовании почки 15

1.4 Лапароскопическая резекция почки 22

1.5 Временный гемостаз и почечная функция 25

1.6 Нулевая ишемии почечной паренхимы 34

Глава II. Материалы и методы 39

2.1 Основы клинического исследования 39

2.2. Лечение опухолевого новообразования почечной паренхимы 49

2.3 Нефрометрический прогноз и 3D моделирование 54

2.4 Технические особенности эндовидеохирургической резекции почки 61

2.5 Методы статистического анализа 66

Глава III Временный и окончательный гемостаз при органосохраняющих пособиях по поводу опухоли почки 67

3.1 Результаты использования нефрометрического прогноза и 3D моделирования 68

3.2 Временный и окончательный гемостаз 82

3.2.1 ОСП в условиях пережатия основного почечного сосуда 83

3.2.2 ОСП в условиях сегментарного пережатия почечного сосуда 84

3.2.3 ОСП в условиях нулевой ишемии 85

3.2.4 Однорядный шов 86

3.2.5 Двурядный шов 87

3.2.6 Бесшовный вариант 88

3.3 Интрапаренхиматозное клипирование сосудов 89

3.4 Виды резекции при ОСП в условиях нулевой ишемии 97

Глава IV Функциональные и ранние онкологические результаты органосохраняющих пособий 109

Заключение 118

Выводы 128

Практические рекомендации 130

Список сокращений и условных обозначений: 131

Список литературных источников: 132

Органосохраняющее пособие при опухолевом новообразовании почки

Как упоминалось ранее, большая часть 20-ого века прошла в поисках оптимального метода выполнения органосохраняющего пособия, однако, радикальная нефрэктомия оставалась безусловно «золотым стандартом» и методом сравнения при появлении новых видов операций. Nguyen и Gill опытным путем описали метастазирование только 5% раковых клеток при опухолях 2 см, что являлось доводом в пользу ОСП [111]. В добавок, на рубеже 90-х начала 00-х, в серии публикаций посвященных сравнительной характеристике радикальной нефрэктомии и резекции части почки с опухолью, представлены сравнимые онкологические результаты для опухолей 4 см [21, 187]. Fergany и соавторы, приводят данные о 5-и летней (98%) и 10-летней (92%) канцер-специфической выживаемости пациентов, подвергшихся РП, при опухолях 4 см, вне зависимости от того, выполнялось ли пособие по абсолютным или же по относительным показаниям [39]. Исходно словосочетание «органосохраняющее» было внедрено Licht и Novick еще в 1993 году, в отчете о 241 пациенте, которым была выполнена РП с опухолью, при нормальной противоположной, в период с 1967 по 1991 гг [89]. Согласно приведенным данным, только 2 случая имели местное рецидивирование, а выживаемость после ОСП составила 95%, однако стоит отметить, что медиана наблюдения составила 3 года, а медиана размера образования 3,5 см [89]. В Кливлендской клинике урологии, проведены были более долгосрочные наблюдения на основании которых сформировано утверждение, что правильно подобранное по показанием ОСП более безопасно и эффективно. Несмотря на ретроспективные данные, свидетельствующие о преимуществах в показателях общей выживаемости после ОСП, по сравнению с радикальной нефрэктомией, удобств в выполнении ОСП не найдено при сравнении двух методик [21, 58, 63, 78, 97, 107, 179, 189].

По причине сопоставимых онкологических результатов с радикальной нефрэктомией, в наши дни, все чаще применяется ОСП [34, 125], располагая при этом дополнительным преимущество в виде сохранения почки [150]. Обращает на себя внимание снижение рисков со стороны сердечно-сосудистой системы (васкулопатия, артериальная гипертензия, болезнь коронарных и церебральных сосудов) в послеоперационном периоде после ОСП в сравнении с РН [23]. Вышеуказанное имеет принципиальное значение, в связи с тем, что больные с локализованными опухолями, подвергшиеся хирургическому лечению, в 85-96% случаев достигают 10-ти летней канцер-специфической выживаемости [67].

Показания к ОСП можно разделить на 3 категории, включая абсолютные или обязательные, относительные и выборочные. ОСП следует рассматривать во всех случаях локализованных злокачественных новообразований, которые в случае отсутствия лечения приводили бы к лишению пациента этой почки, с последующей незамедлительной потребностью в заместительной почечной терапии. Эти абсолютные показания включают в себя: ситуации, с поражением ПКР анатомически или функционально единственной почки, вследствие одностороннего почечного агенеза, предшествующей контралатеральной нефрэктомии или необратимого нарушения контралатеральной функции почек из за доброкачественного процесса. Пациенты с двусторонним синхронным поражением опухолевым новообразованием также имеют абсолютные показания к ОСП, и следует попытаться сохранить как можно больше функциональной почечной паренхимы у этих пациентов. Сохранение предполагает выполнение двусторонней резекции почки, когда это возможно, обычно в виде поэтапной процедуры, с менее вовлеченной стороной, выполняемой первой. Когда резекция почки на одной стороне невозможна по причине размера или анатомии опухоли, сначала резекция почки выполняется как отдельная процедура на менее вовлеченной стороне с последующей контралатеральной радикальной нефрэктомией. Эта последовательность исключает необходимость временного диализа в ближайшем послеоперационном периоде, в случае, если острый тубулярный некроз следует за резекцией почки, а также обеспечивает гибкость при планировании процедуры на противоположной стороне [29, 59, 85, 112, 192]. ОСП следует также пытаться выполнять у пациентов с солидными новообразованиями, в случаях когда контралатеральной почке угрожают местные, системные или генетические условия, которые могут стать причиной будущих нарушений функционального состояния почки или увеличивают вероятность последующих контралатеральных опухолей. Эти относительные показания к ОСП распространяются на пациентов с мочекаменной болезнью, хроническим пиелонефритом, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, стенозом почечной артерии, гипертонией, сахарный диабетом и другими причины гломерулопатии или нефросклероза. В этих случаях риски и преимущества ОСП, должны оцениваться индивидуально в контексте общей клинической ситуации, включая возраст, сопутствующие заболевания, риск прогрессирования заболевания и вероятность того, что эти другие условия окажут неблагоприятное влияние на общую сохранную почечную функцию [19, 115, 121, 135].

При изучении выживаемости на 216 пациентах после ОСП, где средний размер опухоли составил 3,7 см и 369 пациентах, после радикальной нефрэктомией с диаметром новообразования до 4 см, канцер-специфическая выживаемость за 5 и 10 лет наблюдения составила 97,8% и 95,5%, 95,8 и 84,4%, соответственно.

Нами рассмотрены результаты ОСП для лечения локализованных опухолей у 485 пациентов, получавших лечение в клинике Кливленда до декабря 1996 года [52]. Технически успешная операция с сохранением функции в оперированной почке была достигнута у 476 пациентов (98%). Общая и специфическая для рака пятилетняя выживаемость пациентов составила 81% и 93% соответственно. Рецидив ПКР развился после операции у 44 из 485 пациентов (10%). У шестнадцати пациентов (3,2%) развился местный рецидив в остаточной почке, и у 28 пациентов (5,8%) развилась метастатическая болезнь. Нами рассмотрены также полученные долгосрочные (10-летние) результаты ОСП у 107 пациентов с локализованным ПКР, получавшим лечение до 1988 года [39]. Все пациенты находились под наблюдением не менее 10 лет или до самой смерти. Канцер-специфическая выживаемость составила 88,2% через 5 лет и 73% через 10 лет. Длительное сохранение почечной функции было достигнуто у 100 пациентов (93%). Эти результаты свидетельствуют о том, что ОСП является эффективной процедурой для локализованного ПКР, обеспечивая как долговременный контроль опухоли, так и сохранение почечной функции.

Хотя радикальная нефрэктомия остается стандартным лечением локализованного ПКР у пациентов с анатомически и функционально нормальной противоположной почкой, все большее число авторов сообщают об отличных результатах ОСП в этой ситуации. В обзорной статье подробно описан исход ОСП у 315 пациентов с односторонним локализованным ПКР и нормальной противоположной почкой [114]. Средняя канцер - специфическая выживаемость при раке составила 95% примерно через три года наблюдения, и было только два случая послеоперационного рецидива опухоли. Важно отметить, что средний размер опухоли в большинстве этих отчетов был 3,5 см. Очевидно, что отбор пациентов на основе небольшого размера опухоли был значительным фактором, определяющим благоприятный исход после ОСП в этих исследованиях.

В исследовании клиники Кливленда были рассмотрены результаты ОСП у 216 пациентов со злокачественными опухолевыми новообразованиями [90]. Результаты вышеуказанного исследования подтвердили, что выживаемость была значительно увеличена у пациентов с небольшими ( 4 см) опухолями по сравнению с пациентами с более крупными опухолями. Другими факторами, связанными со значительно улучшенным выживанием, были одностороннее поражение почек, низкая патологическая стадия опухоли и наличие одной опухоли. Послеоперационных опухолевых рецидивов не наблюдалось, а пятилетняя выживаемость при раковых заболеваниях составляла 100% у пациентов с односторонним поражением, стадией T1–2N0M0.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что ОСП может быть приемлемым оперативным подходом в лечении пациентов с одной, небольшой ( 4 см) опухолью и нормальной контралатеральной почкой. Чтобы проверить эту гипотезу, проведено последующее исследование, в котором исход после радикальной нефрэктомии по сравнению с ОСП оценивался у 88 пациентов с одной, небольшой ( 4 см), локализованной, односторонней опухолью (ПКР) [19]. Радикальные (n = 42) и нефронсохраняющие (n = 46) хирургические группы были хорошо подобраны по возрасту, полу, функции почек, варианту диабета и гипертонии, размеру опухоли, локализации опухоли и стадии опухоли. Все пациенты в обеих группах имели низкую патологическую опухолевую стадию. У одного пациента в каждой группе после операции развился рецидив ПКР. Специфичные для рака пятилетние показатели выживаемости у пациентов в радикальных и органосохраняющих группах составили 97% и 100%, соответственно.

Нулевая ишемии почечной паренхимы

Поскольку было доказано, что РН повышает риск ХБП и сердечнососудистых патологий и, таким образом, отрицательно влияет на общую выживаемость пациентов, ЛРП стала определенным стандартом лечения пациентов с cT1 - стадией опухоли [58, 80].

Несмотря на то, что первоначально ЛРП выполнялась для опухолей почки T1a - стадии, в нескольких докладах также рассматривались вопросы осуществимости, безопасности и онкологической эффективности ЛРП для опухолей почки T1b – стадии [117, 163].

Принимая во внимание растущие доказательства того, что ВТИ является единственной переменной, на которую хирург может оказать существенное влияние, чтобы свести к минимуму потерю почечной функции после РП, ЛРП сегодня традиционно выполняется в условиях пережатия артериального сосуда. Пережатие ствола почечного сосуда в период РП имеет явное преимущество в получении бескровного операционного поля и, следовательно, выполнения легкого рассечения паренхимы почки у края опухоли, особенно в случае эндофитных опухолевых масс, однако, нет единого мнения относительно порога ВТИ, по которому временное ишемическое повреждение превращается в постоянное и возникает значительная потеря почечной функции.

В 2010 году Thompson и соавт. установлено, что 25-минутный интервал является наилучшим порогом ВТИ для выявления пациентов с риском развития послеоперационной ОПН [181].

В 2011 году Gill и соавт. представили резекцию почки, выполненную в условиях нулевой ишемией, в качестве новой техники для выполнения ЛРП без пережатия почечного сосуда [46].

Guillonneau и соавторы. [50] ретроспективно сравнивали интраоперационные результаты для пациентов, произвольно распределенных для выполнения оперативного лечения в объеме ЛРП без ишемического воздействия (n=12) и классического ЛРП с пережатием основного ствола (n=16). Анализ выявил значительно более длительное время операции (179,1 против 121,5 мин, р = 0,004) и более высокий показатель объема кровопотери (708 против 270 мл, р = 0,014) в группе ЛРП без пережатия кровотока, со сравнимым снижением гемоглобина (–2,1 против –2,9 г/дл) и тенденцией к минимальному повышения уровня креатинина в сыворотке по отношению к классической методике (0,09 против 0,2 мг/дл; p = 0,052).

В 2007 году впервые сообщено о серии из 50 пациентов, получавших ЛРП после предоперационной суперселективной эмболизации при небольших и периферически расположенных опухолях почек. Ангиографическая процедура состояла из суперселективной катетеризации артериальных почечных ветвей второго порядка, с последующей, через коаксиальный катетер, доставкой поливинилового спирта, сжимаемого в микросферы размером от 500 до 700 мкм (микросферы из бисерного блока Terumo) в третичные артериальные ветви, питающие опухоль и здоровую область паренхимы в несколько мм от опухоли. После того, как полная деваскуляризация опухоли была подтверждена, выполнялась ЛРП без наложения сосудистого зажима через трансперитонеальный доступ, к тому же без выделения сосудистой ножки [43]. В 2011 году опубликовано сообщение о интраоперационных, онкологических и функциональных результатах у 101-го пациента, подвергшегося ЛРП в условиях нулевой ишемии, без наложения гемостатического шва на рану почки, при опухолях с низким показателем нефрометрии [165]. Ключевыми этапами этой методики были простая энуклеация или минимальная энуклеорезекция в большинстве случаев, не требующая выделения сосудов, питающих почку, а также бесшовная методика окончательного гемостаза, ограничиваемая исключительно биполярной коагуляцией в 96% случаев. Все эти шаги были направлены на обеспечение максимальной сохранности здоровой почечной паренхимы, окружающей опухоль. Методика, выполненная у 101 тщательно отобранного пациента с экзофитными опухолями почки cT1a – стадией, продемонстрировала, что она является безопасно выполнимой, и обеспечивает превосходный функциональный результат, при этом ни у одного пациента не наблюдается ОПН, частота осложнений 8,9% (без осложнений Clavien 3), 1-процентное снижение ипсилатеральной функции почки, измеренное с помощью сцинтиграфии почек 99mTc DTPA через 1-год после операции и частота рецидивов 1% [165].

Kim и соавт. [72] сообщили о результатах бесшовной ЛРП выполненной в условиях нулевой ишемии у 24 пациентов с небольшими опухолями (средний размер 2,9 см) с низким показателем нефрометрии. У всех пациентов не выявлены положительные хирургические края, осложнения Clavien - 3 у 8,3% пациентов и отличные функциональные результаты (+ 0,9% СКФ в течение первого месяца).

Rais-Bahrami и соавт. ретроспективно сравнили интраоперационные и функциональные результаты у 126 и 264 пациентов, которые в период с 2006 по 2010 год перенесли ЛРП без пережатия почечного кровотока и с наложением сосудистого зажима, соответственно. Несмотря на общепризнанное ограничение в виде предвзятости отбора, присущее всем ретроспективным анализам, частота осложнений в группе без пережатия, выгодно отличалась от группы, с пережатием, и выявлено значительное улучшение в отношении процентного изменения уровня креатинина в сыворотке в пользу безышемической процедуры (р = 0,04) [136].

Контролируемая гипотензия использовалась для минимизации артериального кровотечения путем снижения артериального давления до приблизительно 60 мм рт. ст., в период удаления более глубокой части опухоли. Порог снижения давления помогал поддерживать оксигенацию и перфузию жизненно важных органов и тканей. Интраоперационные результаты были благоприятными, со средним объемом кровопотери 150 мл (в диапазоне 20–400 мл), степенью осложнения Clavien – 3 степени 6,6%, со 100%-ой частой выявления отрицательных хирургических краев и незначительным снижением СКФ на момент выписки из стационара (75,3 против 72,9 мл / мин.).

Papalia и др. [118] сообщили о предварительных результатах для серии из 60 пациентов, перенесших ЛРП в условиях нулевой ишемии при контролируемой гипотонии; они включали 100% отрицательные хирургические края, частоту переливания крови 6% и уровень осложнений Clavien 3 степени 3,3%.

Комплексный интраоперационный мониторинг (включая уровни углекислого газа, уровни смешанного венозного кислорода, артериальные газы и коронарную перфузию) и возможную контралатеральную дисфункцию почек из-за снижения перфузионного давления являются основными ограничениями этого метода.

С увеличением опыта и совершенствования техники, контролируемая гипотензия была отменена, потому что она считалась ненужной, а хирурги вместо этого полагались исключительно на суперселективную микродиссекцию артериальных сосудов, питающих опухоль с последующим выполнением интрапаренхиматозного клипирования [47].

Техника суперселективной микродиссекции была описана в статье Casey и соавт., сравнивающей две группы пациентов перенесших ЛРП в условиях нулевой ишемии, с выделением сосудов третьего и более порядка (Группа 1 = 22 пациента с микродиссекцией и Группа 2 = 22 пациента без микродиссекции). Тем не менее, опухолевые массы группы 1 были более сложными (более срединными, интрасинусными, с более низким C-индексом и более высокой оценкой RENAL), в то время как частота осложнений и послеоперационные показатели уровня креатинина в сыворотке крови через 2 месяца были сопоставимы. Когда доверие к суперселективной микродиссекции сосудов было достигнуто, оперирующие урологи больше не использовали фармако-контролируемую гипотензию для выполнения ЛРП в условиях нулевой ишемии [110].

Результаты использования нефрометрического прогноза и 3D моделирования

При рассмотрении временного гемостаза при расчете шкалы RENAL (рис. 18, 19), очевидно, что наибольшее количество больных имело умеренный риск – 81 (49,7%), в свою очередь большинство из них перенесло ЛРП в условиях нулевой ишемии 44 (54,3%). Заметно разные данные получены в сопоставимых, по количеству пациентов группах низкого - 41 (25,2%) и высокого – 41 (25,2%) риска. Можно с уверенностью сказать, что при получении информации о низком показателе RENAL, возможным и в то же время целесообразным является выполнение ЛРП в условиях нулевой ишемии – 25 (61%), в то время как при высоком риске нулевая ишемия воспроизведена в 14 (34,1%) случаях, заметно уступив методике пережатия основного ствола почечного кровотока – 24 (58,5%). При рассмотрении методики, пережатия сегментарного ствола, отмечено его преобладание в группе умеренного риска – 12 (70,6%).

При рассмотрении способов окончательного гемостаза на примере полученных рисков по шкале RENAL стоит отметить, что наиболее частым вариантом оказался однорядный шов (с использованием ГМ и без) – 71 (43,6%), а наиболее редким – бесшовный вариант (с использованием ГМ и без) – 37 (22,7%). Принимая во внимание очевидную незначимость в данном контексте и отсутствие связи между шкалой RENAL и использованием ГМ (р=0,098), дальнейшее рассмотрение будет построено только с упоминанием основных видов гемостазов, без уточнений в отношении использования ГМ. Таким образом, при высоком риске RENAL наиболее частым способом окончательного гемостаза являлся двурядный шов – 21 (51,1%), а наиболее редким – бесшовный, выполняемый всего в 4 (9,8%) случаях. При низком риске RENAL, по частоте использования, первое место занимает однорядный шов – 20 (48,8%), второе – бесшовный вариант 13 (31,7%) и третье место – двурядный шов, являвшийся окончательным вариантом в 8 (19,5%) случаях. Данные, полученные опытным путем, абсолютно применимы в ежедневной практике, однако, не стоит забывать о множестве параметров, которые остаются за рамками оценки шкалой RENAL, что делает данный вариант нефрометрического прогноза неполноценным, и в неопытных руках, результаты могут быть интерпретированы не верно.

Абсолютно закономерным является наличие значимой разницы в результатах при сравнении шкал RENAL и PADUA, это вероятнее всего связано с указанной ранее причиной (наличие дополнительных критериев резектабельности PADUA). Высокий риск, судя по PADUA, насчитывает всего 18 (11%) случаев, а наибольшее число пациентов насчитывает низкий риск – 78 (47,9%). Очевидно, что определенной рекомендации при планировании оперативного пособия, на основании шкалы PADUA сформировать с учетом статистических данных не предоставляется возможным, однако, при детальном рассмотрении можно выделить некоторые особенности, а именно: нулевая ишемия безусловно является возможным методом выбора при низком риске – 45 (57,7%) случаев, в то время как показывает относительно сопоставимые результаты в группах умеренного 30 (44,8%) и высокого – 8 (44,4%) риска, в сравнении с методикой пережатия основного ствола – 30 (44,8%) и 10 (55,5%), соответственно. Однако, для более полных результатов, а главное статистически достоверных, требуется более крупное количество исследуемых.

Как и оговаривалось ранее, методика трехмерного построения патологического процесса и «виртуальной резекции» опухолевого узла позволяет оценить структуры, располагающиеся на дне раневой поверхности. Возможно детальное рассмотрение и измерение расстояния к ближайшему сосуду или группе чашечек. В свою очередь это позволяет уже на этапе планирования, определить тактику в отношении возможного кровотечение по причине интимного расположения сосудов, а также предпринять необходимые меры при вскрытие чашечно-лоханочной системы.

Рассмотрим несколько примеров использования 3D моделирования при опухолевом поражении почечной паренхимы.

Больной Д., 45 лет, госпитализирован планово в онкологическое урологическое отделение для оперативного лечения. По данным МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением (рис. 20) выявлено объемное образованием, максимальным размером до 43 мм, располагающееся в воротах почки, активно накапливающее контрастный препарат. Данных за вне органное распространение опухоли, а также за вторичное метастазирование не выявлено. Стоит отметить, что данное образование является случайно выявленным при плановом обследовании в поликлинике по месту жительства. На основании данных МСКТ, выполнено трехмерное моделирование патологического процесса (рис. 21 а, б, с). Согласно нефрометрическим шкалам прогнозирования (RENAL и PADUA) риск оперативного пособия оценен как высокий. Почечная функция удовлетворительная, уровень креатинина крови 0,85 мг/дл., СКФ (MDRD) 97,7 мл/мин/1,73 м2. В анамнезе, оперативные пособия на органах брюшной полости и забрюшинного пространства перенесены не были.

Клинический диагноз: опухоль правой почки Т3аN0M0.

При интрасинусных образованиях почки, трехмерное моделирование позволяет точно определить характер кровоснабжения опухоли и при выполнении ОСП произвести интрапаренхиматозное клипирование сосудов, находящихся в зоне резекции или энуклеации, провести виртуальное удаление опухолевого узла, с последующей оценкой раны почки и определением прилегающих структур.

Принимая во внимание характеристики опухолевого узла (интрасинусное, задняя поверхность), оперативное пособие выполнено из ретроперитонеоскопического доступа. Этапы выделения опухоли и сосудистой ножки прошли без особенностей. Учитывая экстраренальное расположение опухоли (рис. 22 а) и интимное расположение к сосудам, наиболее целесообразным, с нашей точки зрения, было выполнение энуклеации опухоли в условиях нулевой ишемии. Вышеуказанный метод в свою очередь, предполагает контроль сосудов различного порядка и при необходимости выполнение интрапаренхиматозного клипирования и пересечения сосуда, питающего опухоль (рис. 22 б, с).

Функциональные и ранние онкологические результаты органосохраняющих пособий

В настоящее время общепринятым методом лечения больных опухолью почки небольших размеров является органосохраняющее пособие. Удаление почки, по данным мировой литературы, сопоставимо по онкологическим результатам с резекцией почки, однако в последнем случае имеется неоспоримый положительный эффект в отношении сохранения почечной функции. Главной причиной риска ишемического повреждения паренхимы почки считается временная тепловая ишемия, дебаты по поводу которой не стихают по сей день. Благодаря внедрению в повседневную практику визуализирующих методов исследования, стало возможным выполнение сегментарного пережатия почечного кровотока, что в свою очередь наглядно продемонстрировало необходимость выполнения резекции почки в условиях минимизации травмирующего эффекта ишемии. Тенденция свела все усилия хирургов в область безышемической процедуры, открыв тем самым новые горизонты для выполнения органосохраняющего пособия.

Уровень креатинина до операции в группе А составил 0,93 ± 0,19 мг/дл, в группе В — 0,91 ± 0,15 мг/дл и в группе С — 1,00 ± 0,16 мг/дл, показатель СКФ — 82,4 ±11,4, 79,9 ±13,2 и 75,7 ±12,6 мл/мин/1,73 м2 соответственно. В среднем по группам А, B и C на следующий день и через 6 мес. (в квадратных скобках) после операции среднее значение увеличения уровня креатинина составило 1,1 ± 0,24 [0,98 ±0,12], 1,00 ±0,14 [0,95 ±0,09] и 1,06 ± 0,31 [1,02 ±0,1] мг/дл, соответственно. В целом для вариантов временного гемостаза различия оказались статистически значимыми при сравнении исходных значений уровня креатинина (рис. 40-43, табл. 18-19) с показателями на следующий день после операции (р = 0,002), а также через 6 мес. после вмешательства (р = 0,014). При пережатии основного ствола повышение уровня креатинина крови значительно выше чем в двух других исследуемых группах. Стоит отметить, что количество пациентов в группе В является в 3 и 4 раза меньше чем в группах А и С, соответственно, что в свою очередь при сравнении групп гемостазов может демонстрировать лучшие результаты, однако в таблицах приведенных ниже отображены показатели изменения уровней креатина и СКФ, тем самым позволяя оценить не столько конечные результаты, сколько непосредственные величины изменения.

Скорость клубочковой фильтрации (рис. 44-46; табл. 20-21) по группам на следующий день после операции и через 6 мес. (в квадратных скобках) составила 68,4 ± 15,4 [76,9], 75,1 ± 17,3 [82,8] и 72,8 ± 21,6 [72,1], соответственно. Полученные результаты, при сравнении относительно идентичных групп пациентов, свидетельствуют о целесообразности, при возможности, выполнения ОСП в условиях нулевой ишемии почечной паренхимы.

Пациенты, прооперированные в условиях пережатия основного ствола почечного кровотока продемонстрировали статистически значимые изменения в группах сравнения по параметрам изменения величин уровня креатинина и СКФ в послеоперационном периоде, на следующий день и через 6 месяцев. На сроке 6 месяцев имеется изменения в количестве больных, предоставивших информацию о показателе уровня креатинина, что в свою очередь исключило на этом сроке троих пациентов из группы А и четверых пациентов из группы С. Однако, вышеуказанное не повлияло на результаты статистической обработки.

Из 163 пациентов, включенных в исследование, рак выявлен у 151 (92,6%; ДИ: 88,2% - 95,7%), в свою очередь светлоклеточный вариант диагностирован в 139 (92,1%; ДИ: 87,3% - 95,3%) случаях, папиллярный - у 8 (5,3% ДИ: 2,8% -9,3%) и хромофобный – у 4 (2,6% ДИ: 1,1% - 5,7%) (рис. 43). Из 12 пациентов с доброкачественными опухолями, ангиомиолипома была у 8 (66,7%; ДИ: 42,8% -84,8%) пациентов, онкоцитома - у 3 (25,0%; ДИ: 9,9% - 48,4%) и нефрома – у 1 (8,3%; ДИ: 2,1% - 26,5%). Рецидив заболевания не отмечен ни в одном из случаев на диапазоне наблюдения от 3 до 18 месяцев.