Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сравнительная характеристика современных методов диагностики синдрома болезненного мочевого пузыря, их корреляция и влияние на выбор лечебной тактики (Обзор литературы) 9
1.1 Введение 9
1.2 Эпидемиология 10
1.3 Качество жизни 11
1.4 Диагностика 13
1.5 Биомаркеры мочи 26
1.6 Лечение 26
1.7 Резюме 31
Глава 2. Материалы и методы 32
2.1 Специализированные опросники 34
2.2 Другие методы обследования 37
2.3 Методы статистической обработки данных 40
2.4 Резюме 41
Глава 3. Результаты исследования 43
3.1 Анализ анамнеза жизни и заболевания больных СБМП/ИЦ 43
3.2 Оценка симптоматики больных с СБМП/ИЦ
3.2.1 Оценка качества мочеиспускания и характера боли 45
3.2.2 Оценка качества сна на фоне хронического болевого синдрома 50
3.2.3 Оценка сексуальной функции больных с СБМП/ИЦ 51
3.2.4 Оценка психического статуса больных с СБМП/ИЦ 51
3.2.5 Оценка качества жизни больных с СБМП/ИЦ
3.3 Анализ результатов лабораторных методов исследования 58
3.4 Результаты инструментальных методов исследования
3.4.1 Урофлоуметрия 58
3.4.2 Результаты выполнения цистоскопии и гидробужирования 59
3.5 Анализ результатов патоморфологического исследования 63
3.5.1 Результаты патоморфологического исследования 63
3.5.2 Клинико-эндоскопические и патоморфологические параллели у больных СБМП/ИЦ 66
3.6 Сравнительный анализ данных в зависимости от вида проведенного лечения 69
3.6.1 Резюме 71
Глава 4. Обсуждение результатов 75
Выводы 83
Практические рекомендации 85
Список сокращений 86
Список литературы
- Качество жизни
- Другие методы обследования
- Оценка качества сна на фоне хронического болевого синдрома
- Клинико-эндоскопические и патоморфологические параллели у больных СБМП/ИЦ
Качество жизни
Хотя СБМП/ИЦ не является заболеванием, представляющим угрозу жизни пациента, на первом м еждународном совещании по недержанию мочи, поддержанном ВОЗ, было признано, что оно представляет серьезную медицинскую проблему [166]. Качество жизни больных нарушается в связи с развитием депрессии, тревоги, нарушения сна и рецидивирующей мочевой инфекции. Многие больные остаются дома из-за выраженного болевого синдрома и императивных позывов к мочеиспусканию, страха и/или затруднения нахождения в обществе. Больные избегают не только обычной ежедневной активности, но и даже сексуальных взаимоотношений. Среднее время от обращения к врачу общей практики до посещения урогинекологической клиники и постановки диагноза составляет от 3 до 7 лет [74]. Врачи общей практики нередко обладают недостаточными знаниями о клинических проявлениях СБМП/ИЦ и предпочитают направлять больных специалистам [39]. Многие больные страдают также психическими расстройствами, прежде всего депрессией и паническими расстройствами. В этой группе б ольных чаще развивается СБМП/ИЦ по сравнению с лицами, не имеющих данных расстройств. СБМП/ИЦ нередко сочетается с другими воспалительными и болевыми синдромами, такими, как фибромиалгия, вульводиния и синдром раздраженной толстой кишки (IBS) [35,161].
Расстройства мочеиспускания нередко наблюдаются у лиц в период наибольшей работоспособности в возрасте от 35 до 55 лет. СБМП/ИЦ нарушает способность больных посещать работу, что отражается на экономике. Средний возраст начала заболевания составляет 42 года [75]. Clemens et al. опубликовали обзор, посвященный экономическим аспектам СБМП/ИЦ и , хотя запросы на лекарства для этих больных составляют лишь 0.1 % от всех требований, в 2002 году средняя стоимость лечения составила $8420 на больного с таким диагнозом против $4169 для обычного больного [39].
Существует много теорий, пытающихся объяснить патофизиологию СБМП/ИЦ, однако, консенсус в определении механизма возникновения заболевания отсутствует. Заболевание, вероятно, имеет многофакторную этиологию. В большинстве случаев предлагаются такие механизмы, как эпителиальная дисфункция, субклиническая инфекция, сосудистые нарушения и теория тучных клет ок, нейрогенное воспаление, аутоиммунные нарушения и дисрегуляция сенсорных нервов мочевого пузыря [67,106]. Современной допустимой теорией является повреждение или дисфункция гликозаминогликанового слоя , покрывающего уротелий [110], что доказано увеличением уровня антипролиферативного фактора в моче больных СБМП/ИЦ [76]. Это повреждение может быть вызвано бактериальным циститом, родами, тазовыми операциями или урологическими вмешательствами. Патологическая диффузия токсинов из мочи в подслизистый слой ведет к активации сенсорных нервов, нейрогенному воспалению, боли и фиброзу.
Отметим, что СБМП/ИЦ оказывает выраженное влияние на психосоциальное состояние и качество жизни пациентов, нарушая их трудовую деятельность, психологическое благополучие, личностные взаимоотношения и общее состояние здоровья [44]. Доказано, что качество жизни у данных пациентов значительно ниже в сравнении с группой здоровых волонтеров [41], как и выраженность депрессии [136]. Также пациенты, страдающие СБМП/ИЦ, испытывают большее выраженный болевой дискомфорт, нарушения сна, социальной адаптации и половой функции [103]. В сравнении с пациентками, страдающими эндометриозом, в ульводинией либо синдромом ГАМП также наблюдается статистически достоверное снижение качества жизни у больных СБМП/ИЦ [16, 30]. Интересный факт, что у пациенток с резистентным к терапии СБМП/ИЦ выраженное нарушение половой функции, в частности диспареуния, является предиктором ухудшения психологической составляющей качества жизни [102, 124].
Тщательное изучение истории заболевания и клиническое исследование имеют решающее значение при диагностике СБМП/ИЦ. Частыми симптомами заболевания являются учащенное мочеиспускание [112], а также ургентность. Однако это не может быть использовано в дифференциальной диагностике СБМП/ИЦ и гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) [42]. В обоих случаях наблюдается ургентное мочеиспускание, однако, при ГМП оно осуществляется из-за боязни недержания мочи, а больные с СБМП/ИЦ отмечают снижение уровня боли после опорожнения мочевого пузыря.
ХТБ считается боль в области таза продолжительностью более 6 месяцев, являющаяся основным симптомом СБМП/ИЦ. Более чем у 39 % больных с ХТБ диагностируется СБМП/ИЦ [127]. Типичными местами восприятия этой боли являются уретра и надлобковая область [162]. Поскольку при СБМП/ИЦ возникает раздражение стенки мочевого пузыря, болезненность в зоне передней стенки в лагалища при пальпации является хорошим диагностическим показателем заболевания СБМП/ИЦ [113]. Если рассматривать СБМП/ИЦ как периферическое сенсорное расстройство, тогда инстилляция местных анестетиков в мочевой пузырь могут способствовать снижению уровня боли. В исследовании Taneja et al. этот тест оказался положительным у 68 % женщин с ХТБ, что помогает дифференцировать СБМП/ИЦ от других тазовых болевых синдромов, например, вульводинии [149].
В настоящее время продолжается изучение вопроса наличия генетического компонента при СБМП/ИЦ. Проведено когортное исследование влияния генетических изменений на развитие СБМП/ИЦ, в котором у частвовали 25 000 монозиготных и дизиготических близнецов с или без СБМП/ИЦ [26]. Результаты этого исследования показали, что в развитии СБМП/ИЦ генетика играет незначительную роль, а более существенное влияние оказывают различные внешние факторы. Другими предполагаемыми факторами риска являются демографические характеристики. Li et al. на основании обследования 397 амбулаторных случаев СБМП/ИЦ не выявили связи между риском развития заболевания и возрастом, семейным положением или профессией [88]. Но была отмечена положительная ассоциация СБМП/ИЦ с уровнем образования. Более образованные пациенты чаще обращаются за медицинской помощью и формируют большую часть группы пациентов с СБМП/ИЦ. К факторам риска развития заболевания относятся также употребление содержащих кофе напитков, аноректальные заболевания и синдром раздраженной кишки. В исследовании Tettamanti el al., основанном на изучении популяции 9 349 близнецов, отмечен высокий риск развития СБМП/ИЦ при употреблении большого количества чая и курении [150]. Также отмечено, что одна больная с хронической тазовой болью может иметь сразу два заболевания, такие как СБМП/ИЦ и эндометриоз в 38-80% [21].
Другие методы обследования
В процессе тщательного опроса пациента складывается общее представление о болезни. Собирая анамнез заболевания следует узнать, остро или постепенно начиналось заболевание, были ли подобные симптомы ранее. Следует уделить особое внимание причинам заболевания, предшествовали какие либо медицинские вмешательства, какие медикаментозные препараты получал. Уточняются условия труда, отдыха, питания. Необходимо выяснить, каково было состояние здоровья пациента в пр едшествующие появлению симптомов дни, недели, месяцы. Чаще пациенты страдающие синдромом болезненного мочевого пузыря/интерстициальным циститом, могут сообщить не только точную дату начала ухудшения, но и время появления заболевания. Уделяется внимание имелись ли подобные симптомы ранее.
При проведении лабораторных методов исследования, сдавали таких анализы как клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, мочевины, креатинина в сыворотке крови . Клинический анализ крови выполнялся всем пациенткам. При изучении осадка мочи обращали внимание на наличие лейкоцитов, эритроцитов, бактерий.
Обязательно сдавали бактериологический анализ мочи с выявлением урокультуры и определением чувствительности к антибиотикам, котору ю получали из средней порции мочи.
Комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) включало в себя выполнение урофлоуметрии, цистометрии, определения профиля уретрального давления с использованием системы Wiest Jupiter 8000 video. Урофлоуметрия проводилась до катетеризации мочевого пузыря при появлении у больной естественного позыва к мочеиспусканию.
Обязательно выполняли обзорную + экскреторную урографию, с целью исключения мочекаменной болезни, признаков хронического пиелонефрита, наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), аномалий мочевой системы.
Видеоцистоскопию выполняли всем пациенткам с использованием оборудования фирмы «Olimpus», используя жесткие эндоскопы. Нами использовалась различная оптика с углом наблюдения 30 и 70. При осмотре слизистой оболочки мочевого пузыря обращали внимание на зоны гиперемии, кровоизлияний, наличие язв и эрозий, состояние слизистой в зоне треугольника Льето и шейки мочевого пузыря, степени выраженности сосудистого рисунка. После осмотра слизистой мочевого пузыря производили смену оптики на торцевую, не извлекая тубуса цистоскопа, и выполняли уретроскопию. Всем пациенткам уретроцистоскопия выполнялась в эндоскопическом кабинете под местной анестезией, при выраженном болевом синдроме под спинальной анестезией. Мочевой пузырь заполняется физиологическим раствором под давлением 80–100 см вод ного столба до максимального объема на 1–2 минуты. При этом производится компрессия уретры пальцами через переднюю стенку влагалища. Производили измерение эвакуированного ра створа в целях определения анатомической емкости мочевого пузыря. Затем при повторном наполнении мочевого пузыря выполнялся его тщательный осмотр. Характерным цистоскопическим признаком синдрома болезненного мочевого пузыря СБМП/ИЦ следует считать наличие гломеруляций 2–3-й степени или Гуннеровского поражения (возможно, их сочетание) в мочевом пузыре. Гломеруляции представляют собой подслизистые петехиальные кровоизлияния, которые выявляются при цистоскопии с максимальным наполнением мочевого пузыря (гидробужированием). При 2-й степени тяжести поражения мочевого пузыря это большие субмукозные кровоизлияния, а при 3-й степени – диффузные, тотальные кровоизлияния в слизистую.
В клинически неясных случаях проводилось патоморфологическое исследование для подтверждения или исключения диагноза с целью определения стадии заболевания, исключения различных сопутствующих заболеваний. Глубокая биопсия мочевого пузыря с получением биоптата с включением мышечного слоя, выполнялась во время цистоскопического исследования под наркозом. Используемый инструментарий – биопсийные щипцы фирмы «Olympus». Биопсия мочевого пузыря выполнялась из 4 точек (верхушка, дно, боковая стенка, шейка) по классической методике, предложенной M. Fall [50].
После проведения диагностических манипуляций и хирургических вмешательств, все биоптаты мочевого пузыря отправлялись в патоморфологическую лабораторию для последующего патоморфологического исследования в том объеме, который был получен от больного, вне зависимости от его количества. В бланке направления на патогистологическое исследование обязательно четко заполнялись все имеющиеся графы: наименование лечебно-профилактического учреждения и отделения, фамилия и инициалы больного, пол и возраст; биопсия первичная или вторичная, вид биопсии, дата и вид операции, число объектов , предполагаемый клинический диагноз. Материал заливался в десятипроцентный раствор формалина (соотношение объемов объекта и раствора должно быть не менее 1:10) и доставлялся в патоморфологическую лабораторию в емкости с маркировкой, с бланком направления на патогистологическое исследование.
Гистологическая проводка м атериала осуществлялась в автоматическом режиме с использованием проводящих аппаратов фирмы «Micron». После гистологической проводки материал заливался в парафин, затем готовились срезы толщиной 4 мкм. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином. Эта окраска является одним из самых распространенных методов гистологии. Окраска включает использование основного красителя гематоксилина. Однако некоторые структуры плохо прокрашиваются гематоксилином и эозином (как правило, гидрофобные) и требуют иных методов окраски. Например, участки клеток, богатые липидами и миелином, остаются неокрашенными: адипоциты, миелиновая оболочка аксонов нейронов, мембрана аппарата Гольджи и др.
Ультратонкие срезы изучались в световом микроскопе «Axioskop»; микрофотографии получали с использованием цифровой фотокамеры и компьютерной программы.
В настоящем исследовании для проведения анализа сравнения данных пациенток, страдающих СБМП/ИЦ, использовались различные методы статистического анализа с использованием программного пакета «MedCalc Software» (http://www.medcalc.org/).
Все сведения о пациентках, включая данные о наличии тех или иных жалоб, результаты заполнения опросников, данных лабораторного, инструментального и патогистологического обследования были закодированы и введены в базу Microsoft Exel. При этом изучались качественные и количественные параметры.
С целью обнаружения различия между средними значениями двух выборок применялись следующие методы статистической обработки: для непрерывных данных использовался t-тест Стьюдента, с предварительной проверкой на нормальность методом Шапиро – Вилка. Для сравнения номинальных данных использовался критерий 2 (хи - квадрат). В тех случаях , где условия применимости критерия хи квадрат не выполнялись, использовался точный тест Фишера. Для порядковых данных применялся критерий Манна – Уитни. Статистически значимым уровнем считалось значение p-value равное 0,05, то есть вероятность ошибки в интерпретации данных равнялась 5%.
Степень корреляции количественных параметров вычислялась с помощью определения коэффициента корреляции Пирсона при условии нормального распределения данных, в альтернативном случае с помощью вычисления коэффициента корреляции Спирмена. Значение коэффициента корреляции 0 г = 0,2 соответствовало очень слабой степени корреляции, 0,2 г = 0,5 - слабой степени корреляции, 0,5 г = 0,7 – средней степени корреляции, 0,7 г = 0,9 – сильной корреляции.
Анализ надежности опросников проводился путем вычисления внутриклассового коэффициента корреляции (ICC), значение которого ICC 0,4 соответствовало слабой степени согласованности, 0,4 ICC0,75 – умеренной степени согласованности и значение ICC 0,75 – высокой степени согласованности опросников относительно определяемого параметра.
Оценка качества сна на фоне хронического болевого синдрома
В настоящее время, достигнут консенсус в том, что название синдром болезненного мочевого пузыря (Bladder Pain Syndrome) лучше соответствует нашим знаниям и современной номенклатуре болевых синдромов, чем «интерстициальный цистит».
СБМП/ИЦ – тяжелое заболевание, приводящее к психическому истощению личности. Европейской ассоциаций в 2008 г предложена классификация СБМП/ИЦ, согласно которой больных распределяют в зависимости от данных цистоскопической картины и гидробужирования, а также патоморфологических данных.
При цистоскопии характерными данными принято считать наличие гломеруляций или Гуннеровского поражения мочевого пузыря. Гломеруляции - это подслизистые петехиальные кровоизлияния, которые выявляются при цистоскопии с максимальным наполнением мочевого пузыря (гидробужированием). Гломеруляции имеют три степени тяжести. 2 степень тяжести поражения мочевого пузыря это большие субмукозные кровоизлияния, а при 3 степени – диффузные, тотальные кровоизлияния в слизистую. Гуннеровская «язва» представляет собой глубокий разрыв слизистой и подслизистого слоя, спровоцированных растяжением мочевого пузыря. Слово «язва» подразумевает, что она может быть видна при цистоскопии без гидробужирования. Поэтому термин Гуннеровская «язва» был заменен термином «Гуннеровское поражение». Патоморфологически СБМП/ИЦ – это воспалительные инфильтраты и /или грануляционная ткань, и /или детрузорный мастоцитоз, и /или интафасцикулярный фиброз. Детрузорный мастоцитоз это наличие тучных клеток в биоптате мочевого пузыря в количестве, превышающем 28 клеток/мм2.
Согласно предложениям Европейской ассоциацией по изучению СБМП/ИЦ, обозначение типа СБМП состоит из двух знаков: первый символ – 1 или 2, или 3 указывает наданные, полученные при цистоскопии с гидробужированием мочевого пузыря, и второй символ - А или В, или С – данные биопсии. Символ Х указывает, что цистоскопия с гидробужированием мочевого пузыря (первый символ) или биопсия (второй символ) не выполнялись (Таблица 11).
Для определения корреляционных взаимоотношений между клиническими проявлениями СБМП/ИЦ, данными опросников, эндоскопическими и морфологической картиной было обследовано 110 пациентов. В целом, всем больным с диагностической целью было выполнено цистоскопическое исследование у всех 110 пациенток (100%).
Гидробужирование было выполнено большинству пациенток - 81 женщине (74%) - с целью диагностики, а так же с целью лечебной манипуляции, которая приводила к временной денервации мочевого пузыря, тем самым уменьшая болезненные ощущения в послеоперационном периоде. В случае получения сомнительной цистоскопической картины нами проводилась щипковая би опсия мочевого пузыря - у 36 пациенток (33%), а при наличии выраженных изменений мочевого пузыря - лазервапоризация гуннеровских поражений - у 60 пациенток (54%).
Цистоскопическое исследование выполнялось всем пациенткам исключительно под регионарной анестезией. Предпочтение отдавалось эпидуральной анестезии, эффект которой продолжался ещё в течение 3-4 часов после операции, что важно для пациентов с СБМП/ИЦ. Под внутривенной анестезией часть больных после пробуждения отмечали, что они ощущали боль. Этот момент был отмечен во время операции, когда при максимальном наполнении мочевого пузыря физиологическим раствором пациентка проявляла беспокойство виде двигательных рефлексов. На наш взгляд, место расположения язвы также может играть роль в выборе анестезиологического пособия.
При цистоскопии под наркозом оценивалась анатомическая емкость мочевого пузыря и наличие Гунеровского поражения. Необходимость оценки анатомической емкости заключалась в том, что без обезболивания из-за выраженного болевого синдрома емкость была совершенно иной.
Как видно из Диаграммы 10, анатомическая ёмкость мочевого пузыря, установленная при цистоскопии под анестезией, у 65% больных составила 200-350 мл, и только у 5% случаев было обнаружено снижение ёмкости менее 100 мл. Средняя ёмкость мочевого пузыря под наркозом составила 297 ± 90,2 м л. Следует так же отметить, что при длительном «язвенном» цистите объем мочеиспусканий был не более 10 мл, в то в ремя как у этих же больных интраоперационно составляла более 400 мл.
Клинико-эндоскопические и патоморфологические параллели у больных СБМП/ИЦ
В данной главе мы хотим обсудить полученные результаты и сравнить их с данными мировой литературы. Диссертация представляет собой наблюдательное проспективное исследование, в котором проведено изучение клинико-эндоскопических характеристик и морфологических особенностей стенки мочевого пузыря c использованием специализированных опросников у 110 пациентов с СБМП/ИЦ, обследованных в клинике урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова на базе ГКБ г. Москвы им. С.И. Спасокукоцкого.
Как уже было отмечено ранее, должное внимание следует уделять жалобам больных, учитывая достаточно запоздалую интерпретацию СБМП/ИЦ, так как зачастую диагноз приходится выставлять, исключив другие заболевания, активно используя эндоскопические методы обследования. Патогистологическое исследование оказывается полезным для проведения дифференцированного подхода, однако споры о выполнении биопсии мочевого пузыря ведутся давно, но до сих пор единого мнения на этот счет не существует. Особенно остро этот вопрос стоит в отношении СБМП/ИЦ, так как Американская ассоциация урологов считает выполнение биопсии при СБМП/ИЦ нецелесообразной, в то время как Европейская ассоциация по изучению синдрома болезненного мочевого пузыря, как и ESSIC в 2009 году включила это исследование в ранг обязательных [166].
Несмотря на большое количeство исслeдований по изучeнию этиoлогии и лeчению СБМП/ИЦ, дaнная патология остается загадкой, кaк для клиницистoв и мoрфологов, тaк и для сaмих пaциентов. Зачастую нет типичных клинических и морфологических показателей, характерных для данной болезни. Таким образом, диагноз СБМП/ИЦ устанавливается путем исключения других забол еваний. Необходимо помнить, что СБМП/ИЦ – это симптомокомплекс и что нет патогномоничных критериев, ассоциированных с этой болезнью. Предложенная в 2009 г . первоначально для мужчин [145] и адаптированная для женщин [98] система фенотипирования хронического болевого синдрома UPOINT system (Urinary, Psychosocial, Organ Specific, Infection, Neurologic/Systemic, Tenderness of Skeletal Muscles) позволила создать комплексный междисципллинарный подход к синдрому хронической тазовой боли, проводя оценку состояния м очевой системы, психологического состояния, орган-специфических состояний, наличия инфекционного процесса, состояния мышечно-суставного аппарата. Пациенты с СБМП/ИЦ представляют гетерогенную популяцию с обширной вариацией симптомов. Очевидно, что фенотипирование данной категории пациенток позволяет осуществлять более детальный и комплексный подход к диагностике и выбору тактики лечения.
Согласно данным мировой литературы, сравнение когорт по возрасту показало, что диспареуния, боль в наружных половых органах, поллакиурия, ургентность и дизурия чаще наблюдаются у молодых пациенток. У пациенток старшего возраста чаще встречаются Гуннеровские поражения, сопровождающиеся ноктурией и инконтиненцией [128]. Однако в большинстве случаев дифференцировать наличие язвенной формы интерстициального цистита не всегда представляется возможным. Peeker и Fall предположили, что по сравнению с не язвенной формой, для классической язвенной формы интерстициального цистита характерны отличия в отношении симптомов, эндоскопических и гистологических находок, а также ответа на различные виды лечения [118]. Вместе с тем ранее было показано, что только наличие гематурия позволяет с высокой степенью чувствительности и специфичности различать эти две формы СБМП/ИЦ [80]. Используя критерии National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), Peeker et al. показали, что пациентки с не язвенной формой в момент появления первых симптомов и постановки диагноза, как правило, моложе и имеют значительные различия в емкости мочевого пузыря под общей анестезией [117]. В нашем исследовании при сравнении пациенток в зависимости от наличия патогномоничных признаков СБМП/ИЦ наблюдалась же тенденция в отношении описываемых показателей, но без статистически достоверных различий (38,6±15,4 лет против 49,9±22,1 лет, p=0,1524 и 275,92±92,37 мл против 313,51±86,32, р =0,0999). Также нами не наблюдалось значимых различий по данным специализированных опросников по оценке симптоматики СБМП/ИЦ и качества жизни данных больных (Шкала университета Висконсина, Шкала симптомов тазовой боли, безотлагательности и частоты мочеиспусканий, Индекс симптомов интерстициального цистита и качества жизни, ВАШ боли, Индекс качества жизни больных с интерстициальным циститом, Шкала качества жизни пациенток с болевым синдромом). Это коррелирует с результатам исследования Quaghebeur 2014 года [126], согласно которым у пациенток с язвенной и не язвенной формой СБМП/ИЦ не определялось различий по данным специализированных опросников Индекс симптомов интерстициального цис тита и качества жизни, а также, Римским критериям III. Однако там же было выявлено, что пациентки с язвенной формой заболевания старше по возрасту и менее трудоспособны, чаще мочатся, имеют более выраженную ноктурию и меньшую емкость мочевого пузыря, чем пациентки с неязвенной формой. Автор отметил, что пациентки с неязвенной формой имели больше хронический сопутствующих заболеваний (в т .ч. фибромиалгию, мигрень, нарушения функции височно-нижечелюстного сустава). Отмечено, что при наличии сопутствующей патологии (фибромиалгия, синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника) пациентки с СБПМ/ИЦ имели более низкие показатели качества жизни и более выраженные симптомы со стороны мочевой системы, что подчеркивает необходимость дифференцированного междисциплинарного подхода к лечению данной категории пациенток [148].