ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СТАДИИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ Ухарский Андрей Вячеславович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 15

1.1. Определение, эпидемиология, классификация доброкачественной гиперплазии предстательной желе 15

1.2. Клинические стадии доброкачественной гиперплазии предстательной железы 20

1.3. Патогенез хронической задержки мочеиспускания, обусловленной ДГПЖ 24

1.4. Тактика лечения больных ДГПЖ, осложненной хронической задержкой мочеиспускания 30

1.5. Осложнения хирургического лечения ДГПЖ у

больных с эпиицистостомой 32

1.6. Методы профилактики неудовлетворительных результатов оперативного лечения ДГПЖ 44

1.7. Использование гипербарической оксигенации в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы 55

1.8. Заключение 62

Глава 2. Материалы и методы 64

2.1. Характеристика клинических наблюдений 64

2.2. Стандартные методы исследования 67

2.3. Специальные методы исследования 72

2.4. Методика проведения ГБО-терапии 75

2.5. Статистические методы обработки результатов 76

2.6. Заключение 77

Глава 3. Влияние ГБО на результаты цистостомии у больных ДГПЖ, осложненной хронической задержкой мочеиспускания 79

3.1. Влияние гипербарической оксигенации на кровообращение детрузораи почек 79

3.2. Влияние гипербарической оксигенации на функциональное состояние почек 85

3.3. Влияние гипербарической оксигенации на иммунный статус пациентов 88

3.4. Морфологические изменения стенки мочевого пузыря на фоне применения ГБО 90

Глава 4. Влияние ГБО на результаты радикального хирургического лечения ДГПЖ 124

4.1. Влияние гипербарической оксигенации на характер и частоту послеоперационных осложнений 124

4.2. Влияние гипербарической оксигенации на состояние кровотока 131

4.3. Влияние гипербарической оксигенации на функциональное состояние нижних мочевых путей и почек 134

4.4. Влияние гипербарической оксигенации на иммунный статус пациентов 143

Заключение 146

Выводы 156

Практические рекомендации 158

Список сокращений 160

Список литературы

• Клинические стадии доброкачественной гиперплазии предстательной железы
• Специальные методы исследования
• Влияние гипербарической оксигенации на иммунный статус пациентов
• Влияние гипербарической оксигенации на функциональное состояние нижних мочевых путей и почек

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является широко распространённым и наиболее часто встречающимся заболеванием у мужчин пожилого и старческого возраста [Назаренко Г.И., Даренков С.П., Зырянова О.Н. и др., 2011; Лопаткин Н.А., 2009; Al-Waili, N.S., Butler G.J., 2006; Baazeem A., Elhilali M.M., 2008; Metcalfe C., Poon K.S., 2011]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Дании, Шотландии и США, ДГПЖ обнаруживается у 14% мужчин в возрасте 40-49 лет, у 24% в возрасте 50-59 лет, у 43% мужчин в 60-69 лет, у 40% в 70-79 лет и у 90% мужчин старше 80 лет [Skolarikos A., Thorpe A.C., Neal D.E., 2004; Temml C., Brossner C., Schatzl G. et al., 2003;]. Социальную значимость и актуальность проблемы подчеркивают демографические исследования ВОЗ, свидетельствующие о значительном росте населения планеты старше 60 лет, в том числе мужского, который существенно опережает рост населения в целом [Радиев Р.М., Деревянко Т.И., 2014], что приводит к росту заболеваемости ДГПЖ.

Несмотря на активное развитие медикаментозных методов лечения, около 20-40% мужчин, страдающих ДГПЖ, подвергаются оперативному лечению [Камалов А.А., Гущин Б.Л., Дорофеев С.Д. и др., 2004]. Одним из абсолютных показаний к оперативному лечению ДГПЖ является декомпенсация функции мочевого пузыря с развитием хронической задержки мочи, двустороннего уретерогидронефроза и хронической почечной недостаточности (ХПН) [Аляев Ю.Г., 2009]. Подобная ситуация наблюдается у 15-32 % пациентов с ДГПЖ [Коротеев М.А., Кореньков Д.Г., Михайличенко В.В., 2008]. У данной категории пациентов в качестве первого этапа хирургического лечения выполняется цистостомия [Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Винаров А.З. и др., 2009]. Подобная тактика позволяет восстановить уродинамику, приводя, таким образом, к нормализации органного кровотока, что создает предпосылки для «обратного» развития ранее возникших структурных изменений органов мочевыделительной системы и постепенному восстановлению сократительной способности мочевого пузыря и азотовыделительной функции почек, необходимых для выполнения радикального хирургического лечения ДГПЖ [Лопаткин Н.А., 2009]. Однако на практике добиться полного завершения этих процессов в максимально допустимые сроки «постоянного» дренирования мочевого пузыря, как правило, не удается [Лопаткин Н.А, 2009; Шорманов И.С., 2009].

Подобная ситуация приводит к росту общего количества

послеоперационных осложнений второго этапа хирургического лечения ДГПЖ, частота которых доходит до 40% в независимости от вида операции [Братчиков О.И., Шумакова Е.А., Крюков А.А. и др., 2011]. При этом частота осложнений инфекционно-воспалительного характера доходит до 100%. В структуре данных осложнений преобладают острый пиелонефрит до 90% случаев, острый простатит до 54,5%, острый цистит до 100% случаев [Зубенин С.В., Валыка Е.Н., 2009]. Кроме того, после выполнения радикального хирургического

лечения у пациентов с ДГПЖ и цистостомой и восстановления самостоятельного мочеиспускания симптомы нижних мочевых путей (СНМП) сохраняются у 40,5% пациентов [Зуева Л.П., Панин А.Г., Вчерашний Д.Б. и др., 2006].

Неудовлетворительные результаты оперативного лечения пациентов с ДГПЖ, осложненной хронической задержкой мочи и ХПН, диктуют необходимость использования на его этапах методов, направленных на коррекцию дисциркуляторных изменений в органах мочевыделительной системы и направленных на профилактику послеоперационных осложнений.

Степень разработанности темы. Неудовлетворительные результаты
радикального хирургического лечения декомпенсированной ДГПЖ

обусловлены, прежде всего, незавершенностью морфофункциональных изменений мочевого пузыря и почек к моменту выполнения радикальной аденомэктомии. При этом ведущим механизмом повреждения органов мочеполовой системы у пациентов с ДГПЖ в стадии декомпенсации является нарушение гемодинамики в органах мочеполовой системы и неизбежно возникающая вслед за этим тканевая гипоксия, приводящая к снижению активности ферментов энергетического метаболизма [Ишемгулов Р.Р., 2007; Нашивочникова Н.А., Крупин В.Н., Клочай В.В., 2011; Pinggera G.M. et al. 2008;].

Другим важным фактором, приводящим к значительному количеству осложнений радикальной аденомэктомии у пациентов с ДГПЖ в стадии декомпенсации, является наличие длительно существующих очагов инфекции в органах мочеполовой системы у данной категории пациентов [Colau A. et al. 2001; Rassweiler J. et al. 2006]. Так, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии выявлен у 22,3-69% пациентов с ДГПЖ, хронический цистит и уретрит у 27,3-56,6%, острый и хронический эпидидимит у 1,7% пациентов [Коротеев М.А., Кореньков Д.Г., Михайличенко В.В., 2008; Шестаков С.Г., 2004]. Хроническое воспаление ткани предстательной железы отмечено у 75,6-78,0% мужчин [Аль-Шукри С.Х., Ткачук И.Н., 2008; Nickel J.C. et al., 2007]. Развитие катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей наблюдается у всех больных с цистостомическим дренажем и увеличивает риск послеоперационных осложнений в 2,5 раза [Иванов В.В., Хитреев В.Е., Назарова-Рыгдылон А.Н., 2011; Шакир Ф., 2004].

Инфекционно-воспалительный процессы в мочеполовых органах у больных с ДГПЖ, пожилой возраст пациентов, интеркуррентный фон, применение длительных курсов антибиотиков широкого спектра и других медикаментов приводят к грубым нарушениям в системах клеточного и гуморального иммунитета и играют важную роль в возникновении осложнений в послеоперационном периоде [Арсеньева А.С., Макаров В.К., Жарков А.Н., 2011; Земсков А.М., Кочетов С.А., 2009; Конопля А.И. и др. 2010; , Al-Waili, N.S., Butler G.J., 2006; Spinu D. et al., 2014].

Сегодня описано значительное количество способов улучшения исходов оперативного лечения ДГПЖ в стадии декомпенсации, среди которых: применение иммуномодуляторов [Земсков А.М., Кочетов С.А., 2009; Коротеев

М.А., Кореньков Д.Г., Михайличенко В.В., 2008], антиоксидантов [Кузьменко В.В., Кочетов М.В., 2008], непрямое электрохимическое окисление крови [Долженков С.Д. и др., 2006; Шакир Ф., 2004], применение ингибиторов 5-редуктазы [Рапопорт Л.М. и др., 2009; Ткачук И.Н., 2011; Ozdal O.L. et al., 2005], фитотерапия [Иванов В.В., Хитреев В.Е., Назарова-Рыгдылон А.Н, 2011; Anceschi R., et al. 2010], вульмесорбция [Арбулиев М.Г., Хамидов М.А., Газимагомедов Г.П., 2010], биорегуляторные пептиды [Аль-Шукри С.Х., Ткачук И.Н., 2010; Ярошенко В.П., Миллер А.М., 2011], внутрипузырная озонотерапия [Малявин А.И., Клочков В.В., 2009; Мустафаев Э.М., 2007], реинфузия ультрафиолетом облученной крови [Мельман М.В., 2002] и другие методики. Однако, несмотря на все многообразие предложенных методов, ни один из них не может быть рекомендован однозначно из-за недостаточной эффективности, технической и организационной сложности выполнения или развития побочных эффектов.

Ишемическая и инфекционная природа повреждений мочевого пузыря и почек и связанные с этим неудовлетворительные результаты радикального хирургического лечения ДГПЖ, осложненной хронической задержкой мочи, ХПН и азотемией, диктуют необходимость применения на этапах оперативного лечения ДГПЖ, наряду с эпицистостомией, средств, улучшающих органный кровоток, и оксигенацию тканей, а также обладающих иммунокорригирующей активностью. В этой связи патогенетически обоснованным может быть применение метода гипербарической оксигенации. На данный момент в литературе отсутствуют данные о применении ГБО при этапном хирургическом лечении пациентов с ДГПЖ в стадии декомпенсации.

Все вышесказанное явилось отправной точкой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, осложненной хронической задержкой мочи и ретенционными изменениями верхних мочевых путей.

Задачи исследования:

1. Оценить показатели кровотока в стенке мочевого пузыря и почках у пациентов с декомпенсированной ДГПЖ. Изучить влияние ГБО в комплексе с цистостомией на гемодинамику почек и мочевого пузыря.

2. Изучить влияние ГБО в комплексе с цистостомией на функциональное состояние почек у пациентов с ДГПЖ, осложненной хронической задержкой мочи и ретенционными изменениями верхних мочевых путей.

3. Оценить степень иммунных нарушений и частоту инфекционно-воспалительных осложнений у пациентов с декомпенсированной ДГПЖ. Изучить влияние ГБО в комплексе с цистостомией на показатели иммунного статуса и выраженность инфекционно-воспалительных процессов в органах мочеполовой системы.

4. Изучить морфологические изменения в стенке мочевого пузыря у пациентов с декомпенсированной ДГПЖ. Оценить влияние ГБО в комплексе с цистостомией на морфологическую структуру стенки мочевого пузыря после

радикального хирургического лечения ДГПЖ.

5. Изучить влияние ГБО в комплексе с цистостомией на показатели кровотока и функциональное состояние почек и нижних мочевых путей у пациентов, подвергнутых радикальному хирургическому лечению ДГПЖ.

6. Изучить влияние ГБО в комплексе с цистостомией на частоту и характер ранних послеоперационных осложнений радикального хирургического лечения ДГПЖ.

7. Изучить влияние ГБО в комплексе с цистостомией на отдаленные результаты радикального хирургического лечения ДГПЖ.

Научная новизна исследования. Впервые на этапах радикального
хирургического лечения ДГПЖ в стадии декомпенсации использован метод
гипербарической оксигенации. Установлено положительное влияние

гипербарической оксигенации, дополняющей цистостомию на функциональное состояние, а также гемодинамику мочевого пузыря и почек у пациентов с декомпенсированной ДГПЖ. Впервые установлено, что применение ГБО в комплексе с цистостомией приводит к уменьшению степени иммунных нарушений и выраженности инфекционно-воспалительных процессов в органах мочеполовой системы у пациентов с декомпенсированной ДГПЖ. Установлено что дополнение цистостомии гипербарической оксигенацией ведет к нормализации тонуса и снижению гипертрофии гладкой мускулатуры детрузора. Впервые показано, что применение гипербарической оксигенации на первом этапе хирургического лечения декомпенсированной ДГПЖ позволяет сократить сроки восстановления функции нижних мочевых путей и почек после радикального хирургического лечения ДГПЖ, а также снизить количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений радикального хирургического лечения ДГПЖ и существенно повысит качество жизни пациентов.

Теоретическая и практическая значимость:

1. Обоснована необходимость коррекции гемодинамики нижних мочевых путей и почек, а также иммунных нарушений на этапах хирургического лечения пациентов с декомпенсированной ДГПЖ.

2. Обоснована возможность применения метода гипербарической оксигенации совместно с дренирующими операциями на мочевом пузыре у пациентов с декомпенсированной ДГПЖ с целью улучшения функциональных результатов радикального хирургического лечения.

3. Показана роль гипербарической оксигенации, дополняющей цистостомию в профилактике осложнений радикального хирургического лечения ДГПЖ.

4. В практическую деятельность врача уролога внедрены режимы использования метода гипербарической оксигенации на этапах хирургического лечения у пациентов с декомпенсированной ДГПЖ.

Методология и методы исследования.

Основу исследования составили клинические наблюдения и специально проведенные исследования у 103 пациентов в возрасте от 56 лет до 81 года (в

среднем 69,4±6,7 года) с установленным диагнозом ДГПЖ, осложненной хронической задержкой мочи и хронической почечной недостаточностью.

В качестве первого этапа лечения всем пациентам была выполнена цистостомия. В дальнейшем пациенты были разделены на две группы. В контрольной группе (n=49) после наложения цистостомического дренажа проводилась стандартная терапия, включавшая в себя антибактериальные и гемостатические препараты, альфа-адреноблокаторы, средства для коррекции метаболического ацидоза. Пациенты исследуемой группы (n=54) помимо стандартной терапии с первых суток дополнительно получали 10 сеансов гипербарической оксигенации под давлением 1,5 ата продолжительностью 45 минут в одноместной камере БЛКС-301М. В дальнейшем всем пациентам выполнена ТУР ДГПЖ, в сроки от 30 до 45 суток после цистостомии. Для выполнения ТУР простаты использовался резектоскоп типа Iglesias фирмы KARL STORZ (Германия) с наружным диаметром тубуса 26 Fr и оптикой 30. Режим резания - 200 Вт, коагуляции - 60 Вт. После операции пациенты получали схожую антибактериальную терапию, гемостатические препараты, альфа-адреноблокаторы. Уретральный катетер удаляли не позднее, чем на 3-и сутки после операции с одновременным перекрытием цистостомы. В том случае, если мочеиспускание было адекватным, надлобковый дренаж удалялся на следующие сутки после удаления уретрального катетера.

У 98 (95,1%) обследованных пациентов имелась следующая

сопутствующая патология: ИБС и атеросклероз - 78,6%, гипертоническая болезнь – 67%, инфаркт миокарда в анамнезе - 4,9%, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе - 0,9%, варикозная болезнь нижних конечностей - 29,1%, сахарный диабет - 11,7%, хроническая обструктивная болезнь легких - 10,7%, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - 9,7%, конкременты почек и мочеточников – 4,8%.

Структура осложнений ДГПЖ у обследованных пациентов была следующая: хроническая почечная недостаточность – 100%, хронический простатит – 68,8%, хронический цистит и уретрит – 27,2%, острый и хронический эпидидимоорхит – 4,9% пациентов, конкременты мочевого пузыря – 3,9%. Сплошная лейкоцитурия (более 100 в поле зрения микроскопа) присутствовала у всех обследованных больных. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, сопутствующей патологии и структуре осложнений ДГПЖ.

Для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий

использовались клинико-лабораторные и специальные методы исследования, которых выполнялись при поступлении в стационар, на 1-е, 3-и, 7-е, 10-е и 30-е сутки после цистостомии, а также на 3-и, 7-е, 15-е сутки после ТУР ДГПЖ. Отдаленные результаты оценивались через 6 месяцев после трансуретральной резекции предстательной железы.

Всем пациентам проведено пальцевое ректальное исследование и анализ крови на ПСА. Оценка симптомов нижних мочевых путей проводилась путем анкетирования с использованием международной системы оценки симптомов при заболеваниях простаты – IPSS (ВОЗ, 1994 г.) и определение качества жизни

по шкале QoL. На 7-е, 10-е и 15-е сутки после ТУР простаты пациенты заполняли модифицированную анкету IPSS, предложенную А.И. Рыжковым (2012). Изменения заключались в коррекции формулировки вопросов с 1 по 7 где фраза «в течение последнего месяца» была заменена на «за последние двое суток», что продиктовано необходимостью оценки симптоматики за более короткий период времени.

Клинические анализы крови и мочи выполнялись по стандартным
методикам. С целью диагностики простатита всем пациентам выполнялся
массаж простаты с последующей нативной микроскопией секрета

предстательной железы. Данное исследование проведено до цистостомии и на 30-е сутки после дренирования мочевого пузыря. Для определения мочевины плазмы крови использовали ферментативный кинетический метод. Креатинин определяли кинетическим фотометрическим методом без депротеинизации, основанным на цветной реакции Яффе. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration).

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек осуществлялось на ультразвуковом аппарате экспертного класса "Toshiba Xario SSA-660A. Для изучения органной гемодинамики мочевого пузыря и почек была выполнена УЗ допплерография у 20 больных исследуемой и 19 больных контрольной группы. При допплерографии почек использовали конвексный датчик 3,5 Мгц. Гемодинамические показатели оценивали в почечных артериях, сегментарных ветвях, артериях паренхимы обеих почек. С целью изучения кровотока в стенке мочевого применялся трансректальный датчик. Оценке подвергались сосуды шейки мочевого пузыря (бассейн нижнепузырных артерий). При этом определяли максимальную систолическую скорость, конечную (минимальную) диастолическую скорость, индекс резистентности (IR) и пульсационный индекс (IP). Так же нами была использована компьютерная обработка цифровых изображений стенки мочевого пузыря, полученных в режиме энергетического допплеровского картирования (ЭДК) с помощью программного обеспечения ImageJ 1.46a (USA National Institutes of Health). При анализе изображений выбирались три наиболее хорошо кровоснабжаемые прямоугольные области площадью 2см². В этих областях рассчитывался средний индекс васкуляризации (VI) — отношение количества цветных пикселей (площадь кровотока) к общему количеству пикселей на данном выделенном участке.

С целью оценки функционального состояния мочевого пузыря всем
пациентам выполнялась урофлоуметрия на спиновом урофлоуметре

Urodyn+ (Англия). Количество остаточной мочи определялось при

трансабдоминальном и трансректальном ультразвуковом исследовании и вычислялось по формуле объема эллипсоида [Назаренко Г.И., Хитрова А.Н., 2012]. Для оценки накопительной функции мочевого пузыря 33-и пациентам исследуемой группы и 29 – контрольной на 7-е и 15-е сутки после ТУР простаты выполнена цистоманометрия наполнения на аппарате Duet Logic Medtronik. Через 6 месяцев после ТУР ДГПЖ 11-ти пациентам исследуемой и 10-ти контрольной группы данное исследование было выполнено повторно.

Определение уровня провоспалительных цитокинов крови, среди которых были IL-6, IL-8, ФНО-, IL-1, проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА). Для этого использовались системы для ИФА компании «Bio-Rad» (ридер, воше, инкубатор) и лабораторные наборы для ИФА фирмы «Цитокин» (Росcия).

У 11 пациентов основной и 10 пациентов контрольной группы выполнено морфологическое исследование мочевого пузыря. Забор материала проводился путем краевого иссечения фрагмента стенки мочевого пузыря площадью 1 см² в области края операционной раны детрузора у пациентов, которым для выполнения цистостомии по показаниям выполнялось высокое сечение мочевого пузыря. В дальнейшем у тех же пациентов во время выполнения ТУР ДГПЖ забиралась стенка мочевого пузыря с помощью резекционной биопсии на глубину резекционной петли из области шейки с захватом мышечного слоя.

Взятые для исследования кусочки ткани в течение нескольких дней фиксировали в 10% нейтральном формалине. Затем их проводили через батарею спиртов возрастающей концентрации и заливали в парафин. Полученные блоки резали на санном микротоме. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали с помощью комплекса гистологических методик: гематоксилином и эозином, по Массону и по Харту. Полученные препараты просматривали при разных увеличениях микроскопа, с последующей цифровой съемкой и печатью цветных фотографий.

Статистическая обработка данных произведена с использованием прикладного пакета программ «Statistica» Version 6,0 (Stat Soft, USA) и электронных таблиц Microsoft Excel для Windows. Выявление различий по количественным данным проводилось по t-критерию Стьюдента, для качественных показателей - по точному критерию Фишера. Критерием статистической достоверности полученных данных мы принимали значение показателя р<0,05 (95% уровень значимости).

Положения, выносимые на защиту:

5. У пациентов с ДГПЖ в стадии декомпенсации имеются выраженные нарушения гемодинамики в органах мочевыделительной системы в виде повышения индекса резистентности на 18,8% и снижения индекса васкуляризации на 42,6% в сосудах шейки мочевого пузыря, а также повышения индекса резистентности на 66,4% и пульсационного индекса на 78,3% в артериях паренхимы почек. Иммунные нарушения проявляются повышением уровня провоспалительных цитокинов: ФНО- – в 2.3 раза, IL-8 – в 2.86 раза, IL-1 – в 8.62 раза, IL-6 – в 3.97 раза. Лабораторные признаки осложненной инфекции мочевыводящих путей и хронического простатита выявляются в 100 и 68,8% случаев соответственно.

6. Включение гипербарической оксигенации в состав комплексной терапии после выполнения цистостомии у пациентов с декомпенсированной ДГПЖ позволяет улучшить показатели кровотока в мочевом пузыре на 16,7% и почках на 30,9%, увеличить скорость клубочковой фильтрации на 36,2%, а также значительно снизить частоту и выраженность инфекционно-воспалительных осложнений ДГПЖ, при нормализации к 10-м суткам послеоперационного

периода уровней ФНО- и IL-8.

3. Использование гипербарической оксигенации совместно с цистостомией у пациентов с декомпенсированной ДГПЖ повышает эффективность её радикального хирургического лечения. Это проявляется улучшением гемодинамики мочевого пузыря и почек – на 20,0 и 34,4% соответственно, увеличением скорости клубочковой фильтрации на 26,4%, увеличением максимальной цистометрической емкости на 25,8%, максимальной скорости потока мочи – на 35,1%, а также снижением количества баллов по шкале IPSS/QoL на 44,8%/42,2% и уменьшением объема остаточной мочи на 42,5%. Кроме того, подобная тактика позволяет добиться в раннем послеоперационном периоде уменьшения частоты острого простатита на 10,4%, острого пиелонефрита – на 14,6%, острого эпидидимоорхита – на 6,1%.

4. У пациентов с ДГПЖ в стадии декомпенсации имеются морфологические признаки тяжелого хронического цистита: мононуклеарная инфильтрация всех слоев стенки мочевого пузыря, гипертрофия и гипертонус миоцитов артерий детрузора, нарушение гемоциркуляции, тромбоз артериальных сосудов, а также склероз, который распространяется на все оболочки органа. Включение в комплекс лечения гипербарической оксигенации позволяет резко снизить клеточную инфильтрацию стенки мочевого пузыря, восстановить структуру его слизистой оболочки и подслизистого слоя, снизить тонус гладких миоцитов, восстановить гемодинамику и, как следствие, уменьшить уровень склеротических изменений.

5. Использование гипербарической оксигенации на первом этапе хирургического лечения декомпенсированной ДГПЖ позволяет добиться на 28,3 – 53,7% улучшения показателей качества жизни, максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря и максимальной скорости потока мочи в отдаленном периоде наблюдения после аденомэктомии. При этом количество инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии снижается на 33,2% и не встречаются случаи формирования стриктуры уретры и рубцовых изменений шейки мочевого пузыря.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень

достоверности результатов исследования определяется значительным и репрезентативным объемом выборки (n=103), применением современных методов исследования, обработкой полученных данных адекватными методами математической статистики.

Результаты диссертационного исследования получены на

сертифицированном оборудовании и внедрены в клиническую практику
урологических отделений ГАУЗ ЯО «Клиническая больница №9» и ГБУЗ ЯО
«Областная клиническая больница». Основные научно-практические

положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре урологии с нефрологией.

Основные результаты исследований, изложенных в диссертации, представлялись на 10-м международном конгрессе «Мужское здоровье», Минск 2014; на конференции «Будущее урологии 2.0», Ярославль 2014; на 1-ой научно-практической конференции урологов СЗФО РФ с международным

участием «Актуальные вопросы урологии», Санкт-Петербург 2015; на заседаниях Ярославского отделения Российского общества урологов, врачебных конференциях ГАУЗ КБ 9 Ярославль.

Апробация диссертационной работы проведена на совместной научно-
практической конференции сотрудников кафедры урологии с нефрологией
ЯГМУ, кафедры госпитальной хирургии ЯГМУ, кафедры факультетской
хирургии и урологии ИвГМА, кафедры факультетской хирургии ЯГМУ,

кафедры хирургии ИПДО ЯГМУ, кафедры общей хирургии ЯГМУ, кафедры патологической анатомии ЯГМУ, кафедры анестезиологии и реаниматологии ЯГМУ и сотрудников урологических отделений ГАУЗ ЯО КБ №9 и ГБУЗ ЯО «Областной клинической больницы» от 18 декабря 2015 г.

Личный вклад. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание
разработаны совместно с научными руководителями на основе

целенаправленных исследований.

Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, цель, задачи и этапы научного исследования, разработал формализованную карту.

Автором лично проведено обследование 103 пациентов с

доброкачественной гиперплазией простаты в стадии декомпенсации, находящихся на лечении в урологическом отделении ГАУЗ ЯО КБ №9 г. Ярославля, а также 94 пациентов, находящихся на амбулаторном лечении и диспансерном наблюдении после выписки из стационара. Автор принимал активное участие в выполнении оперативных пособий: им выполнено 36 цистостомий, а также часть операций ТУР простаты; сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов.

Личный вклад автора в изучение литературы, сбор, обобщение, анализ, статистическую обработку результатов и написание диссертации – 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, три из которых - в рецензируемых журналах из списка ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание методов исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы представлен 262 источниками, из которых русскоязычные составляют - 131, иностранные - 131. Диссертация содержит 14 таблиц и 41 рисунок.

Работа выполнена на кафедре урологии с нефрологией (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, доцент И.С. Шорманов). Клиническая база исследования - ГАУЗ ЯО КБ №9 (главный врач – кандидат медицинских наук С.Ю. Белокуров).

Клинические стадии доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Гистологические изменения, характерные для ДГПЖ, встречаются у мужчин в возрасте 30 лет менее чем в 10% случаев. Однако на 6-м десятилетии в 42% образцов предстательной железы имеют гистологические признаки ДГПЖ, а на 8-м десятилетии жизни данные изменения характерны более чем у 80% мужчин [6, 50, 58, 153].

Одновременно с этим установлено, что клинические признаки аденомы простаты наблюдают у 13,8% мужчин в возрасте 40-49 лет, достигая 43% к 60-69 годам [119, 148].

Обращаемость по поводу ДГПЖ в течение года на 1000 мужчин в среднем составляет 20,3 случая. Распространенность, по данным обращаемости по поводу ДГПЖ, с увеличением возраста прогрессивно растет: с 4,8% в возрасте до 40 лет до 40,3% в возрасте 75 лет и старше. В среднем на одного зарегистрированного больного ДГПЖ в год приходится 2,44 амбулаторного посещения [89]. Доля пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы составляет в среднем 11,8-12,8% от общего числа госпитализированных в урологические стационары пациентов [117].

Патогенез ДГПЖ остаётся не до конца изученным и является многофакторным [62]. Известно, что метаболизм стероидных гормонов играет критическую роль в формировании и функционировании, а также в поддержании гомеостаза предстательной железы [140]. Поэтому к наиболее значимым факторам риска развития ДГПЖ относят возраст и нормальное функциональное состояние яичек [167]. У мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости, ДГПЖ не развивается. Фармакологическое снижение уровня тестостерона до посткастрационных значений также приводит к уменьшению размера ДГПЖ [120].

Возрастные изменения гормонального статуса - необходимое условие для возникновения ДГПЖ. Вероятно, причину его развития следует искать не только в изменениях концентраций циркулирующих в крови гормонов, а скорее в особенностях межклеточного взаимодействия в самой ткани предстательной железы и нарушениях локальных механизмов регуляции ее нормального роста [95, 217, 253].

Дисбаланс половых гормонов приводит к повышению активности 5а-редуктазы, обеспечивая развитие гиперпластических процессов в простате. Повышение уровня кортизола стимулирует пролиферацию клеток предстательной железы и рост активности а-адренорецепторов [2].

Повышение уровня пролактина крови также является фактором, вызывающим ДГПЖ. При этом у мужчин с ДГПЖ определен частичный андрогенодефицит и гиперкортицизм. Вместе с тем выявлена относительная эстрогенизация пожилых мужчин [171].

Есть определенная ассоциация компонентов метаболического синдрома с повышенным риском ДГПЖ и СНМП [185, 225]. Среди контингента пациентов с ДГПЖ имеется 10% пациентов с сахарным диабетом. Если учесть, что 9% населения земного шара страдает нарушением углеводного обмена, то лица мужского пола, обремененные сахарным диабетом, составляют явную группу риска по вероятности иметь на склоне лет гиперплазию предстательной железы [94]. Изменяемые факторы, связанные со значительно повышенным риском симптоматической ДГПЖ и СНМП, включают ожирение и повышенное потребление мяса и жира. Факторы, связанные со снижением рисков, включают повышение физической активности и потребление овощей. Ожирение потенциально ослабляет клиническую эффективность ингибиторов 5а-редуктазы [145, 214, 224]. Мужчины, имеющие ожирение (ИМТ 35 кг/м2 и выше) имели 3,5-кратное увеличение риска развития ДГПЖ (определяется как общий объем предстательной железы 40 см или больше) по сравнению с мужчинами без лишней массы тела (ИМТ менее 25 кг/м2) [207]. У мужчин, имеющих объем талии более 109 см, вероятность быть подвергнутым хирургическому лечению ДГПЖ на 38% больше, чем у пациентов с окружностью талии менее 89 см [180].

Как показано в нескольких исследованиях, употребление алкоголя снижает вероятность возникновения ДГПЖ и связанных с ней СНМП, а также вероятность оперативного лечения по поводу аденомы простаты [136, 179].

По поводу связи курения и ДГПЖ имеются противоречивые данные. В Массачусетском исследовании у курильщиков клинические симптомы ДГПЖ встречались в 2 раза реже, чем у некурящих мужчин [229]. Употребление табака было связано с 30%-м снижением риска клинической симптоматики ДГПЖ, 40%-м снижением риска выполнения ТУРП и 20%-м снижение риска ноктурии по сравнению с некурящими мужчинами [228]. С другой стороны, несколько крупных исследований показали повышенный риск возникновения ДГПЖ и СНМП на фоне курения [136, 146].

Хроническая ишемия тазовых органов также может являться самостоятельным патогенетическим фактором формирования доброкачественной гиперплазии предстательной железы [46]. Одной из причин возникновения ДГПЖ является нарушение баланса пролиферации и апоптоза клеток простаты. При ДГПЖ уровень пролиферативной активности в четыре раза превосходит апоптоз [198]. На фоне частичного возрастного андрогенного дефицита повышается экспрессия генов рецептора эстрогенов, bcl-2, основного фактора роста фибробластов и эпидермального фактора роста [95]. В эксперименте на мышах индукция выработки TGF-бета-І способствовала возникновению у них ДГПЖ [134].

Было показано, что на фоне хронического воспаления в ткани простаты многократно повышается уровень цитопролиферативных агентов, таких как циклооксигеназа-2, Bcl-2, IL-17, IL-lp, TNF-a, IL-8 [257]. Таким образом, наличие воспаления в ткани простаты является фактором возникновения ДГПЖ [165, 192].

Специальные методы исследования

Как указывалось ранее, в качестве первого этапа оперативного лечения всем пациентам выполнялась цистостомия. В дальнейшем, после восстановления азотвыделительной функции почек, пациентам обеих групп выполнена трансуретральная резекция предстательной железы в сроки от 30 до 45 суток после цистостомии. Для выполнения ТУР простаты использовался резектоскоп типа Iglesias фирмы KARL STORZ (Германия) с наружным диаметром тубуса 26 Fr и оптикой 30. Режим резания - 200 Вт, коагуляции -60 Вт. В случае сочетания ДГПЖ и конкрементов мочевого пузыря, перед выполнением трансуретральной резекции выполнялась цистолитотрипсия. Для этой цели использовался нефроскоп 28 Fr с торцевой оптикой и пневматический литотриптер Calcusplit фирмы KARL STORZ (Германия). Используемая ирригационная среда - 5% раствор глюкозы. Вмешательства на предстательной железе проводились под спинномозговой анестезией, после уретральной инстилляции Катеджеля. Периоперационно проводилась антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения, фторированные хинолоны III-IV поколения). Продолжительность вмешательства составляла 30-60 минут. Уретральный катетер удаляли не позднее чем на 3-е сутки после операции. На следующие сутки после удаления уретрального катетера цистостома перекрывалась, и в случае адекватного мочеиспускания производилось удаление надлобкового дренажа.

Обследование начиналось с опроса больного. При этом производился сбор жалоб, анамнеза заболевания, эффективности проводимого лечения, наличие сопутствующей патологии.

Всем пациентам проведено урологическое обследование, которое включало общий осмотр, пальцевое ректальное исследование, анализ крови на ПСА. По показаниям [88] выполнялась трансректальная мультифокальная биопсия простаты для исключения злокачественного поражения предстательной железы. Оценка симптомов нижних мочевых путей проводилась путем анкетирования с использованием анкеты международной системы оценки симптомов при заболеваниях простаты - IPSS (ВОЗ, 1994 г.) и определения качества жизни по шкале QoL. Анкеты заполнялись непосредственно до выполнения цистостомии, а также на 7-е, 15-е, 30-е сутки и через 6 месяцев после ТУРП и восстановления самостоятельного мочеиспускания. Как известно, шкала IPSS содержит 7 вопросов и 6 однотипных ответов. Ответы баллированы (0-5), а их общая сумма варьирует от 0 до 35 единиц. В отмеченном диапазоне выделяют три степени расстройств мочеиспускания: легкую (0-7 б.), умеренную (8-19 б.), тяжелую (20-35 б.). На 7-е и 15-е сутки после ТУР простаты пациенты заполняли модифицированную анкету IPSS, предложенную А.И. Рыжковым. Изменения заключались в коррекции формулировки вопросов с 1 по 7, где фраза «в течение последнего месяца» была заменена на «за последние двое суток», что продиктовано необходимостью оценки симптоматики за более короткий период времени [104]. Образец модифицированной шкалы IPSS представлен на рисунке 1.

Исследование по шкале IPSS позволяло выявить в каждом случае преобладание ирритативных и обструктивных симптомов и степень их выраженности.

Клинический анализ крови и мочи выполнялся по стандартной методике и имел целью оценку и выявление сопутствующей патологии и осложнений ДГПЖ со стороны органов мочевыделительной системы. Оценка количества лейкоцитов в моче осуществлялась путем микроскопии осадка мочи после центрифугирования. Количество лейкоцитов в моче оценивалось до цистостомии, а также в разные сроки после ее выполнения. До наложения надлобкового свища, а также на 30-е сутки после выполнения цистостомии пациенту выполнялся массаж простаты и последующая нативная микроскопия секрета предстательной железы с целью выявления лабораторных признаков простатита.

Исследование уровня остаточного азота крови проводили до цистостомии, в разные сроки после дренирования мочевого пузыря, также в раннем периоде после ТУР простаты. Для определения мочевины плазмы крови использовали ферментативный кинетический метод (уреазно-глутаматдегидрогеназный УФ-метод). Креатинин определяли кинетическим фотометрическим методом без депротеинизации, основанным на цветной реакции Яффе.

Влияние гипербарической оксигенации на иммунный статус пациентов

У 20 больных исследуемой группы и 19 больных контрольной проводилась ультразвуковая допплерография сосудов стенки мочевого пузыря трансректальным датчиком и почек с использованием трансабдоминального конвексного датчика до цистостомии, на 3-е и 10-е сутки после цистостомии. Так как в литературе имеется незначительное количество данных о нормативных показателях кровотока в стенке мочевого пузыря и почках у мужчин данной возрастной категории, нами выполнено исследование аналогичных параметров в группе сравнения, состоящей из 10 человек в возрасте от 65 до 74 лет, у которых по результатам обследования не выявлено урологической патологии, заболеваний сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета.

По данным допплерографии сосудов шейки мочевого пузыря, до выполнения цистостомии значение Vmax в контрольной группе составляло l(J,ol±z,z4 см/с, Vmin l,oz±U,oy см/с, индекс резистентности равнялся 0,86±0,02, а индекс васкуляризации - 9,12± 1,42%. У пациентов исследуемой группы аналогичные показатели составили: Vmax - 10,54±1,88 см/с, Vmin -1,78±0,74 см/с, RI - 0,81±0,04, VI - 8,97±1,56 %. Различия между исследуемой и контрольной группами были не достоверными (Р 0,05). В группе сравнения, состоящей из здоровых добровольцев, получены следующие показатели гемодинамики: Vmax - 6,98 ±1,34 см/с, Vmin - 2,55±1,32 см/с, RI - 0,69±0,03, VI -13,01±1,18. Таким образом, видно, что индекс резистентности в сосудах мочевого пузыря был на 18,8% выше у пациентов с ДГПЖ в стадии декомпенсации, по сравнению со здоровыми мужчинами, а индекс васкуляризации, наоборот, выше на 42,6% у мужчин без урологической патологии. Полученные данные свидетельствуют о снижении перфузии в стенке мочевого пузыря у пациентов в ДГПЖ осложненной хронической задержкой мочи. Данные о показателях кровотока в детрузоре до цистостомии представлены в таблице 4. При анализе результатов допплерографии сосудов шейки мочевого пузыря после наложения цистостомы на 3-й сутки отмечено снижение максимальной систолической скорости кровотока, повышение конечной диастолической скорости кровотока, снижение индекса резистентности как в исследуемой, так и в контрольной группе. Однако в контрольной группе данные изменения были недостоверны (р 0,05). В исследуемой группе V max составила 9,32±1,61 см/с, Vmin 1,96±0,68 см/с, RI 0,75±0,02. В контрольной группе аналогичные показатели составили 10,64±1,17 см/с, 1,92±0,71 см/с, и 0,84±0,02 соответственно. Индекс васкуляризации достоверно увеличился у всех пациентов, и на 3-й сутки после цистостомии составил 10,45±1,34% в исследуемой группе и 9,66±1,19% в контрольной группе (рисунок 2). - различия с группой сравнения достоверны (Р 0,05) На 10-е сутки показатели кровотока в стенке мочевого пузыря продолжали улучшаться у пациентов обеих групп и достоверно отличались по всем исследуемым параметрам от значений до цистостомии (р 0,05). В исследуемой группе отмечены следующие показатели: Vmax 7,16±1,65 см/с, Vmin 2,38±0,81 см/с, IR - 0,71±0,03, VI - 12,57±1,59%. В контрольной группе Vmax составила 9,66±1,87 см/с, Vmin - 2,09±0,64 см/с, IR - 0,79±0,02, VI -10,52 ±1,23%.

При этом не было отмечено достоверных отличий по значениям IR и VI в исследуемой группе по сравнению с группой здоровых добровольцев на 10-е сутки после цистостомии (р 0,05). Показатели кровотока в стенке мочевого пузыря на 10-е сутки представлены на рисунке 3.

Из полученных данных видно, что после наложения цистостомического дренажа происходило улучшение кровообращения в стенке мочевого пузыря у пациентов обеих групп, однако в исследуемой группе данные изменения носили более выраженный характер. Так, на 3-е сутки после цистостомии в исследуемой группе индекс резистентности был на 10,8% меньше, а индекс васкуляризации на 7,6% больше, чем в исследуемой группе. На 10-е сутки после операции индекс резистентности в исследуемой группе был на 11,2% меньше, чем в контрольной группе, а индекс васкуляризации в группе пациентов, получавших ГБО, превышал таковой у пациентов получавших только стандартную терапию, на 16,3%. При этом показатели гемодинамики в мочевом пузыре у пациентов исследуемой группы достигали нормативных значений к 10-м суткам после цистостомии .

При допплерографической оценке кровотока в почках отмечено достоверное (р 0,05) повышение максимальной систолической скорости кровотока, индекса резистентности и пульсационного индекса, снижение конечной диастолической скорости в сосудах почек на всех уровнях снятия спектра у пациентов с декомпенсированной ДГПЖ по сравнению со здоровыми мужчинами (таблица 5). Показатели гемодинамики в артериях паренхимы почек у обследованных пациентов с ДГПЖ в стадии декомпенсации были следующие: Vmax 33,04±0,66 мм/с, Vmin 13,31±0,74 мм/с, IR - 0,91±0,02, PI - 1,48±0,03. Таким образом, у пациентов с ДГПЖ в стадии декомпенсации отмечено повышение индекса резистентности на 66,4 % и пульсационного индекса на 78,3% в артериях паренхимы почек по сравнению со здоровыми пациентами.

Влияние гипербарической оксигенации на функциональное состояние нижних мочевых путей и почек

У пациентов исследуемой группы с течением времени практически полностью восстанавливалось состояние слизистой мочевого пузыря. Эпителиальный пласт ее становился компактным и приобретал обычную толщину (рис.26,а,б,в). Структура эпителиоцитов не отличалась от таковой у здоровых лиц, признаки десквамации их не выявлялись (рис.26,а,б,в).

Собственный слой слизистой и подслизистая оболочка у пациентов этой группы лишь в отдельных наблюдениях характеризовались некоторым отеком и незначительной инфильтрацией мононуклеарными лейкоцитами (рис.27,а). В большинстве случаев по уровню кровенаполнения сосудов микроциркуляции и концентрации клеточных элементов эти оболочки вполне соответствовали критериям нормы (рис.27,б,в). Глыбки гемосидерина в исследуемом материале как результат бывших когда-то кровоизлияний встречались редко.

Склеротические изменения подслизистой оболочки стенки мочевого пузыря имели место, однако создавалось впечатление, что проявления их уступали таковым у тех больных, которым не проводилось сеансов гипербарической оксигенации (рис.27,в). Артериальные ветви подслизистой в большинстве случаев имели нормальный тонус: стенки их представлялись тонкими, а просвет широким (рис.28,а,б). Рисунок строения интимы не отличался от нормального, т.е. избыточной складчатости ее не было, а клетки эндотелия имели уплощенный вид (рис.28,а,б). Уровень склеротических изменений по своим проявлениям существенно отличался в разных сосудах. В отдельных артериях выявлялись организованные и канализованные тромбы (рис.28,в)

В мышечной оболочке стенки мочевого пузыря больных, у которых антибиотикотерапия дополнялась поведением гипербарической оксигенации, обращало на себя внимание снижение уровня гипертрофических изменений лейомиоцитов. В большинстве случаев они имели обычные размеры (рис.29,а,б,в). Но главное заключалось в снижении их тонуса. При этом длинник ядер данных клеток увеличивался в размере, а поперечник уменьшался (рис.29 а,б,в).

Эти структуры приобретали обычный веретенообразный вид, никакой волнистой деформации их при исследовании препаратов не определялось (рис.29,а,б,в). Артерии этой оболочки, как и в подслизистом слое, имели обычный тонус и широкий просвет (рис.30,а,б,в). Стенки их по толщине мало отличались от соответствующих по калибру нормальных сосудов (рис.30,а,б,в). Состояние эластического каркаса артерий определялось уровнем их склеротических изменений. Если он был достаточно значимым, внутренняя эластическая мембрана имела неравномерную толщину и складчатость, а в медии определялись мелкие фрагменты эластических фибрилл (рис.31,а). В тех случаях, когда признаки склероза артериальных ветвей мышечной оболочки стенки мочевого пузыря оказывались слабо выражены, рисунок эластики их имел обычный вид (рис.31,6). Иногда в просвете рассматриваемых сосудов встречались тромбы с признаками организации и канализации (рис.31,в). Визуальная оценка микропрепаратов свидетельствовала о том, что склеротические изменения мышечного слоя пузырной стенки становились менее яркими.

При этом разрастания грубой соединительной ткани выявлялись в основном между пучками гладких миоцитов. Соединительнотканная строма самих пучков практически соответствовала норме.

Таким образом, данные морфологического исследования показывают, что в мочевом пузыре пациентов, страдающих ДГПЖ, осложненной хронической задержкой мочи, выявлялись признаки тяжелого хронического цистита в стадии обострения. Об этом свидетельствовали резкое набухание слизистой оболочки данного органа, дистрофия и десквамация ее эпителия с образованием различных по глубине и площади эрозивных дефектов. Стенка мочевого пузыря характеризовалась отеком и гиперемией сосудов микроциркуляции с краевым стоянием лейкоцитов в артериолах, венулах и толщины без

Состояние собственного слоя слизистой и подслизистой оболочки мочевого пузыря. а. Некоторый отек и умеренно выраженная инфильтрация ткани мононуклеарными лейкоцитами. Окраска гематоксилином и эозином. х200. б. Обычный уровень кровенаполнения сосудов микроциркуляции. Клеточный состав представлен фибробластами и отдельными мононуклеарами. Окраска гематоксилином и эозином. х200. в. Умеренно выраженные склеротические изменения. Окраска по Массону.