Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Состояние и тенденции развития лапароскопической хирургии опухолей почки (литературный обзор) .13
1.1 Эпидемиология, диагностика, классификации и системы прогнозирования результатов хирургического лечения 13
1.2 Методы хирургического лечения рака почки 21
1.3 Анализ операционных и госпитальных показателей различных способов лапароскопических операций 26
1.4 Осложнения лапароскопической резекции и тотально нефрэктомии .30
1.5 Применение трансмезентериального доступа в урологии 37
Глава II. Материалы и методы исследований .43
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений, методы и результаты дооперационного обследования пациентов 43
2.2 Статистическое обоснование выбора методов оценки достоверности результатов исследования 55
2.3 Методическое и технологическое обеспечение исследования 62
Глава III. Способы и результаты выполнения лапароскопической нефрэктомии и резекции через трансмезентери-альный доступ при опухолях левой почки 73
3.1 Техника выполнения трансмезентериальной тотальной нефрэктомии слева 73
3.2 Оценка хирургических результатов трансмезентериальной тотальной нефрэктомии 79
3.3 Техника выполнения трансмезентериальной парциальной нефрэктомии слева 84
3.4 Оценка хирургических результатов трансмезентериальной парциальной нефрэктомии 90
3.5 Преимущества и ограничения трансмезентериального доступа при парциальной и тотальной нефрэктомии 96
3.6 Алгоритм выбора оперативного доступа для парциальной и тотальной нефрэктомии при опухолях левой почки 98
Заключение 101
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- Методы хирургического лечения рака почки
- Статистическое обоснование выбора методов оценки достоверности результатов исследования
- Техника выполнения трансмезентериальной парциальной нефрэктомии слева
- Алгоритм выбора оперативного доступа для парциальной и тотальной нефрэктомии при опухолях левой почки
Введение к работе
Актуальность проблемы. В структуре онкоурологических заболеваний рак почки занимает второе место после рака простаты, и первое место - по смертности (Ferlay J., at al, 2014). Ежегодный прирост по данным мировой статистики составляет 2-4%, в России в 2013г. зарегистрировано 21 тыс. новых случаев (Siegel, R., 2013; Каприн А.Д. и др., 2015). В 90-95% гистологически выявляется почечно-клеточный рак (ПКР), в том числе у 70% пациентов при первичном осмотре - локализованные и местно-распространенные формы, у 30-40% оперированных больных – метастазы в 1-ый год после операции (Зуков Р.А., 2013; Aron M., et al. 2008; Howlader N., at al, 2012). Летальность варьирует на уровне 5-6% и благодаря ранней диагностике имеет тенденцию к снижению (Каприн А.Д. и др., 2014; Bensalah K., et. al., 2014).
Только хирургическое лечение позволяет добиться ремиссии и предотвратить метастазирование ПКР, причем в последние 15 лет лапроскопический доступ является приоритетным (Eskicorapci S.Y., at all, 2007; Tsujihata M., at all, 2008; Алексеев Б.Я., Матвеев В.Б., 2007). В числе доказанных преимуществ в сравнении с полостной операцией – снижение объема интраоперационной кро-вопотери в 2-2,5 раза, частоты ассоциированных с кровотечениями хирургических осложнений, периода восстановления функций и госпитализации - в 1,3-1,5 раза (Hemal А.К., et al. 2007; Colombo J.R., at al, 2007; Jeong W., 2011; Квон Д.А., 2009; Теодорович О.В. и др., 2008; Т.М. Кочоян и соавт., 2011).
В настоящее время в хирургии опухолей почки наблюдается выраженная ориентация на выполнение органосохраняющих вмешательств, что обусловлено доказанной сопоставимостью онкологических результатов после резекции и радикальной нефрэктомии (EAU Guidelines on Renal Cell Carcinoma, 2014). В последние годы при локализованном и местно-распространенном ПКР все чаще выполняется лапароскопическая парциальная нефрэктомия, в т.ч. мануально- и робот-ассистированное вмешательство (Huang W.C., at al, 2009; Poon S.A., at al, 2013; Попов С.В. и др., 2011; Мосоян М.С., 2014; Галлямов Э.А. и др., 2014).
В эндохирургии ПКР применяются как ретроперитонеальный (РПД, через
забрюшинное пространство), так и трансперитонеальный (ТПД, через брюшную полость) доступы. Последний является наиболее популярным среди зарубежных и отечественных специалистов. По данным нескольких российских клиник в 2012-2014гг. ТПД при лапароскопической резекции почки применялся в 86,5% случаев (Галлямов Э.А. и др., 2014). В числе преимуществ РПД - прямой и быстрый выход к почке и ее сосудам без необходимости мобилизации ободочной кишки (Gratzke С.et al., 2009; Hu J.C. et al., 2014; Кадыров З.А., 2014). Однако данный доступ используется редко из-за ограниченного рабочего пространства, узкого оптического коридора и неудобства расстановки троакаров в отсутствии триангуляции (Ou C.H., Yang W.H., 2011; Peng B., at all, 2006; Багдасарян, А.А., 2014).
Использование ТПД также имеет определенные недостатки. При операциях на левой почке для обнажения забрюшинного пространства требуется мобилизация ободочной кишки (МОК) и селезенки с пересечением ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальной связок (Аляев Ю.Г. и др., 2002; Попов С.В. и др., 2011). Эти манипуляции увеличивают операционное время и сопряжены с высоким риском ранения сосудов, селезенки и стенки кишки, регистрируемых у 5-8% оперированных пациентов (Siquera T.M., at al, 2002; Breda A, at al, 2009; Матвеев В.Б. и др., 2013; Кочоян Т.М. и др., 2011).
Стремление сократить частоту ятрогенных осложнений побудило к поиску альтернативных оперативных доступов, одним из которых является трансме-зентериальный (ТМД) – через «окно» в брыжейке ободочной кишки. При лапароскопической пиелопластике этот подход используется давно и достаточно успешно (Shadpour P., at al, 2012.; Ramalingam M., at al, 2008; Abraham G.P., at al, 2013; Han H.H., at al. Singh S.K. аt al., 2014; Гулиев Б.Г. и др., 2014; Аль-Шукри А.С. и др., 2015). В то же время данные о применении ТМД в лапароскопической хирургии опухолей почки в литературном архиве практически отсутствуют. В системе PubMed найдено единственное сообщение о лапароскопической нефрэктомии, выполненной через мезоколон пациенту с удвоением полой вены (Wang L., at al, 2012). Необходимость изучения преимуществ и не-4
достатков чрезбрыжеечного доступа определила основные направления предпринятой работы.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с опухолями почки путем разработки и освоения нового оперативного доступа для выполнения лапароскопической тотальной и парциальной нефрэктомии.
Задачи исследования
-
Разработать способ выполнения лапароскопической тотальной нефр-эктомии и резекции опухолей левой почки через «окно» в мезоколон нисходящей кишки без ее широкой мобилизации.
-
Провести сравнительный анализ периоперационных показателей при выполнении лапароскопической тотальной и парциальной нефрэктомии слева с применением ТМД и стандартной последовательности ТПД.
-
Оценить технические результаты, преимущества и ограничения применения ТМД в лапароскопической хирургии опухолей левой почки.
-
Разработать алгоритм выбора оперативного доступа для лапароскопической тотальной нефрэктомии и резекции опухолей левой почки, позволяющий минимизировать риск развития послеоперационных осложнений.
Научная новизна
ТМД для лапароскопической тотальной и парциальной нефрэктомии при опухолях левой почки разработан и освоен на базе урологического центра ДКБ ОАО «РЖД» г. Н. Новгорода, что подтверждают соответствующие патенты на изобретение (№ 2557886 и №2557883 от 27.10.2014).
Доказана сопоставимость хирургических результатов применения ТМД и традиционного ТПД, установлена безопасность и эффективность в части минимизации риска интраоперационных травматических осложнений. На основе выявленных преимуществ, ограничений и технических особенностей ТМД разработан алгоритм выбора оперативного доступа при операциях данного типа.
Практическая значимость
Проведенным исследованием доказана более высокая эргономичность и
безопасность ТМД в сравнении с традиционным способом лапароскопической ТН и ПН, что подтверждает целесообразность его использования при локализованных и местно-распространенных злокачественных новообразованиях левой почки. Для практического применения определены ограничения и технические нюансы, соблюдение которых минимизируют риск интраоперационных повреждений сосудов и органов в зоне хирургических манипуляций. Предложен алгоритм выбора способа выполнения лапароскопической ТН и ПН при опухолях левой почки, позволяющий хирургу на этапе планирования операции определить оптимальный оперативный доступ к почке и ее сосудам.
Положения, выносимые на защиту
-
Этап мобилизации нисходящего отдела ободочной кишки и селезенки, выполняемый при традиционной лапароскопической нефрэктомии и резекции опухолей левой почки, связан с высоким риском хирургических осложнений, которых можно избежать при использовании чрезбрыжеечного доступа.
-
Трансмезентериальная радикальная нефрэктомия и резекция опухолей левой почки по периоперационным показателям сопоставима с традиционными аналогами лапароскопических операций, но в отличие от них более эргономична, безопасна и значимо сокращает продолжительность операции.
III. Алгоритм выбора способа выполнения лапароскопической нефрэкто-
мии левой почки предусматривает применение трансмезентериального доступа
в качестве альтернативы стандарту при различных локализациях опухолей и
объемах хирургического вмешательства, приоритетный выбор рекомендован
при расположении опухоли по передней поверхности и в области нижнего по
люса почки, а также при необходимости лимфодиссекции.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования представлены на XXVI Всемирном конгрессе по видеоурологии и достижениям в клинической урологии (Турция, г. Измир, 2015), V Конгрессе урологов Сибири с международным участием «Актуальные вопросы урологии» (г. Красноярск, 2016), V Российском Конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (г. Ростов на Дону, 2016), XXXII ежегодном Конгрессе Европейской Ассоциации
урологов (Англия, г. Лондон, 2017), IX Всероссийской урологической видеоконференции (г. Москва, 2017).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено 2 патента на изобретение: № 2557886 и №2557883 от 27.10.2014 г.
Связь с планом научно-исследовательских работ и отраслевыми программами: диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБОУ ВО «ПИМУ риволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ: регистрационный номер 01201158967.
Личное участие в разработке проблемы
Автор лично выполнил планирование и разработку дизайна исследования, аналитический обзор литературы по теме диссертации, сбор, систематизацию, статистическую обработку и анализ клинического материала и гистологических данных. Принимал участие в разработке и освоении нового оперативного доступа для лапароскопической нефрэктомии при опухолях левой почки, в комплексном предоперационном обследовании и отборе пациентов для выполнения изучаемых способов оперативных вмешательств. При участии автора и лично автором подготовлены публикации, патенты на изобретение, проведены апробация и внедрение в практику результатов исследования.
Внедрение результатов исследования
Разработанный способ выполнения лапароскопической парциальной и тотальной нефрэктомии при опухолях левой почки через ТМД, а также алгоритм выбора оперативного доступа и рекомендации по технике выполнения операции используются в хирургическом лечении соответствующей группы пациентов на базе урологических отделений больниц ОАО «РЖД (НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. г. Н.Новгород и НУЗ "Отделенческая клиническая больница на ст. Киров), что подтверждено соответствующими актами внедрения. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре урологии им. Е.В. Шахова ФГБОУ ВО «ПИМУ» МЗ РФ в соответствии с программами подготовки студентов, ординаторов, аспирантов и повышения ква-7
лификации врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит введение, литературный обзор, главу «Материалы и методы исследования», главу собственных клинических исследований, включающую технику выполнения трансмезентериальной парциальной и тотальной нефрэкто-мии с описанием клинических примеров, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы в объеме 59 отечественных и 129 иностранных источников. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 33 рисунками.
Методы хирургического лечения рака почки
Основным и единственным радикальным методом лечения рака почки остается хирургическое вмешательство, позволяющее предотвратить все возможные механизмы распространения опухолевых клеток и снизить риск метастазирования [5]. Противопоказанием к оперативному лечению являются: кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания, исключающие любое оперативное вмешательство. Во всех остальных случаях необходимо оперативное лечение, объем и метод которого зависит от стадии заболевания [29].
Следует отметить, что практически до конца прошлого столетия многие хирурги с осторожностью относились к органосохраняющим операциям при раке почки. Они выполнялись в исключительных случаях при функционально единственной почке или патологии контралатеральной почки. Автором первой лапароскопической резекции почки, выполненной в 1993 г., является H. Winfield [9].
К настоящему времени показания к оперативному вмешательству претерпели серьезные изменения: значительно возросла частота применения ор-ганосохраняющих методов лечения, но и показания к агрессивной хирургической тактике при местнораспространенных и диссеминированных формах заболевания существенно расширились [4; 46; 180]. Лечение локализованных форм ПКР стадий Т1а, T1b, Т2 включает в себя органосохраняющие и орга-ноуносящие операции. При местно-распространенном раке почки в стадии Т3 рекомендуется радикальная или (по показаниям) расширенная нефрэкто-мия, включающая тромбэктомию при категории Т3b-Т3с. [44; 84].
Согласно последним версиям стандартов лечения при технической оперативной возможности, для опухолей диаметром до 7см рекомендовано органосохраняющее лечение [52; 78; 125].
В настоящее время органосохраняющие операции при раке почки в стадиях Т1-Т2 выполняются не только по абсолютным (двусторонний синхронный и метахронный рак почек; рак анатомически или функционально единственной почки; рак одной почки и поражение другой неонкологическим процессом) или относительным (заболевания контралатеральной почки с латентной стадией хронической почечной недостаточности, при размерах опухоли до 3 см, при возможности выполнения резекции в пределах здоровых тканей), но и по элективным показаниям (при опухоли до 4 см и здоровой противоположной почке) [22; 37; 83; 137; 185]. В случае если опухоль достигает размера 7 см и более (стадия T1b, T2), резекция почки может быть выполнена при полном удалении опухолевого узла [7; 104; 132; 165].
При отсутствии возможности выполнения операции или отказе пациента от оперативного вмешательства, альтернативным методом лечения могут быть применены суперселективная эмболизация новообразования, локальное воздействие на опухоль радиочастотной термодеструкции, криодеструкции, системная химиогормонотерапии, а в ряде случаев - нефрэктомия с последующим гемодиализом и/или трансплантацией почки [49; 52].
По странам соотношение частоты тотальной и парциальной нефрэкто-мии отличается в силу различного технического оснащения урологических стационаров и опыта выполнения операций более сложной категории. В США в 2010г. частота нефрэктомий составила 68%, резекций почек - 32% [182]. В Европе, по данным 2007г., доля резекций среди радикальных операций по поводу рака почки составляла 31% [181]. По данным отечественных авторов, в России в 2012г. резекция почки была выполнена у 18,5% больных, нефрэктомия в 78,1% случаев [24].
Анализ исследований, сравнивающих результаты онкологической выживаемости после нефрэктомии и резекции с нормально функционирующей второй почкой, свидетельствует о равной эффективности данных методов [4; 16; 22; 34; 70; 74; 107; 115; 116; 129; 136;165].
Нефрэктомия или резекция в зависимости от способа ее проведения может быть открытой (традиционный метод), эндоскопической (малоинва-зивный метод) [29].
При выполнении полостных операций используют: люмботомический и трансперитонеальный оперативные доступы к почке. Традиционным ранее являлся внебрюшинный люмботомический доступ, т.к. считалось, что он характеризуется отсутствием осложнений, обусловленных вскрытием брюшной полости [36].
Трансперитонеальный доступ по сравнению с люмботомическим обладает некоторыми преимуществами: меньшая травматичность и абластич-ность, прямой выход на магистральные сосуды почки, широкий доступ к операционному полю, возможность детальной ревизии и оперирования многих органов брюшной полости и малого таза, включая двустороннюю лимфа-денэктомию, сокращение времени операции [43; 137].
Недостатками трансперитониального доступа являются технические трудности при больших опухолях нижнего полюса и инфильтрации опухолевыми массами почечных сосудов, и осложнения - парез и кишечная непроходимость, как результат манипуляций с ободочной кишкой [54].
До этапа активного внедрения видеоэндоскопических технологий в урологии, начавшегося с 90-х годов ХХ века, по поводу опухолей почки выполнялись только травматичные полостные операции. Первую лапароскопическую нефрэктомию трансперитонеальным способом по поводу почечной онкоцитомы в 1991г. выполнил R.V. Clayman с соавт. Через 2 года D.D. Gaur описал методику и технику ретроперитонеального доступа для выполнения лапароскопической нефрэктомии. Предложенная авторами хирургическая техника позволила улучшить качество жизни пациентов за счет минимизации частоты осложнений, как во время, так и после операции (кровопотери и инфекционных осложнений за счет минимальной инвазивности), что в последующие четверть века было подтверждено множеством других исследований [9; 11; 16; 28; 32; 39; 50; 71; 81; 152; 159]. Среди главных преимуществ лапароскопического доступа: уменьшение объема кровопотери, более низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома, быстрейшее восстановление функций, сокращение срока пребывания в стационаре, лучший косметический эффект [12; 51; 62; 69; 70; 108; 110; 117]. Лапароскопическое оперативное вмешательство может быть проведено трансперетониальным или ретроперитонеальным доступами. Трансперетони-альный доступ наряду с открытой операцией, является стандартом хирургического лечения ПКР [35; 87; 95; 116]. Как вариант стандартной операции, трансперитонеальный доступ может быть осуществлен с использованием устройства для ручной или роботической ассистенции [1; 8; 52; 57].
Классическая лапароскопическая трансперитониальная нефрэктомия включает следующие этапы операции: 1) лапароскопический доступ, ревизия органов брюшной полости, установление операбельности; 2) мобилизация ободочной кишки (селезенки) для обнажения магистральных сосудов и сосудов почки, прошивание почечных артерии и вены; 3) мобилизация и удаление почки с паранефральной клетчаткой и фасциями единым блоком; 4) дренирование ложа, ушивание раны (через которую удален макропрепарат) и троакарных отверстий [10; 26; 90].
Лапароскопическая трансперитонеальная операция, как и любой другой метод, имеет свои недостатки, связанные с ограниченной эргономикой при удалении органа, увеличенным временем операции и тепловой ишемии, наличием риска повреждения почечных артерий и органов брюшной полости, развитием интра- и послеоперационных кровотечений и других осложнений, обусловленных хирургической травмой, а также с большими экономическими затратами [32; 33; 38; 58].
В то же время существует много сторонников ретроперитонеальных нефрэктомий, утверждающих, что во избежание повреждения органов брюшной полости и при планировании обширных вмешательств на органах брюшной полости, которые могут быть причиной выраженного спаечного процесса, более предпочтительно применение ретроперитонеального доступа к почке [24; 40; 81;131].
При ретроперитонеоскопических операциях инструменты вводятся по задней или по переднелатеральной поверхности непосредственно в забрю-шинное пространство, минуя брюшную полость, тем самым минимизируя риск повреждения брюшины и органов брюшной полости, что исключает инфицирование, развитие пареза кишечника, образование спаек в брюшной полости, также обеспечивается ранний доступ к воротам почки, когда почечная артерия попадает в поле зрения и лигируется раньше почечной вены [28; 33; 63; 97; 152; 179]. Однако, несмотря на преимущества ретроперитонеаль-ного доступа, используют его нечасто из-за сложности манипуляций в за-брюшинном пространстве, небольшой площади размещения троакаров, отсутствия видимых анатомических ориентиров, увеличенного времени операции [25; 35; 57; 73; 89; 159; 166].
Альтернативой открытому и стандартному лапароскапическому методам хирургического лечения рака почки в настоящее время признается мануально- и роботассистированная нефрэктомия [21; 161; 172; 99].
Ассистированные операции могут быть выполнены транс- и ретропе-ритонеально. Особенностью метода является введение руки хирурга в брюшную полость через мини-доступ до 5-7см с использованием устройства, сохраняющего карбоксиперитонеум. Такой метод позволяет хирургу использовать элементы традиционной хирургии и видеоэндоскопического метода и выполнять резекцию почки более эффективно при снижении времени тепловой ишемии [131; 143; 187; 87; 86; 85]. При роботассистированных операциях снижается риск развития кровотечений, конверсии, сокращается время операции, существенно уменьшается частота хирургических осложнений [39; 41; 88; 162]. К существенным недостаткам относят высокую стоимость роботизированного комплекса и расходных материалов, затруднение работы, связанной с отсутствием возможности пальпаторной оценки состояния тканей [47; 163; 171; 186]. Операции с ручной ассистенцией обеспечивают возможность пальпаторной ревизии, сопровождаются лучшей координацией движений, более надежным гемостазом и меньшей частотой конверсий, однако преимущества данного метода наиболее значимы лишь на этапах освоения лапароскопической техники [72; 86; 87; 188].
Статистическое обоснование выбора методов оценки достоверности результатов исследования
В целях обработки результатов исследования использовался комплекс математико-статистических методов: расчет относительных и средних величин, стандартных ошибок и показателей оценки вариационных рядов.
Выбор метода оценки достоверности различий сравниваемых показателей и выборок был основан на предварительном анализе нормальности распределения, проведенном по одному из основных признаков, определяющих объем оперативного вмешательства. Распределение оценивалось для выборки, состоящей из значений диаметра опухоли, полученных по данным предоперационного КТ / МРТ и для удобства расчетов измеренных в мм.
Ниже приведен пример последовательности расчетов для оценки распределения вариационного ряда по данному признаку среди пациентов, получивших хирургическое лечение в объеме парциальной нефрэктомии (число наблюдений – 63).
2. Для оценки ряда распределения рассчитали показатели вариации: 2.1. Средняя взвешенная (выборочная средняя, х) при сгруппированных исходных данных рассчитывается по формуле средней арифметической
2.2. Среднее линейное отклонение (d) показывает различия всех единиц исследуемой совокупности.
2.4. Несмещенная оценка дисперсии (исправленная дисперсия, S2).
То есть, каждое значение ряда отличается от другого в среднем на 9.28. 2.3. Дисперсия (D) характеризует меру разброса около ее среднего значения (отклонение от среднего).
В случае если все значения признака xi выборки объёма n различны, то вычисляется выборочная дисперсия (среднее арифметическое квадратов отклонения наблюдаемых значений признака от их среднего значения), в нашем случае значения признака xi имеют соответственно частоты пі, причём nl + n2 +…+ nk = n, поэтому следует применять исправленную дисперсию (S2), являющуюся несмещенной оценкой генеральной дисперсии.
2.5. Среднее квадратическое отклонение (ег), для его вычисления используем ранее полученное значение дисперсии D = 124,94
(7 = \/D = i/l24.941 = lU8 В результате каждое значение ряда отличается от среднего значения 53.41 в среднем на 11.18
2.6. Оценка среднеквадратического отклонения (стандартное отклонение, s) на основе несмещенной оценки её дисперсии S2 = 126,96 уточняет значение стандартного отклонения от среднего значения
Следовательно, каждое значение ряда отличается от среднего на 11.27.
3. Рассчитали относительные показатели вариации: коэффициент осцилляции, линейный коэффициент вариации, относительное линейное отклонение.
3.1. К примеру, коэффициент вариации (v) показывает какую долю среднего значения этой величины составляет ее средний разброс.
Поскольку v 30%, то совокупность однородна, а вариация слабая. Следовательно полученным результатам можно доверять. 4. Рассчитали показатели формы распределения - степень асимметрии.
Наиболее точным и распространенным показателем асимметрии является моментный коэффициент асимметрии (As)
As = M3/s3 , где M3 - центральный момент третьего порядка. s - среднеквадратическое отклонение. M3 = - 65949.81/63 = -1046.82
Отрицательный знак свидетельствует о наличии левосторонней асимметрии. 5. Оценка существенности показателя асимметрии при помощи средней квадратической ошибки коэффициента асимметрии (sAs):
Если выполняется соотношение As/sAs 3, то асимметрия несущественная, ее наличие объясняется влиянием различных случайных обстоятельств. Если имеет место соотношение As/sAs 3, то асимметрия существенная и распределение признака в генеральной совокупности не является симметричным.
В анализируемом ряду распределения наблюдается несущественная асимметрия, так как выполняется соотношение As/sAs 3, и распределение признака в генеральной совокупности является симметричным. (- 0.75 / 0.29 = 2.55 3) 6. При наличии симметричного распределения было необходимо рассчитать показатель эксцесса (островершинности) - выпад вершины эмпирического распределения вверх или вниз от вершины кривой нормального распределения. Эксцесс (Ех) оценивался с помощью показателя:
Для нормального распределения M4/s4 = 3. Число 3 вычитается из отношения 4/ 4, так как для нормального закона распределения 4/ 4 = 3.
Таким образом, для нормального распределения эксцесс равен нулю.
В нашем случае: M4 = 2657589.89/63 = 42183.97 Тогда показатель эксцесса будет равен:
Если Ex 0, это соответствует плосковершинному распределению 7. Оценка существенности эксцесса при помощи расчета статистики Ex/sEx, где sEx - средняя квадратическая ошибка коэффициента эксцесса.
Поскольку sEx 3, то отклонение от нормального распределения считается не существенным.
8. Проверка гипотезы о виде распределения, т.е. о том, что Х распределено по нормальному закону, проведено с помощью критерия согласия Пирсона (критерия хи-квадрат - ). Критерий используется для проверки гипотезы о совпадении эмпирического и теоретического распределений и его применение основано на сравнении наблюдаемых и ожидаемых (теоретических) частот.
Статистика критерия равна сумме квадратов разностей между наблюдаемыми (a) и теоретическими частотами (nt), деленной на теоретические частоты:
Теоретические частоты вычислили по следующей формуле: с учетом, что п = 63, h = 1 (ширина интервала), = 11.18, xср = 53.41
При сравнении эмпирических и теоретических частот определили наблюдаемое значение критерия: = Kнабл. = 41.18
Далее определили границу критической области: Kkp = 2(k-г-1;) Ее находили по таблицам распределения 2 и заданным значениям , k = 35, r=2 (параметры xcp и оценены по выборке).
Ккр(0.05;32) = 49.80185
В результате проведенных вычислений установили, что наблюдаемое значение статистики Пирсона не попадает в критическую область, так как Кнабл Kkp, поэтому нет оснований отвергать основную гипотезу. Следова тельно, справедливо предположение о том, что данные выборки имеют нормальное распределение, как показано на рис. 2.1.
Таким образом, использование параметрических методов статистики для оценки достоверности результатов исследования является статистически обоснованным. В этой связи при сравнении двух рядов данных по их средним и относительным величинам и значениям стандартных отклонений от средней / относительной величины, нами использовалось соотнесение величин по t-критерию Стьюдента. Полученные результаты сравнивались с табличными величинами с учетом степеней свободы и количества числа наблюдений, определялась значимость различий (р). Различия считались достоверными при уровне значимости р 0,05.
Обработка данных проводилась с применением специализированных пакетов прикладных программ SPSS 13.0 и STATISTICA- 6.0
Техника выполнения трансмезентериальной парциальной нефрэктомии слева
Способ выполнения лапароскопической резекции левой почки (патент РФ № 2557883) через трансмезентериальный доступ показан в качестве орга-носохраняющего хирургического вмешательства при стадии опухолевого процесса T1N0M0.
При выполнении традиционной трансперитонеальной лапароскопической резекции левой почки для обнажения забрюшинного пространства и сосудистой ножки почки производят широкую мобилизацию ободочной кишки с пересечением ободочно-селезеночной и селезеночно-диафрагмальной связок. Почка выделяется в фасции Герота настолько широко, насколько необходимо для обнажения опухоли. Далее рассекается жировая капсула почки до здоровой паренхимы. Выделение почечной артерии на протяжении осуществляется после широкой мобилизации ободочной кишки, затем артерию клипируют для формирования тепловой ишемии. На фоне ишемии опухоль иссекается в пределах здоровых тканей, а целостность анатомических структур восстанавливается швом.
Этап мобилизации ободочной кишки и выделение почечной артерии обычно занимает треть операционного времени и сопровождается риском ятрогенных интраоперационных осложнений, основными из которых являются ранения стенки кишки и повреждения селезенки, возникающие вследствие мобилизации нисходящей кишки.
Стремление сократить риск травматических повреждений при выполнении органосохраняющих вмешательств было целью разработки альтернативного способа трансмезентериальной парциальной нефрэктомии без мобилизации нисходящей части ободочной кишки.
Суть разработанного способа заключается в определенной последовательности выполнения хирургических манипуляций через трансмезентери-альный доступ.
В начале, используя анатомические ориентиры (v. mesenterica inf, arcus Riolani, a. colicae sin. и хвост поджелудочной железы), осуществляют локальное рассечение брюшины и тканей мезоколон нисходящей части ободочной кишки над сосудистой ножкой почки по направлению хода сосудов и над пораженным опухолью участком почки, формируя тем самым «окно» для доступа к пораженному участку почки (рис. 3.9, 3.10).
Оптимальным является выполнение разреза таким образом, что бы длина дефекта мезоколон превышала диаметр опухоли не менее чем на 25%.
Через локальный разрез мезоколон над сосудами проводят ограниченное выделение основной или сегментарной почечной артерии, которую фиксируют в турникете для последующего кратковременного пережатия с целью обеспечения соответственно тотальной или сегментарной тепловой ишемии почки (рис. 3.11, 3.12, 3.13).
Иссекают опухоль холодными ножницами в пределах здоровых тканей вместе с жировой клетчаткой, ее покрывавшей (рис. 3.14).
Удаленную часть почки с опухолью эвакуируют через «окно» мезоко-лон в брюшную полость, а затем - наружу. Рана почки послойно ушивается (рис. 3.15, 3.16).
Эффективность и безопасность разработанного способа лапароскопической трансмезентериальной резекции левой почки демонстрируют ниже приведенные клинические наблюдения.
Клинический пример №1.
Пациентка Ф., 65 лет, госпитализирована с жалобами на периодические боли в пояснице слева. При обследовании в поликлинике по результатам УЗИ выявлена опухоль левой почки. По данным контрольной МСКТ верифицирована опухоль нижнего сегмента левой почки до 3 см, расположенная на границе нижней и средней трети передней поверхности левой почки. Патологии регионарных лимфоузлов не выявлено. Клинический диагноз сфор мулирован как: «Рак левой почки сT1N0M0», что явилось основанием для выполнения органосохраняющего хирургического вмешательства в объеме резекции почки с применением трансмезентериального доступа.
Техника операции. Положение больной «на спине». Через прокол в ум-биликальной области установлен троакар с лапароскопом. При ревизии брюшной полости патологии не выявлено, после чего операционный стол переведен в положение Trendelenburg (100) и на «здоровую» сторону (300). Рабочие троакары установлены в эпигастрии и по латеральному краю прямой мышцы живота. На границе нижней и средней трети по заднелатеральной поверхности проекции левой почки через мезоколон визуализируется опухолевое образование, выступающее над поверхностью почки. Через мезоколон визуализирована почечная вена, вдоль ее хода произведен линейный разрез брюшины и ткани мезоколон с обнажением сосудистой ножки почки. Почечная артерия локально выделена, фиксирована в турникете. Линейным разрезом тканей мезоколон над опухолью осуществлен доступ к фасции Герота.
На фоне тепловой ишемии, продолжавшейся 15 минут, опухоль иссечена холодными ножницами в пределах здоровых тканей вместе с жировой клетчаткой, ее покрывавшей. Целостность анатомических структур почки восстановлена интракорпоральным швом. По восстановлении почечного кровотока произведен контроль гемостаза. Зона операции дренирована через отдельный прокол в поясничной области. Препарат эвакуирован из брюшной полости в пластиковом контейнере. «Окна» в брыжейке ободочной кишки ушиты. Выполнены десуффляция и шов ран.
Продолжительность операции составила 75 минут, объем кровопотери - 70 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная активизирована в день операции. Через 8 часов после операции был первый стул. Проводилась профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений, посиндромное лечение. Необходимости в наркотических анальгетиках и гемотрансфузии не было. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана под наблюдение уролога поликлиники на 4-ые сутки после операции.
При контрольном осмотре через год самочувствием пациентка довольна, работает в прежнем режиме, ведет привычную жизнь. По данным контрольного МСКТ, данных о прогрессировании заболевания нет. Анализы крови и мочи без патологии.
Клинический пример №2.
Пациентка Я., 45 лет, госпитализирована в урологический центр ДКБ РЖД Н. Новгорода без особых жалоб. При УЗИ во время очередного диспансерного обследования выявлена опухоль левой почки. По данным контрольной МРТ с контрастированием, определена опухоль передней поверхности нижнего сегмента левой почки до 3,7см. Клинический диагноз сформулирован как: «Рак левой почки сT1N0M0». В связи с чем, выполнена лапароскопическая трансмезентериальная резекция почки.
Техника операции. Положение больной «на спине». Троакар с лапароскопом установлен в умбиликальной области. При ревизии брюшной полости патологии не выявлено, и операционный стол переведен в положение Trendelenburg (100) и на «здоровую» сторону (300). Рабочие троакары установлены в эпигастрии и по латеральному краю прямой мышцы живота. На границе нижней и средней трети по передней поверхности проекции левой почки через мезоколон визуализировано опухолевое образование, выступающее над поверхностью почки, и почечная вена. Вдоль хода последней выполнен линейный разрез брюшины и ткани мезоколон с обнажением сосудистой ножки почки. Выделена сегментарная почечная артерия, питающая нижний полюс левой почки, которая фиксирована в турникете. Линейным разрезом тканей мезоколон над опухолью осуществлен доступ к фасции Ге-рота. На фоне сегментарной тепловой ишемии, продолжавшейся 10 минут, опухоль иссечена холодными ножницами в пределах здоровых тканей вместе с жировой клетчаткой, ее покрывавшей.
Алгоритм выбора оперативного доступа для парциальной и тотальной нефрэктомии при опухолях левой почки
Установленные в ходе настоящего исследования преимущества и ограничения ТМД позволили разработать алгоритм выбора доступа при лапароскопической радикальной нефрэктомии и резекции левой почки, схематично представленный на рис. 3.18.
В связи с анатомическими особенностями расположения левого изгиба ободочной кишки, такими как его высокое расположение, короткая селезе-ночно-ободочная связка и «широкое» окно брыжейки нисходящей части ободочной кишки, считаем целесообразным выполнять лапароскопические хи рургические вмешательства различного объема (парциальная и тотальная нефрэктомия) с применением ТМД, позволяющего минимизировать риск ятрогенных интраоперационных повреждений селезенки и ободочной кишки.
Данный доступ также может быть рекомендован в случае необходимости выполнения лимфодиссекции. При «классическом» исполнении данной манипуляции мобилизованная ободочная кишка не перекрывает зону хирургического интереса, при чрезбрыжеечном доступе создается удобное пространство для выполнении лимфодиссекции с хорошей эргономикой движений, особенно в аортокавальном промежутке. Следует также учитывать возможность увеличения «окна» брыжейки для выполнения лимфодиссекции ниже бифуркации аорты по ходу подвздошных сосудов.
С точки зрения соблюдения принципов абластики применение ТМД можно считать оптимальным для радикальной нефрэктомии, так как данный доступ позволяет выполнять раннее легирование сосудистой ножки до начала каких-либо манипуляций на почке с опухолью.
Важным определяющим моментов является топографическое расположение опухоли. Несмотря на то, что опухоль почки любой локализации можно резецировать через ТМД, опытным путем было установлено, что расположение именно по передней поверхности и в области нижнего полюса почки являются приоритетным фактором для выбора данного доступа. Учет локализации опухоли особенно важен на этапах освоения ТМД, которое целесообразно начинать с выполнения резекции в отсутствии необходимости выделения почки целиком и ее ротирования, и при расположении опухоли непосредственно под брыжейкой ободочной кишки.
При необходимости извлечения крупного препарата почки и его несоответствии размерам сформированного «окна» брыжейки, а также для завершения мобилизации почки по латеральной поверхности можно мобилизовать левый фланг ободочной кишки, не пересекая селезеночно-ободочную связку, тем самым выполнив комбинированный доступ. Комбинированный доступ также может быть рекомендован на этапе освоения ТМД. Анализ результатов применения ТМД в лапароскопической хирургии опухолей левой почки позволил установить определенные преимущества в сравнении со стандартным способом операции с широкой мобилизацией нисходящей ободочной кишки. Прежде всего, обращает внимание минимизация интраоперационных травматических повреждений. ТМД демонстрирует возможность снижения частоты хирургических осложнений в 4 и более раз. Особенно важно устранение риска ранения толстой кишки, следствием которого могут быть послеоперационный парез кишечника и кишечная непроходимость, существенно ухудшающие результаты оперативного лечения.
Кроме того, разработанный доступ является прямым и кратчайшим путем к опухоли почки любой локализации, что позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства и повысить безопасность выполнения хирургических манипуляций. Применение ТМД при радикальной и парциальной нефрэктомии сокращает длительность операции соответственно на 17% и 16%, время этапа до выделения сосудистой ножки – на 62% и 68%, тепловой ишемии при резекции – на 22%. В отсутствии существенных различий по объему кровопотери и по частоте ближайших послеоперационных осложнений достигнутые результаты следует считать клинически значимыми.
В заключении следует подчеркнуть, что лапароскопическая трансме-зентериальная резекция и нефрэктомия в хирургическом лечении опухолей левой почки являются достойной альтернативой стандартному способу, и в соответствии с разработанным алгоритмом выбора оперативного доступа показаны при стадии опухолевого процесса T1-2N0M0 (при резекции) и T1-4N0M0 (при радикальной нефрэктомии). В случае расположения опухоли по передней поверхности и в области нижнего полюса почки, а также при необходимости лимфодиссекции нефрэктомия с ТМД благодаря большей эргоно-мичности и безопасности может быть рекомендована в качестве оперативного способа первого выбора.