Введение к работе
Актуальность проблемы
Уролитиаз как хронический патологический процесс, имеющий повсеместное распространение, сопряженный с необходимостью оказания экстренной медицинской помощи и зачастую приводящий к стойкой утрате трудоспособности, не теряет на протяжении многих лет своей значимости и актуальности. При этом частое рецидивирование заболевания еще больше усугубляет положение, значительно увеличивая сроки потери трудоспособности, а общее количество больных МКБ делает эту патологию социально значимой. Например количество пациентов с уролитиазом составляло около 40% всех больных урологических стационаров и около 30% среди обратившихся за урологической помощью амбулаторно (Тиктинский О.Л. и др., 2005). При этом калькулезный пиелонефрит является ведущей патологией среди заболеваний органов мочевой системы, сопровождающейся нарушениями уродинамики и изменениями паренхимы почек. У больных с уролитиазом отмечаются нарушения пассажа мочи, инфицирование слизистой ЧЛС и собственно паренхимы почек, отек, ишемия и венозный стаз (Шадманов А.К., 2000), активация перекисного окисления липидов и накопление свободных радикалов, усугубляющих повреждение ткани почек (Биленко М.В. с соавт., 1982; Баринов Э.Ф. с соавт., 1990; Голованов С.А., 1995; Голод Е.А., 1996; Фархутдинов P.P. с соавт., 1999), прогрессирование воспалительных процессов, нарушение выделительной функции почек (Жила В.В. с соавт., 1998; Багров Я.Ю. с соавт., 2002; Savill J., 1994; Edelstein C.L. et al., 1997; Safirstein R., 1999; Yao K. et al., 2000).
На протяжении последних десятилетий в научной литературе обсуждаются вопросы взаимосвязи уролитиаза и эндокринной патологии, в частности, патологии паращитовидных желез, при которой нарушение кальциевого обмена является очевидной причиной камнеобразования. Известно, что первичный гиперпаратиреоз сопровождается развитием наиболее тяжелых форм уролитиаза с образованием рецидивирующих множественных, двусторонних, коралловидных камней в почках с последующим присоединением хронического пиелонефрита и ХПН.
В последние годы в литературе утвердилось положение о том, что сахарный диабет является еще одним существенным фактором риска литогенеза. Этот вопрос обсуждался в ряде научных публикаций, однако специально изучение сопряженности камнеобразования и нарушений обмена, сопровождающих сахарным диабетом, не проводилось.
В тоже время отмечено, что целый ряд метаболических отклонений приводит к появлению камней и воспалительным изменениям ЧЛС, в частности, к пиелонефриту. К таким влияющим факторам относят избыточную массу тела, повышение концентрации мочевой кислоты в плазме крови и моче, повышение уровня креатинина, различные варианты дислипидемий, гипергликемию, гипокалиемию, а также уменьшение потребления жидкости, уменьшение количества мочи, снижение рН мочи, увеличение экскреции с мочой кальция, натрия, калия, магния, фосфатов, оксалатов, цитратов и т.д.
Наличие нарушений электролитного обмена при сахарном диабете на фоне различной выраженности компенсации, патологические изменения других видов обмена и КЩР в целом. Кроме того использование в терапии сосудистых осложнений диабета различных фармпрепаратов, в том числе и антагонистов кальция, настоятельно требуют выявления взаимосвязей и взаимозависимостей этих процессов как предикторов или, наоборот, блокаторов камнеобразования.
В связи с выше изложенным представляется актуальным комплексный сравнительный подход к изучению нарушений обменных процессов у больных сахарным диабетом и больных с уролитиазом на фоне СД с целью выявления возможных причин литогенеза и его осложнений, в частности, пиелонефрита, для последующей разработки оптимальных схем лечения уролитиаза, развивающегося на фоне сахарного диабета, и профилактики камнеобразования у этих пациентов.
Все изложенное определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования. Изучить влияние мочевой кислоты на функциональное состояние почек и разработать тактику до- и после – операционного ведения больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с уролитиазом.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить обмен мочевой кислоты у больных сахарным диабетом 2 тпа в сочетании с уролитиазом в зависимости от степени нарушения углеводного обмена.
2. Изучить влияние мочевой кислоты на фильтрационную функцию почек.
3. Изучить влияние мочевой кислоты на уровень натрия и калия в крови и моче.
4. Определить преимущественный химический состав камня и степень нарушения массы тела у больных сахарным диабетом 2 типа.
5. Определить показания и противопоказания к проведению дистанционной литотрипсии и эндоурологическим методам лечения у больных с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с уролитиазом.
6. Провести сравнительный анализ возможных осложнений дисанционной литотрипсии и эндохирургичечских методов лечения у пациентов СД 2 типа в сочетании с уролитиазом.
Научная новизна. В ходе проведения научного исследования осуществлено целенаправленное комплексное изучение сочетанной патологии – мочекислого нефролитиаза и СД 2 типа, с целью определения роли нарушений обменных процессов, сопровождающих развитие СД 2 типа в литогенезе.
Показано влияние мочевой кислоты на функциональное состояние почек и необходимость контроля уровня урикемии.
Подчеркнута роль гиперурикемии в утяжелении дислипидемии и поддержании повышенного артериального давления у больных СД.
Статистически доказана этиологическая значимость в развитии пиелонефрита у больных сахарным диабетом 2 типа дрожжей рода Candida и продемонстрирована роль анаэробной флоры в этиологической структуре возбудителей пиелонефрита.
Определены показания к проведению ДУВЛ и эндоурологическим методам лечения у больных с блокирующими камнями мочеточника на фоне сахарного диабета.
Практическая значимость работы. Обнаружена существенная патогенетическая роль увеличения в крови уровня мочевой кислоты в процессе прогрессирования уратного уролитиаза и сопутствующего ему пиелонефрита, а также участие в поддержании и утяжелении нарушений липидного обмена и обеспечении прогрессирования АГ, что позволяет оптимизировать терапевтическую тактику ведения больных СД 2 типа и адекватно корректировать опасные в плане индукции калькулезного пиелонефрита обменные нарушения, составляющие патогенетический комплекс при СД 2 типа.
Результаты проведенного исследования представляют существенный интерес для практической деятельности врачей обеих специальностей – эндокринологов и урологов, поскольку позволяют, с одной стороны, оптимизируя комплексную терапию СД 2 типа, отсрочить формирование у пациентов с СД уролитов и присоединение к общему патологическому процессу воспаления (пиелонефрит), а с другой, - гарантировать удлинение безрецидивного периода после удаления камней, хирургического или с помощью ДЛТ.
Предложено изначально корректировать диетотерапию больных с СД с позиций уменьшения источников пуринов.
Общее значение результатов проведенного исследования для практического использования определяется новизной полученных сведений, которые определяют возможность использования новых подходов в диагностике и лечении уролитиаза на фоне СД 2 типа.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Гиперурикемия - фактор риска поражения почек у больных СД 2 типа и причина ухудшения их фильтрационной способности, а также дополнительный фактор кардиоваскулярного риска в связи с ее участием в поддержании дислипидемии и артериальной гипертензии.
2. Сахарный диабет 2 типа сопровождается развитием и прогрессированием пиелонефрита за счет расширения спектра возбудителей, формирования многокомпонентных микробно-грибковых ассоциаций, селекции штаммов уропатогенов с наличием выраженной экспрессии факторов вирулентности и множественной лекарственной устойчивостью.
3. При обструктивном пиелонефрите у больных с декомпенсированным сахарным диабетом 2 типа необходимо решить вопрос компенсации сахарного диабета и возможности проведения операции (ДЛТ, контактной уретеролитотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии) или экстренного дренирования почки.
4. Больным с компенсированным СД 2 типа в сочетании с МКБ (обструкцией конкрементом мочеточника) в зависимости от локализации необходимо в экстренном порядке произвести ДУВЛ, контактную уретеролитотрипсию с возможным дренированием почки.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты активно используются в ходе диагностического и лечебного процессов в отделениях урологии и эндокринологии ГУЗ Областная больница №2 г.Ростова-на-Дону. Кроме этого результаты проведенного исследования используются в учебном процессе при преподавании диабетологии на кафедре эндокринологии ФПК РГМУ.
Апробация работы.
Материалы диссертации были представлены на
- 8 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»,
Москва, 2001
- 1-ой научной конференции нефрологов Юга России, г. Ростов-на-
Дону, 2004
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 работа в центральном научном журнале утвержденным ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации.
