Содержание к диссертации
Введение
2. Основная часть .20
2.1. Обзор литературы. Проблемы периоперационного ведения больных раком пищевода 20
2.1.1. Общие сведения о раке пищевода .20
2.1.2. Факторы операционно-анестезиологического риска в хирургии рака пищевода 24
2.1.3. Концепции улучшения результатов хирургического лечения больных раком пищевода .30
2.1.3.1. Предоперационная подготовка больных .31
2.1.3.2. Стратегии вентиляционной поддержки 34
2.1.3.3. Профилактика послеоперационных респираторных осложнений .36
2.1.3.4. Современные подходы к инфузионной терапии при эзофагэктомии 39
2.1.3.5. Подходы к профилактике периоперационных кардиальных осложнений 42
2.1.3.6. Обезболивание и профилактика хронической боли 45
2.1.3.7. Минимально инвазивная эзофагэктомия 47
2.1.4. Возможности ускоренного восстановления после эзофагэктомии 48
2.2. Характеристика клинического материала и методов исследования.51
2.2.1. Общая предоперационная характеристика больных и лабораторных методов исследования 51
2.2.2. Характеристика интраоперационного и раннего послеоперационного периода .58
2.2.3. Распределение больных и методы статистического анализа 62
2.3. Результаты исследования .66
2.3.1. Межгрупповой анализ факторов периоперационного риска. 66
2.3.1.1. Предоперационные факторы 66
2.3.1.2. Анестезиологические и хирургические факторы 69
2.3.2. Межгрупповой анализ послеоперационных осложнений и результатов хирургического лечения .73
2.3.2.1. Респираторные осложнения .74
2.3.2.2. Хирургические осложнения .77
2.3.2.3. Послеоперационная летальность и длительность пребывания в отделении реанимации 79
2.3.3. Выявление предикторов отсроченного послеоперационного пробуждения больных .81
2.3.3.1. Выявление корреляционных взаимосвязей 81
2.3.3.2. Результаты многомерной логистической регрессии .84
2.3.4. Построение алгоритма анестезиологического обеспечения 87
2.3.5. Клинические примеры .89
2.4. Обсуждение полученных результатов. Концепция раннего послеоперационного пробуждения больных после эзофагэктомии 106
3. Заключение 117
3.1. Выводы .120
3.2. Практические рекомендации 122
Список сокращений 123
Список литературы 125
- Факторы операционно-анестезиологического риска в хирургии рака пищевода
- Общая предоперационная характеристика больных и лабораторных методов исследования
- Клинические примеры
- Обсуждение полученных результатов. Концепция раннего послеоперационного пробуждения больных после эзофагэктомии
Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным официальной статистики количество больных мочекаменной болезнью (МКБ) в Российской Федерации неуклонно растет. С 2002 г. по 2014 г. рост их числа составил 34,5% (Каприн А.Д. и др. 2016). По-прежнему остается актуальной проблема разработки новых методов профилактики, метафилактики и лечения МКБ и повышения их эффективности (Имамвердиев СБ. и др. 2016; Константинова О.В. и др. 2016; Menard О. et al. 2016). Сложность решения поставленных задач определяется полиэтиологичностью уролитиаза и особенностями мультифакториального патогенеза (Дзеранов Н.К., Черепанова Е.В., Павлов А.Ю. 2011; Tasic V., Gusev Z. 2015; Аполихин О.И. и др. 2016).
Медико-социальное значение МКБ для здравоохранения неуклонно растет, так как рост заболеваемости и поражение социально активной части общества нередко сопровождается серьезными осложнениями и инвалидизацией населения различных стран мира (Авдошин В.П. и др. 2012; Паронников М.В. и др. 2014). Особенно тяжелые последствия уролитиаза наблюдаются при его рецидивном характере, при котором вероятность риска негативных исходов возрастает, и частота которого составляет 40-70% (Аполихин О.И. и др. 2016). Основной причиной рецидивирования мочевых камней считается нарушение метаболизма кальция и мочевой кислоты (Константинова О.В. 1999). Пациенты с высокой литогенной активностью достоверно отличались повышенным содержанием кальция и мочевой кислоты в моче и увеличенным значением отношения кальция к креатинину мочи по сравнению с группой больных, у которых активность образования мочевых камней была низкой (Arrabal-Polo М.А. et al. 2015). При этом нарушения гомеостаза кальция, фосфора и пуринового обмена тесно связаны с нарушением экскреторной функции почек, с тубулопатиями различного генеза и могут быть обусловлены как генетическими факторами, так и различными патологическими процессами, приводящими к оксидативному стрессу, развитию системного воспалительного ответа, мембранной патологии (Иващенко В.В. и др. 2013; Sharma М. et al. 2016).
Системные процессы сопровождаются реакциями гиперкатаболизма,
гормональными дисфункциями, гиперферментурией, водно-электролитными нарушениями,
которые повышают риск нефролитиаза. Гипохлорит натрия (ГН), обладающий системным
адаптогенным действием, которое включает в себя антистрессорное, репаративно-
анаболическое действие, повышение эффективности работы почек, в частности процессов
реабсорбции электролитов и воды, на организм человека способен оказывать
гомеостатический эффект при различных патологических процессах (Иващенко В.В. 2016).
Изменение баланса антиоксидантной системы с помощью парентерального введения 0,06%
раствора ГН, вещества с прооксидантной активностью, в сторону активации процессов
перекисного окисления липидов приводит к ответной реакции в виде увеличения мощности
функциональной системы антиоксидантной защиты (Карафеева А.А. и др. 2010), усилению
репаративно-анаболических процессов (Кирпатовский В.И. и др. 2003), снижению в крови
уровня гомонов катаболической направленности, глюкокортикоидов и
адренокортикотропного гормона, изменению функции почек с усилением очистительной и реабсорбционной способностей (Иващенко В.В. и др. 2010; 2013). Такой многогранный эффект ГН обосновывает возможность коррекции метаболических нарушений, эндокринных дисфункций, воспалительных процессов и функциональных расстройств, в частности тубулопатий, имеющих важное значение в патогенезе мочекаменной болезни.
Степень разработанности темы
Решением актуальной задачи повышения эффективности лечения МКБ является не только совершенствование оперативной тактики удаления конкремента из мочевого тракта, но и коррекция метаболических нарушений с помощью консервативной медикаментозной метафилактики (Turk С. et al. 2015; Аляев Ю.Г. и др. 2016). Общепринятые схемы метафилактики у больных с кальций-оксалатным и фосфатным уролитиазом позволяют
надеяться на положительный результат спустя 6-12 месяцев после начала коррекции метаболических нарушений (Гулько A.M. и др. 2017; Сергиенко А.Ю. и др. 2017). Подобные сроки метафилактики МКБ следует признать слишком длительными, а общепринятые методы малоэффективными, что обусловливает актуальность поиска новых решений этой задачи. Одним из таких решений может стать разработка способа профилактики и метафилактики кальциевого и уратного уролитиаза с помощью системного адаптогенного эффекта ГН.
Цели и задачи исследования Цель исследования: Экспериментально-клиническое обоснование возможности использования системных адаптогенных свойств 0,06% раствора ГН для профилактики и метафилактики кальциевого и уратного нефролитиаза. Повышение эффективности лечения МКБ.
Задачи исследования
1. Доказать наличие дозозависимого эффекта гипохлорита натрия на фильтрационно-
реабсорбционные функциональные способности почек.
2. Доказать редуктивное влияние системных адаптогенных метаболических эффектов
гипохлорита натрия на величину кальциурии и урикурии в эксперименте на крысах.
3. Доказать наличие эндокринно-опосредованного действия гипохлорита натрия,
снижающего экскрецию кальция, фосфора и мочевой кислоты в эксперименте на крысах.
4. Оценить фильтрационно-реабсорбционные и эндокринно-метаболические
корреляционные зависимости в условиях натриевой нагрузки и системного
адаптогенного действия гипохлорита натрия в эксперименте на крысах и выяснить
их значение для профилактики и метафилактики кальциевого и уратного
уролитиаза.
5. Дать сравнительную оценку эффективности парентерального введения 0,06%
раствора гипохлорита натрия в дозе 0,75 мг/кг при интракорпоральном и экстракорпоральном способах непрямого электрохимического окисления крови в отношении регуляции кальциево-фосфорного и пуринового метаболизма и снижения литогенных свойств мочи.
6. Определить показания к назначению сеансов непрямого электрохимического
окисления крови 0,06% раствором ГН с целью профилактики и метафилактики
мочекаменной болезни.
Научная новизна исследования
Теоретически и экспериментально-клинически доказана ведущая роль активной реабсорбции натрия в формировании качественного состава конечной мочи.
Доказано, что 0,06% раствор ГН в дозе 2,2-2,5 мг/кг в сутки снижает концентрацию основных факторов риска камнеобразования в мочевой системе крыс.
Экспериментально доказано наличие сильной прямой корреляционной зависимости между уровнем кортизола в крови и концентрацией мочевой кислоты в моче, умеренной прямой связи между величиной кортизола в крови и концентрацией кальция в моче, слабой прямой зависимостью между уровнем кортизола в крови и концентрацией фосфора в моче.
Доказана более высокая эффективность экстракорпорального непрямого электрохимического окисления (НЭХО) крови 0,06% раствором ГН в отношении воздействия на кальциевый и пуриновый обмен по сравнению с интракорпоральным НЭХО крови.
Практическая значимость исследования
Внедрена в практическую деятельность методика системной профилактики и метафилактики кальциевого и уратного уролитиаза, в которой 0,06% раствор ГН рассматривается в качестве управляющего воздействия на системообразующий фактор функциональной системы антиоксидантной защиты организма.
Разработаны показания к назначению сеансов НЭХО крови 0,06% раствором ГН с целью профилактики и метафилактики МКБ в урологии.
Методология и методы исследования
Предмет исследования - поиск оптимальной методики НЭХО крови и обоснование возможности использования системных адаптогенных свойств 0,06% раствора ГН для профилактики и метафилактики кальциевого и уратного нефролитиаза.
Объект исследования - белые беспородные крысы; больные урологической клиники, оперированные по поводу МКБ, у которых ранний послеоперационный период осложнился острым пиелонефритом.
Методологическая база исследования: исследование проспективное, параллельное. Для анализа полученных результатов пользовались программой «Статистика 6».
Положения, выносимые на защиту
1. Механизм адаптогенного действия ГН может быть использован для
снижения литогенной активности мочи благодаря его локальному
дозозависимому почечному эффекту.
2. Эндокринно-опосредованное системное действие ГН снижает
экскрецию кальция, фосфора и мочевой кислоты.
3. 0,06% раствор ГН при НЭХО крови может быть использован в
качестве средства профилактики и метафилактики кальциевого и уратного
уролитиаза.
Личный вклад автора
Все включенные в диссертацию данные получены лично автором или при его непосредственном участии, также как и их статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Степень достоверности и апробация результатов
Материалы диссертационной работы доложены на:
Российских научно-практических конференциях с международным участием -«Будущее урологии». Ярославль. ФГБУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия», Апрель 2016г. III Научно - практической конференции «Лопаткинские чтения» - «Мочекаменная болезнь - от скальпеля к литотрипсии». Москва. Медицинский научно-образовательный центр МГУ имени М.В.Ломоносова. Февраль 2017 г. Диссертация прошла апробацию 26.10.2017 г. на Координационном совете НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, (г. Москва). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 9 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в клинических отделениях:
Научно - исследовательского института урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина-филиале федерального государственного бюджетного учреждения «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
ФГБУ «Объединенная больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 128 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной использованным в работе материалам и методам, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающего 163 источника, в том числе 91 отечественный и 72 зарубежных. Работа содержит 15 таблиц и 15 рисунков.
Факторы операционно-анестезиологического риска в хирургии рака пищевода
Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой является операцией высокого риска, вследствие высокой травматичности, связанной с необходимостью вскрытия двух жизненно важных полостей и возникновением гипоксических состояний после операции часто у больных пожилого возраста и с отягощенным коморбидным фоном [18;71]. Несмотря на высокий риск, больным с потенциально резектабельной опухолью пищевода операция всегда должна быть предложена, как основной метод радикального лечения, хотя разумно предположить, что это неприемлемо у пациентов неспособных выжить после такой обширной хирургической травмы.
Изменения в эпидемиологии рака пищевода в последние десятилетия несколько модифицировали профиль коморбидности у этих больных. Ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречаются чаще на фоне тенденции к старению больных раком пищевода. Каждый третий пациент, подвергающийся хирургическому лечению, по физическому статусу относится к III или IV классу по классификации американского общества анестезиологов (ASA) [93;140].
Точное прогнозирование послеоперационных осложнений до операции не всегда представляется возможным. Однако возраст, низкий индекс массы тела (ИМТ), предоперационная химиолучевая терапия, вредные привычки, степень дисфагии и распространения опухолевого процесса, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и респираторные заболевания (РЗ), почечные заболевания, сахарный диабет, по-прежнему, являются факторами риска развития послеоперационных осложнений и летальных исходов после эзофагэктомий [148; 181; 203].
S. R. Markar и соавт. (2013) на основании анализа 25-ти публикаций, содержащих сведения о результате операций 9531 молодых и 2573 пожилых пациентов соответственно, пришли к выводу, что эзофагэктомия у пожилых больных связана с увеличением госпитальной летальности, а также увеличением респираторных и сердечно-сосудистых осложнений.
Многофакторный анализ исследований с использованием возрастного порога 80 лет показал ещё более значимую связь между летальностью в стационаре и пожилым возрастом. По мнению M. Schweigert и соавт. (2013) очень пожилые больные имеют риск летального исхода после эзофагэктомии в 3 раза выше, что отмечалось и в более ранних исследованиях [89]. При оценке влияния возраста на успешность проведения эзофагэктомии, несколько исследований пришли к выводу, что сам по себе преклонный возраст не является предиктором осложнений и летальности, а важна связь возраста с сопутствующими заболеваниями [70;184].
Возрастные структурные изменения костно-мышечной системы грудной клетки, потеря эластичности паренхимы легких, снижение чувствительности рецепторов дыхательных путей, снижение дыхательных, метаболических и иммунологических свойства легких [202], в сочетании со снижением защитных механизмов организма увеличивают у пожилых пациентов риски послеоперационных, в том числе и респираторных осложнений [235].
Недостаточность питания является наиболее важным независимым предиктором повышения послеоперационных осложнений и летальности, у онкологических больных [45]. Недостаточность питания у больных раком пищевода развивается более чем в 50% случаев, а потеря веса больным более 10-15% в течение 6 месяцев связана с высоким риском различного рода послеоперационных осложнений, в том числе и респираторных [42].
В основе недостаточности питания у больных раком пищевода лежат алиментарная недостаточность, вследствие дисфагии, и нарушения метаболизма, связанные с системным воздействием опухоли. При ограниченной доставке основных пищевых веществ, поступление калорий не обеспечивает минимальной потребности в энергии, что запускает физиологические механизмы адаптации. Вследствие активации стресс реализующих систем (адренергической, гипотоламо-гипофизарной, системы цитокинов и других локальных медиаторов), происходит повышение уровня катаболических гормонов [1; 28]. По современным представлениям, продуцируемые опухолью цитокины и катаболические факторы усугубляют метаболические изменения, обусловленные алиментарной недостаточностью, и определяют развитие комплекса метаболических расстройств, характеризующихся развитием анорексии, астении, прогрессивной потерей массы тела, расстройством водно-электролитного обмена [105; 116].
Снижение объема, массы и толщины дыхательной мускулатуры (в том числе диафрагмы), ее силы и выносливости, то есть снижение контрактильности, выражается в снижении показателей функции внешнего дыхания (ФВД). Происходит нарушение вентиляции, инверсия ответа на гипоксемию и гиперкапнию и морфологические изменения легочной паренхимы, что после хирургического вмешательства приводит к длительной респираторной зависимости [1]. Рассматривая ИМТ, как фактор риска послеоперационных осложнений, было обнаружено, что его отклонение от нормы является предиктором не респираторных осложнений, а несостоятельности анастомоза. Тогда как фактором прогноза послеоперационных пневмоний является степень дисфагии [103;214].
В отечественной литературе при изучении зависимости нутритивного статуса пациентов и ранних послеоперационных осложнений при радикальных операциях по поводу стенозов пищевода различной этиологии было отмечено, что эпидуральная анестезия у больных с отсутствием или легкой степенью недостаточности питания позволяет выполнить экстубацию трахеи непосредственно в операционной в 10% случаев. Что, в свою очередь, сокращает сроки пребывания в ОАРИТ, минимизировав количество дыхательных осложнений [42]. Возникновению послеоперационных осложнений у больных без проявления алиментарной недостаточности способствовало имеющееся у ряда больных ожирение, усложнявшее хирургический доступ с увеличением продолжительности операции и длительности послеоперационной ИВЛ (от 8 до 48 ч) [42].
Из сопутствующих заболеваний ХОБЛ рассматривается как наиболее важный фактор риска респираторных осложнений. В исследовании W.J. Jiao и соавт. (2006) было показано, что у больных с ХОБЛ риск респираторных осложнений (пневмония, ателектаз легкого, длительная ИВЛ) выше, чем у больных без бронхообструкции (33,7% и 13,2% соответственно) и частота осложнений увеличивалась со снижением ОФВ1сек.
Относительно влияния неоадъювантной химиолучевой терапии на вероятность развития легочных осложнений нет единого мнения. Мною не найдено ни одного проспективного исследования, дизайн которого был бы направлен на изучение влияние различных дозиметрических параметров облучения на функциональное состояние легких или изучение химиолучевой терапии как предиктора респираторных осложнений. Некоторые авторы обнаружили, что суммарная доза и объем облученной легочной ткани являются важными факторами, определяющими вероятность послеоперационных легочных осложнений после эзофагэктомии [44; 230], хотя в другом исследовании было указано, что основным фактором, связанным с такими осложнениями, является легочная дисфункция перед началом терапии [114].
В литературе описаны несколько систем подсчета баллов для определения или прогнозирования риска послеоперационных осложнений или смерти после эзофагэктомии. Несмотря на то, что они в целом просты в использовании, эти системы широко не применялись в хирургии пищевода.
H. Bartels и соавт. (1998) в ретроспективном многомерном анализе 432 пациентов перенёсших эзофагэктомию показали, что низкий общий физический статус (p 0,001), кардиальная патология (р 0,001), низкие показатели функции печени (р 0,05) и респираторные нарушения (р 0,05) являются факторами, влияющими на 2-х годичную выживаемость [51]. В дальнейшем, применение разработанной ими системы подсчёта баллов риска неблагоприятных событий в послеоперационном периоде для отбора пациентов в проспективную группу исследования показало свою эффективность в снижении послеоперационных летальных исходов с 9,4% (52/553) до 1,2% (4/323) (р = 0,001) [52].
Шкала физиологическая и оперативной оценка степени тяжести осложнений и летальности (POSSUM), использовалась в общей хирургии для оценки риска послеоперационных летальных исходов в ряде исследований [72; 165]. Подобная система подсчёта баллов для прогнозирования послеоперационных летальных исходов была специально разработана для больных перенёсших эзофагэктомию и гастрэктомию (O-POSSUM). Однако единого мнения об их точности в прогнозировании рисков неблагоприятных событий после эзофагэктомий не достигнуто [59; 84; 93; 160]. В последнее время, такой показатель как «индекс дряхлости или хрупкости – frailty index» применяется для прогнозирования заболеваемости и смертности. Эта опросная шкала, основанная на 34 пунктах, может быть использована при оценке и отборе пациентов для эзофагэктомии, особенно актуальна она с учётом старения населения [112].
Общая предоперационная характеристика больных и лабораторных методов исследования
В основу работы положено исследование опыта хирургического лечения 246 больных плоскоклеточным раком пищевода, оперированных в клинике государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан с 2010 по 2014 год.
В исследование включено 177 больных плоскоклеточным раком пищевода, которым была выполнена экстирпация пищевода и одномоментная эзофагопластика стеблем желудка в условиях сочетанной анестезии – общей ингаляционной и эпидуральным компонентом с продленной послеоперационной аналгезией в течение 3 – 6 дней.
Критериями исключения из исследования служили анестезиологические и хирургические факторы.
Анестезиологические критерии исключения:
- невозможность установки эпидурального катетера по техническим причинам (сложности пункции и проведения катетера в эпидуральное пространство);
- невозможность проведения эпидуральной анестезии и послеоперационной продленной аналгезии, вследствие перекрута или выпадения катетера;
- выраженная послеоперационная гипотония или брадикардия, ограничивающие возможности продленной эпидуральной аналгезии.
Хирургические критерии исключения:
- распространенность опухолевого поражения пищевода на верхнегрудной и шейный отдел, требующая расширения объема операции до эзофагэктомии с ларингэктомией;
- невозможность наложения анастомоза по причине венозного стаза в желудочном стебле, эзофагостомия, гастростомия;
- пластика пищевода кишечным трансплантатом.
Соотношение женщин и мужчин было 1 к 3 (46/177). Медиана возрастного распределения составила 60 лет (37-83). Возрастной диапазон и антропометрические данные исследованных (медианы веса, роста, ИМТ, распределение больных по ИМТ) представлены в Таблице 1. ПДЛТ суммарной дозой 38-42 Гр. была проведена 136 (76,8%) больным. Длительный анамнез курения и существенную потерю массы тела ( 10%) за короткий период времени отмечали 89 (50,3%) и 96 (54,2%) пациентов соответственно.
Сопутствующие ССЗ были диагностированы у 111 (62,7%) больных. Сопутствующие РЗ были диагностированы у 89 (50,3%) пациентов. Большинство исследованных больных имели сопутствующие хронические заболевания различной, преимущественно сочетанной, этиологии. Структура респираторных, сердечнососудистых и сопутствующих заболеваний в нозологических формах представлена в Таблице 2.
Гипертоническая болезнь в основном была диагностирована в I и II стадии, со 2-й и 3-й степенью тяжести. Другой частой нозологической формой сердечнососудистой патологии была ИБС, диагностированная в форме стабильной стенокардии напряжения 1 – 3 функциональных классов. Нарушения ритма сердца у больных на дооперационном этапе диагностировались в виде мерцательной аритмии, желудочковой экстрасистолии, брадикардии. Обращает внимание, что в анамнезе имели место инфаркт миокарда с развитием постинфарктного кардиосклероза у 10 (5,7%) больных, острое нарушение мозгового кровообращения у 8 (4,5%) пациентов, в том числе у половины из них с остаточными двигательными и когнитивными нарушениями. Из заболеваний респираторной системы превалировали хронические заболевания лёгких, выявленные в виде хронического бронхита или хронической эмфиземы лёгких вне стадии обострения. Из больных с диагностированной ХОБЛ каждый четвёртый (4/16) нуждались в постоянном приёме бронхолитических ингаляционных препаратов.
Помимо кардиореспираторных на этапе предоперационного обследования больных выявлены другие сопутствующие заболевания. Наиболее часто они были представлены патологией эндокринных органов (гипотиреоз, сахарный диабет) и язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. У ряда больных были диагностированы аденома простаты (4), псориаз (2), синдром Жильбера (4) и поливалентная аллергия (2).
Предоперационный физический статус больных оценивали по классификации ASA. Почти 50 % имели III IV класс. Хирургические вмешательства в анамнезе имели место у 11 больных (Таблица 3).
Сосудистые шунтирующие операции были проведены 5 больным, гемиколэктомия по поводу спаечной болезни (1), резекция желудка по поводу язвы малой кривизны желудка (1), струмэктомия по поводу узлового образования щитовидной железы и двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов (1), холецистэктомия (1), резекция мягких тканей стопы, по причине хронической трофической язвы (1), ампутация правой нижней конечности, вследствие облитерирующего эндартериита (1).
Оценку ФВД, с расчетом медианы каждого результата исследования, а также спектра отклонений от нормы проводили 155/177 (87,6%) больным. Данные суммированы в Таблице 4. На основании полученных данных можно утверждать, что среди исследованных больных в целом обструктивные нарушения ФВД встречались нечасто. В основном наблюдалась обструкция мелких бронхов. В то же время можно предположить, что уменьшение некоторых показателей спирометрии (пиковая скорость выдоха и минутная вентиляция лёгких) обусловлены, по-видимому, алиментарной недостаточностью исследуемого контингента больных и ослаблением дыхательной мускулатуры.
Клинические примеры
Пациент И.В.Г. 61 год (и/б №5783/11; антропометрические данные: рост 169 см, масса тела 58 кг, ИМТ 19,6 кг/м2) поступил во 2-е торакальное отделение Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан в апреле 2011 года. Диагноз при поступлении: Рак грудного отдела пищевода ТхNхМ0 2 кл.гр. Состояние после курса конформной ПДЛТ. Планируется хирургическое лечение – экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперестальтическим стеблем желудка с наложением эзофагогастроанастомоза на шее.
При сборе анамнеза, изучении медицинской документации и обследовании в диспансере установлено, что пациент курильщик, потерял 8кг за последние 3-4 месяца до поступления в хирургическое отделение, вследствие дисфагии даже жидкой пищи до начала ПДЛТ. Страдает гипертонической болезнью III стадии с 3-й степенью тяжести, ишемической болезнью сердца в форме стабильной стенокардии напряжения 1–2 функционального класса, постинфарктным (2000) кардиосклерозом, по поводу чего принимает регулярно соответствующую антиангинальную, гипотензивную, дезагрегантную терапию. Выявлен хронический бронхит, признаки эмфиземы легких. При эхокардиографии фракция выброса составила 40%, при исследовании ФВД – ФЖЁЛ 89%долж, ОФВ1сек 74%долж , ИГ 82%долж, ПСВ 53%долж, МВЛ 33%долж; при исследовании биохимического анализа крови – альбумин 44,6 г/л, , протеин 78,9 г/л, билирубин 14,7мкмоль/л, мочевина 4,7ммоль/л, глюкоза 6,05ммоль/л, амилаза 85 Ед/л, креатинин 88,4 мкмоль/л, АЛТ 17Ед/л, АСТ 29Ед/л; общего анализа крови – гемоглобин 114 г/л, гематокрит 35,5%, эритроциты 4,49 млн/мл, лейкоциты 3,9 т/мл, лимфоциты0,9 т/мл, тромбоциты 334 т/мл.
На момент осмотра и обследования был выставлен III класс предоперационного физического статуса по классификации ASA, самочувствие больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет, после проведённой лучевой терапии проходимость пищи стала лучше, начал набирать вес, противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства не обнаружено. Накануне операции, вечером, пациент получил премедикацию – реланиум 10 мг внутримышечно.
7.04.2011 пациенту было выполнено оперативное вмешательство в объеме – трансторакальная экстирпация пищевода с пластикой стеблем желудка и анастомозом на шее. Для обеспечения хирургического вмешательства больному проводили сочетанную общую ингаляционную и ГЭА. Пациент поступил в операционную с показателями АД 147/85 мм рт.ст., ЧСС 78 мин-1.
В операционной пункция и катетеризация эпидурального пространства осуществлялась на двух уровнях Th3-10 с проведением периоперационного двухуровневого эпидурального обезболивания (патент на изобретение RUS 2406545 21.11.2008).После тест-дозы для идентификации нахождения катетеров, превентивно вводился 0,5% раствор ропивакаина – по 15 мг на каждый уровень. Повторная доза в концентрации анальгезии и количестве от первоначальной дозы вводилась через 2 часа во время операции.
Устанавливался датчик БИС-монитора для контроля глубины анестезии во время операции.
Премедикация проводилась в операционной и включала комбинацию наркотического анальгетика (морфин 0,12 мг/кг), транквилизатора (реланиум 0,1 мг/кг), антигистаминного (димедрол 0,2 мг/кг) и холинолитического (атропин 0,005 мг/кг) препаратов. При вводной анестезии использовались следующие препараты: пропофол 1,2 мг/кг, фентанил 0,0036 мг/кг, пипекурония бромид 0,07 мг/кг. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляционным анестетиком севофлураном в концентрации 0,2 – 0,5 МАК. Фентанил вводили по 0,05-0,1 мг на наиболее травматичные этапы операции, его доза составила 0,0018мг/кг/ч. На этапе вводной анестезии у пациента превентивно начиналось введение норадреналина шприцевым дозатором со скоростью 0,08-0,16 мкг/кг/мин, что предотвращало явления симпатолизиса – синусовую брадикардию и артериальную гипотензию, позволяя на протяжении всей анестезии удерживать АД в пределах 130/60 – 95/55 мм рт.ст.
После индукции выполнена раздельная интубация бронхов двухпросветной трубкой. ИВЛ проводилась на основе соблюдения принципов протективной вентиляции. После завершения этапа однолегочной вентиляции в конце операции проводили переинтубацию трахеи однопросветной трубкой с тщательной санацией дыхательных путей.
На выходе из анестезии ЧСС больного составила 60 мин-1, артериальное давление 120/70 мм рт.ст. Значимых отклонений показателей кислотно-основного равновесия от исходных значений за время анестезии и операции не было. Интраоперационная инфузионная терапия проводилась растворами кристаллоидов в среднем объеме 2000,0 мл и коллоидов - 1000,0 мл. Трансфузия осуществлялась переливанием свежезамороженной плазмы в объеме 270,0 мл, диурез составил 290,0 мл. Длительность операции составила 5 часов 40 мин, длительность этапа однолегочной вентиляции – 2 часа. Уровень кровопотери составил 400,0 мл.
После окончания оперативного вмешательства пациент на самостоятельном дыхании через интубационную трубку доставлен в ОАРИТ, где проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки на предмет исключения пневмоторакса, общего анализа крови для контроля анемии, и через 1ч 50 мин проведена экстубация трахеи с фиксированием времени в истории болезни.
В ОАРИТ в день операции на фоне качественного обезболивания посредством эпидуральной анальгезии проводилась активизация пациента, и выполнялся комплекс необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Уровень болевого синдрома контролировался по визуально-аналоговой шкале и не превышал 2-4 баллов. Показатели АД находились в пределах 160/85-110/60 мм.рт.ст., мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) после операции изменений по сравнению с предоперационными не выявил. На 4 сутки после операции пациент переведен в профильное отделение, где продолжена необходимая терапия. На 12 сутки пациент благополучно выписался из клиники.
На основании гистологического исследования резецированного материала установлен диагноз: Плоскоклеточный рак верхнегрудного отдела пищевода рТ3N0M0 2 кл.гр. Состояние после комбинированного лечения с ПДЛТ.
В описанном клиническом наблюдении предоперационными факторами риска послеоперационных осложнений были: возраст (61 год), низкий ИМТ (19,6кг/м2) и плохой предоперационный физический статус по классификации ASA (III). В интраоперационный период сочетание общей ингаляционной анестезии и ГЭА с БИС-мониторингом позволили уменьшить до минимума дозы ингаляционного анестетика (минимальной альвеолярной концентрации (МАК) до 0,2) и опиоидного анальгетика фентанила, без потери качества анестезии. В свою очередь, это дало возможность рано экстубировать больного, избежав длительной послеоперационной респираторной поддержки, осуществить раннюю активизацию больного и снизить риск послеоперационных респираторных осложнений.
Пациент С.Р.В. 70 лет (и/б №5319/11; антропометрические данные: рост 171 см, масса тела 48, ИМТ 16,4 кг/м2) поступил во 2-е торакальное отделение Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан в марте 2011 года. Диагноз при поступлении: Рак грудного отдела пищевода ТхNхМ0 2 кл.гр. Состояние после курса конформной ПДЛТ. Планируется хирургическое лечение – экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперестальтическим стеблем желудка с наложением эзофагогастроанастомоза на шее.
При сборе анамнеза, изучении медицинской документации и обследовании в диспансере установлено, что пациент курильщик, за последние 4 месяца вследствие дисфагии даже жидкой пищи потерял 10 кг до момента поступление в хирургическое отделение и началу ПДЛТ. Из сопутствующей патологии выявлены: атеросклероз системный, диффузный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность 1 степени. Имеют место хронический бронхит, признаки эмфиземы легких. При эхокардиографии фракция выброса составила 65%, при исследовании ФВД – ФЖЁЛ была 68%долж, ОФВ1сек 85%долж , ИГ 124%долж, ПСВ 81%долж, МВЛ 61%долж. При исследовании биохимического анализа крови – альбумин 37,8 г/л, протеин 64,6 г/л, билирубин 4,9 мкмоль/л, мочевина 3,9 ммоль/л, глюкоза 5,08 ммоль/л, амилаза 61Ед/л, креатинин68,3мкмоль/л, АЛТ 16 Ед/л, АСТ 21 Ед/л; в общем анализе крови – гемоглобин 96 г/л, гематокрит 28,7%, эритроциты 3,52 млн/мл, лейкоциты 4,7 т/мл, лимфоциты 1,4 т/мл, тромбоциты 287 т/мл.
Обсуждение полученных результатов. Концепция раннего послеоперационного пробуждения больных после эзофагэктомии
Выполненное исследование убедительно показало, что улучшение результатов лечения больных раком пищевода может быть достигнуто путём тщательного отбора пациентов на основании прогнозирования риска развития осложнений, выбора хирургической техники и оптимизации периоперационного ведения. Многие периоперационные стратегии профилактики легочных осложнений были обоснованы и внедрены в клиническую практику. К ним относятся: сбалансированная мультимодальная анестезия/анальгезия, усовершенствованная интраоперационная вентиляция легких, целенаправленная инфузионная терапия, обоснованная назогастральная декомпрессия, применение малоинвазивных хирургических подходов.
В проведенной работе обоснован отказ от использования продленной искусственной вентиляции легких и отсроченной экстубации трахеи для профилактики послеоперационных легочных осложнений, традиционно используемых в ряде клиник. Показано, что подобная тактика не позволяет достичь желаемых результатов в виде коррекции нарушений гомеостаза, связанных с тяжестью операционного вмешательства, обширной медиастинальной лимфодиссекцией, остаточным влиянием средств для анестезии, защиты дыхательных путей от аспирации и лучшего обезболивания.
В основу нашей работы легли данные многочисленных экспериментальных и клинических исследований, свидетельствующих о негативном влиянии длительной ИВЛ на морфологическое и функциональное состояние дыхательной системы и, опосредованно, на систему кровообращения, являясь пусковым механизмом развития респираторных осложнений.
В поиске путей снижения частоты послеоперационных осложнений и улучшения результатов хирургического лечения больных раком пищевода, нами установлена зависимость послеоперационных осложнений от сроков пробуждения больных после эзофагэктомии. Были определены значимые периоперационные факторы, влияющие на сроки пробуждения пациентов и длительность послеоперационной ИВЛ, на основании которых построена многомерная логистическая регрессия показывающая, что длительность времени пробуждения определяется возрастом, массой тела пациента и интраоперационным применением ГЭА с БИС-мониторингом. На основании полученных данных, разработан алгоритм эффективного и безопасного анестезиологического обеспечения, позволяющий сократить сроки пробуждения больных и послеоперационной респираторной поддержки, а следовательно и снизить риск развития послеоперационных респираторных осложнений.
Обсуждая вопрос о проведении анестезиологического обеспечения в хирургии рака пищевода, крайне важно обратить внимание на завершающий его этап – период пробуждения. В повседневной практике анестезиологи часто подходят к ведению периода пробуждения больного пассивно, считая его маловажным, вторичным, спонтанным, исходящим из неизбежных особенностей выбранного способа проведения наркоза. Подразумевается, что больной «…проснется, в конце концов» [8]. Прошло то время, когда ответственность анестезиолога заканчивалась за дверями отделения реанимации и интенсивной терапии. На современном этапе опытные анестезиологи, решая проблемы послеоперационной боли и оптимизируя кардиореспираторные показатели, создают предпосылки для ранней и несколько «агрессивной» активизации, что может помочь пациентам избежать повышения рисков развития послеоперационных осложнений и позволит облегчить широкое внедрение подходов ускоренного восстановления после хирургических операций (ERAS или fast track) в отечественную онкологическую хирургию.
Анализ результатов нашего исследования показал, что послеоперационные осложнения (37,8%), госпитальная летальность (9%), медиана длительности пребывания в отделении реанимации и клинике (4 и 15 суток соответственно) не превышает данные, представленные в литературе [3; 12]. Достаточно низкой оказалась частота послеоперационных респираторных осложнений и, в частности ОРДС – 26,6% и 2,8%, в сравнении с 40% и 14% соответственно, по различным данным [87; 208].
Можно предположить, что снижение частоты ОРДС связано с использованием так называемых «протективных» режимов ИВЛ в периоперационном периоде [16], сокращением длительности послеоперационной ИВЛ и временем пробуждения, которые могут быть причинами возникновения ОПЛ/ОРДС [131]. По полученным в проведенном исследовании данным, затянувшееся пробуждение с отсроченной экстубацией трахеи имеют прямые корреляционные взаимосвязи с более частыми послеоперационными осложнениями, в частности, пневмонией, несостоятельностью анастомоза и трансплантата, нарушением ритма сердца и более длительным пребыванием пациентов в отделении реанимации. Частота развития ОПЛ/ОРДС имела только тенденцию к прямой взаимосвязи с длительностью пробуждения (p=0,069). Возможно, исследование большего количества пациентов позволит в дальнейшем подтвердить нашу гипотезу.
Несколько исследований показали, что короткий промежуток времени от окончания операции до экстубации трахеи ассоциируется с безопасностью раннего пробуждения, уменьшением послеоперационных осложнений и сокращением длительности пребывания больных после эзофагэктомии в отделении реанимации в палате интенсивной терапии [61; 63; 136; 236].
В целях определения безопасности и эффективности ранней экстубации трахеи F.H.Y. Yap и соавт. (2003) провели исследование в 2-х группах больных, которым была выполнена трансторакальная эзофагэктомии. Первую группу (n = 49) составили пациенты, которым экстубация трахеи проводилась утром следующего дня после операции (поздняя экстубация). Во второй группе (n =34) экстубация трахеи проводилась по усмотрению врача вскоре после завершения хирургического вмешательства. Изучалась частота респираторных осложнений, госпитальная летальность, частота реинтубаций трахеи в течение 24 часов после первичной экстубации и длительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии. В группе ранней экстубации показатели ОФВ1сек были выше, эпидуральная анестезия использовалась чаще, чем в группе поздней экстубации. Установлено, что применений ранней экстубации трахеи по усмотрению анестезиолога в соответствии с критериями физиологической стабильности не приводит к повышению частоты респираторных осложнений, реинтубаций, госпитальной летальности, но существенно уменьшает длительность пребывания пациентов в палате интенсивной терапии [236].
В проведенной работе было учтено, что ряд исследователей при изменении подходов к периоду пробуждения на раннюю экстубацию трахеи на операционном столе или в ближайшие 2 часа после операции, отмечали, что необходимо применение упреждающей торакальной эпидуральной анестезии, позволяющей ограничить суммарную дозу препаратов. Кроме того, использование системы согревания больных для предотвращения гипотермии, а также применение малых доз вазопрессоров для предотвращения чрезмерной инфузии кристаллоидов и поддержания адекватной перфузии трансплантата, позволяет снизить послеоперационную заболеваемость за счёт уменьшения кардиореспираторных осложнений, в частности, пневмоний [61; 136].
Нами были изучены данные исследования M. Lanuti и соавт. (2006), свидетельствующие о том, что большинство (86%) больных старше 70 лет благополучно можно экстубировать сразу после операции. Однако на основании проведенного многофакторной регрессионного анализа нами установлено, что длительность посленаркозного пробуждения прямо пропорционально зависит от возраста пациента. Такая зависимость может быть связана со структурными изменениями костно-мышечной системы грудной клетки, потерей эластичности паренхимы легких, снижением чувствительности рецепторов дыхательных путей, снижением дыхательных, метаболических и иммунологические свойства легких [202]. Эти изменения, в сочетании с потерей защитных механизмов, увеличивают у пожилых пациентов и без того высокие риски послеоперационных, в том числе и респираторных осложнений, дыхательной недостаточности, зависимости от механической вентиляции лёгких и развития вентиляционно ассоциированной пневмонии [235].
В 2013 году S. R. Markar и соавт. на основании анализа 25 публикаций, содержащих 9531 и 2573 операций у молодых и пожилых пациентов соответственно, пришли к выводу, что эзофагэктомия у пожилых пациентов связана с увеличением госпитальной летальности (7,83% против 4,21%), а также увеличением респираторных (21,8% против 19,5%) и сердечнососудистых (18,7% против 13,2%) осложнений. Многофакторный анализ исследований с использованием возрастного порога 80 лет показал ещё более значимую связь между летальностью в стационаре и пожилым возрастом [146]. В том же году M. Schweigert и соавт. (2013) изложили свое мнение о том, что очень пожилые больные имеют в 3 раза больший риск летального исхода после эзофагэктомии, что отмечалось и в более ранних исследованиях [89; 199]. При оценке влияния возраста на успешность проведения эзофагэктомии, несколько исследований пришли к выводу, что сам по себе преклонный возраст не является предиктором осложнений и летальности, а важна связь возраста с сопутствующими заболеваниями [70; 184].