Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные возможности диагностики заболеваний предстательной железы (обзор литературы) 13
1.1.Эпидемиология заболеваний предстательной железы .13
1.2.Современные методы диагностики заболеваний предстательной железы .16
1.2.1.Диагностическая значимость пальцевого ректального исследования в диагностике заболеваний предстательной железы 17
1.2.2. Роль простатоспецифического антигена в диагностике заболеваний предстательной железы 18
1.2.3. Новые биохимические маркеры рака предстательной железы .22
1.2.4. Роль трансректального ультразвукового исследования в диагностике заболеваний предстательной железы 24
1.2.5. Диагностическая значимость трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы 27
1.2.6. Роль ультразвуковой ангиографии в диагностике заболеваний предстательной железы .31
1.2.7. Диагностическая значимость сочетанного использования УЗИ с другими методами в диагностике заболеваний предстательной железы 37
1.2.8. Диагностическая значимость лучевых методов в диагностике заболеваний предстательной железы 38
1.2.9. Диагностическая значимость радионуклидных методов диагностики рака простаты 40
1.3. Заключение 40
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 42
2.1.Общая характеристика больных 42
2.1.1. Клиническая характеристика больных хроническим простатитом 44
2.1.2 Клиническая характеристика больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы .45
2.1.3. Клиническая характеристика больных при раке предстательной железы .46
2.2. Методы обследования больных .47
2.3. Статистический анализ результатов исследования .54
Глава 3. Сравнительная характеристика больных по данным клинико-лабораторного и инструментального обследования .56
3.1.Различия показателей клинико-лабораторного обследования у больных хроническим простатитом, ДГПЖ, РПЖ 56
3.1.1 Возраст больных .56
3.1.2. Пальцевое ректальное исследование 57
3.1.3. Различия содержания ПСА и относительной плотности ПСА у больных хроническим простатитом, ДГПЖ, РПЖ .57
3.2.Различия показателей инструментального обследования у больных хроническим простатитом, ДГПЖ, РПЖ 59
3.2.1. Объем предстательной железы 59
3.2.2. Сравнительная оценка показателей трансректального ультразвукового исследования в режиме «серой шкалы» у больных хроническим простатитом, ДГПЖ,РПЖ 59
3.2.3.Различия показателей кровотока при допплерографическом исследовании у больных хроническим простатитом, ДГПЖ, РПЖ 66
3.2.3.1. Характеристика кровотока у больных хроническим простатитом 67
3.2.3.2. Характеристика кровотока у больных ДГПЖ .69
3.2.3.3. Характеристика кровотока у больных РПЖ 72
Глава 4. Сравнительная оценка кровотока предстательной железы 76
4.1.Сравнение групп больных по характеру кровотока при энергетическом допплеровском картировании .76
4.2. Сравнительная оценка состояния кровотока при ТРУЗИ с цветовым допплеровским картированием у больных хроническим простатитом, ДГПЖ, РПЖ 82
4.2.1.Сравнение состояния кровотока в группах больных хроническим простатитом и РПЖ .82
4.2.2. Сравнительная оценка кровотока у больных ДГПЖ и РПЖ 86
4.2.3. Сравнительная оценка кровотока у больных ДГПЖ и хроническим простатитом 90
4.3. Совокупный анализ данных допплерометрического и гистопатоморфологического исследований у больных РПЖ .94
Глава 5. Математические модели и алгоритм прогнозирования исходов бипосии предстательной железы на основании комплексной оценки допплерометрических и клинико-лабораторных факторов .100
Заключение 117
Выводы .119
Практические рекомендации .120
Список литературы .121
- Роль ультразвуковой ангиографии в диагностике заболеваний предстательной железы
- Методы обследования больных
- Сравнительная оценка показателей трансректального ультразвукового исследования в режиме «серой шкалы» у больных хроническим простатитом, ДГПЖ,РПЖ
- Совокупный анализ данных допплерометрического и гистопатоморфологического исследований у больных РПЖ
Роль ультразвуковой ангиографии в диагностике заболеваний предстательной железы
В последнее десятилетие с появлением методик ультразвуковой ангиографии диагностические возможности ТРУЗИ значительно увеличились.
Для доброкачественной гиперплазии простаты при допплерографическом исследовании характерно увеличение количества и калибра сосудов в парауретральных зонах, вдоль хирургической капсулы и в гиперплазированной ткани. (Локшин К.А., 1999; Назаренко Г.И., 2012). При допплерометрическом исследовании отмечается увеличение скоростных характеристик (пиковой систолической и диастолической скоростей кровотока) в сосудах гиперплазироанных узлов, субкапсулярных и периуретральных артериях (Аляев Ю.Г., 2001; Шелипанов Д.А., 2009).
Наличие нарушения микроциркуляции в паренхиме простаты у больных хроническим простатитом необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики, которую можно проводить с учетом показателей ТРУЗИ (Назаренко Г.И., 2005). По данным В.Н.Ткачука (2006) у больных хроническим простатитом имеет место диффузное обеднение и снижение скорости кровотока в артериях и венах паренхимы простаты.
Однако в исследовании Глыбочко П.В. (2011) при ТРУЗИ с допплерографией у пациентов, страдающих хроническим простатитом, вторым по частоте встречаемости ультразвуковым признаком явилось диффузное усиление сосудистого кровотока. Важно отметить, что по данным морфологического исследования биоптатов, степень выраженности данного допплерометрического признака достоверно не зависела от активности воспалительного процесса.
Сочетание ТРУЗИ с цветным допплеровским сканированием позволяет выявлять подозрительные в отношении рака простаты участки органа даже в случае их изоэхогенной структуры. J.L. Sauvain и соавт. (2000) установили, что чувствительность энергетического допплеровского исследования при диагностике РПЖ составляет 94,7 %, специфичность – 77,1 % , а при изолированном использовании ТРУЗИ в режиме «серой шкалы» - 93 % и 42,8 % соответственно. В монографии С.В.Капустина (2007) приведены сведения о том, что опухоли небольших размеров визуализируются как гипоэхогенные образования (за счет выраженной воспалительной или сосудистой реакции); при начальных стадиях РПЖ очаги опухоли имеют изоэхогенную структуру; в случае экстрапростатической экстензии опухоли простаты при ТРУЗИ отмечают повышение эхогенности тканей простаты. Таким образом, для скрининга РПЖ не всегда удается визуализировать очаговые изменения паренхимы простаты с помощью ТРУЗИ в режиме «серой шкалы». Для повышения эффективности диагностики РПЖ необходимы повышение разрешающей способности существующих методов визуализации, увеличение числа биопсийных вколов в ткань простаты.
Для РПЖ характерен опухолевый неоангиогенез, который может быть определен с помощью энергетического допплеровского картирования (ЭДК). Он характеризуется увеличением плотности сосудов, наличием мелких извитых сосудов с неправильным ходом (Kay P.A. et al., 1998; Louvar E. et al., 1998; Patel U. et al., 1995). ЭДК не показывает направление потока крови, но позволяет выявить кровоток даже при более низких его скоростях, чего не удается достичь с помощью цветового допплеровского картирования. Ряд авторов считает существенной разницу в чувствительности методов ТРУЗИ в режиме «серой шкалы» и ТРУЗИ с допплерографическим картированием при дифференциальной диагностике ДГПЖ и РПЖ (Cho J.Y. et al., 1998; Аляев Ю.Г., 2007; Гажонова В.Е.,2000). В исследовании M. Ismail (1997) обнаружена корреляция между допплерографической картиной рака простаты и степенью злокачественности новообразования по шкале Глисона.
С помощью ЭДК невозможно оценить кровоток в сосудах диаметром менее 2 мм. При этом диаметр микрососудов опухоли простаты составляет менее 50 мкм (Newman J.S. et al., 1997). Повышение притока крови к простате, возникающее при воспалительном процессе в ее паренхиме, также уменьшает специфичность метода ЭДК (Cheng S. et al., 2001). Таким образом, использование допплерографии при диагностике РПЖ позволяет увеличить чувствительность метода ТРУЗИ, но может снизить его специфичность (Halpern E.J. et al., 2000; Соловов В.А. и соавт., 2005).
Ряд опухолевых узлов, визуализируемых при УЗИ в режиме «серой шкалы» как классические гипоэхогенные очаги, не являются по результатам энергетического допплеровского картирования гипервасулярными (Гажонова В.Е., 2000). Таким образом, даже при сочетании повышенного уровня ПСА в плазме крови, дополненного данными ТРУЗИ в режиме «серой шкалы» и допплеровского энергетического картирования, выявляемость РПЖ составляет 56 % при чувствительности 81 % и специфичности – 43 % (Назаренко Г.И. и соавт., 2003). К признакам, позволяющим заподозрить наличие патологического опухолевого очага в паренхиме простаты, также можно отнести асимметрию ее долей, асимметрию переходных и/или периферических зон, наличие диффузных зон кальцификации, хаотичность, деформация и усиление сосудистого рисунка по данным допплерографии. В одном из исследований, где проводился анализ информативной значимости показателей, указывающих на вероятность РПЖ при ТРУЗИ, было доказано, что для достоверного прогнозирования вероятности опухолевого процесса необходима суммарная оценка не менее четырех показателей (Кит О.И. и соавт., 2012). По данным A.Ezquaer (2014) чувствительность энергетического допплера при диагностике РПЖ составила 81%, а специфичность 68%.
Роль цветового допплеровского картирования (ЦДК) для диагностики РПЖ остается спорной. Ряд исследований указывают на более высокую чувствительность данного метода по сравнению с УЗИ в режиме «серой шкалы» (Kuligowska E. et al., 2001; Shigeno K. et al., 2001), в том числе рекомендуют рутинное использование ЦДК для определения показаний к биопсии простаты непосредственно перед ее выполнением (Littrup P.J. et al., 2000). В одном исследовании приведены сведения о том, что в группе больных РПЖ показатели пульсационного индекса и индекса резистентности были ниже, чем в группах здоровых пациентов или страдающих ДГПЖ, причем как в периферической, так и в транзиторной зонах (Rifkin M.D. et al., 1993). В другом исследовании был отмечен достоверно более высокий уровень пиковой систолической и диастолической скоростей кровотока, более низкий уровень индекса резистентности сосудов в группе больных, страдающих РПЖ по сравнению с аналогичными показателями в группе больных ДГПЖ (Tsuru N. et al., 2002). Рядом авторов высказывалось предположение о том, что для РПЖ характерны повышение индекса резистентности сосудов из-за сдавления опухолевым узлом окружающих участков паренхимы простаты (Miller S.M. et al., 1996; Zhang X. et al., 2014 ).
В исследовании A.T. Тurgut (2007) было показано, что у пациентов с гистологически верифицированным раком простаты имели место достоверные различия внутриорганного кровотока в участках опухоли и в здоровых тканях. В частности, отмечены более низкие показатели индекса резистентности и отношения систолической/диастолической скоростей кровотока в зонах опухолевых очагов простаты. В исследовании Y.S. Tsai (2001) было обнаружено, что показатели ЦДК при оценке сосудистых пучков различались у больных с РПЖ и ДГПЖ.
S.Chenge (2001) в своем исследовании обнаружил, что достоверное повышение индекса резистентости и пульсационного индекса в группе больных РПЖ по сравнению группами больных хроническим простатитом и аденомой простаты, коррелировало с высокими показателя степени злокачественности новообразования по шкале Глисона. Некоторые исследователи высказали предположение, что причиной повышения индекса резистетнтости и пульсационного индекса в этом случае является быстрый рост опухолевого узла в пределах капсулы простаты, вызывающий повышение показателей сосудистого сопротивления (Huang S.T. et. al., 2008). Поэтому некоторые исследователи рекомендуют при отсутствии очаговых изменений ,в паренхиме простаты по данным ТРУЗИ производить пункцию в зонах, характеризующихся усиленным кровотоком (Cheng S. et. al., 2008; Шамраев С.Н., 2005).
По данным литературы кровоток может быть определен в опухоли размером не менее 1,0 см (Newman J.S. et al., 1995). Таким образом, визуализируемые с использованием допплерографии признаки опухолевого очага, следует расценивать как клинические значимые (Welch H.G. et al., 2005). Необходимо отметить, что однозначных количественных характеристик кровотока, патогномоничных для опухолевого процесса в ткани предстательной железы, до настоящего времени не определено.
Методы обследования больных
При госпитализации после изучения жалоб, анамнеза заболевания, общего осмотра больных, выполняли клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, анализ плазмы крови на общий ПСА, проводили пальцевое ректальное исследование предстательной железы, микроскопическое исследование секрета предстательной железы, ультразвуковое исследование почек и малого таза с определением объема остаточной мочи, а затем ТРУЗИ в режиме «серой шкалы» и допплерографическое исследование кровотока в предстательной железе.
Уровень ПСА плазмы крови определяли методом иммуно ферментного анализа. Использовали реактивы фирмы «Вектор Бест» (Россия), оптический фотометр Multiscan фирмы «Labsystems» (Финляндия).
Ультразвуковое исследование пациентов проводили на аппарате Aloka SSD-10alfa (Япония) с ректальным датчиком с частотой 12-14 МГц и цветовым допплеровским картированием кровотока на основе энергии отраженного допплеровского сигнала. Данное оборудование позволяет исследовать кровоток в сосудах тканей предстательной железы даже при низкой его скорости.
Пациентам проводили ультразвуковое исследование по общепринятой методике с последовательным использованием трансабдоминального датчика с частотой 3,5 МГц и трансректального датчика - 11 МГц. Накануне исследования больным объясняли методику и особенности данного метода исследования. В качестве подготовки к нему вечером накануне исследования однократно назначали очистительную клизму. Трансабдоминальное исследование проводили конвексным датчиком через переднюю брюшную стенку надлобковым доступом, при наличии в мочевом пузыре не менее 250 мл мочи, что позволяло качественно визуализировать структуры органов малого таза. Всем больным также определяли объем остаточной мочи.
На начальном этапе выполняли трансабдоминальное исследование предстательной железы в стандартном В-режиме, затем - трансректальное, после чего проводили оценку кровотока в тканях простаты с помощью методики допплеровского картирования. При трансректальном исследовании пациентов укладывали на левый бок с приведенными к животу ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Датчик, помещенный в презерватив, вводили в прямую кишку на глубину около 6 см. Изображение предстательной железы получали в аксиальной (поперечный скан) и сагиттальной (продольный скан) плоскостях. Сначала оценивали предстательную железу в режиме «серой шкалы», при этом определяли следующие параметры:
1. Размеры предстательной железы: передне-задний, поперечный и вертикальный размер;
2. Объем предстательной железы вычисляли по формуле для неправильных шаровидных тел;
3. Состояние капсулы предстательной железы: определяли четкость и ровность контуров;
4. Состояние семенных пузырьков: определяли их размеры и форму, положение, взаимоотношение;
5. Состояние парапростатической клетчатки;
6. Эхоструктура предстательной железы, ее однородность
При наличии изменений эхоструктуры ткани предстательной железы подробно описывали размеры, количество, локализацию, эхогенность измененных участков ткани.
Характеристику кровотока предстательной железы проводили с учетом ее анатомического строения (деление на базальный, срединный и апикальный отделы): оценивали симметричность кровотока в правой и левой долях, латеральной и медиальной ее зонах.
При динамическом исследовании в режиме ЦДК выбирали кровеносный сосуд с максимально возможной оптимальной визуализацией параметрами (магистральный сосуд) в зоне исследования, после чего осуществляли запись допплеровского спектра для дальнейшего его анализа. Оптимальными для исследования параметрами служили: достаточный диаметр сосуда, наличие в проксимальном отделе более мелких ветвей, расположение его под острым (менее 70С) углом к оси ультразвукового датчика. С помощью УЗ-допплерографии в импульсно-волновом режиме получали графическое изображение спектра сдвига частот в выбранном сосуде. Качественную характеристику спектра допплеровского сдвига частот оценивали по общепринятой методике.
Оценку показателей кровотока предстательной железы производили в 12 стандартных точках, локализацию которых определяли путем подразделения предстательной железы на доли (D - правая доля, L - левая доля), отделы (1 - базальный, 2 - срединный, 3 - апикальный) и зоны (М -медиальная, L - латеральная). Таким образом, каждый участок предстательной железы, в котором производили оценку кровотока, получал буквенно-цифровое обозначение:
ILL -латеральный фрагмент базального отдела левой доли;
1LM -медиальный фрагмент базального отдела левой доли;
1DM - медиальный фрагмент базального отдела правой доли;
1LM - латеральный фрагмент базального отдела правой доли;
2LL - латеральный фрагмент среднего отдела левой доли;
2LM - медиальный фрагмент среднего отдела левой доли;
2DM - медиальный фрагмент базального отдела правой доли;
2DL - латеральный фрагмент среднего отдела правой доли;
3LL - латеральный фрагмент апикального отдела левой доли;
3LM - медиальный фрагмент апикального отдела левой доли;
3DM – медиальный фрагмент апикального отдела правой доли;
3DL – латеральный фрагмент апикального отдела левой доли. Схематическое расположение отделов предстательной железы представлено на рисунке 3.
Состояние кровообращения в предстательной железе исследовали методом цветового и энергетического допплеровского картирования при трансректальном ультразвуковом исследовании. Принцип данного метода состоит в регистрации скоростей движения крови на основании отраженного сигнала, его кодировки, наложения на двухмерное черно-белое изображение.
При исследовании в режиме допплеровского картирования выбирали сосуды с оптимальными для визуализации параметрами, что в итоге позволяло производить запись спектра частот сосудов. Оценку спектра допплеровского сдвига частот проводили по общепринятой методике с определением количественных характеристик допплеровского спектра. При этом выполняли количественную оценку следующих показателей:
- пиковая линейная скорость кровотока - PSV, см/сек - это наибольшая линейная скорость движения крови в сосуде в момент систолы; - диастолическая скорость кровотока - EDV, см/сек;
- средняя скорость кровотока -MnV, см/сек определяет в автоматическом режиме среднюю линейную скорость кровотока во времени;
- отношение систолической к диастолической скорости кровотока -S/D;
- пульсационный индекс (PI), условные единицы - это отношение разности пиковой линейной скорости и диастолической скорости кровтока к средней линейной скорости кровотока, описывается формулой: PI = (PSV -EDV)/MnV;
- индекс резистентности (RI), условные единицы -это отношение разности пиковой линейной (PSV) и диастолической скорости кровотока (EDV) -измеряли в условных единицах, описывается формулой: RI = (PSV -EDV)/EDV.
Всем больным предварительно выполняли допплерографическое исследование сосудов предстательной железы с учетом анатомического строения (в базальном, срединном и апикальном отделах), симметричности кровотока (в правой и левой долях) и локализации патологического процесса (в латеральной и медиальной зонах). Оценку показателей кровотока производили с помощью цветового допплеровского картирования при ТРУЗИ в 12-ти точках, соответствующих точкам биопсийных вколов.
Сравнительная оценка показателей трансректального ультразвукового исследования в режиме «серой шкалы» у больных хроническим простатитом, ДГПЖ,РПЖ
Всем больным перед проведением биопсии предстательной железы выполняли трансректальное ультразвуковое исследование с определением объема предстательной железы, а также ультразвуковых признаков, позволяющих заподозрить наличие РПЖ (асимметрия долей простаты, наличие гипоэхогенного очага паренхимы, нарушение целостности капсулы простаты). При ТРУЗИ в аксиальном и поперечном сечениях определяли наличие асимметрии долей предстательной железы.
Асимметрия долей предстательной железы имела место у 55 (45,5 %) больных. В группе больных РПЖ асимметрию долей простаты выявляли у 29 (65,9 %) пациентов, в группе больных ДГПЖ - у 17 (31,5 %) пациентов, у пациентов хроническим простатитом - у 9 (39,1%) больных. У 15 (34,1 %) больных РПЖ асимметрия простаты отсутствовала (=12,05; p=0,003).
У всех пациентов в процессе выполнения ТРУЗИ проводили оценку контуров предстательной железы. При этом, нарушение целостности капсулы предстательной железы выявили у 17 (14 %) обследованных больных. В группе больных РПЖ данный признак опухолевой инвазии обнаружили у 15 (34,1 %) больных, в группе больных с ДГПЖ - у 1 (1,9 %) и хроническим простатите также у 1 (4,3 %) пациента (=23,08; p 0,001).
Была выявлена достоверная зависимость между частотой обнаружения изменений, выявленных при пальцевом ректальном исследовании, и частотой ультразвуковых изменений, выявленных при ТРУЗИ в режиме «серой шкалы» (p0,05).
Ультразвуковой признак асимметрии долей предстательной железы и изменений при пальцевом ректальном исследовании выявляли у 31 (56,4 %) пациента; у 18 (27,3 %) выявлены изменения только при пальцевом ректальном исследовании без асимметрии простаты; у 24 (43,6 %) ультразвуковые признаки асимметрии были отмечены при отсутствии пальпаторных изменений в ткани простаты. У 48 (72,7 %) пациентов оба оцениваемых признака отсутствовали. Таким образом, частота обнаружения изменений при пальцевом ректальном исследовании была достоверно выше у больных, у которых обнаруживали асимметрию долей простаты при ТРУЗИ, чем у больных с отсутствием асимметрии (=10,54; p 0,001).
Сочетание наличия визуализируемого патологического очага с изменениями при пальцевом ректальном исследовании выявлено у 17 (89,5 %) больных; у 2 (10,5 %) больных при наличии ультразвуковых очаговых изменений простаты пальпаторные изменения отсутствовали; у 12 (46 %) больных, наоборот, имели место пальпаторные изменения при отсутствии очаговых изменений со стороны паренхимы предстательной железы. У 14 (53,8 %) больных пальпаторные изменения предстательной железы и очаговые изменения при ТРУЗИ отсутствовали. Таким образом, частота обнаружения у больных изменений при пальцевом ректальном исследовании в сочетании с визуализируемым патологическим очагом при ТРУЗИ была достоверно выше, чем у больных при отсутствии ультразвуковых признаков патологического очага (=7,20; p=0,007).
Мы оценивали частоту сочетанного обнаружения изменений при пальцевом ректальном исследовании с ультразвуковыми признаками и нарушения целостности капсулы простаты – см.таблицу 9.
Как видно из таблицы 9-й, у пациентов с имеющимися нарушениями целостности капсулы простаты по данным ТРУЗИ достоверно чаще имели место изменения при проведении пальцевого ректального исследования (=21,08; p 0,001).
Нами была проанализирована взаимозависимость основных ультразвуковых изменений (асимметрия долей предстательной железы, наличие визуализируемого патологического очага, нарушение целостности капсулы простаты), выявленных в режиме «серой шкалы», характерных для РПЖ, между собой, а также со степенью злокачественности опухоли по шкале Глисона и числом «позитивных» биоптатов.
В таблице 10 представлены сведения о частоте сочетания визуализируемого патологического очага при ТРУЗИ и асимметрии предстательной железы.
Как следует из таблицы 10-й, частота обнаружения визуализируемого при ТРУЗИ патологического очага в предстательной железе достоверно была выше у больных с ультразвуковыми признаками асимметрии долей простаты, чем у пациентов с отсутствием асимметрии (=4,21; p=0,038)
Нами был проведен анализ частоты встречаемости ультразвуковых признаков асимметрии долей простаты в зависимости от наличия признаков нарушения целостности капсулы простаты по данным ТРУЗИ (таблица 11).
Частота обнаружения нарушения целостности капсулы предстательной железы при ТРУЗИ была достоверно выше у пациентов при наличии признаков асимметрии простаты (=12,66; p=0,001) (табл. 11). Не было выявлено достоверной связи между частотой обнаружения асимметрии долей предстательной железы при ТРУЗИ и количеством баллов по шкале Глисона (=3,84; p=0,28).
Мы оценили взаимосвязь между наличием ультразвуковых признаков асимметрии предстательной железы и частотой обнаружения раковых клеток по результатам биопсии простаты (таблица 12).
Частота обнаружения злокачественных клеток, обнаруженных в пунктатах предстательной железы, была выше у пациентов с признаками асимметрии долей простаты (=8,54; p=0,004) (табл. 12).
Был произведен анализ зависимости сумы баллов по шкале Глисона (при определении степени злокачественности новообразования простаты) от частоты обнаружения очаговых изменений по данным ТРУЗИ (таблица 13).
При этом мы выявили достоверную связь между числом баллов по шкале Глисона и частотой обнаружения визуализируемого при ТРУЗИ патологического опухолевого очага простаты (=17,55; p=0,001) (табл. 13).
Таим образом, у больных при сумме баллов 8 и выше по шкале Глисона наблюдали существенно более высокую частоту обнаружения визуализируемого патологического очага при ТРУЗИ (82,4%), чем у больных со степенью злокачественного новообразования от 4 до 7 баллов (18,5%) (=14,82; p 0,001).
Достоверной зависимости между числом «позитивных» биопсийных столбиков, содержащих злокачественные клетки, и частотой обнаружения при ТРУЗИ патологического очага, не обнаружено (=10,79; p=0,46). Таким образом, частота встречаемости определяемого помощью ТРУЗИ патологического очага при ТРУЗИ была выше у пациентов с ультразвуковыми признаками нарушений целостности капсулы простаты, а также более высоким числом баллов по шкале Глисона.
Нами проанализирована частота обнаружения нарушения целостности капсулы простаты в зависимости от степени злокачественности опухоли по шкале Глисона. Эти данные представлена в таблице 14.
Совокупный анализ данных допплерометрического и гистопатоморфологического исследований у больных РПЖ
Нами был проведен анализ частоты встречаемости биоптатов, содержащих раковые клетки, в зависимости от их локализации: в базальном, среднем и апикальном отделах простаты, латеральном и медиальном ее отделах (таблица 40).
Данные, приведенные в таблице 40, свидетельствуют об отсутствии достоверной зависимости количества биоптатов, содержащих опухолевые клетки, от их локализации в различных отделах предстательной железы.
По результатам гистопатоморфологического исследования биоптатов предстательной железы, аденокарцинома была выявлена у 44 из 121 (36,3%) обследуемых больных и возраст варьировал от 43 лет до 85 года (в среднем, 64 года).
В таблице 41 приведены сведения о количестве «позитивных», то есть содержащих раковые клетки, биопсийных столбиков у больных РПЖ.
Данные, приведенные в таблице 41-й указывают на то, что у наибольшего количества пациентов (15,9 %) было обнаружено по 4 «позитивных» биоптата из 12; у 13,6 % больных выявлено по 2 либо по 7 биоптатов, содержащих раковые клетки. Среднее количество «позитивных» биопсийных точек составило 5,32+0,46. Примерно в 50 % наблюдений РПЖ выявляли в от 3 - 7 точках. Обращает внимание отсутствие унимодальности и высокая вариабельность полученных результатов, причиной которых могут быть анатомические особенности простаты, различия уровней общего ПСА в плазме крови и степеней злокачественности новообразования у каждого больного. На рисунке 8 приведены данные о частоте «позитивных» биопсийных столбиков у больных РПЖ.
Как следует из рисунка 8, чаще всего (в 64 % случаев) опухолевые клетки выявляли менее чем в половине биоптатов, что свидетельствует о большей частоте встречаемости очагового характера опухолевого процесса у больных РПЖ.
Нами был проведен анализ частоты встречаемости «позитивных» биопсийных столбиков у больных РПЖ при мультифокальном опухолевом поражении предстательной железы. Эти сведения приведены на рисунке 9 Из рисунка 9-го следует, что при мультифокальном РПЖ «позитивные» биопсийные столбики достоверно чаще выявляли в латеро-медиальном направлении от уже обнаруженного опухолевого очага в пределах одной доли предстательной железы.
Был проведен анализ значений допплерографических показателей в различных зонах простаты и частоты выявления РПЖ в различных зонах простаты при гистологическом исследовании биоптатов после мультифокальной биопсии предстательной железы. Эти данные приведены в таблице 43.
Из таблицы 42-й следует, что основные различия показателей кровотока в тканях с морфологически подтвержденным РПЖ и без него касались характеристик скорости кровотока. Так, показатели пиковой, систолической и средней скоростей кровотока были достоверно выше в зонах опухолевого поражения; показатели индекса резистентности и пульсационного индекса были несколько выше в точках простаты, в которых последующее морфологическое исследование выявило опухолевые клетки.
Подводя итоги, необходимо отметить, что при биопсии латеральных отделов простаты злокачественные клетки достоверно чаще выявляли в одной доле простаты, а при биопсии медиальных отделов - в обеих долях. Кроме того, при выявлении злокачественных клеток в биоптатах латеральных отделов простаты, раковая опухоль распространялась прежде всего из латеральной на соседнюю медиальную зону. Эта особенность распространения РПЖ была характерна как для базального отдела простаты, так и для срединного и апикального. При этом, при обнаружении опухолевых клеток в латеро-срединном отделе простаты, злокачественный процесс также выявляли и в латеральной зоне простаты – ее основании и верхушке. При обнаружении РПЖ в медиальных отделах простаты, новообразование чаще обнаруживали также и в латеральных отделах той же доли органа. Зоны злокачественных поражений тканей простаты достоверно чаще характеризовались повышением показателей пиковой систолической скорости кровотока в сравнении с аналогичными зонами различных отделов простаты при отсутствии морфологически подтвержденных опухолевых поражений. При этом повышение значений показателей пиковой систолической скорости кровотока была несколько выше в зонах опухолевого роста латеральных отделов предстательной железы в сравнении с медиальными. Также необходимо отметить, что повышение пиковой систолической скорости кровотока в зонах с РПЖ чаще наблюдали в базальном отделе простаты. Другие значения показателей, характеризующие кровоток тканей предстательной железы в точках опухолевых поражений и без них, достоверно не различались, либо носили разнонаправленный характер, что не позволяет использовать данные показатели при дифференциальной диагностике РПЖ. Симметричность расположения «позитивных» биопсийных столбиков в обеих долях простаты может быть объяснена гематогенным распространением опухолевого процесса, что обусловлено особенностями кровоснабжения простаты. Эти данные стало возможным подтвердить с помощью анализа результатов, полученных с помощью проведенных нами допплерометрических исследований.