Анализ ремоделирования левого желудочка сердца при артериальной гипертензии у пациентов разных этнических групп прибайкалья Марханова Елена Сергеевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления о ремоделирова-нии левого желудочка у больных артериальной гипер-тензией (обзор литературы) 12

1.1. Артериальная гипертензия и ремоделирование левого желудочка сердца 12

1.2. Этнические аспекты ремоделирования левого желудочка сердца у больных артериальной гипертензией 17

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 23

2.1. Клиническая характеристика обследуемых пациентов 23

2.2. Методы исследования 37

2.3. Статистическая обработка 40

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований

3.1. Гипертрофия левого желудочка у русских пациентов 42

3.2. Гипертрофия левого желудочка у бурят 63

3.3. Сравнительный анализ гипертрофии левого желудочка у больных разных этнических групп 85

3.4. Уровень NGAL крови и его взаимосвязь с развитием гипер-трофии левого желудочка у пациентов обеих этнических групп 101

ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 104

Заключение 119

Список сокращений и условных обозначений 122

Список литературы 1

• Этнические аспекты ремоделирования левого желудочка сердца у больных артериальной гипертензией
• Методы исследования
• Гипертрофия левого желудочка у бурят
• Уровень NGAL крови и его взаимосвязь с развитием гипер-трофии левого желудочка у пациентов обеих этнических групп

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной смертности в мире и составляют около 17 млн смертей в год (ВОЗ, 2010). Главным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности является артериальная гипертензия (АГ). В последние годы внимание специалистов, исследующих эссенциальную АГ, обращено на ремоделирование сердечно-сосудистой системы, в частности миокарда левого желудочка (ЛЖ).

Ремоделирование миокарда представляет собой перестройку нормально существующих структур, которая заключается в увеличении массы, объема и изменении формы ЛЖ за счет гипертрофии кардиомиоцитов, а также гипертрофии и гиперплазии интерстициальных клеток и эндотелия , 1999). В исследованиях установлено наличие тесной связи между массой миокарда ЛЖ и последующими сердечно-сосудистыми осложнениями даже после исключения других факторов риска (ФР). Так, увеличение массы миокарда ЛЖ на каждые 39 г/м сопровождается независимым повышением риска основных сердечнососудистых осложнений на 40 % (Verdecchia P. et al., 2001). Данные исследования LIFE убедительно доказали, что степень гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) у больных с АГ имеет большее прогностическое значение, чем собственно выраженность гипертензии (Olsen M. H. et al., 2002). В одном из самых масштабных исследований XX–XXI вв., The Framingham Heart Study, доказано неблагоприятное влияние ГЛЖ на развитие сердечно-сосудистых осложнений и смертность (Kannel W. et al., 1992).

В развитии ремоделирования миокарда при АГ наряду с гемодинамическими, нейрогенными и гуморальными, существенную роль играют генетические факторы, изучение которых является актуальной проблемой кардиологии. К числу последних можно отнести расовые и этнические особенности ремоделирования миокарда ЛЖ. Показано, что лица негороидной расы имеют большую массу миокарда, независимо от возраста, уровня артериального давления (АД) и массы тела (Chaturvedi N. et al., 1994). Подобные исследования имеются и в России, однако они немногочисленны и противоречивы. Так, в Приморском крае при сравнении славянской и корейской этнических групп более выраженные показатели гипертрофии левого желудочка

были выявлены в славянской группе (Абрамов Е.А., 2007). В Якутии были получены данные о большей частоте артериальной гипертензии и гипертрофии левого желудочка у представителей коренных народностей Крайнего Севера в сравнении со славянской популяцией (Махарова Н.В., 2010). В этом же регионе было проведено исследование типов ремоделирования сердца при АГ и выявлено, что у русских пациентов чаще развивается концентрическая ГЛЖ (47 %), у якутов – нормальная геометрия (75 %) (Морозов С.Н., 2009).

Однако, несмотря на ряд проведенных исследований, остается актуальным изучение данной проблемы у лиц других этнических групп. Морфофункциональное состояние миокарда и особенности формирования гипертрофии левого желудочка при АГ у бурят, проживающих на территории Прибайкалья, не исследовано. Между тем, установление этнических особенностей ремоделирования ЛЖ сердца позволит улучшить результаты лечения больных АГ и, в конечном счете, способствовать уменьшению сердечно-сосудистой смертности в прибайкальском регионе.

Степень разработанности темы исследования. Большинство научных исследований посвящено изучению этнических особенностей ГЛЖ на примере популяции чернокожих африканского происхождения и европеоидов. У афроамери-канцев частота ГЛЖ выше, чем у белых (Fox E., 2004; Olutade B. O., 1998). Исследования особенностей ремоделирования сердца при АГ у азиатов весьма малочисленны. Установлена меньшая частота ГЛЖ у китайцев, а также у корейцев Приморья по сравнению с афроамериканцами и европеоидами (Абрамов Е.А., 2007). Противоречивы результаты двух исследований, проведенных в республике Саха (Якутии) (Махарова Н.В., 2010; Морозов С.Н., 2009). Этнические особенности ГЛЖ в многонациональном прибайкальском регионе у больных АГ не изучались. В настоящее время неизвестны данные о частоте, выраженности и типе ре-моделирования миокарда у бурят с АГ. Между тем, изучение популяций, отличающихся друг от друга по этническому происхождению, но имеющих одинаковые географические, экологические и социально-экономические условия проживания, может внести значительный вклад в объяснение формирования гипертрофии левого желудочка у больных разных этнических групп и создание индивидуальных программ лечения и профилактики прогрессирования сердечнососудистых заболеваний.

Цель исследования – осуществить сравнительный анализ ремоделирования левого желудочка сердца при артериальной гипертензии высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска у пациентов – европеоидов и монголоидов Прибайкалья.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с АГ высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, принадлежащих к русской и бурятской этническим группам Прибайкалья.

2. Провести сравнительный анализ частоты и типов ремоделирования миокарда у пациентов с АГ высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, принадлежащих к русской и бурятской этническим группам Прибайкалья.

3. Исследовать факторы, ассоциированные с развитием гипертрофии миокарда левого желудочка у пациентов с АГ высокого и очень высокого сердечнососудистого риска, принадлежащих к русской и бурятской этническим группам Прибайкалья.

4. Определить уровень липокалина, ассоциированного с желатиназой ней-трофилов (NGAL), у пациентов с АГ русской и бурятской этнических групп Прибайкалья, оценить его связь с развитием гипертрофии левого желудочка.

Научная новизна. Впервые было проведено изучение ремоделирования миокарда левого желудочка у больных АГ разных этнических групп Прибайкалья. Впервые установлено, что этнические различия ремоделирования левого желудочка заключаются в обнаружении более высокой частоты патологических типов ремоделирования левого желудочка у бурят. Анализ гендерных особенностей выявил более высокую частоту нормальной геометрии левого желудочка у русских пациентов – мужчин. Принадлежность к женскому полу, наоборот, является фактором, увеличивающим шанс развития ГЛЖ как в русской, так и в бурятской группе больных с АГ.

При очевидном многофакторном генезе гипертрофии левого желудочка удалось выявить факторы, в наибольшей степени ассоциированные с ГЛЖ, в русской и бурятской этнических группах. Так, в бурятской группе выявляется наиболее тесная ассоциация ГЛЖ с тяжестью АГ, а в русской группе выявляется ассоциация между ГЛЖ и поражением почек как органа–мишени и сопутствующими

артериальной гипертензии метаболическими нарушениями: гипергликемией и абдоминальным ожирением.

Впервые разработана математическая модель развития концентрической ГЛЖ у больных разных этнических групп.

Впервые проведен анализ уровня липокалина, ассоциированного с жела-тиназой нейтрофилов, в крови у больных АГ разных этнических групп. Более высокий уровень NGAL обнаружен у русских пациентов с АГ. Однако только в бурятской группе выявляется связь NGAL с гипертрофией левого желудочка, и уровень NGAL выше 55 нг/мл является фактором, ассоциированным с ГЛЖ.

Теоретическая и практическая значимость. На основе проведенного исследования показано, что у больных с АГ русской и бурятской этнических групп Прибайкалья регистрируется высокая частота гипертрофии левого желудочка. Выявлены этнические различия, заключающиеся в более высокой частоте патологических типов ремоделирования левого желудочка у бурят, а также более высокой частоте обнаружения нормальной геометрии левого желудочка у русских пациентов – мужчин. Принадлежность к женскому полу является фактором, увеличивающим шанс развития ГЛЖ, в обеих этнических группах. Установлено, что у русских пациентов с АГ наиболее значимыми факторами, ассоциированными с ГЛЖ, являются сопутствующие артериальной гипертензии метаболические нарушения и поражение почек как органа–мишени, у бурят – тяжесть артериальной гипертензии. Анализ этих факторов у больных с АГ позволяет выделить группу больных с высоким риском развития ГЛЖ и максимально индивидуализировать лечебные и профилактические воздействия. Определение NGAL крови выше 55 нг/мл у бурят с АГ ассоциировано с ГЛЖ и диктует необходимость комплексного лечебного воздействия.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе были проанализированы данные мировой и российской литературы, посвященные изучаемой проблеме. Второй этап исследования включал обследование 206 больных с диагнозом «эссенци-альная артериальная гипертензия». Пациенты отобраны для исследования случайным образом согласно критериям включения и критериям исключения, утвержденным локальным этическим комитетом ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Поч-та» областная клиническая больница». Все больные подвергались комплексному

лабораторному и инструментальному обследованию. Всем больным для оценки структурных показателей и функциональных особенностей сердца выполнена эхо-кардиография. На третьем этапе проведен статистический анализ полученных данных. Оценивалась структура левого желудочка, частота и основные характеристики гипертрофии левого желудочка в двух этнических группах; производился поиск и сравнение факторов, ассоциированных с развитием ГЛЖ; изучались гендерные особенности ремоделирования миокарда у больных внутри этнических групп и между этническими группами. На четвертом этапе осуществлен анализ NGAL крови у пациентов с АГ обеих этнических групп. Применение четких современных критериев диагностики АГ и ГЛЖ, использование информативных методик статистического анализа позволили получить достоверные данные и сформулировать обоснованные выводы.

Положения, выносимые на защиту:

5. Частота гипертрофии левого желудочка не отличается в русской и бурятской этнических группах больных с АГ высокого и очень высокого сердечнососудистого риска. Частота концентрической ГЛЖ одинакова в этнических группах.

6. Установлены этнические различия: в бурятской группе выше частота патологических типов ремоделирования левого желудочка, у русских мужчин значимо чаще обнаруживается нормальная геометрия левого желудочка.

7. Выявлены факторы, в наибольшей степени ассоциированные с ГЛЖ: у русских пациентов – сопутствующие артериальной гипертензии метаболические нарушения и поражение почек как органа–мишени, а у бурят – степень тяжести артериальной гипертензии. Принадлежность к женскому полу – фактор, ассоциированный с ГЛЖ у пациентов с АГ обеих этнических групп. Определены факторы, наиболее значимые для построения адекватной математической модели прогнозирования концентрической ГЛЖ в русской и бурятской этнических группах.

8. У бурят с АГ высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска – уровень NGAL в крови выше 55 нг/мл ассоциируется с ГЛЖ, подобной ассоциации у русских пациентов не выявлено.

Степень достоверности и апробация результатов. Для изучения структуры левого желудочка у пациентов с АГ было обследовано 206 больных с документально подтвержденной АГ. Согласно современным нормативам статистического

анализа, объем выборки был достаточным для выполнения задач исследования. Артериальная гипертензия диагностировалась в соответствии с российскими рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов и Российского общества по артериальной гипертензии «Диагностика и лечение АГ» (2010). Определение ГЛЖ проводилось эхокардиографически путем расчета индекса массы миокарда левого желудочка в соответствии с рекомендациями по количественной оценке структуры и функции камер сердца Американского эхокардиографического общества при сотрудничестве с комитетом по эхокардиографии Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциацией сердца и Европейской эхокардиографи-ческой ассоциацией, частью Европейского кардиологического общества (ASE, 2005).

Применялись адекватные методы статистического анализа. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными. Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни и общая врачебная практика» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №2 от 23 ноября 2015 г.). Результаты исследования были представлены на III съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2012); VIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2013), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии», посвященной 95-летию со дня рождения академика К.Р. Седова (Иркутск, 2013), III международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва, 2015).

Результаты исследования используются в научной, педагогической, включая последипломное обучение, и клинической работе на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также внедрены в практическую деятельность кардиологического отделения ГБУЗ «Иркутская ордена «Знак Почета» областная клиническая больница».

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 4 – в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образо-

вания и науки Российской Федерации для опубликования основных научных результатов диссертационных работ.

Диссертация изложена на 141 странице, содержит 7 рисунков и 74 таблицы, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, в которой представлены результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения и списка литературы.

Этнические аспекты ремоделирования левого желудочка сердца у больных артериальной гипертензией

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2008 году от ССЗ умерло 17 млн человек, что составило 30% всех случаев смерти в мире [13]. В России смертность от ССЗ является одной из самых высоких, е уровень составляет 753 случая на 100 000 населения [7].

Главным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности является артериальная гипертензия. Распространенность АГ весьма высока в любой развитой стране мира. Россия относится к регионам с наивысшей частотой АГ, которая в середине 1990-х годов составляла 39,9% среди мужчин и 41,1% среди женщин, то есть около 42,5 млн человек [42].

Артериальная гипертензия занимает первое место по вкладу в смертность от ССЗ [25]. Так, 9,4 млн ежегодных случаев смерти, или 16,5% всех случаев смерти, может быть обусловлено повышенным артериальным АД [110]. Чаще всего больные умирают от осложнений АГ. Около 51% случаев смерти наступает в результате мозговых инсультов и 45% - в результате ИБС [55].

Взаимосвязь между уровнем давления и риском ССЗ не вызывает сомнений: чем выше АД, тем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Согласно данным проспективных исследований, проведенных в разные годы в Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины, если риск смерти у мужчин с уровнем систолического АД менее 115 мм рт.ст. принять за единицу, то при уровне этого показателя более 160 мм рт.ст. риск смерти от ИБС увеличивается в 4 раза, а от инсульта — почти в 9 раз [32]. В течение длительного времени в рекомендациях по диагностике и лечению АГ величина АД характеризовалась как единственный показатель, определяющий необходимость лечения и прогноз. Однако, начиная с 2003 года в рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов, а позднее и в российских национальных рекомендациях по диагностике и лечению АГ, подчеркивается первостепенная роль определения суммарного сердечнососудистого риска [29, 77].

Общий сердечно-сосудистый риск определяют на основе ряда клинико-лабораторных показателей, включающих факторы риска, поражение «органов-мишеней» и ассоциированные клинические состояния [12].

Внимание специалистов, исследующих АГ, в последние годы обращено на поражение сердца, как важнейший «орган-мишень». В это понятие вкладывается уже не только представление о ГЛЖ, как следствие перегрузки повышенным АД. В современной литературе появился термин «ремоделирование сердца», который включает весь комплекс изменений массы, объема и формы левого желудочка за счет гипертрофии кардиомиоцитов, а также гипертрофии и гиперплазии интерстициальных клеток и эндотелия, приводящих к нарушению биохимических и функциональных свойств миокарда под влиянием различных факторов, в том числе АГ [45]. Это связано с тем, что структурные и функциональные изменения, возникающие в сердце и сосудах при ГБ, являются не столько компенсаторной реакцией, направленной на уменьшение нагрузки на единицу ткани миокарда, сколько самостоятельной причиной дальнейшего прогрессирования заболевания и независимым негативным прогностическим фактором [95, 49].

Существенным аспектом, который повысил интерес к процессам ремоделирования сердца, явилось изменение представлений об их значении с точки зрения прогноза для пациента. Данные многочисленных эпидемиологических исследований продемонстрировали наличие тесной связи между массой миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и последующими сердечнососудистыми осложнениями и смертностью от них. Гипертрофия левого желудочка является независимым ФР возникновения ИБС, в том числе инфаркта миокарда, мозгового инсульта, сердечной недостаточности, желудочковых нарушений ритма и внезапной сердечной смерти [55]. Крупные эпидемиологические исследования показали, что общая и сердечно-сосудистая смертность нарастают по мере увеличения выраженности ГЛЖ как по данным электрокардиографии (ЭКГ), так и эхокардиографии (ЭХОКГ) [93, 107, 148]. В самом масштабном исследовании XX-XXI вв., The Framingham Heart Study, неоднократно доказано неблагоприятное влияние ГЛЖ на сердечнососудистую заболеваемость и смертность.

В течение 36-летнего наблюдения за пациентами в Фремингемском исследовании было показано, что ГЛЖ, независимо от способа ее определения, является сильнейшим индикатором быстрого развития фатального атеросклероза. Увеличение степени ГЛЖ ассоциировано с постепенным, но неминуемым ростом сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [92]. В ходе того же исследования обнаружено, что ММЛЖ напрямую коррелирует с ростом заболеваемости и смертности, а также с общей смертностью. Исключая возраст, ни один фактор риска смертности от ССЗ не влияет на конечную точку кардиального континуума, как ГЛЖ, определенная эхокардиографически [106]. Более того, у больных с ГБ смертность от ССЗ при наличии ГЛЖ была в 25 раз выше (15%), чем при ее отсутствии (0,6%) [108]. По данным исследования MAVI, увеличение ММЛЖ на каждые 39 г/м сопровождается независимым повышением на 40% риска основных сердечнососудистых осложнений [149].

Увеличенная масса левого желудочка ассоциирована с повышенным риском внезапной сердечной смерти после рассмотрения других известных факторов риска [8, 84]. ГЛЖ является фактором риска желудочковых нарушений ритма и ухудшает прогноз заболеваний. Механизмы влияния ГЛЖ на риск развития внезапной сердечной смерти до конца не ясны, в качестве одного из них рассматривается аритмогенный эффект ГЛЖ [96].

Данные исследования LIFE убедительно доказали, что степень ГЛЖ у больных с АГ имеет большее прогностическое значение, чем выраженность собственно гипертензивного синдрома [120]. По результатам еще одного крупного эпидемиологического проспективного исследования в отношении распространенности и прогностического значения ремоделирования миокарда, проведенного в Италии (1925 пациентов подверглись 4-летнему наблюдению, в течение которого развился 181 случай серьезных сердечно-сосудистых событий), было установлено, что риск сердечно-сосудистых осложнений возрастает параллельно нарастанию ММЛЖ даже при значениях последнего ниже обычно используемых пороговых значений [133].

Исследования последних лет показали, что ГЛЖ является далеко не единственным вариантом развития «гипертонического сердца». С совершенствованием эхокардиографической диагностики ГЛЖ и более углубленным изучением данной проблемы стало очевидно, что анатомические изменения левого желудочка при АГ не всегда сопровождаются нарастанием ММЛЖ. Оказалось, что во многих случаях изменение геометрии левого желудочка, в частности уменьшение размеров его полости, происходит при нормальной массе миокарда.

Характер ремоделирования сердца имеет значение для отдаленного прогноза ГБ. Концентрическая ГЛЖ по сравнению с эксцентрической ассоциирована с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего, развития инфаркта миокарда [17].

В настоящее время выделяют четыре варианта ремоделирования левого желудочка, характерных для больных с АГ: нормальная геометрия, концентрическая гипертрофия, эксцентрическая гипертрофия и концентрическое ремоделирование. Деление основано на величине ИММЛЖ и значениях относительной толщины стенок (ОТС) левого желудочка (по отношению к диаметру полости) [88, 79].

Методы исследования

Если вычисленное значение F1 больше, чем F2, то имеется риск развития КГЛЖ. Точность диагностики по решающим правилам составила 87,2%, для первой группы – 93,5%, для второй группы – 79,8%.

Поскольку доля больных с ИБС в этнических группах большая (более 50%), решено провести анализ ГЛЖ в каждой этнической группе отдельно у больных с АГ без ИБС, а затем у больных с АГ и ИБС.

Ниже приводятся результаты изучения ГЛЖ у русских больных АГ без ИБС.

Средний возраст 53 пациентов с АГ без ИБС составил 60,15 ± 11,0 лет. Мужчин 23 (43,4%), средний возраст составил 54,5 ± 9,6 лет; женщин 30 (56,6%), средний возраст – 64,5±10,1, р 0,001.

При сопоставлении ИИМЛЖ и ОТС выделены 4 типа ремоделирования ЛЖ: концентрическая ГЛЖ – у 22 пациентов (41,5%), эксцентрическая ГЛЖ – у 9 (16,9%) пациентов, концентрическое ремоделирование – у 10 (18,9%) пациентов, нормальная геометрия наблюдалась у 12 (22,6%) пациентов. 23,3 Мужчины Женщины р 0,05 во всех случаях (мужчины – женщины) Рисунок 3.1.2 – Распределение русских пациентов с АГ без ИБС по типу ремоделирования ЛЖ, % Частота ГЛЖ, определенной при индексации по ППТ, составила 31 (58,5%) пациентов. Таблица 3.1.11 – Основные ЭХОКГ – параметры левого желудочка у русских пациентов с ГЛЖ, определенной при индексации ММЛЖ по ППТ (пациенты с АГ без ИБС)

При индексации по росту2,7, позволяющей выявлять ГЛЖ у лиц с большой массой тела, распространенность ГЛЖ выше и составляет 37 (69,8%).

Таблица 3.1.12 – Основные ЭХОКГ – параметры левого желудочка у русских пациентов с ГЛЖ, определенной при индексации ММЛЖ по росту2,7 (пациенты с

По степени выраженности ГЛЖ пациенты были распределены следующим образом: незначительная ГЛЖ – у 7 (22,6%) пациентов, в т.ч. у 3 мужчин; умеренная – у 16 (51,6%) пациентов, в т.ч. у 8 мужчин; значительная – у 8 (25,8%), в т.ч. у 2 мужчин.

Далее для детального изучения была выделена группа с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ +), n=31, и проведено ее сравнение с группой пациентов без ГЛЖ (ГЛЖ-), n=22.

Средний возраст пациентов с ГЛЖ составил 62,7 ± 10,8 лет, без ГЛЖ 56,55 ± 10,5 лет, р = 0,056. Мужчин в группе ГЛЖ+ 13 (41,9%), в группе без ГЛЖ 10 (45,5%), р = 0,8. Средний возраст мужчин в группе с ГЛЖ 57,8 ± 8,6 лет, в группе без ГЛЖ 50,3 ± 9,7 лет, р = 0,03. Женщин в группе ГЛЖ+ 18 (58,1%), в группе без ГЛЖ 12 (54,5%), р = 0,8. Средний возраст женщин в группе ГЛЖ 66,3 ± 11,04 лет, в группе без ГЛЖ 61,75 ± 8,3 лет, р = 0,3. Таблица Сравнительный анализ основных характеристик АГ у русских пациентов групп ГЛЖ+ и ГЛЖ- (пациенты АГ без ИБС) По данным табл. 3.1.13, длительность и степень АГ, а также уровень систолического и диастолического АД, его средние и максимальные значения, не различались. Пациенты с ГЛЖ имели более выраженные нарушения углеводного обмена, что подтверждается не только более высоким уровнем глюкозы крови натощак: 5,75 [5; 6,4] ммоль/л против 5,05 [4,6; 5,45] ммоль/л, р=0,037, но и большей частотой гипергликемии: у 14 (45,2%) пациентов против 4 (18,2%) , р=0,04.

Анализируя антропометрические данные в группах, выявлено, что в группе пациентов с ГЛЖ значимо чаще встречается АО: у 26 (83,9%) по сравнению с пациентами без ГЛЖ: у 12 (54,5%), р=0,02. Расчет ОШ по признаку «абдоминальное ожирение» показал: ОШ 4,3; 95% ДИ 1,2 – 15,5, р 0,05. Значимых различий в величине ОТ и ИМТ не обнауржено (табл 3.1.15).

Доля больных с патологической альбуминурией (АУ) составила 16 (51,6%) в группе ГЛЖ+ и 4 (18,2%) в группе ГЛЖ-, р = 0,01. Медиана АУ 12,36 [10,1; 22,8] мг/ммоль и 11,1 [0,9; 11,1] мг/ммоль в группах ГЛЖ+ и ГЛЖ-соответственно, р =0,5. Патологическая АУ ассоциирована с развитием ГЛЖ: ОШ 4,8; 95% ДИ 1,3 – 17,4, р 0,05. Группы не различались по уровню креатинина крови: 0,08 [0,07; 0,09] ммоль/л у больных с ГЛЖ против 0,09 [0,07; 0,1] ммоль/л у больных без ГЛЖ, р 0,05; по СКФ: 79 [61; 90] мл/мин у больных с ГЛЖ против 71,5 [63; 84] мл/мин у больных без ГЛЖ, р 0,05. Доля больных с СКФ ниже 60 мл/мин составила 7 (22,6%) и 3 (13,6%) пациентов в группах ГЛЖ+ и ГЛЖ-соответственно, р=0,8. Общее количество больных с ХБП в группе ГЛЖ+ - 18 (58,1%), в группе ГЛЖ- 7 (31,8%), р=0,059.

Средние значения показателя ТИМ у больных сравниваемых групп одинаковы: 1,05 [0,9; 1,3] мм и 1 [0,8; 1,3] мм в группах ГЛЖ+ и ГЛЖ-соответственно, р = 0, 69, также как и доля больных с ТИМ 0,9 мм: 19 (61,3%) и 12 (54,5) пациентов, в группах ГЛЖ+ и ГЛЖ- соответственно, р = 0,39. Фракция выброса у пациентов с ГЛЖ не отличалась по сравнению с пациентами без ГЛЖ: 65 [59; 68] % против 66 [65;68] %, р=0,14. Значимое снижение ФВ было зафиксировано только у 1 пациента с ГЛЖ. Частота диастолической дисфункции ЛЖ в группах была сопоставима: 19 (61,3%) у больных с ГЛЖ по сравнению с 14 (63,6%) у больных без ГЛЖ, р=0,53. Также была сопоставима частота ОНМК/ТИА: у 3 (9,7%) пациентов с ГЛЖ и у 4 (18,2%) пациентов без ГЛЖ, р=0,37.

В группе пациентов с ГЛЖ был проведен анализ корреляционной связи между основными показателями ГЛЖ и лабораторно-клиническими показателями. Поиск корреляционных связей обнаружил умеренную отрицательную зависимость между ИММЛЖ и ФВ ЛЖ (r = -0,43, р=0,019), при этом аналогичной связи с ОТС ЛЖ не выявлено. Однако, ОТС ЛЖ умеренно положительно коррелировала с длительностью АГ (r=0,44, р=0,018), уровнями среднего офисного САД (r=0,6, р=0,001) и ДАД (r=0,58, р=0,003). Кроме того, ОТС имела положительную корреляционную связь с уровнем креатинина крови (r=0,36, р=0,048) и умеренную отрицательную корреляционную связь со СКФ (r=-0,64, р0,001). Также была найдена умеренная положительная корреляционная связь между степенью ГЛЖ и длительностью АГ (r=0,44, р=0,019), уровнем среднего офисного САД (r=0,42, р=0,037).

Значительная доля больных, страдающих ИБС, заставила провести анализ ремоделирования сердца у больных АГ в сочетании с ИБС. Среди пациентов русской группы выявлено 53 пациента с ИБС (50%). Средний возраст 53 пациентов с АГ и ИБС составил 59,02 ± 10,02 лет. Мужчин 28 (52,8%), средний возраст которых составил 58,2 ± 10,3 лет.

При сопоставлении ИИМЛЖ и ОТС выделены 4 типа ремоделирования ЛЖ: концентрическая ГЛЖ – у 17 пациентов (32,1%), эксцентрическая ГЛЖ – у 12 (22,6%) пациентов, концентрическое ремоделирование – у 11 (20,1%) пациентов, нормальная геометрия наблюдалась у 13 (24,5%) пациентов.

Гипертрофия левого желудочка у бурят

Прогностически неблагоприятное значение ГЛЖ при АГ в настоящее время не вызывает сомнений. Крупнейшие эпидемиологические и клинические исследования продемонстрировали независимый вклад ГЛЖ в сердечнососудистую заболеваемость и смертность.

Актуальным направлением развития современной кардиологии является изучение генетических детерминант ССЗ, в частности, структурно функциональных изменений сердца при наиболее распространенных нозологиях. В этом ключе, изучение процессов ремоделирования сердца при АГ как независимого фактора сердечно-сосудистой смертности, является неотъемлемой частью кардиологических исследований, способствующих разработке мер по совершенствованию диагностики и лечения ССЗ.

Генетическую предрасположенность к наследованию структурных особенностей сердца демонстрируют немало исследований. Однако, глобальные эпидемиологические исследования, проведенные в обширных гетерогенных группах, не всегда могут совпадать с данными, полученными на изолированных популяциях определенного региона [16, 39]. Немаловажно учитывать воздействие факторов среды на генотип, преобладающий в той или иной популяции. В связи с чем, изучение особенностей течения заболевания в разных этнических группах, проживающих в одном регионе с одинаковыми условиями среды обитания, могут быть уникальными и значимыми.

Анализ отечественной литературы позволяет сделать вывод о том, что изучение этнических особенностей ГЛЖ в России с ее многонациональным составом проведено недостаточно. Азиатская популяция в нашей стране внутренне неоднородна, к ней относятся этнические группы различного, а иногда и смешанного происхождения [11], поэтому результаты межэтнических исследований являются весьма противоречивыми.

Так, в Приморском крае при сравнении славянской и корейской этнических групп более выраженные показатели гипертрофии левого желудочка были выявлены в славянской группе (Абрамов Е.А., 2007 г.) [2]. В Якутии были получены данные о большей частоте артериальной гипертензии и гипертрофии левого желудочка у представителей коренных народностей крайнего Севера, в сравнении со славянской популяцией (Воевода М. И., 2010г) [10]. Однако, несмотря на ряд проведенных исследований, остается актуальным изучение данной проблемы у лиц других этнических групп. Изучение морфофункционального состояния миокарда и особенностей формирования гипертрофии левого желудочка при АГ у бурят практически не исследовано. Имеются работы по изучению артериальной гипертензии и кардиометаболических факторов у монголов, составляющих вместе с бурятами одну расовую группу [36, 147]. Однако подобных работ по бурятам, проживающих на территории Прибайкалья, не обнаружено. Целью нашего исследования было изучение этнических особенностей ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией высокого сердечно-сосудистого риска в Прибайкалье.

На первом этапе проведено комплексное обследование пациентов с АГ в двух этнических группах Прибайкалья.

В исследование было включено 206 пациентов с АГ, из них 106 человек составили русскую группу, 100 человек – бурятскую. Сравниваемые этнические группы пациентов не имели существенных отличий по полу и возрасту, по основным характеристикам АГ (длительность гипертензии, распределение пациентов по степеням и стадиям АГ), наличию поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, в частности ИБС, а также по сопутствующей патологии.

Сравнительный анализ пациентов групп, различающихся по этнической принадлежности, позволил установить этнические особенности ремоделирования ЛЖ сердца у пациентов с АГ. 106 Удалось выявить высокую частоту ГЛЖ, которая была сопоставима между этническими группами и при разных методах индексации ММЛЖ составила 56,6% у русских пациентов и 61% у бурят (при индексации по ППТ), и 67% у русских, 71% у бурят (при индексации по росту2,7). Данные литературы дают противоречивую информацию по данному вопросу, что в первую очередь обусловлено большим количеством способов определения ГЛЖ и индексации ММЛЖ. Однако, опираясь на данные крупного мета-анализа Cuspidi C. и соавт. (2012 г), включившего 30 исследований за 10 лет и 37700 пациентов, можно говорить о гораздо меньшей частоте ГЛЖ при АГ, которая составила от 36% до 41% [67]. В то же время, можно привести множество исследований в разных странах мира, где указывается более высокая распространенность ГЛЖ даже в общей популяции. Так, в популяционном исследовании ГЛЖ в Таиланде частота последней среди 157 пожилых тайцев старше 60 лет варьировала от 28 до 62%, причем при определении ГЛЖ эхокардиографически путем индексации наиболее распространенными способами (индексация по ППТ и росту2,7), частота ГЛЖ составила 50-62% [61]. По данным Niakara A. и соавт. (2001 г) распространенность ГЛЖ среди чернокожих африканцев с АГ составила 53,3% [117]. В тоже время обнаруженная нами частота ГЛЖ вполне соответствует данным Конради А.О. и соавт. (Санкт-Петербург, 2002 г, 2004 г). Распространенность ГЛЖ у гипертоников по данным ЭХОКГ составила в одной выборке 63%, в другой – 52,2-72,2%, что позволяет сделать вывод о соответствии полученных результатов с данными литературы [18, 65]. В межэтническом исследовании Махаровой Н.В. (2010 г) ГЛЖ по критерию ИММЛЖ выявлена чаще среди коренных мужчин – якутов по сравнению с пришлым населением (славяне): 64% против 47% [23].

Уровень NGAL крови и его взаимосвязь с развитием гипер-трофии левого желудочка у пациентов обеих этнических групп

Несмотря на то, что абсолютные значения ОТ, ровно, как и доли пациентов с АО, не отличались в этнических группах, в группе русских пациентов АО имеет определенное влияние на развитие ГЛЖ. Так, АО у группе пациентов с ГЛЖ встречается значимо чаще, чем в группе без ГЛЖ: 49 (81,7%) против 28 (60,9%), р=0,017. Расчет ОШ по данному признаку показал, что АО увеличивает риск развития ГЛЖ в 2,86 раз (ОШ 2,86; 95% ДИ 1,18-6,91, р 0,05) у русских пациентов.

Нами получены данные по ассоциации поражения почек и ГЛЖ в группе русских пациентов. У русских пациентов с ГЛЖ частота патологическая АУ оказалась значимо более высокой по сравнению с пациентами без ГЛЖ. Альбуминурия ассоциируется с увеличением шанса развития ГЛЖ в 4,8 раз: ОШ 4,8; 95%ДИ 1,3-17,4, р 0,05.

Взаимосвязь между поражением почек и высоким риском сердечнососудистых осложнений демонстрируют множество исследований. МАУ тесно связана с метаболическими расстройствами, которые во многом предопределяют у пациентов плохой сердечно-сосудистый прогноз. Повышенные значения альбуминурии обнаруживаются у пациентов с высоким ИМТ, центральным ожирением, гипергликемией, гиперинсулинемией и метаболическим синдромом в целом [122, 126, 146]. Данные ученых позволяют рассматривать почечное и сердечное повреждение (гипертоническое ремоделирование) как результат генерализованного сосудистого расстройства [44, 120]. Многочисленные перекрестные исследования показали высокую частоту ГЛЖ у пациентов с МАУ по сравнению с пациентами без МАУ [116, 127, 129, 154]. Кроме того, определена четкая закономерность в преобладании концентрической ГЛЖ у пациентов с патологической АУ [146, 129]. В исследовании Dell omo G. И соавт. (2003 г) у 330 нелеченных гипертоников была обнаружена сильная, независимая от уровня АД, связь между увеличением ИММЛЖ и повышенной экскрецией альбумина с мочой [71]. В связи с чем МАУ можно рассматривать как маркер ГЛЖ у пациентов с АГ [114]. Аналогичную зависимость можно наблюдать между СКФ и ГЛЖ. Распространенность эхокардиографически определенной ГЛЖ была значимо выше у пациентов со сниженной СКФ, при этом СКФ имела отрицательную корреляционную связь с ММЛЖ [60].

В литературе есть данные о генетической предрасположенности к повышению уровня альбуминурии. Расовые различия в АУ также имеют место, они особенно выражены у чернокожих пациентов по сравнению с белыми. Кроме того, наличие почечной недостаточности в результате гипертонической болезни встречается в 6-18 раз чаще у представителей негроидной расы [143].

Таким образом, у русских пациентов с АГ в Прибайкалье, наиболее ассоциированы с развитием ГЛЖ женский пол, метаболические расстройства и патологическая АУ.

В бурятской группе ведущее значение имеет тяжесть АГ. В группе бурят с ГЛЖ значимо больше доля пациентов с АГ 3 степени: 20 (76,9%) против 8 (42,1%), р=0,017. Расчет ОШ по признаку «АГ 3 степени» показал увеличение шанса развития ГЛЖ при АГ 3 степени в 4,5 раза (ОШ 4,5; 95% ДИ 1,26-16,64, р=0,017). Кроме того, несмотря на одинаковую медиану длительности АГ у русских и бурят (10 [5,5; 20] л и 8 [5; 14] л), доля больных с длительностью АГ более 20 лет в русской группе значимо больше, чем в бурятской (22,6% против 3,8%, р=0,04). Создается впечатление, что АГ у бурят раньше приводит к ремоделированию миокарда и формированию ГЛЖ. Данные литературы подтверждают влияние тяжести клинического течения АГ на риск развития ГЛЖ. Так, среди пациентов с АГ 3 степени (АД 180/110 мм рт.ст. и выше) ГЛЖ встречается в 2 раза чаще, чем при АГ 1степени (АД 140–159/90–99 мм рт.ст.)[34]. В исследовании Niakara A. (2001 г) помимо возраста, именно тяжесть АГ являлась наиболее значимым фактором, связанным с развитием ГЛЖ [117].

Особое внимание в нашем исследовании было уделено характеристике липидного спектра крови у больных с АГ. Полученные результаты о большей доле больных с дислипидемией и о более выраженных атерогенных сдвигах в липидном спектре крови у русских пациентов с АГ по сравнению с бурятами не противоречат обнаруженной в русской группе ассоциации ГЛЖ с метаболическими нарушениями. Данные литературы подтверждают большую выраженность процессов ремоделирования у пациентов с ИБС и перенесенным ИМ у больных с АГ в анамнезе [80, 156].

Однако требует объяснения факт выявления более высокого уровня ХС ЛПВП, КА, более низкого уровня ХС ЛПОНП и меньшей доли больных со снижением ХС ЛПВП у бурят с ГЛЖ по сравнению с пациентами без ГЛЖ. Учитывая прямую связь между дислипидемией и тяжестью атеросклеротического поражения коронарных сосудов, т.е. тяжестью ИБС, можно предположить, что нарушение коронарного кровообращения ухудшает «трофику» миокарда, препятствуя тем самым развитию его гипертрофии. Гипертрофия ЛЖ и ее прогрессирование развиваются тогда, когда повышенная нагрузка на миокард сочетается с его хорошим кровоснабжением. В подтверждение можно привести исследования, в которых указывается на менее обширное поражение миокарда при развитии инфаркта миокарда у больных с предшествующей АГ и на преимущественно концентрический тип постинфарктного ремоделирования у таких больных [19]. Абрамова К.А. (2010 г) в своей работе по поиску факторов ассоциированных с ГЛЖ у мужчин и женщин, получила аналогичную зависимость: высокий уровень холестерина (более 6,5 ммоль/л) ассоциируется с умеренной, а низкий — с выраженной ГЛЖ [1].

Возможно, данные противоречия диктуют необходимость тщательного изучения липидного обмена у бурят, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Во всяком случае, обнаруженные нами изменения в группе бурят не ассоциированы с ГЛЖ.

Применение дискриминантного анализа позволило оценить комплексный вклад клинико-лабораторных параметров в модель прогнозирования КГЛЖ в обеих этнических группах. Общими прогностическими факторами для обеих групп являются пол и наличие ожирения (абдоминального и центрального). В русской группе наиболее информативными для развития КГЛЖ также являются возраст пациента и длительность гипертензии, а также состояние липидного обмена (уровень ОХС и ТГ) и почечной функции (СКФ), что в целом отражает степень сердечно-сосудистого риска. В бурятской группе, наоборот, имеет место собственно гипертензивный синдром, т.е. максимальные в анамнезе значения АД, как систолического, так и диастолического. Полученные нами данные не противоречат литературным [90, 104, 109 и др.].

Результатом изучения NGAL крови у пациентов с ГЛЖ явилось выявление уровня NGAL крови, ассоциированного с развитием ГЛЖ, у бурят. Литературные данные по этому вопросу скудны и не дают однозначного ответа о наличии прямой взаимосвязи уровня NGAL крови с ГЛЖ. Однако, результаты исследования Leoncini G.и соавт. (2011 г) свидетельствуют о существенной ассоциации между повышением NGAL крови и ММЛЖ у пациентов низкого риска с первичной артериальной гипертензией. Авторы рекомендуют использовать NGAL крови как маркер повреждения миокарда при гипертензии [103]. Шеметовой В.Г. (2012 г) установлено, что концентрация NGAL в крови и в моче не зависит от тяжести АГ, но достоверно увеличивается по мере прогрессирования почечной недостаточности [43]. Тем не менее, полученные нами результаты в совокупности с отдельными литературными данными позволяют предположить наличие связи между уровнем NGAL крови и развитием ГЛЖ.