Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы .10
1.1 Морбидное ожирение 10
1.2 Виды бариатрических операций 11
1.3 Патогенетическая классификация анемий 14
1.4 Железодефицитная анемия после шунтирующих операций .14
1.4.1 Избегание красного мяса
1.4.2. Уменьшение секреции соляной кислоты 16
1.4.3. Нарушение всасывания железа .16
1.4.4 Другие факторы 20
1.5 Дефицит железа и железодефицитная анемия в конкретных популяциях 21
1.5.1 Женщины 21
1.5.2 Беременность 22
1.5.3 Подростки 22
1.5.4 Абдоминопластика
1.6 Железодефицитная анемия после рестриктивных операций 24
1.7 Лечение железодефицитной анемии после бариатрических операций .24
1.8 В-12-дефицитная анемия после бариатрических операций 27
1.9 Фолиеводефицитная анемия после бариатрических операций 31
1.10Анемия хронических заболеваний после бариатрических операций .33
1.11 Медь-дефицитная анемия после бариатрических операций 37
1.12 Заключение 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1 Клиническая характеристика пациентов 39
2.2 Клинические методы исследования .42
2.3 Лабораторные методы исследования 42
2.4 Статистический анализ полученных данных 54
ГЛАВА 3. Результаты исследования 44
3.1 Анемия у пациентов после билиопанкреатического шунтирования 44
3.1.1 Лабораторные показатели в динамике. 44
3.1.2 Железодефицитная анемия после билиопанкреатического шунтирования .54
3.1.3 Другие варианты анемий после билиопанкреатического шунтирования 65
3.1.4 Некоторые факторы, оказывающие влияние на развитие анемии после билиопанкреатического шунтирования 68
3.2 Анемия у пациентов после продольной резекции желудка 71
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов .85
3.1 Анемия у пациентов после билиопанкреатического шунтирования 85
3.2 Анемия у пациентов после продольной резекции желудка 101
Выводы .105
Практические рекомендации .106
Перечень сокращений .107
Список литературы .108
- Патогенетическая классификация анемий
- Лечение железодефицитной анемии после бариатрических операций
- Лабораторные методы исследования
- Некоторые факторы, оказывающие влияние на развитие анемии после билиопанкреатического шунтирования
Патогенетическая классификация анемий
Для своевременной диагностики и адекватной терапии анемий, в том числе и у больных после бариатрических операций, необходимо понимание основных патогенетических механизмов развития анемических синдромов. При классификации анемий следует разграничивать понятия патогенез и причина. Наиболее приемлемой с практической точки зрения является группировка по патогенетическому признаку, т.е. по механизму развития анемии: 1. Железодефицитная 2. Анемия хронических заболеваний (АХЗ) (анемия хронического воспаления, железоперераспределительная) 3. В12- и фолиеводефицитная 4. Сидероахрестическая 5. Гемолитическая 6. Анемия вследствие костномозговой недостаточности 7. Анемия вследствие уменьшения объема эритроцитов 8. Анемия со смешанными патогенетическими механизмами Одним из наиболее частых патогенетических вариантов анемий после операций с мальабсорбтивным компонентом является железодефицитная анемия (ЖДА) [14,23,142]. Классическая ЖДА характеризуется низким гемоглобином, гипохромией эритроцитов, низким уровнем сывороточного железа, повышенной железосвязывающей способностью сыворотки и/или низким уровнем ферритина сыворотки. Количество ретикулоцитов снижено, что отражает гипопролиферацию, отмечается микроцитоз, уровень трансферрина повышен. Клинически отмечается быстрая утомляемость, бледность кожных покровов и слизистых, извращение вкуса, выпадение волос, редко -койлонихии, дисфагия.
По данным большинства исследователей, дефицит железа развивается в 6% случаев уже через несколько месяцев после операции, спустя же годы ЖДА диагностируется у 50% пациентов [14,23,82].
Среди причин развития ЖДА у больных после шунтирующих операций следует выделить следующие: - Избегание красного мяса - Снижение секреции соляной кислоты - Уменьшение площади всасывания железа - Хронические кровопотери - Прочие причины
В природе железо существует в двух химических формах – закисное двухвалентное железо и окисное трёхвалентное железо. Гемовое (двухвалентное) железо хорошо всасывается в кишечнике, негемовое (трёхвалентное) железо – плохо. Наиболее богаты гемовым (двухвалентным) железом мясо (особенно говядина), поэтому мясные продукты – это основной источник железа в питании человека [31].
Некоторые исследователи указывают, что у пациентов после желудочного шунтирования отмечается непереносимость красного мяса. Так, Halverson и др. сообщают, что у 27 из наблюдаемых им 69 пациентов после шунтирующих операций наблюдалась рвота после приема красного мяса [58]. В исследовании проведенным Crowleyи др.отмечается, что 90% пациентов после операции желудочного шунтирования получают лишь 70 % суточной нормы железа (обследованы 41 пациент) из-за обеднения пищевого рациона мясом [33]. Avinoah и др. в своем исследовании отметили, 50% пациентов после ГШ не употребляют в пищу красное мясо[10]. Таким образом, уменьшение потребления мяса у больных перенесших бариатрические операции может быть одной из причин развития ЖДА.
Метаболизм негемового (трехвалентного) железа начинается в желудке под действием соляной кислоты. При низком pH желудочного сока негемовое железо становится растворимым, освобождается из солей органических кислот, а затем всасывается в 12-перстной кишке [31].
Такие операции как ГШ и БПШ приводят к уменьшению количества париетальных клеток. Уменьшается выработка соляной кислоты, следовательно уменьшается растворение негемового железа и его всасывание в двенадцатиперстной кишке. При частичной гастрэктомии (используемой раньше для лечения язвенной болезни) ЖДА наблюдалась у 57% процентов мужчин и у 72.5% женщин, подвергшихся этой операции [26]. По данным Beyan,ЖДА развивается у 30-50% пациентов после гастрэктомии [25]. Behrns и др. оценивали выработку соляной кислоты и пентагастрина у восьми пациентов до и после ГШ, и пришли к выводу, что их секреция существенно снизилась после операции [12].
Лечение железодефицитной анемии после бариатрических операций
Лабораторные методы исследования
По результатам исследования у 40% пациентов в сроки от 3 месяцев до 5 лет диагностирована анемия (уровень гемоглобина ниже 120 г/л). У подавляющего большинства пациентов с анемией (71,9%), она развилась в течение первого года после операции – через 3 месяца (3 пациента), через 6 месяцев (7 пациентов), через 9 месяцев (5 пациентов), через 12 месяцев (8 пациентов). Еще у 4 пациентов анемия диагностирована через 2 года, у 2 -через 3 года и у 1- через 5 лет после операции.
Исследуемым пациентам дооперации и в контрольные сроки наблюдения исследовались уровни гемоглобина, сывороточного железа, фолиевой кислоты, витамина В-12. Исходные показатели гемоглобина у больных до проведения БПШ составляли в среднем 145,0 ± 13,27 г/л при колебаниях от 120 г/л до 177 г/л. Средний уровень гемоглобина у женщин составил 141,16±12,35г/л, у мужчин –157,35±10,26 г/л. После БПШ было выявлено достоверное снижение среднего уровня гемоглобина, начинающееся уже с третьего месяца после операции и прогрессивно продолжающееся на протяжении 7 лет наблюдения (таблица 2, рисунок 7). Причем к 4 годам после БПШ средний уровень гемоглобина снизился ниже нормы (120 г/л для лаборатории, где проводилось исследование) и составил 119,29 ± 21,48 г/л. С течением времени количество пациентов, регулярно сдающих анализы, сокращалось, и к 7 годам имелась возможность проконтролировать результаты только у 7 наблюдаемых. В среднем к 3 месяцам после БПШ уровень гемоглобина снизился на 5,8 %, к 6 месяцам – на 8%, к 9 месяцам – на 11,4%, к 1 году – на 12,8 %, к 1,5 годам – на 14,3%, к 2 годам – на 15,6%, к 3 годам – на 17,2 %, к годам – на 17,7%, к 5 годам – на 18,6%, к 6 годам – на 20% и к 7 годам – на 23,2%. Срок наблюдения Количество пациентов Сывороточное железо (мкмоль/л) Значениеуровнязначимости
При динамическом исследовании уровня фолиевой кислоты отмечено некоторое снижение ее среднего значения через 1- 4 года после операции, однако стойкого прогрессивного снижения (как в случае с гемоглобином, сывороточным железом и ферритином) не наблюдалось (таблица 6, рисунок 11). Так через 1 год после БПШ средний уровень фолиевой кислоты снизился на 12%, через 1,5 года – на 12,2%, через 2 года – на 11,7%, через 3 года – на 12,7%, через 4 года - на 10,5%. Никто из испытуемых за время наблюдения не получал препараты фолиевой кислоты. Таблица 6. Динамика уровня фолиевой кислоты у пациентов, перенесших БПШ
У 24 из 80 наблюдаемых нами пациентов (30%) исследуемые в динамике показатели гемоглобина, позволили диагностировать ЖДА (гемоглобин ниже 120 г/л, снижение показателей сывороточного железа и ферритина). ЖДА диагностировалась в различные сроки после БПШ: через 3 месяца (2 пациента), через 6 месяцев (4пациента), через 9 месяцев (3пациента), через 1 год (8пациентов), через 1,5 года (2 пациента), через 2 года (3 пациента), через 4 года (1пациент), через 5 лет (1пациент ).
Различные сроки развития ЖДА после операции могут определяться величиной исходных запасов железа в организме у больных, подвергшихся операции. Действительно, у подавляющего числа пациентов (75%) с ЖДА выявлены факторы риска ее развития (у 18 человек из 24). В то время как всего лишь у 26,8% без ЖДА выявлены факторы риска ее развития (15 человек из 56). Список факторов риска у наблюдаемых пациентов представлен в таблице 7. У одного пациента могло сочетаться несколько факторов риска. 1 – в группе обследованных больных такими операциями были : резекция кишки по поводу мезентериального тромбоза, операция по поводу спаячной кишечной непроходимости и желудочно-кишечного кровотечения 2-в группе обследованных больных такой операцией была экстирпация матки по причине гиперплазии эндометрия 3- у одной пациентки отмечались меноррагии на фоне полипа эндометрия, у двух других дисфункциональные маточные кровотечения на фоне синдрома поликистозных яичников У пациентов с установленными факторами риска фиксировались достоверно более низкие показатели гемоглобина как исходно, так и с течением времени после БПШ (таблица 8, рисунок 12).
Так через 5 лет после БПШ у пациентов с факторами риска средний уровень гемоглобина снизился на 27 %, а у пациентов без факторов риска -на 12,6 %. Подобная тенденция отмечалась также в изменениях уровней сывороточного железа и ферритина ( таблица 8, рисунок 13,14). Не смотря на то, что исходно достоверных различий между 2 группами пациентов по среднему уровню ферритина и сывороточного железа отмечено не было, однако уже через 3 месяца после БПШ у пациентов с факторами риска фиксировались более низкие показатели сывороточного железа, а через 6 месяцев - ферритина. Через 5 лет после БПШ у пациентов с факторами риска средний уровень сывороточного железа снизился на 58,4 %, ферритина на 77,9 %, в то время как у пациентов без факторов риска уровень сывороточного железа снизился на 25,8 %, ферритина - на 27,3%.
Некоторые факторы, оказывающие влияние на развитие анемии после билиопанкреатического шунтирования
Согласно нашим результатам, анемия после БПШ является важным отдаленным осложнением- она была выявлена в сроки от 3 месяцев до 5 лет у 40% пациентов.
По данным различных авторов анемия после шунтирующих операций развивается в сроки от 6 месяцев до 4 лет у 25-50 % пациентов и является самым распространенным отдаленным осложнением [17, 34,69,108,109,120].
У подавляющего большинства пациентов в нашем исследовании (71,9%) анемия развилась в течение первого года после БПШ. Раннее развитие анемии может объясняться резкими пищевыми ограничениями, возникающими непосредственно после операции (малый объем желудка, необходимость есть крайне малыми порциями во избежание тошноты, рвоты, несостоятельности анастомозов), перестройкой желудочно-кишечного тракта и, как следствие, развитием мальабсорбции. В литературе имеются указания на то, что с течением времени всасывание в петле тонкой кишки, оставленной для всасывания, улучшается, и частота развития пищевых дефицитов снижается [72]. Именно поэтому рекомендованная частота обследования первый год - полтора у пациентов после бариатрических операций выше, чем в последующие годы [83].
Во многих исследованиях также указывается на высокую частоту выявления анемии в первый год после шунтирующих бариатрических операций [9,17,69, 108,109, 120]. Однако, это может объясняться короткими сроками наблюдения за пациентами. Лишь в некоторых исследованиях срок наблюдения за пациентами составляет 4 года [9,17,120]. В нашей работе срок наблюдения за пациентами составлял 7 лет. Поэтому фактор короткого наблюдения времени в нашем случае не играет существенной роли, а ранее развитие анемии объясняется вышеуказанной физиологической перестройкой ЖКТ. Проблема ограниченного числа наблюдений также характерна для большинства исследований. Пациенты бариатрической когорты не сдают необходимые анализы после операций регулярно, поэтому исследователи имеют, как правило, фрагментированные лабораторные данные. Так в работе Kotkiewicz и др. только 35% пациентов регулярно сдавали анализы после ГШ[72]. В исследовании Renquist и др. (1359 пациентов) количество пациентов, регулярно сдающих необходимые анализы, сократилось с 80% через 1 год после бариатрической операции до 5,1% спустя 5 лет [106]. В нашем исследовании количество обследованных пациентов осталось приблизительно на исходном уровне к 3 годам после операции (79 человек из 80 исходно), затем постепенно сокращалось к 4-7 годам после операции, но не так значительно как в вышеуказанных работах (спустя 5 лет процент обследованных пациентов составлял 23,7%).
Некоторые исследователи отмечают увеличение частоты развития анемии и снижение гемоглобина с течением времени. Так в исследовании Ruz процент пациентов с анемией изменился с 1,5% спустя 3 месяца после операции до 38,8% спустя 18 месяцев [109]. В исследовании Kotkiewicz и др. (319 пациентов, в возрасте от 18 до 67 лет после ГШ) продемонстрировано, что заболеваемость анемией увеличилась с 25% спустя 6 месяцев после операции до 58% спустя 7 лет после операции. Гемоглобин постепенно снижался на протяжении 7 лет. При исходном среднем значении у мужчин 148 г/л и 134 г/л у женщин отмечалось его достоверное снижение до 126 г/л и 107 г/л соответственно (р=0,0001 для мужчин, р=0,00001 для женщин) к 7 годам после операции [72].
В работе Weng и др., в которой оценивалась распространенность дефицитов питательных веществ у тучных пациентов исходно и спустя 24 месяца после ГШ, частота ЖДА увеличилась с 12,2 % до операции до 20,9% и 25,9% через 12 и 24 месяца соответственно. Снижение значения ферритина определялось исходно у 7,9% пациентов и у 13,4% и 23,0% через 12 и 24 месяца соответственно[137].
В нашем исследовании на протяжении 7 лет у пациентов после БПШ уровень гемоглобина также прогрессивно снижался. Однако, следует принимать во внимание, что вышеуказанные работы описывают лабораторные показатели после ГШ. Кроме того, в работе Weng и др. слишком короткий срок наблюдения за пациентами (всего 2 года). Поэтому несмотря на выводы о снижении гемоглобина и ферритина в работах Weng и Kotkiewicz, наше исследование продемонстрировало снижение лабораторных показателей именно после БПШ в долгосрочном периоде.
Для определения характера анемии, у обследованных нами пациентов измерялись в динамике уровни сывороточного железа, ферритина, витамина В12 и фолиевой кислоты. Отмечено прогрессивное снижение содержания среднего значения гемоглобина, сывороточного железа и ферритина для обоих полов.
Coutinho Pinheiro de Jesus Ramos и др. провели сходное по дизайну исследование - ретроспективный анализ 137 пациентов обоих полов в возрасте от 18 до 60 лет после ГШ. Измерялись в динамикеуровни сывороточного железа, ферритина, витамина В12 и фолиевой кислотыспустя 12,24,36 и 48 месяцев после операции.
Отмечалось достоверное прогрессивное снижение показателей ферритина ( 130,2 ± 61,1 нг/мл исходно, 108,4 ±121,2 нг/мл через 12 месяцев, 87,7± 114,6 нг/мл через 24 месяца, 29,8 ± 35,6 нг/мл через 36 месяцев и 29,9 ± 37,5 нг/мл через 48 месяцев) и витамина В12 (464,0 ± 140,6 пмоль/л исходно, 373,8 ± 148,3 пмоль/л через 12 месяцев, 317,8 ± 163,7 пмоль/л через 24 месяца, 401,4 ± 352,0пмоль/л через 36 месяцев и 454,4 ± 186,6пмоль/л через 48 месяцев)к 48 месяцам после операции у мужчин и женщин. Отмечалось также постепенное снижение гемоглобина (133 ± 13 г/л исходно, 129 ± 12 г/л через 12 месяцев, 123 ± 15 г/л через 24 месяца, 122 ± 15г/л через 36 месяцев и 113 ± 13 г/л через 48 месяцев) у женщин. Однако, уровень сывороточного железа у мужчин через 48 месяцев после операции даже увеличился ( 79,0 ± 24,0 мкг/дл исходно, 97,5 ± 29,5 мкг/дл через 12 месяцев, 99,8± 30,7 мкг/дл через 24 месяца, 88,2 ± 37,2 мкг/дл через 36 месяцев и 101,1 ± 36,2 через 48 месяцев), а у женщин достоверно не изменился ( 78,5 ± 18,6 мкг/дл исходно, 89,2 ± 33,6мкг/дл через 12 месяцев, 91,1± 36,8 мкг/дл через 24 месяца, 87,8 ± 38,7 мкг/дл через 36 месяцев и 90,6 ± 41,1 через 48 месяцев).
Отличия в тенденциях изменения показателей в нашем исследовании и работе Coutinho Pinheiro de Jesus Ramos и др. могут объясняться некоторыми отличиями в методиках БПШ и ГШ. Обе операции сходны выключением из пищеварения двенадцатиперстной кишки, но различаются по степени мальабсорции. Так у наших пациентов после БПШ длина алиментарной петли составляла 40-60 см, а у пациентов после стандартной методики ГШ – 200-250 см. Таким образом, из-за выраженности мальабсорбтивного компонента при БПШ повышается вероятность развития метаболических осложнений и отмечается более выраженная динамика снижения лабораторных показателей с течением времени.