Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18
1.1 Распространенность артериальной гипертензии 18
1.2 Влияние условий Крайнего Севера на сердечно-сосудистую систему и липидный обмен у пришлых жителей 19
1.3 Влияние сменности трудового графика на развитие артериальной гипертензии 26
1.4 Ремоделирование миокарда и диастолическая функция левого желудочка при артериальной гипертензии 27
1.5 Оценка эффективности антигипертензивной терапии с помощью суточного мониторирования артериального давления 29
1.6 Артериальная гипертензия и цереброваскулярные нарушения 32
1.7 Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии 36
1.8 Органопротективный потенциал блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при артериальной гипертензии 39
1.9 Бета-адреноблокаторы и их место в фармакотерапии болезней системы кровообращения. Кардиоселективный бета-адреноблокатор бисопролол 46
1.10 Комбинированная антигипертензивная терапия как стратегия успешного контроля артериальной гипертензии 49
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1 Общая характеристика групп наблюдения и организация исследования 54
2.2 Методы исследования 66
2.2.1 Методика суточного мониторирования артериального давления 66
2.2.2 Методика эхокардиографического исследования 67
2.2.3 Ультразвуковая оценка состояния церебральной сосудистой системы 69
2.2.4 Определение липидных параметров крови 71
Глава 3. Результаты собственных исследований 74
3.1 Анализ показателей суточного профиля артериального давления у пришлых жителей Крайнего Севера (здоровых лиц и больных артериальной гипертензией) при проспективном (пятилетнем) наблюдении 74
3.1.1 Показатели суточного профиля артериального давления при первичном обследовании у здоровых лиц и больных артериальной гипертензией 74
3.1.2 Динамика показателей суточного профиля артериального давления у здоровых лиц при пятилетнем наблюдении 76
3.1.3 Изменения показателей суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией при пятилетнем наблюдении 78
3.1.4 Зависимость от сменности графика работы показателей суточного профиля артериального давления у больных с артериальной гипертензией при пятилетнем наблюдении 82
3.2 Анализ структурно-функционального состояния миокарда у пришлых жителей Крайнего Севера при проспективном наблюдении 86
3.2.1 Показатели структурно-функционального состояния миокарда при первичном обследовании здоровых лиц и больных артериальной гипертензией 86
3.2.2 Динамика структурно-функционального состояния миокарда у здоровых лиц при пятилетнем наблюдении 88
3.2.3 Изменения структурно-функционального состояния миокарда у больных артериальной гипертензией, работающих в дневную смену, при пятилетнем наблюдении 91
3.2.4 Динамика структурно-функционального состояния миокарда у больных артериальной гипертензией, работающих в ночную смену, при пятилетнем наблюдении 94
3.2.5 Зависимость структурно-функционального состояния миокарда от сменности графика работы у больных с артериальной гипертензией при проспективном наблюдении 97
3.3 Анализ показателей липидного обмена у пришлых жителей Крайнего Севера при проспективном наблюдении 103
3.3.1 Показатели липидного обмена при первичном обследовании здоровых лиц и больных артериальной гипертензией 103
3.3.2 Изменения липидных параметров крови у здоровых лиц за пятилетний период наблюдения 104
3.3.3 Изменения липидного спектра крови у больных артериальной гипертензией при пятилетнем наблюдении 106
3.4 Анализ влияния изучаемых комбинаций антигипертензивных препаратов на суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертензией на Крайнем Севере 109
3.4.1 Исходное состояние показателей суточного профиля артериального давления в группах наблюдения 109
3.4.2 Динамика показателей суточного профиля артериального давления при комбинированной терапии амлодипином с рамиприлом 112
3.4.3 Изменения показателей суточного профиля артериального давления на фоне комбинированной терапии амлодипином с валсартаном 119
3.4.4 Динамика показателей суточного профиля артериального давления на фоне комбинированной терапии амлодипином с бисопрололом 124
3.4.5 Сравнительный анализ изменений показателей суточного профиля артериального давления в зависимости от сменности графика работы при терапии изучаемыми комбинациями антигипертензивных препаратов 130
3.5 Анализ изменений структурно-функционального состояния миокарда у больных артериальной гипертензией при терапии изучаемыми комбинациями антигипертензивных препаратов 133
3.5.1 Исходные показатели структурно-функционального состояния миокарда в группах наблюдения 133
3.5.2 Изменения структурно-функциональных показателей миокарда на фоне комбинированной терапии амлодипином с рамиприлом 136
3.5.3 Динамика структурно-функционального состояния миокарда при комбинированной терапии амлодипином с валсартаном 140
3.5.4 Динамика структурно-функционального состояния миокарда при комбинированной терапии амлодипином с бисопрололом 145
3.6 Анализ изменений диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертензией при терапии изучаемыми комбинациями антигипертензивных препаратов 149
3.6.1 Исходные показатели диастолической функции левого желудочка в группах наблюдения 149
3.6.2 Анализ влияния комбинированной терапии амлодипином с рамиприлом на диастолическую функцию левого желудочка 151
3.6.3 Анализ влияния комбинированной терапии амлодипином с валсартаном на диастолическую функцию левого желудочка 153
3.6.4 Изменения диастолической функции левого желудочка на фоне комбинированной терапии амлодипином с бисопрололом 155
3.6.5 Изменения структурно-функционального состояния в зависимости от сменности графика работы при терапии изучаемыми комбинациями антигипертензивных препаратов 157
3.7 Анализ показателей церебральной гемодинамики у больных артериальной гипертензией при применении комбинированной антигипертензивной терапии 163
3.7.1 Исходные показатели церебральной гемодинамики в группах наблюдения 163
3.7.2 Изменения показателей церебрального кровотока на фоне комбинированной терапии амлодипином с рамиприлом 166
3.7.3 Динамика показателей церебрального кровотока на фоне комбинированной терапии амлодипином с валсартаном 169
3.7.4 Динамика показателей церебрального кровотока при комбинированной терапии амлодипином с бисопрололом 173
3.7.5 Сравнительный анализ показателей церебрального кровотока в зависимости от сменности графика работы при терапии изучаемыми комбинациями антигипертензивных препаратов 176
3.8 Динамика показателей липидного обмена у больных артериальной гипертензией на фоне изучаемых схем комбинированной антигипертензивной терапии 180
3.8.1 Исходные показатели липидного обмена в группах наблюдения. 180
3.8.2 Влияние комбинированной терапии амлодипином с рамиприлом на липидный спектр крови 181
3.8.3 Анализ влияния терапии комбинацией амлодипином с валсартаном на показатели липидного обмена 183
3.8.4 Изменения показателей липидного спектра крови на фоне комбинированной терапии амлодипином с бисопрололом 184
3.8.5 Анализ изменений липидных показателей крови в зависимости от сменности графика работы при терапии изучаемыми комбинациями антигипертензивных препаратов 186
Глава 4. Обсуждение результатов 190
4.1 Анализ состояния сердечно-сосудистой системы и липидного обмена у пришлых жителей Крайнего Севера при пятилетнем наблюдении 190
4.2 Различия влияния изучаемых схем комбинированной антигипертензивной терапии на состояние сердечно-сосудистой системы, церебрального кровотока и липидного обмена 201
Заключение 223
Выводы 226
Практические рекомендации 229
Список сокращений и условных обозначений 231
Список литературы 233
- Влияние условий Крайнего Севера на сердечно-сосудистую систему и липидный обмен у пришлых жителей
- Зависимость структурно-функционального состояния миокарда от сменности графика работы у больных с артериальной гипертензией при проспективном наблюдении
- Динамика показателей церебрального кровотока на фоне комбинированной терапии амлодипином с валсартаном
- Различия влияния изучаемых схем комбинированной антигипертензивной терапии на состояние сердечно-сосудистой системы, церебрального кровотока и липидного обмена
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием и одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (Allender S., 2011; Erbel R., 2012; James P. A., 2014; Rosendorff С., 2015).
Проблема АГ особенно актуальна для северных регионов страны.
Болезни системы кровообращения в Ханты-Мансийском автономном округе –
Югре, как и во всем мире, остаются основной причиной смертности
(257,4 случая на 100 тыс. населения), при этом средний возраст населения
составляет 34,4 года (2016). Экономическая значимость данного региона очень
важна для Российской Федерации, здесь сосредоточен основной
энергетический запас. Программы освоения северных территорий страны,
сопровождающиеся переселением больших контингентов пришлого
(приезжего) населения, поставили важную медицинскую и государственную задачу сохранения здоровья людей в неадекватных климато-географических условиях проживания. По целому ряду морфологических, физиометрических и функциональных показателей приезжие жители Крайнего Севера отличаются от жителей средних широт страны (Евдокимов В. Г., 2009; Солонин Ю. Г., 2011, 2012). У них определяется более устойчивый суточный ритм артериального давления (АД), происходит адаптивная перестройка обменных процессов с ухудшением липидного обмена и формированием так называемого «полярного метаболического типа» (Хаснулин В. И., 2010; Панин Л. Е., 2010; Николаев Ю. А., 2012; Гапон Л.И., 2013).
Развитие и течение АГ в северных регионах страны имеют свои
клинические особенности: АГ возникает у сравнительно молодых людей с
первых лет пребывания на Севере, характеризуется большой
распространенностью и значительно более тяжелым течением, ранним поражением органов-мишеней, протекает на уровне невысоких цифр АД, однако течение такой патологии довольно агрессивное (Агаджанян Н. А., 2006; Polikarpov L. S., 2013). Условия труда на предприятиях нефтегазодобывающего комплекса связаны с непрерывным производством, то есть с работой в ночную смену, которую в течение последнего десятилетия стали рассматривать как фактор риска развития АГ, метаболических нарушений и, следовательно, сердечно-сосудистых катастроф (Bacquer D. De, 2009; Lo S. H., 2010; Джериева И. С., 2012).
Контроль АД и удержание его в пределах целевых значений имеют первостепенное значение для органопротекции, обратного развития поражения органов-мишеней (Косарев В. В., 2010; Захарова Н. В., 2011; Чазова И. Е., 2015). Применение комбинированной антигипертензивной терапии (КАГТ) обеспечивает больший органопротективный эффект, чем инициация лечения с одного антигипертензивного препарата (АГП) (Ковалевская Н. А., 2012). Приоритет отдается комбинации антагониста кальция (АК) с препаратами, блокирующими активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
(РААС) (с/или блокаторами рецепторов ангиотензина-II (БРА), ингибиторами
ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)) (Elliott H. L., 2011;
Небиеридзе Д. В., 2011; Chazova I. E., 2011; Ferdinand K. С., 2013). Бета-адреноблокаторы (ББ) широко используются в лечении АГ, их эффективность была продемонстрирована в ряде клинических исследований (Мамедов М. Н., 2011; Крыжановский С. А., 2012), в том числе в комбинации с АК (Недогода С. В., 2015).
Таким образом, своевременное выявление АГ с оптимальной тактикой ее ведения у жителей Севера является актуальной задачей медицины. Необходимы программы профилактических и лечебных мероприятий АГ для сохранения здоровья приезжих на Крайний Север лиц, что и определило важность проведенного исследования.
Степень разработанности проблемы
В научной литературе отсутствуют работы, посвященные комплексному исследованию изменений сердечно-сосудистой системы (ССС) и липидного обмена у приезжих жителей Крайнего Севера (здоровых лиц и больных АГ) в отдаленном периоде. Особый научный интерес вызывают немногочисленные исследования по влиянию сменности трудового графика и проживания в условиях Крайнего Севера на показатели ССС и липидного обмена у больных АГ (Гапон Л. И., 2010; Джериева И. С., 2012). Несмотря на многочисленные работы, посвященные вопросам изучения медикаментозного контроля АГ, практически нет исследований по оптимизации терапии АГ в условиях Севера.
Работ по комплексной профилактике АГ у приезжих на Север жителей, включающей раннее выявление АГ, тактику ведения больных АГ с применением оптимальных схем лечения с персонификацией в зависимости от сменности графика работы, в научной литературе не найдено, хотя это является важной медицинской проблемой.
Цель исследования: повышение эффективности контроля артериальной гипертензии у работающих на Крайнем Севере путем разработки оптимальных режимов комбинированной антигипертензивной терапии и профилактических мероприятий.
Задачи исследования
-
Выявить изменения параметров суточного профиля АД, структурно-функционального состояния миокарда, липидного спектра крови у пришлых жителей Крайнего Севера (здоровых лиц и больных АГ) в отдаленном периоде.
-
Оценить эффективность трех терапевтических режимов, основанных на стартовой 6-месячной КАГТ: АК с/или иАПФ, БРА, ББ у больных АГ, работающих на Крайнем Севере с различной сменностью трудового графика.
-
Провести сравнительный анализ динамики показателей СМАД при 6-месячном терапевтическом вмешательстве изучаемыми комбинациями АГП.
-
Изучить кардиопротективный потенциал 6-месячной терапии изучаемыми комбинациями АГП.
-
Провести сравнительный анализ динамики показателей церебрального кровотока на фоне изучаемых комбинаций АГП.
-
Оценить влияние 6-месячной стартовой КАГТ на липидные показатели крови.
-
Разработать оптимальные схемы лечения АГ с персонификацией в зависимости от сменности трудового графика.
-
Разработать мероприятия по профилактике АГ у пришлых жителей Крайнего Севера.
Научная новизна результатов исследования
-
Впервые проведено проспективное (пятилетнее) когортное клиническое наблюдение пришлых жителей Крайнего Севера (здоровых лиц и больных АГ) с комплексным исследованием показателей суточного профиля АД, структурно-функционального состояния левого желудочка (ЛЖ) и липидного обмена. Определена однонаправленность выявленных изменений со стороны ССС, как для больных АГ (более выражено), так и для здоровых лиц, что позволило считать проживание в северных регионах страны фактором риска раннего развития АГ и определить критерии ее профилактики.
-
Проведено пятилетнее наблюдение за больными АГ, работающими в условиях Крайнего Севера с различной сменностью трудового графика и имеющих разную степень медикаментозного контроля, с получением результатов, доказывающих низкую эффективность АГТ в виде монотерапии и тот факт, что работу в ночную смену можно считать фактором риска прогрессирования АГ на Севере (раннего поражения органов-мишеней).
-
Проведен комплексный сравнительный анализ клинической эффективности изучаемой стартовой КАГТ, основанной на комбинации АК (амлодипина) с/или иАПФ (рамиприлом), БРА (валсартаном), ББ (бисопрололом), на показатели суточного профиля АД, структурно-функционального состояния миокарда, церебрального кровотока и липидного обмена у больных АГ, работающих в условиях Крайнего Севера.
-
Сформулирована идея применения оптимальных режимов лечения АГ в условиях Крайнего Севера с использованием стартовой КАГТ и дифференцированного подхода в зависимости от сменности графика работы.
-
С учетом полученных в исследовании результатов, разработана модель профилактики АГ у приезжих жителей Крайнего Севера (первичной и вторичной).
Теоретическая и практическая значимость работы
Теоретическая значимость исследования обоснована доказательством клинико-патогенетических особенностей формирования АГ, структурно-функциональных изменений ЛЖ и липидного обмена в условиях Крайнего Севера, что явилось обоснованием для формулирования научной концепции раннего выявления и профилактики АГ, тактики ведения пациентов с АГ, работающих на Севере.
Ценность работы заключается в том, что на основании выполненных исследований:
– выявлено, что проживание в северных регионах страны негативно влияет на раннее развитие АГ и ее прогрессирование;
– доказана низкая эффективность лечения АГ в виде монотерапии;
– для пациентов с АГ, работающих на Севере, определены оптимальные схемы стартовой КАГТ с персонификацией в зависимости от сменности графика работы;
– установлена необходимость проведения ранней и активной
профилактики АГ (первичной и вторичной) для сохранения здоровья приезжим жителям Крайнего Севера: здоровым лицам уже на ранних сроках проживания необходимо проводить комплексные медицинские осмотры для выявления признаков формирования ремоделирования ССС и развития АГ с целью дальнейших профилактических мероприятий; пациентам с АГ требуется назначение оптимальных режимов лечения с использованием стартовой КАГТ уже при среднем риске ССО;
– определена необходимость оптимизации структуры организации профилактики и медицинской помощи при АГ приезжим жителям Крайнего Севера с расширением программы обследования, профилактики и терапии АГ, с разработкой контрольных мероприятий по их исполнению.
Методология и методы диссертационного исследования
В связи с тем, что АГ поражает наиболее трудоспособные возрастные контингенты, постоянно прогрессирует, трудно поддается лечению, ее можно считать приоритетной среди проблем «северной» медицины. Особенно это касается тех, чья работа связана с ночной сменой. Предметом, требующим дальнейшего изучения, является оптимизация первичной и вторичной профилактики АГ в условиях Крайнего Севера.
Объектом исследования явились приезжие жители Крайнего Севера (здоровые лица и больные АГ).
Использованы современные методики сбора и обработки исходной
информации, корректное число наблюдений, представительные выборочные
совокупности с обоснованием подбора объектов наблюдения, критериев
включения и исключения с выделением группы сравнения и контрольной
группы (исследование выполнено на достаточном количестве клинического
материала). Применены современные методы исследования с высокой
чувствительностью и специфичностью, позволяющие получить достоверные
результаты. Применяемые в исследовании АГП имеют широкую
доказательную базу эффективности. Изучаемые в исследовании комбинации АГП являются современными и рациональными. Идея работы базируется на анализе практики и обобщении передового опыта по диагностике АГ и применения АГТ, в том числе с учетом особенностей течения данного заболевания в неадекватных климато-географических условиях Севера. Использованы авторские данные и данные, полученные ранее по проблеме
совершенствования профилактики, раннего выявления и тактики ведения АГ у жителей, работающих на Крайнем Севере. Обработка полученных данных проведена адекватными методами математической статистики. Все данные статистического анализа были обобщены в виде научных положений, выводов, практических рекомендаций.
Положения, выносимые на защиту
-
Установлены по результатам проведенного пятилетнего наблюдения клинико-патогенетические особенности формирования АГ при переезде на Крайний Север у здоровых лиц путем развития диастолической АГ, которая формируется в два раза чаще, чем в средней полосе страны, увеличением вариабельности АД (ВАД), формированием суточного ритма АД «non-dipper». У данных лиц выявлен рост индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ, двукратное увеличение частоты встречаемости изменений миокарда по концентрическому типу, формирование диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ I типа в 21 % случаях, ухудшение липидного обмена со значимым увеличением уровня триглицеридов (ТГ). В группе пациентов с АГ определено быстрое прогрессирование заболевания (в виде поражения органов-мишеней).
-
По результатам проведенного исследования доказана низкая эффективность АГТ в виде монотерапии у пациентов с АГ, приезжих на Крайний Север, а работа в ночную смену является фактором риска АГ, что явилось основанием для применения стартовой КАГТ уже при среднем сердечно-сосудистом риске, с персонификацией в зависимости от сменности трудового графика.
-
Выявлено, что у большинства больных АГ 6-месячная АГТ, основанная на стартовом применении комбинации АК с/или иАПФ, БРА, ББ, позволяет достичь целевого уровня АД, однако разные схемы терапии оказывают неодинаковое влияние на состояние суточного профиля АД и липидного обмена, поражение органов-мишеней. Нормализация АД у пациентов с АГ должна проводиться с учетом особенностей течения АГ на Севере.
-
Полученные результаты исследования доказали необходимость проведения активной и рациональной профилактики АГ приезжим жителям Крайнего Севера: здоровым лицам в ранние сроки проживания необходимо проводить расширенные медицинские осмотры для выявления формирования ремоделирования ССС и развития АГ, с целью проведения дальнейших профилактических мероприятий; а пациенты с АГ нуждаются в назначении оптимальных режимов лечения с использованием стартовой КАГТ с персонификацией в зависимости от сменности трудового графика, что позволит снизить заболеваемость АГ и риск развития ССО.
-
Определено, что для лечения пациентов с АГ, работающих в дневную смену, оптимальной и предпочтительной стартовой терапией является комбинация амлодипина с блокаторами РААС (с/или рамиприлом, валсартаном); допустимой – комбинация амлодипина с бисопрололом. Для лечения пациентов с АГ, работающих в ночную смену, оптимальной стартовой
комбинированной терапией является амлодипин с блокаторами РААС в более высоких среднесуточных дозах, с предпочтением комбинации амлодипина с валсартаном.
6. В ходе проведенного исследования доказана необходимость раннего выявления АГ и ее профилактики с оптимальной тактикой ведения у пришлых жителей Крайнего Севера.
Степень достоверности и обоснованности результатов
диссертационной работы обоснована применением комплексно-
методологического подхода к решению поставленных задач с использованием клинического, инструментального, аналитического и статистического методов.
Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России от 21 октября 2014 г. (протокол № 8).
Достоверность полученных данных подтверждается актом проверки первичной документации материалов диссертационной работы.
Апробация и внедрение результатов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедр терапии и подростковой медицины, клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; поликлинической терапии; клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России от 07 декабря 2017 г. (протокол № 10).
Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России от 25 ноября 2014 г. (протокол № 9).
Значение полученных результатов исследования для практики
подтверждается тем, что они расширили знания о происходящих изменениях со стороны ССС у здоровых лиц, об особенностях формирования АГ и тактики ведения пациентов с АГ при переезде на Север. Научная и практическая значимость полученных результатов исследования настолько важны для медицины, что позволяют экстраполировать их на другие регионы страны с подобными режимами труда, рекомендовать расширение и продолжение этих исследований, а также включение в практику работы терапевтических и кардиологических отделений медицинских организаций страны.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику поликлиник № 1, № 2, № 3, профилактических осмотров БУ «Нижневартовская городская поликлиника»; ГБУЗ «Диагностический клинический центр № 1 ДЗМ».
Результаты исследования включены в учебные планы подготовки
клинических ординаторов, циклы повышения квалификации и
профессиональной переподготовки врачей по специальности «Терапия» и используются в лекционном материале на кафедре терапии и подростковой медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Значимость диссертационной работы подтверждается широким
обсуждением полученных результатов на научно-практических конференциях и
съездах, в научных публикациях. По материалам диссертации опубликовано 36 работ, из них 19 в научных рецензируемых изданиях, включенных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации в список изданий, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.
Изданы: по главе в двух монографиях; учебное пособие «Проблема адаптации сердечно-сосудистой системы при проживании на Крайнем Севере», рекомендованное для использования в учебном процессе образовательных организаций, реализующих программы высшего образования по специальности подготовки кадров высшей квалификации по программам ординатуры 31.08.49 «Терапия», утверждено: на заседании Ученого совета ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (протокол № 5 от 26 мая 2015 г.); ФГАУ «ФИРО» (регистрационный номер № 63 от 18 марта 2016 г.).
Материалы диссертации доложены на: научно-практической
конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013» (г. Москва, 2013 г.), III Международном форуме кардиологов и терапевтов (г. Москва, 2014 г.), IX Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2014 г.), IV научно-образовательной конференции кардиологов и терапевтов Кавказа (г. Владикавказ, 2014 г.), XI ежегодном Всероссийском конгрессе по артериальной гипертонии (г. Кемерово, 2015 г.), IV Международном форуме кардиологов и терапевтов (г. Москва, 2015 г.), XII Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2015 г.), Российском Национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2015 г.); X Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2015 г.), 14th European Congress of Internal Medicine (Moscow, 2015 г.).
Личное участие автора в получении содержащихся в диссертации научных результатов состоит в проведении анализа состояния вопроса по данным современной литературы, обосновании степени разработанности, формировании научной проблемы, которая нуждается в разрешении, в соответствии с чем, были сформулированы идея, цели, задачи исследования и методологический подход к их решению. Автором лично выполнены набор и клиническое наблюдение здоровых лиц и пациентов с АГ с проведением исследований: суточного мониторирования АД (СМАД), эхокардиографии (ЭхоКГ), ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДГ) брахиоцефальных артерий, проведены статистическая обработка и интерпретация полученных результатов, сформулированы положения, выносимые на защиту, и выводы диссертации, подготовлены основные публикации по выполненной работе и апробация результатов исследования.
Соответствие диссертации требованиям, установленным п. 14 Положения о присуждении ученых степеней. В ходе выполнения диссертационной работы при обосновании теоретической базы исследования, анализе полученных результатов соискателем научной степени сделаны
необходимые ссылки на авторов и источники заимствования материалов для уточнения степени научной новизны полученных результатов.
Диссертационная работа соответствует Паспорту научной
специальности: – формуле специальности 14.01.04 – Внутренние болезни.
Медицинские науки, охватывающей проблемы изучения этиологии, патогенеза,
диагностики, прогноза и профилактики заболеваний внутренних органов; –
областям исследования – п. 1 «Изучение этиологии и патогенеза заболеваний
внутренних органов: сердечно-сосудистых заболеваний во всем многообразии
их проявлений и сочетаний», п. 4 «Изучение механизмов действия,
эффективности и безопасности лекарственных препаратов и
немедикаментозных способов воздействия», п. 5 «Совершенствование и оптимизация лечебных мероприятий и профилактики возникновения или обострения заболеваний внутренних органов».
Структура диссертации: изложена на 270 страницах, содержит 88 таблиц и 53 рисунка. Состоит из введения и 4 глав: «обзор литературы», «материалы и методы исследования», «результаты собственных исследований» и «обсуждение результатов». Работа завершается выводами и практическими рекомендациями. В списке литературы приведено 319 источников, из них 143 отечественных и 176 зарубежных авторов.
Влияние условий Крайнего Севера на сердечно-сосудистую систему и липидный обмен у пришлых жителей
Освоение северных территорий России стало возможным только при массовой миграции населения из других регионов страны. Климат Крайнего Севера, определяемый как дискомфортный и суровый, предъявляет повышенные требования к организму человека.
Интенсивное расходование «человеческого капитала» проявляется в ускоренном развитии экологически обусловленной патологии, осложненном течении хронических заболеваний, преждевременном старении, что является характерным для северных районов страны. Структура смертности в РФ неоднородна: она варьирует в зависимости от региона, отмечается увеличение показателей смертности населения в трудоспособном возрасте в северных регионах в сравнении с аналогичными показателями в комфортных регионах.
Север для человека является многокомпонентным экстремальным фактором, требующим существенной социальной и метаболической адаптации, что оказывает разностороннее влияние на организм, вызывая ряд изменений в направленности обменных процессов и функциональной активности всех его систем.
Выделяют специфические и неспецифические климатические факторы Севера. Неспецифические – это холод, высокая относительная влажность, тяжелый аэродинамический режим, особенности питания, то есть факторы, которые встречаются и в других регионах страны. К специфическим факторам для северных широт следует отнести геомагнитные и электромагнитные возмущения, наличие корпускулярного излучения, изменения фотопериодизма во время полярного дня и полярной ночи, дефицит ультрафиолетового облучения.
Адаптация организма человека к условиям Крайнего Севера является частью проблемы адаптации человека к различным природным факторам. Природные условия на Крайнем Севере для здоровья человека значительно более тяжелые, чем в средней полосе страны. Адаптация к этим условиям, развиваясь по общим закономерностям адаптации к различным природным факторам и адаптации к новым факторам среды вообще, проявляется также в возникновении специфических адаптационных реакций.
У коренного населения Севера многие приспособительные реакции генетически закреплены, в то время как у пришлого контингента они вырабатываются со временем жизнедеятельности на Севере [1; 2]. Неблагоприятные климатические условия Севера приводят к нарушениям функционирования организма человека, снижению физического здоровья, развитию хронических заболеваний.
Исследования показывают, что даже у здоровых лиц, хорошо адаптировавшихся к экстремальным условиям Севера, по целому ряду физиометрических, физиологических и психофизиологических показателей проявляются особенности приспособительных реакций организма, отличающие их от жителей средних широт России [25; 27; 32; 40; 50; 111].
Основой формирования дезадаптивных и, в последующем, патологических расстройств на Севере становится северный экологически обусловленный стресс, названный Казначеевым В. П. (1986 г.) «синдромом полярного напряжения», рассматриваемый как особая форма адаптивного хронического напряжения организма и имеющий в своей основе спектр субклеточных, клеточных и организменных изменений, наблюдающихся при комплексном воздействии на человека негативных экологических факторов [41]. Хронические заболевания у пришлого населения Севера возникают на 8–10 лет раньше, отмечается преждевременное старение, а продолжительность жизни сокращается на 10–15 лет в сравнении с жителями средних широт, и являются результатом дезадаптации [6; 7; 256].
Здоровых северян отличает более устойчивый суточный ритм АД и более выраженные изменения сезонной ритмичности частоты сердечных сокращений (ЧСС) [7; 21].
«Механизм ускоренного склерогенеза и преждевременного старения у пришлых жителей на Севере включает в себя цепь свободнорадикальных, метаболических, эндокринных и психоэмоциональных дезадаптивных процессов, отражающих дисбаланс и рассогласование деятельности основных регулирующих и гомеостатических систем организма при возникновении северного стресса на воздействие экстремальных геофизических, климато-метеорологических и других экологических факторов высоких широт» [120].
Выявлено негативное влияние условий Крайнего Севера на высокую распространенность БСК, сопровождающуюся более выраженными по сравнению со средними широтами изменениями показателей центральной гемодинамики и липидного обмена, зависимых от возраста и длительности северного стажа [89; 110].
В исследовании, проведенном Шуркевич Н. П. и соавт. (2015 г.), показана роль десинхроноза в формировании атипичных хронотипов суточных ритмов АД у нормотензивных лиц в условиях Крайнего Севера: прогностическое значение нарушений суточного ритма АД заключается в высокой частоте трансформации атипичных нормотензивных хронотипов в гипертензивные, которые характеризовались более выраженными структурными изменениями сердца и сосудов [143].
Развитие АГ у пришлых жителей Крайнего Севера в значительной степени определяется выраженностью экологически обусловленного северного стресса и его проявлений: повышением окислительного стресса, расстройствами обменных процессов, нарастающим психоэмоциональным напряжением, ускорением процессов старения при снижении регуляторного влияния функции правого полушария головного мозга [5; 78; 96; 119; 122; 123; 124; 160].
Этиопатогенетические особенности АГ на Севере тесно связаны с адаптивными реакциями организма, что позволяет отнести ее к разряду болезней дезадаптации, а также имеют свои клинические особенности, что позволило выделить «северный» вариант АГ [1; 2; 256].
В проведенных исследованиях выявлено, что у пришлых жителей Севера уровень АД и его возрастной прирост по десятилетиям жизни выше, чем у жителей средней полосы страны, что способствует более раннему формированию АГ [14; 33; 34; 41; 96]. Отмечены неуклонный рост общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и склонность к брадикардии, прямо связанных с увеличением длительности проживания в условиях Севера.
Катехоламины, альдостерон, АТ-II, дефицит оксида азота играют существенную роль в формировании холодовой гипертензии, но не принимают участия в формировании акклиматизационной гипертрофии сердца. Тиреоидные гормоны играют существенную роль в развитии холодовой гипертензии и гипертрофии сердца [77]. Наиболее существенным гемодинамическим параметром, влияющим на структурное состояние миокарда у больных АГ в условиях Севера, является ночная гипертензия [23].
По данным анализируемой литературы определена достоверная корреляция между ММЛЖ, нарушением ДФ ЛЖ, показателями СМАД и типом суточного ритма АД, что является определяющим компонентом в оценке клинико-патогенетических особенностей АГ, механизмов поражения органов-мишеней в условиях Крайнего Севера и остается до настоящего времени малоизученным [120].
Под действием экстремальных климатических факторов Севера в системе кровообращения запускаются ангиопролиферативные реакции; активируются процессы ремоделирования сосудистого русла, происходит нарушение регуляции тонуса сосудов с преобладанием гипертрофии и гиперплазии сосудистой стенки с увеличением соотношения ее толщины к просвету сосуда [99]. У лиц с АГ в условиях Севера уже на начальном этапе развития заболевания наблюдается активация симпато-адреналовой системы (САС) и РААС.
Развитие ГЛЖ у больных АГ в условиях Севера считается адаптационной реакцией миокарда на повышение постнагрузки. У жителей Севера появление признаков ГЛЖ отмечено уже в первый год развития АГ; дальнейший прирост ГЛЖ идет медленно в течение 10–15 лет, с двукратным превышением ММЛЖ. Частота выявления ГЛЖ (с преобладанием концентрического типа) у лиц с АГ в условиях Севера составляет 50,4 % и отмечается в два раза чаще, чем у жителей, проживающих в умеренной климатической зоне [1]. Важной особенностью АГ является ее развитие на фоне уже имеющейся гипертрофии миокарда правого желудочка, обусловленной адаптационной перестройкой малого круга кровообращения и развивающейся в первые годы проживания на Севере. Отмечена зависимость снижения компенсаторно-приспособительных процессов от возраста больных АГ [124; 125].
Проблема географической патологии АГ и атеросклероза на Севере неразрывно связана с особенностями липидного обмена. Констатировано широкое распространение АГ как фактора риска развития ИБС у пришлых северян молодого возраста, перенесших ИМ, что может свидетельствовать о ведущей патогенетической роли АГ в развитии коронарного атеросклероза при проживании на Севере.
Зависимость структурно-функционального состояния миокарда от сменности графика работы у больных с артериальной гипертензией при проспективном наблюдении
Проведен сравнительный анализ изменений структурно-функционального состояния миокарда при пятилетнем наблюдении у больных с леченной АГ в зависимости от сменности трудового графика (Таблица 19).
При изучении линейных параметров ЛЖ у больных АГ с трудовым графиком, включающим ночную смену, несмотря на АГТ в виде монотерапии, по сравнению с работающими в дневную смену отмечалось достоверное увеличение толщины МЖП и ЗС (p 0,05). Размер ЛП был значимо больше у работающих в ночную смену (3,70±0,14 см), чем у работающих в дневную смену (3,32±0,27 см) (p 0,05). Отмечено достоверное увеличение объемных показателей ЛЖ, ОПСС; снижение ФВ у работающих в ночную смену по сравнению с работающими в дневную смену. ММЛЖ достоверно выше в подгруппе IIА по сравнению с подгруппой IА (245,4±8,7; 217,3±10,2 г соответственно); с межгрупповой достоверностью увеличения ИММЛЖ (133,2±4,2; 125,3±4,4 г/м соответственно) (p 0,05).
При леченной АГ у 67,2 % пациентов, работающих в ночную смену, против 36 % пациентов, работающих в дневную смену, отмечались изменения миокарда по концентрическому типу, соответственно: концентрическая ГЛЖ – у 45,2; 25 % лиц, концентрическое ремоделирование – у 22; 11 % лиц.
Проанализирована динамика ДФ ЛЖ при леченной АГ в зависимости от сменности графика работы (Таблица 20).
Отмечалось достоверное снижение Vm E, E/A у больных АГ, работающих в ночную смену, по сравнению с работающими в дневную смену. При анализе временных показателей трансмитрального диастолического кровотока выявлено достоверное повышение IVRT в подгруппе IIА по сравнению с подгруппой IА (p 0,05). На 17,1 % частота выявления ДД ЛЖ была больше в подгруппа IIА по сравнению с подгруппой IА.
Проанализированы изменения структурно-функционального состояния миокарда при проспективном исследовании у пациентов с нелеченной АГ в зависимости от сменности графика работы (Таблица 21).
У больных АГ, работающих в ночную смену, по сравнению с работающими в дневную смену отмечались более высокие показатели: КДР (на 8,6 %), КСР (на 8,4 %), ТЗС (на 6,3 %); а также ТМЖП (на 3,9 %). Значения размера ЛП, ММЛЖ и ИММЛЖ были выше в подгруппе IIБ по сравнению с подгруппой IБ. Глобальная сократимость ЛЖ (ФВ) имела тенденцию к снижению в подгруппе IIБ (57,29±2,78 %) по сравнению с подгруппой IБ (58,3±2,01 %). Эти изменения свидетельствуют о значительно возросшей нагрузке на ЛП у больных АГ, работающих в ночную смену, при прогрессировании заболевания. Отмечено ухудшение показателей систолической функции ЛЖ у работающих в ночную смену по сравнению с работающими в дневную смену: более высокие значения КДО (p 0,05), КСО (p = 0,09). ОПСС достоверно было выше в подгруппе IIБ, чем в подгруппе IБ (2723,4±38,9; 2520,0±34,7 дин/с/см-5 соответственно; p 0,01).
На ранних стадиях АГ часто обнаруживается повышение сердечного выброса, тогда как ОПСС может быть нормальным или несколько повышенным. По мере прогрессирования АГ и стабилизации системного АД на высоком уровне OПCC неуклонно повышается, тогда как первоначально повышенный сердечный выброс нормализуется, а затем снижается. У пациентов с АГ, работающих в ночную смену, выявлен достоверно более высокий показатель ОПСС при некотором увеличении сердечного выброса, что может свидетельствовать о формировании эукинетического типа гемодинамики. Основными факторами стойкого увеличения ОПСС у этой категории больных являются: большая чувствительность сосудов к эффектам эндогенных вазопрессоров, наличие ранних структурных изменений стенок артериол. Хроническое и даже транзиторное повышение периферического сопротивления сосудов является установленной гемодинамической причиной формирования ГЛЖ. Таким образом, у пациентов с нелеченной АГ и ночным характером работы в ходе проспективного наблюдения выявлены более значительные изменения, свидетельствующие о процессах ремоделирования миокарда по типу ГЛЖ.
При анализе динамики ДФ ЛЖ при нелеченной АГ в зависимости от сменности трудового графика отмечалось достоверное увеличение Vm E, снижение Vm A, ухудшение временных показателей трансмитрального диастолического кровотока в подгруппе IIБ по сравнению с подгруппой IБ. Отношение Е/А в обеих подгруппах наблюдения было меньше единицы (Таблица 22).
На 20,1 % отмечалось увеличение частоты выявления ДД ЛЖ у работающих в ночную смену по сравнению с работающими в дневную смену. Полученные результаты изменений ДФ ЛЖ свидетельствуют о влиянии работы в ночную смену на формирование ДД ЛЖ при нелеченной АГ.
Корреляционный анализ показал наличие взаимосвязи ТЗС с КДО (r = 0,47, p 0,01), ФВ с ОПСС (r = 0,65, p 0,001). Определена значимая связь длительности проживания на Севере с увеличением ИММЛЖ, КДР, КСО, более выражено у работающих в ночную смену (r = 0,68, p 0,001; r = 0,71, p 0,001; r = 0,62, p 0,001 соответственно) по сравнению с работающими в дневную смену (r = 0,63, p 0,001; r = 0,66, p 0,002; r = 0,57, p 0,01 соответственно).
При АГ установлена зависимость характера диастолического наполнения ЛЖ от выраженности его гипертрофии с определением достоверной корреляции ИММЛЖ с Vm A, IVRT, Vm E, Е/А у работающих в ночную смену (r = 0,72, p 0,001; r = 0,51, p 0,005; r = -0,61, p 0,003; r = -0,71, p 0,002 соответственно); у работающих в дневную смену (r = 0,55, p 0,004; r = 0,42, p 0,03; r = -0,52, p 0,01; r = -0,54, p 0,02 соответственно), то есть более выраженная взаимосвязь определена при трудовом графике, включающим ночную смену.
Проведен анализ возникших сердечно-сосудистых событий в группах наблюдения в отдаленном периоде.
При проспективном (пятилетнем) когортном наблюдении в группе больных с леченной АГ выявлено 9 случаев возникновения сердечно-сосудистых событий: у работающих в дневную смену – 3 случая; у работающих в ночную смену – 6 случаев, в том числе с одним фатальным исходом (по причине МИ) (Таблица 23).
Динамика показателей церебрального кровотока на фоне комбинированной терапии амлодипином с валсартаном
В 3-й группе наблюдения исходно отмечались неврологические жалобы в виде головных болей, ощущения тяжести в голове, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности у 12 человек (21,4 %), к концу 6-го месяца терапии – у 4 человек (7,5 %). В 4-й группе неврологические жалобы наблюдались у 16 человек (29,6 %), к концу 6-го месяца терапии – у 7 человек (14 %).
На фоне КАГТ амлодипином с валсартаном у больных АГ, работающих в дневную смену, уже к концу 12-й неделе наблюдения отмечалось значимое повышение скоростных показателей церебрального кровотока и тенденция к снижению индекса периферического сопротивления в исследуемых церебральных сосудах. Скоростные показатели церебрального кровотока по сравнению с исходными данными достоверно увеличились для Vps в ОСА, ВСА на 3,5; 6,0 % соответственно, для Ved в ВСА на 10,0 %, для TAMX незначимо в ОСА на 2,4 % (p = 0,42), в ВСА на 8,0 % (p = 0,09), в ПА на 5,4 % (p = 0,13). Констатировано достоверное увеличение пульсационного индекса в ВСА на 7,1 %. В исследуемых сосудах наметилась тенденция к снижению RI в ОСА на 4,1 % (p = 0,18), в ВСА на 6,9 % (p = 0,09), в ПА на 5,6 % (p = 0,14) (Таблица 75).
6-месячная терапия амлодипином с валсартаном способствовала дальнейшему значимому улучшению показателей церебрального кровотока: Vps увеличилась в ВСА на 10,0 %, в ОСА на 6,1 %, в ПА на 8,2 % (p 0,05). Отмечалось значимое увеличение скоростного показателя Ved в ОСА, ВСА, соответственно, на 13,1 % (p 0,05); 23,1 % (p 0,01). Выявлено достоверное снижение индекса периферического сопротивления в ВСА на 9,7 %; повышение пульсационного индекса в ОСА на 5,1 %, в ВСА на 10,3 %, в ПА на 9,3 % (p 0,05). Через 12 недель терапии и к концу исследования (6 месяцев) более выраженная положительная динамика показателей церебрального кровотока выявлена в ВСА.
Таким образом, лечение комбинацией амлодипином с валсартаном у больных АГ, работающих в дневную смену, начиная уже с 12-й недели терапии, вызывает улучшение показателей церебральной гемодинамики.
В 4-й группе больных АГ уже к 12-й неделе терапии амлодипином с валсартаном отмечалось достоверное увеличение Vps в ОСА, ВСА на 4,7; 6,1 % соответственно, Ved в ВСА на 10,9 %, PI в ВСА на 7,2 %. К 6-му месяцу терапии отмечена более значимая положительная динамика показателей церебрального кровотока, более выражено в ВСА: повышение Vps в ОСА, ВСА, ПА на 7,7; 11,8; 8,5 % соответственно, TAMX в ВСА на 9,7 %, PI в ОСА, ВСА на 7,6; 9,2 % соответственно, Ved в ОСА и ВСА на 16,5; 24,2 %. Это свидетельствует об увеличении притока крови к головному мозгу. Отмечалось достоверное снижение индекса периферического сопротивления в ВСА на 9,5 %, в ОСА на 9,1 % (Таблица 76).
В проведенном исследовании исходно у больных АГ отмечалось увеличение ТИМ, более выражено в группе лиц, работающих в ночную смену. К концу 6-го месяца наблюдения выявлено значимое снижение ТИМ на 7,2 % только в группе больных АГ, работающих в дневную смену (p 0,05). У больных АГ, работающих в ночную смену, наметилась тенденция к снижению ТИМ на 7,8 % (p = 0,09). В обеих группах наблюдения ТИМ не достигла нормативных значений (Таблица 77; Рисунок 35).
Таким образом, при терапии амлодипином с валсартаном у больных АГ, начиная уже с 12-й недели терапии, отмечается улучшение церебральной гемодинамики, коррекция нарушенной ауторегуляции.
Различия влияния изучаемых схем комбинированной антигипертензивной терапии на состояние сердечно-сосудистой системы, церебрального кровотока и липидного обмена
Результаты современных исследований свидетельствуют о неравенстве вазо- и кардиопротективных свойств разных классов АГП и их комбинаций [178]. Решение по эффективному лечению АГ в настоящее время связано не с поиском новых классов препаратов, а с изменением тактики фармакотерапии, в том числе с применением комбинированной АГТ, которая позволяет сразу воздействовать на большее количество различных звеньев патогенеза АГ (активацию РААС и САС, нарушение функции эндотелия и почек, гипертрофию миокарда и сосудистой стенки и др.), и тем самым в наибольшей степени решает проблему многофакторности АГ [183]. Уменьшение поражения органов-мишеней при АГ сопровождается снижением частоты фатальных и нефатальных исходов.
Адекватный контроль АД важен для предупреждения как первичных, так и повторных нарушений мозгового кровообращения. Ремоделирование ССС, как осложнение АГ, является важным механизмом, ответственным за изменение сосудистого резерва и ауторегуляции церебрального кровотока, за развитие атеросклероза. Согласно рекомендациям Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (3-й, 4-й пересмотры), рекомендовано использование 2 стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии (для пациентов с низким или средним риском) и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или дозы лекарственного средства при необходимости (для больных с высоким или очень высоким риском ССО).
В ходе проведенного проспективного наблюдения по полученными результатам изменений суточного профиля АД, структурно-функционального состояния миокарда и липидного обмена установлена неэффективность монотерапии АГ, что явилось основанием для применения стартовой двухкомпонентной комбинированной АГТ.
В 2009–2010 гг. исследовано 345 пациентов с АГ I–II стадии, 1–3-й степени, с преобладанием II стадии, 2-й степени (с включением 69 человек, участвующих в первом этапе наблюдения), из них 177 лиц, работающих в дневную смену, 168 лиц, работающих в ночную смену. В большинстве своем это были лица, работающие в крупных нефтяных компаниях, таких как ОАО «Тюменская нефтяная компания», «Роснефть», в которых предъявляются высокие требования к охране труда, безопасности и здоровью сотрудников, в том числе контролю АД при каждом допуске к работе. Также, при работе в нефтяной и газовой промышленности, выполняемой в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, работники проходят один раз в год периодические медицинские осмотры. Заинтересованностью самих работающих иметь допустимые (целевые) уровни АД для получения допуска к работе объясняется высокая приверженность лечению. Из исследования в конечной точке наблюдения выбыло всего 29 человек.
В зависимости от выбора тактики АГТ и графика рабочей смены было сформировано шесть групп наблюдения с назначением стартовой 6-месячной комбинированной АГТ – АК (амлодипином) с/или иАПФ (рамиприлом), БРА (валсартаном), ББ (бисопрололом). Базисным препаратом, который получили все пациенты с АГ, стал амлодипин. Проведен сравнительный анализ комплексного влияния стартовой комбинированной АГТ на показатели амбулаторного мониторирования АД, структурно-функционального состояния миокарда, церебрального кровотока и липидного обмена, с персонификацией зависимости от сменности графика работы.
Различия влияния на показатели суточного мониторирования артериального давления в зависимости от вида комбинированной терапии
В проведенном исследовании целевые уровни АД были достигнуты у больных АГ, работающих в дневную смену, и у пациентов, работающих в ночную смену, соответственно, при терапии: амлодипином с рамиприлом у 93,2; 92,7 % человек; амлодипином с валсартаном у 95,8; 96,1 % человек; амлодипином с бисопрололом у 89,9; 86,9 % человек (Рисунок 40).
Конечные среднесуточные дозы (в мг/сут) составили: амлодипина/ рамиприла - 7,8±1,5/15,5±2,9 (1-я группа), 8,5±1,5/23,8±1,5 (2-я группа); амлодипина/валсартана - 7,7±1,4/142,8±4,8 (3-я группа), 8,4±1,4/196,8±5,5 (4-я группа); амлодипина/бисопролола - 7,9±1,3/7,3±1,6 (5-я группа), 8,5±1,4/8,8±1,2 (6-я группа). Для достижения целевых уровней АД в группе больных АГ, работающих в ночную смену, по сравнению с работающими только в дневную смену, потребовались более высокие конечные среднесуточные дозы АГП, что сопровождалось достоверным увеличением числа пациентов, достигших целевого уровня АД.
Установлено положительное влияние изучаемых комбинаций АГТ на показатели суточного мониторирования АД (Рисунок 41). Выявлено более выраженное процентное уменьшение уровня ДАД. Степень снижения значений АД у пациентов с АГ, работающих в дневную смену, было меньше чем у работающих в ночную смену, что можно объяснить более высокими исходными уровнями АД. Установлено, что ответ на лечение усиливался с увеличением степени тяжести АГ: уменьшение уровня АД было наименьшим при 1-й степени АГ и наибольшим при 3-й степени.
Снижение исходного уровня САД/ДАД (в мм рт. ст.) по группам наблюдения составило, соответственно: в 1-й - 22,2/18,9; во 2-й - 31,8/22,0; в 3-й - 22,4/21,0; в 4-й - 31,4/26,0; в 5-й - 21,8/15,7; в 6-й - 28,9/21,9, что объясняется более высокими значениями АД исходно у больных АГ, работающих в ночную смену. У больных АГ, работающих в дневную смену, снижение АД на больший процент отмечалось в дневной период суток, у работающих в ночную смену - в ночной период, что связано с более выраженным повышением средненочных показателей АД у больных АГ, работающих в ночную смену. По степени снижения АД комбинация амлодипина с ББ уступала комбинации амлодипина с блокаторами РААС. Лечение комбинацией амлодипином с бисопрололом в достаточной степени корригировала дневной профиль АД и, в меньшей степени, показатели АД в ночное время суток. Одна из причин более высоких значений средненочного АД при применении амлодипина с ББ может быть связана со сравнительно меньшим гипотензивным действием ББ в ночной отрезок суток. Как известно, ББ без дополнительных вазодилатирующих свойств могут способствовать возрастанию ОПСС и, в силу отрицательного хронотропного эффекта, увеличению отраженной пульсовой волны в систолу и центрального АД, что ослабляет эффективность действия амлодипина в отношении ригидности сосудистой стенки и повышенного АД [154].
Отмечалось достоверное снижение вариабельности АД во всех группах наблюдения, достигнув нормативных значений у работающих с АГ в дневную смену. У больных АГ, работающих в ночную смену, выявлено значимое уменьшение вариабельности АД, более выражено при терапии амлодипином с валсартаном, при этом не достигая нормативных значений при сочетании: амлодипина с рамиприлом – ВСАД во все временные отрезки суток и ВДАД-ночь; амлодипина с валсартаном – ВДАД-ночь; амлодипина с бисопрололом – вариабельности САД-день и ДАД-ночь. Нормализация значений вариабельности АД является одним из критериев успешности индивидуально подобранной АГТ.
Во всех группах наблюдения показатели «нагрузки давлением» достоверно снизились в дневные и, в меньшей степени в ночные часы, однако, не достигнув нормативных значений.