Введение к работе
Актуальность темы
Ревматоидный артрит (РА) - наиболее частое воспалительное заболевание суставов, распространенность которого увеличивается в популяции [Gabriel S.E., 2001; Эрдес Ш.Ф., 2007; Фоломеева О.М., Насонов Е.Л., 2010], приводя к возникновению новых случаев болезни у лиц молодого и среднего возраста, что имеет колоссальное медицинское и социальное значение [Мазуров В.И., Лила А.М., 2000; Sony J., 2004; Насонов E.JI., 2010].
Установлено, что именно первые годы заболевания являются решающими в развитии и прогрессировании патологического процесса. В самый ранний период РА, когда болезнь находится в первичной, экссудативной фазе, ее обратимость существенно выше, ввиду еще не сложившихся аутоиммунных механизмов [Насонов Е.Л., 2002; Демидова Н.В., Гусева И.А., Каратеев Д.Е., 2010] и отсутствия морфологической основы суставной деструкции – синовиального паннуса [Duffy T., Bresnian B., 2001; Emery P., Breedveld F.C., et al., 2002; Каратеев Д.Е., с соавт., 2002].
Однако к настоящему времени полностью не определены специфические признаки ранней стадии болезни [Saraux A., Berthelot J.M., et al., 2003; Aletaha D., et al., 2004; Каратеев Д.Е., и др., 2005; Machold K.P., et al., 2006].
В последние годы высказывается мнение о несостоятельности критериев Американской коллегии ревматологов (ACR, 1987 г.) для раннего РА (рРА), при этом позволяющих с чувствительностью 91-94% и специфичностью 89-90% диагностировать заболевание при развернутой клинической картине [Мурадянц A.A., 2004; Aletaha D., et al., 2005; Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008].
Многими исследователями основной причиной трудности диагностики рРА называется именно отсутствие четких критериальных признаков [Quinn M. A., 2001; Aletaha D., 2004; Каратеев Д.Е., 2005]. В связи с этим, при недостатке классификационных параметров какого-либо ревматического заболевания (РЗ), но при наличии персистирующего артрита одного или более суставов в настоящее время выделяется группа недифференцированного артрита (НДА), из которой возможна трансформация в РА [Harrison В., 2000; Huizin T. W. J. et al., 2003; Gossec L., 2004]. Однако вопрос о целесообразности выделения данной нозологической единицы остается дискутабельным, и наиболее важной является проблема разработки прогностических критериев трансформации НДА в РА [Scott D.L. 2000; Каратеев Д.Е., 2008].
Наряду с вышесказанным малоизученной остается проблема и ранней диагностики РА при отсутствии ревматоидного фактора (РФ) в крови. Не уточнены такие вопросы как: особенности иммунологической картины серонегативного РА в дебюте, темпы прогрессирования болезни и функциональных нарушений. При этом ставится под сомнение диагностические и прогностические значения и самих РФ. Важным дополнением для верификации ревматоидного воспаления в настоящее время могут являться антитела к циклическим цитруллинированным пептидам (АЦЦП), в т.ч. к цитруллин-содержащему виментину (АЦВ) [Schellekens G.A., 2000; Лапин C.B., 2005]. По предварительным данным АЦЦП обладают 85–97% специфичностью и 60-85% чувствительностью для РА [Dubucquoi S., 2004; Чемерис Н.В., 2005; Беляева И.Б., 2007; Насонов Е.Л., 2010], при этом выявляются у 34-69,3% серонегативных по РФ. Однако некоторые авторы отмечают более низкие показатели встречаемости данного маркера при рРА – у 40% в общей группе и только у 14% больных, негативных по РФ [Goldbach-Mansky R., 2000], в связи с чем, для оценки значения АЦЦП как диагностического и прогностического маркера рРА необходимы новые исследования.
Анализ данных последних лет доказал низкую информативность традиционной рентгенографии (РГ) кистей и стоп для верификации рРА [Drossaers K. W., Kroon H.M. et al., 2000]. В диагностику рРА в последние годы внедряются ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), однако диагностическая эффективность данных инновационных методов требует дальнейшего изучения [McQueen F., 1999: Morel J., Combe B., 2005].
Таким образом, данные предпосылки диктуют необходимость совершенствования диагностических подходов и разработки новых эффективных критериев прогноза, особенно на ранней стадии развития РА, что определило цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Оптимизировать диагностику и прогнозирование исходов раннего ревматоидного артрита путем определения наиболее значимых клинических, лабораторных и инструментальных предикторов развития суставной деструкции.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ клинических, лабораторных, инструментальных параметров у больных недифференцированным и ранним ревматоидным артритом.
2. Выявить предикторы трансформации и оценить возможность применения «Прогностического индекса» для определения риска прогрессирования недифференцированного артрита в ревматоидный у больных Тюменской области.
3. Дать характеристику вариантам течения болезни у пациентов с ранним ревматоидным артритом в динамике наблюдения.
4. Оценить диагностическую и прогностическую значимость клинических, серологических, иммунологических и инструментальных показателей для развития деструктивного артрита.
Научная новизна
Впервые дана комплексная оценка особенностей течения недифференцированного артрита и показана предсказательная значимость «Прогностического индекса», предложенного A. Van der Helm-van Mil с соавт, 2007г., для трансформации недифференцированного артрита в ревматоидный у больных Тюменского региона. В настоящем исследовании показана необходимость выделения группы недифференцированного артрита отдельной нозологической единицей, так как более чем у 50% больных данной группы в течение первых 12-18 месяцев развивается ревматоидный артрит.
Впервые выявлены дополнительные клинические, серологические, иммунологические и инструментальные особенности дебюта, вариантов течения и исходов раннего ревматоидного артрита. Продемонстрировано, что определение антивиментиновых антител является более информативным тестом, по сравнению с ревматоидным фактором, артросонография - более чувствительным методом исследования периферических суставов, чем рентгенография у больных в начальной стадии развития болезни.
Впервые обоснованы принципы определения диагностических и прогностических факторов риска развития эрозивно-деструктивных изменений в суставах у больных ранним ревматоидным артритом.
Практическая значимость
С учетом полученных данных о высокой специфичности и чувствительности продемонстрирована необходимость расчета «Прогностического индекса» вероятности развития ревматоидного артрита, предложенного A. Van der Helm-van Mil с соавт, 2007г. у всех больных с недифференцированным артритом.
Разработаны рекомендации по определению антител к цитруллинированному виментину и инерлейкина-6 в плазме у больных недифференцированным и ранним ревматоидным артритом в качестве диагностических и прогностических критериев болезни.
Показано что использование артросонографии у больных с недифференцированным и ранним ревматоидным артритом при отсутствии достоверных рентгенологических признаков позволит с высокой степенью достоверности осуществлять дифференциальную диагностику в наиболее ранние сроки развития деструктивного артрита.
Положения, выносимые на защиту:
-
Недифференцированный артрит является самостоятельной нозологической единицей с развитием не эрозивного моно- или олигоартрита, низкой степенью клинической и иммунологической активности и высокой вероятностью трансформации в ревматоидный артрит.
-
У больных ранним ревматоидным артритом уже на первом году развития болезни наблюдается серопозитивный по РФ и антивиментиновым антителам деструктивный полиартрит. Антитела к цитруллин-содержащему виментину и артросонография периферических суставов являются более эффективными диагностическими тестами по сравнению с РФ и рентгенографией.
-
Факторами риска ранней деструкции суставов при ревматоидном артрите являются активный полиартрит с высокими серологическими показателями в плазме крови, наличием теносиновита и гиперваскуляризации синовии при артросонографии.
Внедрение в практику
Методы комплексного обследования с расчетом «прогностического индекса», определением антивиментиновых антител, использованием артросонографии периферических суставов у пациентов с недифференцированным и ранним ревматоидным артритом, обоснованные автором в данной работе, используются для диагностики и прогнозирования развития деструктивного артрита в практике работы ревматологического отделения Тюменской областной клинической больницы, по адресу г. Тюмень, 4-й км. Червишевского тракта, 7. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменской государственной академии» Минздравсоцразвития России, по адресу 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54
Апробация работы состоялась 27 февраля 2012 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Новое в ревматологии», Тюмень, 2010г; VI Терапевтическом форме, ноябрь 2011; II съезде ревматологов Урала, декабрь 2011, и представлены на заседаниях Тюменского общества ревматологов.
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 8 печатных работах, в том числе 3 в рецензируемом ВАК журнале «Фундаментальные исследования» №7, 2011; «Медицинская наука и образование Урала» №4, 2011; №1, 2012г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 247 литературных источников, в том числе 60 отечественных и 187 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками.