Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные клинико-инструментальные алгоритмы при синдроме спленомегалии 12
1.1. Проблема распространения синдрома спленомегалии у больных терапевтического профиля 12
1.2. Морфофизиологические механизмы структурных нарушений при синдроме спленомегалии 25
1.3. Современные клинико-лабораторные методы диагностики увеличения селезенки 29
1.4. Инструментальные методы исследования синдрома спленомегалии 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика больных 37
2.2. Методики терапевтического, клинического и лабораторного обследования больного 56
2.2.1. Мультипараметрическая методика ультразвукового метода диагностики заболеваний селезенки 63
2.2.3 Методика эластографии сдвиговой волны селезенки 66
2.2.3. Методика пункционно-аспирационной биопсии очаговых изменений селезенки 78
2.3. Статистические методы обработки результатов исследования 83
Глава 3. Собственные результаты исследований 85
3.1 Характеристика основной и контрольной групп исследования 85
3.2 Оценка результатов мультипараметрического УЗИ синдрома спленомегалии при диффузных заболеваниях печени в практике врача терапевта 87
3.3 Результаты мультипараметрического УЗИ синдрома спленомегалии при инфекционном мононуклеозе в многопрофильном стационаре 123
3.3 Возможности эластографии и тонкоигольной аспирационной биопсии при очаговой патологии селезенки 130
3.4 Результаты динамической эластографии при увеличении размеров селезенки 146
3.5 Заключение и обсуждение результатов 154
Выводы 166
Практические рекомендации 168
Список сокращений 170
Список литературы: 172
- Морфофизиологические механизмы структурных нарушений при синдроме спленомегалии
- Методики терапевтического, клинического и лабораторного обследования больного
- Оценка результатов мультипараметрического УЗИ синдрома спленомегалии при диффузных заболеваниях печени в практике врача терапевта
- Результаты динамической эластографии при увеличении размеров селезенки
Морфофизиологические механизмы структурных нарушений при синдроме спленомегалии
Селезенка представляет собой наиболее крупный лимфоидный орган. В связи с наличием различных иммунных клеток и структурным особенностям она выполняет большое количество функций необходимых для жизнедеятельности. Снаружи селезёнка покрыта фиброзно-соединительнотканной капсулой толщиной 1,5 мм, от капсулы внутрь селезенки идут соединительнотканные трабекулы, играющие роль скелета органа, по ним проходят нервы и артерии. Паренхима селезенки под капсулой, как правило, разделена на сегменты/доли (верхняя и нижняя), каждая из которых имеет отдельное кровоснабжение и не имеет анастомозов. Следует отметить, что в некоторых случаях у людей может наблюдаться третья доля, а также субсегментарные доли. Структура селезенки основана на оси артериол, которые могут образовывать открытую циркуляцию крови в строме связки, либо закрытую, которая представляет собой синусоиды, продолжающиеся в венозную систему. В связи с тем, что кровеносные сосуды пронизывают весь орган селезенка, является высокоинфузионным органом и за 1 минуту в селезенку поступает от 200 до 300 мл крови [2,9,27].
Структурно и функционально селезенка состоит из красной пульпы, белой пульпы и маргинальной зоны. Красная пульпа представляет собой особенное ложе сосудистых синусов, которые разделяет связка Бильрота, которая состоит из ретикулярных клеток и волокон и, как следствие, выполняет следующие функции: обеспечивает экстрамедуллярный гомопоэз; освобождение крови от чужеродных веществ, страх или поврежденных клеток крови; в ней происходит хранение красных кровяных телец, тромбоцитов, железа (участие в его метаболизме в организме) и других клеток; выделение антител и защита от бактерий. Белая пульпа состоит в основном из лимфоцитов и располагается либо параартериально, либо образуя фолликулы, как следствие она выполняет следующие функции: является местом формирования и хранения Т- и В-лимфоцитов; местом образования иммунных модуляторов, выполняющих функцию защиты от бактерий; В-клетки производят выделение Ig под действием антигенов. Маргинальная зона представляет собой участок окружающий В-клеточные фолликулы и играет следующую роль: обеспечивает фагоцитоз циркулирующих микроорганизмов; в ней происходит развитие В-лимфоцитов; перемещение Т- и В-лимфоцитов с кровью; и так же как и в белой пульпе в ней происходит выделение Ig В-лимфоцитами [2,11,53].
В связи с тем, что кровеносная система селезенки и печени тесно взаимосвязаны, такое осложнение как портальная гипертензия тесно взаимосвязано с синдромом спленомегалии. ПГ в конечном итоге приводит к появлению ВРВП и возможности кровотечения.
По ряду авторов основными факторами развития ПГ можно считать [2,5,7,8,102,110]:
нарушение венозной гемодинамики, как правило связанное с механической причиной - блоком;
повышение количества циркулируемой крови в портальной венозной системе;
повышение уровня сопротивления венозной стенки сосудов портальной системы;
присутствие соединительных сосудистых структур системы v.portae с основной сосудистой системой организма.
В настоящее время можно определить несколько механизмов возникновения портальной гипертензии: механизм нарушения нормального продвижения крови по сосудистой системе печени, который возникает в следствие ее реорганизации, в частности при циррозе печени возникают структурные непоправимые изменения в архитектонике не только кровеносный сосудов, но и миофибробластов, эндотелиальных клеток, клеток Купфера и т.д., что значительно усугубляет процесс. Также сходные процессы возникают при наличии воспалительных изменений в гепатоцитах, которые могут возникать, как на незначительны период времени до выздоровления, так и переходить в хроническую, постоянно прогрессирующую форму. Такие вещества, как простагландины, эндотелин, катехоламины, оксид азота, тромбоксан, глюкагон и другие, принимают активное участие в регулировании процессов сокращения и как следствия спазма клеток при патофизиологических процессах, описанных выше. [2,102,110,140].
Из вышесказанного очевидно, что при выраженных процессах воспаления, фиброза и цитолиза намного более интенсивно будут протекать процессы увеличения показателей печеночного и как следствие портального кровотока, что в свою очередь приводит к венозному полнокровию не только паренхимы печени, но и анатомически связанных с этой системой коллатералей (вен передней брюшной стенки, вен пищевода и др.), влияет на сердечный выброс, а также сосудистой системы селезенки, данные изменения носят термин гипердинамического типа кровообращения. Как говорилось выше венозное полнокровие возникает не только в следствии структурных изменений паренхимы печени, но и в результате высвобождения в процессе данного патологического состояния вазоактивных веществ (указаны выше) которые на первых этапах способствуют компенсации происходящих изменений, но в дальнейшем значительно усугубляют его течение. В итоге, при прогрессировании ПГ происходит: структурная перестройка печени; гемодинамические нарушения -образования коллатерального и шунтового кровотока; формирование начальных стадий сердечной недостаточности; в результате действия биологически активных веществ происходят метаболические нарушения и как следствие токсическое поражение внутренних органов; под действие вазодилятирубщих веществ и прогрессированию сердечной недостаточности происходит значительное снижение артериального давления; снижение функциональной активности почек, что приводит к ренальной недостаточности; нарушение церебрального кровотока с формирование печеночной энцефалопатии; нарушение процессов переваривая и всасывания в тонком кишечнике [6,27,153].
При определении места, которое блокируется в сосудистой системе печени при развитии ПГ можно выделить некоторые типы:
портальная гипертензия с расположением блока вне паренхимы печени или в паренхиме печени, но не доходя до синусоидов, к такому типу ПГ относят паразитарные, вирусные заболевания, заболевания с врожденной патологией соединительной ткани, заболевания с нарушением реологических свойств крови и возможностью тромбообразования, злокачественные и доброкачественные очаговые образования, болезни накопления и др.;
портальная гипертензия с развитием блока сосудистой системы паренхимы печени на уровне синусов, к таким заболеваниям относят: цирротическая трансформация печени различной этиологии, острые воспалительные изменения паренхимы печени различной этиологии, заболевания с нарушением нормального функционирования тучных клеток, поражение печени гепатотоксическими веществами и др.;
портальная гипертензия с расположение блока в постпеченочной сосудистой системе, характерна для заболеваний связанных с нарушением тока крови по нижней полой вене, нарушением давления в правых камерах сердца, а также для алкогольного центролобулярного гиалинового склероза и др.
В течении ПГ выделяют четыре степени: степень, характеризующуюся незначительным нарушением функции сосудистой системы печени, когда не задействуется коллатеральный кровоток, или задействуется, но в незначительной степени - это начальная степень; степень, характеризующаяся включением коллатерального кровотока с наличием полнокровия селезенки, наличием расширения поверхностных вен пищевода 1 -2 степени, по ряду авторов асцит при данной степени может отсутствовать; степень, характеризующаяся помимо выраженного включения коллатерального кровотока вен пищевода, передней брюшной стенки и полнокровия селезенки, включение отечно-асцитического синдрома; степень, характеризующаяся выраженной декомпенсацией и осложнённым течением ПГ, при данной степени может развиться внутреннее кровотечение, бактериальные осложнения, нарушения функции почек, желудка, прямой кишки и др.
Методики терапевтического, клинического и лабораторного обследования больного
Всем больным были проведены: пальпация и перкуссия селезенки, лабораторная диагностика, которая включала: биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, ГГТ, ЩФ, общий белок, альбумин, электролиты (К, Na, Cl), креатинин, мочевина, глюкоза); определение специфических маркеров вирусных гепатитов В и С методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА; ELISA-тест); количественный анализ РНК ВГС в сыворотке крови проводился методом ПЦР; коагулограмма; липидограмма; общий анализ крови и мочи.
Пальпация проводилась по стандартной методике на правом боку. Руки пациента при этом располагаются вдоль туловища, ноги вытянуты. На первом этапе проведения пальпации во время выдоха больного поверхностным движением руки оттягивает кожу по направлению к пупку и кончики пальцев погружает в глубь брюшной полости, перемещая их в сторону левого подреберья. Далее, вторым этапом, следует не отпуская правой руки во время глубокого вдоха край селезенки входит в карман и при дальнейшем движении диафрагмы вниз выходит из него, огибая пальцы.
Перкуссия селезенки проводится также на правом боку с использованием тихой перкуссии (Рисунок 12)
Проведено ультразвуковое исследование в В-режиме с определением размеров печени (Рисунок 13,14) и селезенки (Рисунок 15)
Всем группам пациентов основной, контрольной группы №1 и контрольной группы № 2 нами была проведена эластография сдвиговой волны печени (Рисунок 20) и эластография сдвиговой волны печени и компрессионная эластография селезенки (Рисунок 21) по усовершенствованной методике, разработанной при проведении данной научной работой Борсуковым А.В. и Ковалевым А.В.
У пациентов с портальной гипертензией план обследования включал также лабораторную диагностику (биохимический анализ крови, коагулограмма, определение специфических маркеров вирусных гепатитов В и С, липидограмма; общий анализ крови и мочи), а так же фиброгастродуоденоскопия (п=116) и ректороманоскопию (п=50).
Наблюдение пациентов проводилось в течение года: при поступлении, через 15 дней, через 1 месяц, через 6 месяцев, через 12 месяцев и через 24 месяца с целью своевременного выявления прогрессирования заболевания на раннем (обратимом) этапе.
Оценка результатов мультипараметрического УЗИ синдрома спленомегалии при диффузных заболеваниях печени в практике врача терапевта
У пациентов с хроническими вирусными гепатитами при проведении рутинного ультразвукового исследования нами было выявлено, что линейные размеры паренхимы печени умеренно повышены, так для правой доли печени: косой вертикальный 15,9 ± 1,77 см, толщина 13,15 ± 1,99 см; для левой доли: криниокаудальный 10,3 ± 1,93 см, толщина 8,65 ± 1,57 см (р 0,05). Для пациентов данной группы была характерна гладкость поверхности печени, внутренняя структура от среднезернистой, до мелкозернистой, снижение звукопроводимости Линейные размеры селезенки были увеличены у 23 (76,7%) пациентов 131 ± 10,61 см. Площадь селезенки также увеличена у 23 (76,7%) пациентов 38,13 ± 11,57 см2, продольный размер 110 ± 10,1 см (р 0,05), эхогенность не изменена.
В результате обследования пациентов основной группы алкогольной болезни печени нами было установлено, что во всей группе наблюдалось повышение линейных размеров печени, так для правой доли печени: косой вертикальный 17,12 ± 0,34 см, толщина 14,1 ± 1,48 см; для левой доли печени: краниокаудальный 10,21 ± 1,52 см, толщина 8,67 ± 1,49 см (p 0,05). Поверхность паренхимы определялась гладкой с равномерной капсулой, внутренняя структура от среднезернистой, до мелкозернистой, в связи с жировой инфильтрацией, звукопроводимость снижена в 28 случаях (93,3%). Признаки свободной жидкости не определяются. Селезенка увеличена у 16 пациентов (53,3%): продольный размер 138,3 ± 9,9 см, площадь 38.64 ± 4.64 см2 (p 0,05), эхоструктура не изменена.
При проведении рутинного ультразвукового исследования пациентам основной группы неалкогольной жировой болезни печени нами было установлено, что размеры и правой и левой долей соответствовали средним значениям здорового человека. Так, размеры правой доли: косой вертикальный 13,97 ± 0,82 см, толщина 11,33 ± 1,48 см; размеры левой доли: краниокаудальный 8,97 ± 1,11 см, толщина 7,26 ± 1,53 см (p 0,05). Внутренняя структура у данной когорты пациентов колебалась от мелкозернистой, до среднезернистой, что связано с наличием различно выраженной жировой инфильтрации паренхимы. Звукопроводимость была снижена у всех пациентов. Признаков свободной жидкости в брюшной полости во всей группе выявлено не было. Селезенка увеличена у 16 пациентов (51,6%) продольный размер 106±9,6 см, площадь 30±4,2 см2 (p 0,05).
Для пациентов основной группы цирроза печени по данным УЗИ имело место в 93,3% случаев (28 больных) повышение всех линейных размеров правой и левой долей печени. Правая доля имела следующие показатели: косой вертикальный 18,34 ± 2,01 см, толщина 14,2 ±1,68 см. Левая доля: краниокаудальный 11,57 ± 0,89 см, толщина 9,63 ± 1,22 см (p 0,05). Гладкая поверхность паренхимы выявлялась в 10% (3 пациента), закономерно, данная особенность наблюдалась в группе ЦП класс А по Чайлд-Пью, для остальных пациентов (27 человек (90%)) поверхность печени имела бугристый, неровный контур. У всех пациентов группы ЦП по данным рутинного УЗИ структура паренхимы выглядела от среднезернистой, до крупнозернистой с затуханием УЗ сигнала и нечеткостью сосудистых структур. В брюшной полости определяли свободную жидкость: небольшой объем около 350 мл у 6 пациентов (20%), средний объем порядка 1 л у 17 (56,7%) и значительный объем превосходящий 1 л у 7 (23,3%). Увеличение селезенки наблюдалось у 29 пациентов (90,6%), продольный размер 141,2 ± 8,2 см, площадь 66,95 ± 26,98см2 (p 0,05) (Рисунок 37, 38).
При применении допплеровских режимов исследования были определены следующие показаилеи: расширение просвета центральных вен печени и селезенки (v.portae и v.lienalis) при сопоставлении с данными контрольной группы № 1; в отношении динамических характеристик кровотока центральных вен была выявлена особенность в группе с ЦП – данные показатели значительно уменьшались, также в данной когорте больных значительно увеличивался диаметр центральных вен. Существенных различий в линейных размерах сосудов и скоростных показателях гемодинамики в основной группе и контрольной группе № 2 на этапе поступления выявлено не было, однако различия в данных группах пациентов определялись при из динамического наблюдения. Гемодинамические показатели портального кровотока представлены ниже (Рисунок 38-.
По данным динамического наблюдения всем группам пациентов была проведена компрессионная эластография селезенки. В 30,1% (37 пациентов) компрессионная эластография была неинформативна, что связано в 69,7% случаев с ожирением пациентов и в 30,3% случаев с ригидностью паренхимы селезенки, что не позволяло провести адекватную оценку компрессии селезенки при данном виде исследования.
Показатели полуколичественной оценки представлены на рисунке 38.
Данные качественной оценки выявили «жесткий» тип окрашивания эластографической карты у пациентов с АБП (30%, 9 пациентов) циррозом класс А (57,1%, 4 пациента) класса В (92,9%, 13 пациентов), С (100%, 11 пациентов). «Смешанный» тип окрашивания выявлен в 100 % случаев НАЖБП, 70%, 21 пациент АБП, цирроз класс А 42,9%, 3 пациента, 7,1%, 1 пациент класс В и в 100% случаев пациентов с ХВГ. Мягкого типа окрашивания у пациентов с диффузными заболеваниями печени выявлено не было.
В ходе исследования была проведена эластография сдвиговой волны селезенки и печени пациентов с диффузными заболеваниями печени Таблица 5.
Наибольшие значения 2DSWE эластографии были выявлены у больных с ЦП класс С - 52,9±7,2 кПа, эти данные соответствуют стадии F4 по METAVIR, так же у данных пациентов имеет место наибольший показатель 2DSWE эластографии селезенки 39,6±11,3 кПа; у пациентов с ХВГ В показатель жесткости паренхимы печени составил 8,3±2,8 кПа (эластография селезенки 8,1±1,6 кПа), у пациентов с гепатитом С 8,2±3,5 кПа соответственно (эластография селезенки 11,05±6 кПа), что соответствует стадии F2-F3 фиброзных изменений; у пациентов с АБП – 2DSWE печени 8,6±4,9 кПа, селезенки 8,5±1,2 кПа (стадия F2-F3 с сопоставлением по Metavir); у пациентов с НАЖБП общесредний показатель жесткости печени составило 6,8±2,5 кПа, селезёнки 6,1±0,4 кПа (стадия F1 фиброзных изменений).
Помимо средних значений 2DSWE эластографии селезенки нами был оценен разброс показателей жесткости в зависимости от места установки эластографического окна Рисунок 39-42.
Как видно из вышерасположенных рисунков наиболее информативной зоной установки эластографического окна является срединный сегмент и нижний полюс селезёнки. При проведении исследования зависимости показателей жесткости селезенки и наличия асцита в пациентов с диффузными заболеваниями печени, в основном у пациентов с циррозом класса В и С, а также пациентов с вирусными гепатитами в стадии обострения. Было выявлено наличие слабой связи (AUROC = 0,601) c ДИ 95 % (0,496 - 0,705) показателей 2DSWE эластографии и асцитом (Рисунок 43 )
При анализе взаимосвязи показателей жесткости паренхимы печени и селезенки мы выявили, отсутствие четкой связи этих характеристик между собой (AUROC = ,660), однако, выяснилось, что показатель жесткости селезенки наиболее специфичен в динамическом наблюдении пациентов с диффузными заболеваниями печени Рисунок 44
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР № 1 Пациент К, 1975 г рождения, история болезни № 1021
Жалобы: пароксизмальное чувство тошноты, дискомфорт в правом подреберье, жажда, выраженная общая слабость, иктеричность склер.
Из анамнеза: пациент в течение длительного времени злоупотреблял алкоголем, в 2014 году поступил в гастроэнтерологическое отделение с вышеуказанными жалобами, где ему было проведено клинико-лабораторное обследование. (27.02.2014) ОАК и мочи без патологических изменений; в БАК: АЛТ - 101 ЕД/л, общ. белок - 68 г/л, ЩФ – 377 ЕД/л, общ.бил. – 43 мкмоль/л, ГГТ - 677 ЕД/л., пр.бил. - 8,5 мкмоль/л, АСТ - 169 ЕД/л. (28.02.2014) анализ крови на вирусные гепатит В и С – отрицательные. (28.02.2014) при УЗ-исследовании: гепатоспленомегалия, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, расширение v.portae и v.lienalis. (Рисунок 45,46). Была проведена 2DSWE эластография печени и селезенки, выявлены следующие показатели: средние показатели эластографии печени и селезенки –8,57 кПа и 9,33 кПа соответственно, что указывает по модифицированной шкале METAVIR стадию фиброзных изменений печени F2 и склероз пульпы селезенки L2 (Рисунок 47,48).
Результаты динамической эластографии при увеличении размеров селезенки
При проведении динамического наблюдения пациентов с синдромом спленомегалии, а также ретроспективному анализу полученных данных контрольной группы № 2 были получены следующие данные по изменению показателей жесткости паренхимы селезенки.
У пациентов с НАЖБП контрольной группы № 2 мы наблюдали слабую положительную динамику на всем протяжении наблюдения.
При динамическом наблюдении пациентов основной группы и значении 2DSWE 6,0±1,2 кПа мы рекомендовали интенсифицировать проводимую терапию с целью обеспечения выраженной положительной динамики на фоне его проведения. В связи с этим в основной группе пациентов мы наблюдали более выраженную положительную динамику уменьшения жесткости селезенки Рисунок 104
По такому же алгоритму мы действовали в отношении алкогольной болезни печени с точкой отсечения 8,5±2,1 кПа и получением стабильных показателей жесткости селезенки в течение времени Рисунки 105,106
При циррозе печени интенсификация лечения незначительно влияла на показатели жёсткости паренхимы селезенки, как в контрольной группе № 2, также и в основной группе Рисунок 107.
Анализ площади под кривой (AUROC), показал, что 2DSWE элатсография иммеет хорошие прогностические значения жесткости паренхимы селезенки с наличием варикозно-расширенных вен пищевода по данным проведённого ФГДС в точке отсечения более 24,7±4,9 кПа (AUROC = 0,868) (Рисунок 108 ) с 95% доверительным интервалом [0,788–0,947]. Специфичность составила 91,8%, чувствительность – 90,5%, точность – 93,7%
В отношении ХВГ мы выявили точку отсечения 8,4±3,1 кПа, по данным которой проводили интенсификацию проводимого лечени с получением стабильных показателей жесткости селезенки в течение времени Рисунки 109,110.
У пациентов с инфекционным мононуклеозом точкой отсечения также явился показатель 8,5±2,5 кПа, несмотря на то, что положительная динамика наблюдалась в обеих группах, при рекомендации к интенсификации лечения в предложенной точке в основной группе положительная динамика наступала значительно быстрее Рисунок 111,112.
В отношении динамического наблюдения очаговой патологии селезенки были выявлены следующие особенности: в группе абсцессов селезенки при динамическом наблюдении выявлялось увеличение жесткости очагового образования в связи с формированием остаточного очага после проведннного системного или местного лечения. Значение жесткости кист оставалось неизменным на протяжении всего динамического наблюдения. При проведении 2DSWE пациентам с лимфосаркомой наблюдалось увеличение жесткости образований. Показатели жесткости гемангиом селезенки при динамическом наблюдении также не изменялись рисунок 113