Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты проблемы диагностики и лечения поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 14
1.1 Современные методы диагностики поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки 15
1.2 Структура поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки .30
1.3 Современные эндоскопические методы лечения поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки 38
ГЛАВА 2. Клинические материалы и методы исследования 46
2.1 Общая характеристика пациентов .46
2.2 Характеристика метод исследования 54
2.3 Лабораторная и инструментальная диагностика поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки 54
2.4 Дополнительные технологии исследования поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки .57
2.5 Конфокальная лазерная эндомикроскопия 61
2.6 Морфологическое исследование 63
2.7 Методы статистической обработки данных .63
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 66
3.1 Результаты эндоскопической диагностики поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки с использованием узкоспектральной и увеличительной эндоскопиии и конфокальной лазерной эндомикроскопии 66
3.2 Сравнительного анализ результатов гистологического исследования с результатами эндомикроскопического исследования. Критерии конфокальной лазерной эндомикроскопии .86
3.3 Результаты анализа частоты выявления поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки в зависимости от макроскопического и морфологического исследования 89
Заключение .108
Выводы .118
Практические рекомендации .120
Перспективы дальнейшей разработки темы .121
Список литературы 122
- Современные эндоскопические методы лечения поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки
- Лабораторная и инструментальная диагностика поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки
- Сравнительного анализ результатов гистологического исследования с результатами эндомикроскопического исследования. Критерии конфокальной лазерной эндомикроскопии
- Результаты анализа частоты выявления поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки в зависимости от макроскопического и морфологического исследования
Современные эндоскопические методы лечения поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки
В отношении эффективности использования NBI при колоноскопии были получены противоречивые результаты. Анализ литературы показал, что некоторые авторы не выявили различий в количестве обнаруженных или пропущенных полипов и плоских аденом в зависимости от того, проводилась колоноскопия в HD – режиме или применялся NBI – режим [91]. Однако, целесообразность использования NBI для диагностики полипов толстой кишки была показана в метаанализе, при котором в режиме NBI с увеличением были получены следующие результаты: чувствительность – 92%, специфичность – 88%; против колоноскопии в режиме NBI без увеличения: чувствительность – 90%; специфичность –88% [20, 33, 91, 147, 152].
Исследование DISCARD (2010 г.) показало, что эндоскопическая диагностика с NBI и хромоскопией являются достаточно точными методами для выявления полипов менее 10 мм [91, 146].
Первым стандартом эндоскопического исследования в режиме NBI стала классификация рисунка ямок профессора S. Kudo для описания неопластических изменений толстой кишки. Согласно данной классификации, при осмотре полиповидных образований толстой кишки в режиме NBI, можно с высокой точностью судить о его морфологической природе. Классификация S.Kudo: I тип pit pattern – округлые нормальные ямки (норма). Форма и размер их не отличаются друг от друга. Этот тип характерен для нормальных или воспалительных желез. II тип pit pattern – увеличенные звездчатые крипты, однородный ямочный рисунок, характерный для гиперпластических процессов. III L (large) тип pit pattern – удлиненные волнистые гребни, что характерно для выступающего типа аденом. 21 III s (small) тип pit pattern – суженные круглые ямки (мельче, чем в норме) с неоднородным рисунком. Данный тип характерен для углубленных опухолей (IIc) и часто ассоциируется с V типом. IV тип pit pattern представлен бороздчатым, ветвистым, извилистым рельефом поверхности (мозговидные гребешки). Встречается при возвышающихся и приподнятых типах поражения (Is, Ip, Isp). Коралловидные структуры ворсинчатого (шероховатого) вида типичны для ворсинчатой опухоли. Vi (irregular) тип pit pattern – нерегулярные ямки. Данный тип представлен неоднородной поверхностью (структурами разных размеров и неправильной угловатой формы), что связано с выраженной деформацией выводных протоков кишечных желез. Встречается при раннем и инвазивном раке. Vn (non structural) тип pit pattern – нерегулярные ямки, бесструктурная поверхность, выводные протоки кишечных желез не дифференцируются. Наблюдается при распространенном раке [7, 20, 33, 41, 64, 147, 161].
В своем исследовании автор доказал, что у типов указывающих на аденоматозную природу новообразования (IIIs – IV) не исключается наличие очагов малигнизации, не всегда различимых при увеличивающей колоноскопии. Для ворсинчатых новообразований представляют интерес III L и IV типы pit pattern, наличие которых зависит от выраженности тубулярного и папиллярного компонентов в аденоме. Так, в аденомах с III L типом pit pattern в 6,4 % может встречаться рак (Са в аденоме), в 6,5% - инвазия в собственную пластинку (Ca m), в 0,4% - более глубокая инвазия (Са sm). В IV типе pit pattern рак в аденоме встречается чаще и составляет 21,2%, инвазия в собственную пластинку определяется в 16%, а глубокая инвазия – в 3,1%. На основании классификации S.Kudo сформулированы рекомендации по дальнейшей лечебной тактике [1, 7, 12, 33, 41, 64, 153, 159, 161, 166]. Клиническое значение классификации Kudo, которая рассматривает ямочный рисунок 7 типов, все еще обсуждается. В настоящее время в клинической практике чаще применяется более простая классификация с использованием 3 стадий: 22 1 стадия – отсутствие неоплазии (тип I и II), 2 стадия - неоплазия низкой степени (тип III), 3 стадия – неоплазия высокой степени (тип IV и V). Так же для оценки капиллярной архитектоники очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки используется классификация Sano. По данной классификации выделяют I тип капиллярной архитектоники, которой соответствует гиперпластическому полипу, II тип - аденоме, тип III А – внутрислизистой аденокарциноме (m), IIIВ – раку с подслизистой опухолевой инвазией (sm) [41, 64, 91, 195, 196].
Следующей методикой технологии спектрального цветового выделения основанной на математической обработке в модуле спектральной оценки процессора обычного изображения, полученного видеоэндоскопом при освещении объекта белым светом является FICE. Суть данной технологии заключается в элиминации процессором видеоэндоскопической системы из получаемого эндоскопического изображения различных спектральных составляющих. В отличии от технологии NBI, при которой используется оптический спектральный фильтр, в эндоскопической FICE-системе применяется программный цифровой пост-процессинг полноспектрального эндоскопического изображения. Необходимо заметить, что видеоэндоскопические системы с режимом FICE обеспечивают 10 каналов эндоскопического изображения с превалированием определенной длины волны – от 400 до 700 нм. В процессоре происходит оценка пикселей, принадлежащих разным частям спектра. Так как спектр пикселей известен, появляется возможность создавать изображение одной определенной длины волны [33, 41, 78, 138]. Система FICE позволяет выбирать длину волны, которая соответствует синему, красному и зеленому диапазону, и проводить реконструкцию изображения. Данная система имеет 10 встроенных установок и в зависимости от цветового диапазона может быть изменена пользователем. Врач имеет выбор из 60 спектральных изображений при видимом диапазоне от 400 до 695 нм и 5 настроек интенсивности спектральных 24 изображений. Так же, как и метод NBI, эта вспомогательная методика может быть активирована с помощью переключателя на ручке эндоскопа [91, 201].
Эндоскопическое изображение в диапазоне спектра волн 400-500 нм наиболее точно показывает поверхностные структуры, особенно архитектонику ямок слизистой оболочки, в то время как изображения с превалированием света с длиной волны 550-600 нм обеспечивает наиболее четкую визуализацию сосудистых структур слизистой оболочки и подслизистого слоя стенки толстой кишки.
При исследовании слизистой оболочки толстой кишки FICE-эндоскопия позволяет с высокой точностью оценить архитектонику крипт толстой кишки, и по классификации Kudo, предсказать морфологическую структуру выявленного эпителиального образования. Технология FICE может обеспечить более детальную оценку границ распространения неопластического процесса благодаря изучению состояния сосудистой сети подслизистого слоя стенки толстой кишки. Сгущение сосудистого рисунка может говорить о неоангиогенезе в данной зоне [78, 114, 138, 194, 195].
Для оценки изменений капиллярной архитектоники слизистой оболочки толстой кишки с использованием ZOOM эндоскопии в сочетании с NBI и FICE в настоящее время используется классификация предложенная Hiroshima, согласно которой тип А соответствует гиперпластическому полипу, тип В – тубулярной аденоме, тип С1 – аденоме с диспластическими изменениями эпителия/внутрислизистой аденокарциноме, тип С2 – внутрислизистой аденокарциноме и раку с инвазией sm 1-2, тип С3 – раку с инвазией sm 2-3 [22, 33, 41, 64, 91, 161, 165].
Лабораторная и инструментальная диагностика поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки
Поверхностные очаговые изменения слизистой оболочки толстой кишки не имеют выраженной специфической симптоматики, поэтому основным методом диагностики является скрининговая колоноскопия. Первой задачей нашего исследования являлась оценка эффективности диагностики эпителиальных образований слизистой оболочки толстой кишки с применением современных эндоскопических технологий. На первом этапе проводилась тотальная колоноскопия в белом свете. Данная методика позволяет выявлять крупные и средние по размеру очаговые изменения, подозрительные участки, но не всегда удается выявить мельчайшие и мелкие эпителиальные образования, а так же небольшие плоские образования. При этом уже обнаруженные в белом свете поверхностные очаговые изменения слизистой оболочки толстой кишки исследовали в режиме NBI и ZOOM. После чего производили забор материала для гистологического исследования в контрольной группе, а в основной группе перед взятием биопсии еще производили КЛЭМ. В белом свете нами было выявлено 314 эпителиальных образований слизистой оболочки толстой кишки, что представлено в таблице 6.
Распределение выявленных эпителиальных образований слизистой оболочки толстой кишки по морфологическим данным и возрасту пациентов при осмотре в белом свете (n 314)
Как видно из данных представленных в таблице, наибольшее количество аденом выявлено в основной группе – 101 (32,2%), в контрольной группе – на 10% меньше – 70 (22,3%). Выявляемость гиперпластических полипов у пациентов основной группы так же несколько выше (25,5%), чем в контрольной группе (19,4%). Аденомы с фокусами в/д аденокарциномы в основной группе выявлены в 2 (0,6%) случаях, в контрольной группе – в 1 (0,3 %) случае. Было установлено, что аденомы и гиперпластические полипы достоверно чаще встречались, чем аденомы с фокусами в/д аденокарциномы в основной и контрольной группах (p 0,05). Достоверных различий между выявлением гиперпластических полипов и аденом в обеих группах не получено (р 0,05). Наибольшее количество эпителиальных образований выявлено у пациентов в возрасте от 51 до 70 лет и составило 240 (76,5%) образований. Наименьшее количество эпителиальных образований выявлено в возрастной группе от 40 до 50 лет – 33 (10,5%). Нами отмечено, что с одинаковой частотой выявляются в возрастной группе от 51 до 60 лет гиперпластические полипы 55 (17,5%) и аденомы 61 (19,5%), а аденомы с фокусами высокодифференцированной аденокарциномы лишь в 2 (0,6%) случаях. В возрастной группе от 61 до 70 лет аденомы 71 (22,6%) выявляются чаще и реже гиперпластические полипы 50 (16%), а аденомы с фокусом высокодифференцированной аденокарциномы – в 1 (0,3%) случае. Следующим этапом нашего исследования было применение NBI и ZOOM режимов при медленном выведении колоноскопа для тотального осмотра слизистой оболочки толстой кишки. Применение данных методик при выведении аппарата в направлении анального канала дополнительно позволило обнаружить еще 133 небольших эпителиальных образований, из которых так же выполнена биопсия для гистологического исследования. Полученные результаты отражены в таблице 7.
Как видно из таблицы, в основной группе пациентов дополнительно выявлено 20 (15%) гиперпластических полипов, 57 (42,8%) аденом, в контрольной группе выявлено 26 (19,6%) гиперпластических полипов, 30 (22,6%) аденом. Пропущенные аденомы в обеих группах составили большинство – 87 (65,4%). Наибольшее количество эпителиальных образований выявлено у пациентов в возрасте от 51 до 70 лет и составило 105 (79%). У пациентов в возрасте до 50 лет выявлено только 9 (6,8%) образований, а в возрасте старше 71 года – 19 (15,2%). Достоверных различий между выявлением гиперпластических полипов и аденом в обеих группах не получено (р 0,05).
Итак, при колоноскопии дополненной NBI и ZOOM количество выявленных эпителиальных изменений слизистой оболочки толстой кишки возрастает почти на 30%. Среди пропущенных эпителиальных образований большинство составили аденомы (65,4%) у пациентов в возрасте от 51 до 60 лет.
Таким образом, общее количество выявленных образований составило 447. При этом 314 (70,2%) образований было выявлено при осмотре в белом свете с качеством высокой четкости, и еще 133 (29,8%) образования визуализировано при использовании дополнительных методик NBI и ZOOM.
Как видно из представленной таблицы аденомы выявлены в 201 (44,9%) случае у мужчин и в 57 (12,8%) у женщин, гиперпластические полипы в 142 (31,8%) случаях у мужчин, в 44 (9,8%) у женщин. Гиперпластические полипы выявлены достоверно чаще у мужчин, чем у женщин (р 0,05). Аденомы так же достоверно чаще выявлены у мужчин, чем у женщин (p 0,05). Соотношение выявленных аденом к гиперпластическим полипам у мужчин составило 1,4:1,0, у женщин – 1,3:1,0.
У 102 пациентов основной группы (n1) выявлено 259 эпителиальных образований: гиперпластических полипов – 99 (38,2%), аденом – 158 (61,0%) и аденом с фокусом в/д аденокарциномы – 2 (0,7%). В контрольной группе (n2) из 188 эпителиальных образований гиперпластические полипы составили 87 (46,28%), аденомы – 100 ( 53,19%), аденома с фокусом в/д аденокарциномы – 1 (0,53%).
Сравнительного анализ результатов гистологического исследования с результатами эндомикроскопического исследования. Критерии конфокальной лазерной эндомикроскопии
Больной Л, 1969 г.р., находился на стационарном лечении в ФГБУ «ОБП» с 27.02.2013 по 05.03.2013 гг, по поводу обострения хронического панкреатита. С диагностической целью проведена колоноскопия 01.03.2013 г. При проведении исследования впервые выявлены полипы ободочной кишки. При осмотре в режиме NBI+ZOOM полипа № 1 определяется полиповидное образование на толстой ножке с размером до 7 мм, с головкой диаметром до 20 мм темно-коричневого цвета. По классификации Sano IIIА тип сосудистого рисунка, по 82 классификации Kudo III L тип, по NICE классификации – 2 тип (рисунок 15 а, б, в).
При осмотре в режиме NBI+ZOOM полиповидного образования № 2 определяется округлой формы светло-коричневого цвета образование на широком основании, размером до 6 мм. По Sano 1 тип сосудистого рисунка, по классификации Kudo II тип, по NICE классификации – 1 тип (рисунок 16 а, б). Произведена КЛЭМ выявленных полиповидных образований. При КЛЭМ полипа № 1 визуализируется темный утолщенный эпителий, виллезные и трубчатые структуры, крипты удлинены, с ланцетовидной формы. Количество темных округлых клеток Гоблета уменьшено, просвет сосудов расширен; так же выявлен участок с нерегулярными виллезными структурами. Эндомикроскопическая картина соответствует аденоме с участками аденокарциномы (рисунок 15 д). При КЛЭМ полиповидного образования № 2 определяется светлый утолщенный эпителий, крипты с открытыми, «звездчатой» формы просветами, нормальное количество одинаковых темных клеток Гоблета, мелкие сосуды. Эндомикроскопическая картина соответствует гиперпластическому полипу (рисунок 16 г). Произведена эндоскопическая электроэксцизия полипов. Осложнений в послеоперационном периоде не было. На 5 сутки пациент выписан. Удаленные полипы направлены на гистологическое исследования. По данным гистологического заключения полиповидного образования № 1 получена тубулярно-ворсинчатая аденома сигмовидной кишки с тяжелой степенью дисплазии, а для полиповидного образования № 2 – картина соответствующая гиперпластическому полипу.
Гиперпластический полип толстой кишки у пациента, Л. (полиповидное образование № 2): а) эндоскопическая картина в белом свете, б) эндоскопическая картина полипа в режимах NBI, ZOOM, в) гистологическая картина ГП, г) эндомикроскопическая картина ГП.
В нашем исследовании мы провели сравнение комбинированных диагностических методик с использованием NBI, ZOOM и КЛЭМ при выявлении очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки. Данные представлены в таблицах 15 и 16.
Эндоскопическая методика Числоисследованныхобъектов Чувствительность методики Специфичность методики Общая точность методики Колоноскопия с NBI+ZOOM в контрольной группе 87 97,7% 100% 98,9% Колоноскопия с NBI+ZOOM+КЛЭМ в основной группе 99 100% 98,8% 99,2% Как видно из полученных результатов, при проведении колоноскопии дополненной NBI и ZOOM в диагностике 87 гиперпластических полипов в контрольной группе чувствительность методики составила 97,7%, специфичность 100%, общая точность метода 98,9%. В диагностике гиперпластических полипов основной группы с помощью NBI, ZOOM, КЛЭМ эти показатели повысились и составили 100%, 98,8% и 99,2% соответственно.
Согласно приведенным данным в таблице 15, комбинированный метод диагностики гиперпластических полипов с использованием NBI, ZOOM и КЛЭМ превышает по чувствительности и общей точности (100%, 99,2%) показатели комбинированного метода без использования КЛЭМ, а по специфичности методики уступает на 1,2%.
Эндоскопическая методика Числоисследованныхобъектов Чувствительность методики Специфичность методики Общая точность методики Колоноскопия с NBI и ZOOM в контрольной группе 101 88% 93,2% 90,4% Колоноскопия с NBI+ZOOM+КЛЭ в основной группе 160 100% 91,7% 96,2% Как видно из полученных результатов при проведении колоноскопии дополненной NBI и ZOOM в диагностике аденом в контрольной группе чувствительность методики составила 88%, специфичность – 93,2%, общая точность метода - 90,4%. При осмотре аденом в основной группе с помощью NBI, ZOOM, КЛЭМ эти показатели повысились и составили 100%, 91,7% и 96,2% соответственно.
Согласно приведенным данным в таблице 16, комбинированный метод диагностики аденом с использованием NBI, ZOOM, КЛЭМ превышает по чувствительности и общей точности (100%, 96,2%) показатели комбинированного метода без использования КЛЭМ, а по специфичности методики уступает на 1,5%.
Таким образом, в нашей работе показано, что при колоноскопии, дополненной осмотром в режимах NBI, ZOOM, при выявлении аденом чувствительность методики и общая точность составили 88% и 90,4% соответственно, при выявлении гиперпластических полипов чувствительность методики и общая точность - 97,7% и 98,9%. При этом новый комбинированный метод диагностики с использованием режимов NBI+ZOOM+КЛЭМ обладает более высокими диагностическими возможностями в выявлении поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки. При выявлении аденом чувствительность методики и общая точность выше на 12% и 5,8% соответственно по сравнению с колоноскопией, дополненной NBI, ZOOM.
Результаты анализа частоты выявления поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки в зависимости от макроскопического и морфологического исследования
Проблема скринингового обследования и эффективность диагностики поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки в настоящее время остается актуальной. Увеличивающееся количество новых дополнительных методик для выявления очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки, недостаточное внедрение этих методик в повседневную клиническую практику, отсутствие единого диагностического алгоритма обследования пациентов с очаговыми изменениями слизистой оболочки толстой кишки с применением сочетанных методик. Не сформулированы сроки проведения скрининговой колоноскопии в нашей стране. Не определены временные рамки контроля после эндоскопического и хирургического лечения пациентов с очаговыми изменениями слизистой оболочки толстой кишки. Все это определило необходимость дальнейшего изучения данной проблемы.
Целью нашей работы явилась оценка эффективности диагностических методик (узкоспектральной, эвеличительной эндоскопии и конфокальной лазерной эндомикроскопии) при комплексном обследовании пациентов для выявления поверхностных очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки и разработка диагностического алгоритма обследования пациентов с применением сочетанных уточняющих методик. А так же оценка характера очаговых изменений слизистой оболочки толстой кишки, их локализации, размера и характера роста, морфологическая структура.
За период с 2012 по 2015 гг. проведено комплексное обследование 202 пациентов с очаговыми изменениями слизистой оболочки толстой кишки. В исследовании приняли участие пациенты в возрасте от 40 до 84 лет, из них 146 (72,3%) мужчин, 56 (27,7%) женщин. Средний возраст пациентов составил 62,0± 8,3 года. Критериями включения в группу обследования были первичный направительный диагноз очаговые изменения слизистой оболочки толстой кишки и добровольное информированное согласие пациента на проведение ему уточняющих дополнительных методик.
Всем больным проведен стандартный комплекс клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Клинические методы исследования включали в себя сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр. Лабораторные и инструментальные исследования включали клинический анализ крови, биохимическое исследование, коагулограмму, УЗИ щитовидной железы, почек и органов брюшной полости. Всем пациентам выполнена колоноскопия с использованием видеоколоноскопа CF-H180 AL фирмы OLYMPUS EVIS EXERA II с осмотром в режимах NBI, ZOOM. Для выполнения КЛЭМ использовалась система Cellvizio фирмы Mauna Kea Technologies. Для оценки эндомикроскопических изображений применялось программа Mauna Kea Technologies Cellvizio Viewer 1.4.2. Из выявленных образований производился забор биоптата для окончательного гистологического заключения. Морфологическая диагностика осуществлялась в патологоанатомических отделениях ФГБУ ОБП УД Президента РФ и ГБУЗ ГКБ № 51 ДЗМ, где полученные биоптаты, окрашивались гемотоксилином и эозином.
При оценке жалоб и сборе анамнеза отмечено бессимптомное течение у 48 (23,8%) пациентов, жалобы на нарушение моторной функции толстого кишечника в виде запоров или поносов отметили 43 (21,3%) пациента, появление патологических выделений в виде слизи, крови во время дефекации - у 59 (29,2%) пациентов, другие неспецифические жалобы в виде изжоги, слабости, метеоризма и потери аппетита - у 52 (25,7%) пациентов.
В ходе комплексного обследования пациентов выявлена сопутствующая патология у 173 пациентов (86%). Достоверно чаще у пациентов обоего пола встречалась патология органов желудочно-кишечного тракта: в 79 (21,7%) случаях у мужчин и 84 (26,7%) у женщин. При этом чаще у мужчин диагностировалась язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки по сравнению с женщинами. У женщин чаще встречалась дискинезия желчевыводящих путей. Второй по частоте является патология сердечнососудистой системы и отмечена в 43 (14,2%) случаях у мужчин, в 39 (12,7%) 109 у женщин. Другие сопутствующие заболевания мочевыделительной системы, сахарный диабет, новообразования, анемия встречались у мужчин и женщин с одинаковой частотой.
Очаговые изменения слизистой оболочки толстой кишки не имеют патогномоничных клинических проявлений. поэтому единственным методом выявления этих изменений является колоноскопия.
На первом этапе всем пациентам проведена колоноскопия в белом свете, при которой выявлено 314 образований, что составило 70,2% от всех выявленных образований. При этом выявленные образования осмотрены в режимах NBI, ZOOМ, произведен забор биопсийного материала для морфологического исследования. Следующим этапом нашего исследования, было применение NBI и ZOOM при медленном выведении колоноскопа для тотального осмотра слизистой оболочки толстой кишки в режимах NBI и ZOOM. При использовании данных методик при выведении аппарата нами дополнительно обнаружено еще 133 небольших эпителиальных образований, что составило 29,8% от всех выявленных образований. Полученные нами результаты совпадают с описанными в литературе (Rex D.C., Кашин С.В.), согласно которым при проведении колоноскопии в режиме белого света пропускается от 5 до 30% образований. Из них так же выполнена биопсия для гистологического исследования. Таким образом, у 202 пациентов выявлено 447 эпителиальных образований.