Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Концепция профилактики сердечно-сосудистых заболеваний 13
1.2. Клинические проявления сердечно-сосудистой патологии у пациентов с ДСТ .16
1.3. Морфологические особенности сосудистой стенки при НДСТ 18
1.4. Механизмы формирования атеросклероза у пациентов с НДСТ
1.4.1. Роль эндотелиальной дисфункции в атерогенезе у пациентов с ДСТ 21
1.4.2. Механизмы формирования артериальной гипертензии как фактора риска атеросклероза у пациентов ДСТ .24
1.4.2.1. Роль диспластикозависимой и ассоциированной с ДСТ патологии в генезе артериальной гипертензии 25
1.4.3. Роль дислипопротеидемии в атерогенезе у пациентов с ДСТ .30
1.5. Диагностика субклинического атеросклероза у пациентов с НДСТ 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .36
2.1. Дизайн и протокол исследования 36
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общеклинические методы 40
2.2.2. Методы оценки атеросклероза 47
2.2.3. Методы статистического анализа 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 55
3.1. Общая характеристика жалоб, данных анамнеза и объективного исследования 55
3.2. Факторы риска атеросклероза, структурные изменения сердечно сосудистой системы, функция эндотелия у пациентов с НДСТ .63
3.3. Влияние факторов риска атеросклероза на формирование структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у пациентов с НДСТ .78
3.4. Зависимость структурных изменений сосудистой стенки от факторов риска атеросклероза и выраженности эндотелиальной дисфункции при НДСТ 99
3.5. Алгоритм диагностики субклинических форм атеросклероза у
пациентов с НДСТ .108
Заключение 119
Выводы .134
Практические рекомендации .136
Указатель литературы
- Морфологические особенности сосудистой стенки при НДСТ
- Роль диспластикозависимой и ассоциированной с ДСТ патологии в генезе артериальной гипертензии
- Методы оценки атеросклероза
- Влияние факторов риска атеросклероза на формирование структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у пациентов с НДСТ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Распространенность недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) в популяции, по данным разных авторов, составляет от 13 до 85% (Викторова И.А., 2004, Головской Б.В.,2000, Земцовский Э.В.,2009), чаще указывается цифра 1:5 (Нечаева Г.И., 2006).
В современной литературе нет сведений об особенностях формирования атеросклероза у пациентов с НДСТ. На основании имеющихся исследований о структуре мезенхимы можно предполагать, как протекают лишь отдельные звенья патогенеза атеросклероза при ДСТ. У лиц с ДСТ формированию атеросклероза и его осложнений теоретически может способствовать повышенная проницаемость эндотелия (Царегородцев А.Г., 2009, Шилова М.А., 2007), препятствовать - достаточное количество гиалуроновой кислоты в мезенхиме и невысокая вязкость крови (Дубов С.К., 2004, Карслиева М.В., 2006).
Наряду с изучением механизмов формирования атеросклероза у пациентов с НДСТ, внимание исследователей и практического здравоохранения сосредоточено на методах ранней диагностики и профилактики атеросклероза. Считается, что немедикаментозное или медикаментозное устранение корригируемых факторов риска на ранних стадиях болезни способно предотвратить прогрессирование и осложнения атеросклероза (De Backer G, 2003, Graham I.,2007, Rose G, 1992).
Изучение данной темы актуально для разработки методов диагностики, профилактики и контроля прогрессирования атеросклероза у пациентов с НДСТ среднего возраста.
Степень разработанности темы исследования. На данный момент у лиц с НДСТ среднего возраста влияние факторов сердечно-сосудистого риска и диспластикозависимых изменений на атерогенез, показатели субклинических изменений артерий, роль эндотелиальной дисфункции в атерогенезе не исследованы.
Цель исследования - усовершенствование диагностики субклинического атеросклероза у пациентов с НДСТ 45-60 лет.
Задачи исследования:
1. Оценить основные и дополнительные факторы риска сердечно-сосудистых
заболеваний у пациентов с НДСТ 45-60 лет.
2. Определить взаимосвязь установленных факторов риска сердечно
сосудистых заболеваний с показателями функции эндотелия на плечевой
артерии, жесткости брюшного отдела аорты, структурными изменениями
стенки брахиоцефальных сосудов и брюшного отдела аорты у лиц с НДСТ 45-
60 лет без клинических проявлений атеросклероза основных сосудистых бассейнов.
3. Выявить маркеры субклинического атеросклероза у больных с НДСТ 45-60
лет.
4. Предложить технологию диагностики субклинического атеросклероза у
пациентов с НДСТ 45-60 лет.
Научная новизна исследования. У пациентов с НДСТ 45-60 лет субклинический атеросклероз выявляется реже и в более старшем возрасте (с 52 лет). Пациенты с НДСТ 45-60 лет отличаются более низкими уровнями холестерина ЛПОНП, триглицеридов (ТГ); меньшими индексами талия-бедро и массы тела. Выявлены гендерные различия влияния факторов риска (ФР) на формирование атеросклероза у пациентов с НДСТ 45-60 лет: у мужчин -курение, дефицит массы тела (ДМТ), низкая физическая активность (ФА), у женщин – возраст, степень и стаж артериальной гипертензии (АГ).
У лиц с НДСТ 45-60 лет изучены функция эндотелия на плечевой артерии, показатели жесткости брюшного отдела аорты, состояние интимы сонных артерий и брюшного отдела аорты (БА). Получены более высокие значения эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) и жесткости брюшного отдела аорты. Доказана взаимосвязь вазомоторной функции эндотелия с дефицитом массы тела, сосудистой жесткости – с выраженностью ДСТ. У пациентов с НДСТ 45-60 лет выявлен дополнительный фактор риска атеросклероза – дефицит массы тела (ОШ=6,1), получена достоверная доказательная база влияния на формирование субклинического атеросклероза более низкого уровня пульсового давления (ПАД) (начиная с 50 мм. рт. ст.) по сравнению с принятыми установками.
Предложено использование нарушения дифференцировки слоев интимы общих сонных артерий (ОСА) и ТИМ брюшного отдела аорты в качестве дополнительных маркеров субклинического атеросклероза у лиц с НДСТ. Разработана технология диагностики субклинического атеросклероза у пациентов с НДСТ 45-60 лет.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Теоретическая значимость работы заключается в выявлении основных и
дополнительных факторов риска, максимально влияющих на формирование
атеросклероза у пациентов с НДСТ 45-60 лет. На основании выделенных
факторов риска и маркеров разработана технология диагностики
доклинических стадий атеросклероза у лиц с НДСТ 45-60 лет.
Практическая значимость научно-квалификационной работы: для
улучшения диагностики субклинического атеросклероза у пациентов с ДСТ 45-60 лет кроме основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний,
таких как возраст, курение, АГ, необходимо учитывать наличие ДМТ, более низкий уровень ПАД (начиная с 50 мм. рт. ст.), вазомоторную функцию эндотелия, обращать внимание на нарушение дифференцировки слоев интимы сонных артерий и ТИМ брюшного отдела аорты.
Методология и методы исследования. Для реализации цели работы
отобрано 62 пациента с НДСТ 45-60 лет без клинических проявлений
атеросклероза. Им проводилось комплексное обследование: выявлялись
факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний; оценивался объективный
статус, в том числе проявления дисплазии соединительной ткани;
анализировался липидный спектр; состояние сосудистой стенки и
эндотелиальная функция оценивались методом дуплексного сканирования. На
основании результатов ультразвукового исследования среди лиц с НДСТ
выделялись подгруппы с атеросклерозом и без него. Посредством
статистического анализа выявлялись наиболее информативные основные и
дополнительные факторы риска, способствующие формированию
атеросклероза. На основании данных факторов и выявленных маркеров (толщина интимы и ее качественное состояние, эндотелиальная функция) разработана технология диагностики субклинического атеросклероза у лиц с НДСТ 45-60 лет.
Положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани 45-60 лет выявлены дополнительные факторы риска атеросклероза (дефицит массы тела, стаж артериальной гипнртензии более 5 лет, уровень пульсового давления начиная с 50 мм. рт. ст) при более низком сердечнососудистом риске.
-
У пациентов с недифференцированной формой дисплазии соединительной ткани 45-60 лет установлены маркеры субклинического атеросклероза -нарушение дифференцировки слоев интимы сонных артерий, толщина интима-медиа брюшного отдела аорты, снижение эндотелийзависимой вазодилатации; выявлена их взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Предложена технология диагностики субклинического атеросклероза.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность выводов основывается на достаточном объеме выборки, использовании современных методов диагностики и статистической обработки полученных данных.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на съезде геронтологов и гериатров России (Новосибирск, 2012 год).
Полученные результаты клинического исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения БУЗОО ГК БСМП №1 города Омска.
Разработанные в диссертации положения используются в работе кафедры внутренних болезней и семейной медицины ПДО, кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ОмГМУ.
Морфологические особенности сосудистой стенки при НДСТ
Несмотря на успехи современной медицины в отношении диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), данная патология является наиболее значимой проблемой здравоохранения большинства стран, в том числе России. Эксперты Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют дальнейший рост сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, независимо от уровня развития стран, что связано со старением населения и особенностями образа жизни (ОЖ) [129, 262].
ССЗ в структуре причин смерти населения РФ занимают первое место -53,2% (2013 год). Смертность от болезней системы кровообращения в 2013 году в РФ составила 696,5 случаев на 100000 населения. Среди причин сердечнососудистой смертности преобладает ИБС (393,1 случаев на 100000 чел. или 52,9%) и цереброваскулярная болезнь (225,6 случая на 100000 чел. или 31%) [83, 105]. Показатели смертности от ССЗ в России являются одними из самых высоких в мире. В развитых европейских странах коэффициент смертности ниже в 3 раза. В соответствии с данными официальной статистики, около 40 % людей в России умирают от ССЗ в трудоспособном возрасте (25–64 года). Избыточная преждевременная смертность приводит к низкой ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) населения России. В 2013 году ОПЖ составила 70,8 лет: у мужчин – 65 лет, у женщин – 76,6 лет. Показатели ОПЖ в России ниже, чем в странах Европейского союза, на 10–14 лет [38].
Формирование сердечно-сосудистых заболеваний зависит от особенностей образа жизни. Сочетание факторов риска (ФР) с генетическими факторами ускоряют развитие патологии кардиоваскулярной системы. Наиболее значимо на преждевременную смертность населения РФ от ССЗ влияют: АГ (35,5 %), гиперхолестеринемия (23 %), курение (17,1 %), недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9 %), избыточная масса тела (12,5 %), избыточное потребление алкоголя (11,9 %) и гиподинамия (9 %) [56]. Распространенность основных ФР в России высокая: курят 59,8 % взрослых мужчин и 9,1 % женщин, страдают АГ 39,9 % и 41,1 %, , ожирением 11,8 % и 26,5 %, выявлена гиперхолестеринемия у 56,9 % и 55,0 % соответственно [105, 107]. Увеличилось количество курящей молодежи, в большей степени привычке подвержены молодые женщины .
Коварство ССЗ, обусловленных атеросклерозом, связано с тем, что первым клиническим проявлениям предшествует длительный период латентного течения заболевания и они часто являются причиной внезапной смерти. Использующиеся методы лечения ССЗ (медикаментoзные, энд oваскулярные и хирургические) не гарантируют отсутствия жалоб. У таких пациентов сохраняется высокий р иск сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Снижение заболеваемости и смертности от ССЗ возможно только благодаря сочетанию современных методов лечения с модификацией ФР [56].
В связи с вышеизложенным, профилактика является на приоритетным направлением современной медицинской помощи. П рофилактическим мероприятиям особое внимание уделяет программа модернизации здравоохранения, начавшаяся в 2008г. В Федеральном Законе “Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации” профилактика определяется как «комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, включающих формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление заболеваний, причин и условий их возникновения и развития…» [102]. Концепция факторов риска, разработанная в 60-х годах прошлого столетия, заложила научную основу профилактики ССЗ [56].
Учитывая многофакторность этиoлoгии ССЗ, тесную связь ФР друг с другом и синергизм действия, их влияние на здоровье стали рассматривать суммарно. Была разработана признанная всеми концепция суммарного кардиоваскулярного риска, которая определяет основную задачу профилактических мероприятий как выявление ФР, оценку степени суммарного кардиоваскулярного риска и его снижение у лиц с повышенным риском и пациентов с ССЗ (за счет модификации выявленных ФР) [56, 115]. Существуют три стратегии профилактики: популяционная, стратегия высокого риска и вторичной профилактики [57, 88, 110, 114]. Стратегия высокого риска основана на выявлении в популяции лиц с высоким суммарным риском ССЗ и проведении у них активных профилактических мероприятий, при необходимости с подключением медикаметозных средств. У лиц с умеренным суммарным риском рекомендуется выявление признаков субклинического атеросклероза. Вторичная профилактика заключается в раннем выявлении, коррекции ФР и лечении пациентов, уже имеющих ССЗ. У этой категории лиц профилактические мероприятия проводятся более активно для предупреждения фатальных и нефатальных осложнений. Прежде всего усилия должны быть сосредоточены на пациентах с диагностированными ССЗ атеросклеротического генеза, на пациентах без симптомов ССЗ, но с высоким риском их развития, а также имеющие близких родственников с преждевременным развитием атеросклеротических заболеваний [115]. Считается, что немедикаментозное или медикаментозное устранение корригируемых факторов риска на ранних стадиях болезни способно предотвратить прогрессирование и осложнения атеросклероза. Оценка ФР может использоваться в ранней диагностике патологического процесса в связи с их способностью увеличивать риск возникновения заболевания [138].
При проведении литературного поиска выявлено, что оценке ФР у пациентов с НДСТ посвящено крайне мало работ. У них описана ассоциация ИБС с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, избыточной массой тела, гиперхолестеринемией [60].
Роль диспластикозависимой и ассоциированной с ДСТ патологии в генезе артериальной гипертензии
Оценка сердечно-сосудистого риска Сумма факторов сердечно-сосудистого риска определялась в ба ллах [85]. По одному баллу начислялось за: возраст 55 лет у мужчин, мужской пол; наличие АГ; отягощенную наследственность по СС патологии; низкую физическую активность; курение; избыточную массу тела (ИМТ 25 кг/м 2); ОХс 5,2 ммоль/л; ТГ 2,0 ммоль/л; Хс ЛПНП 3,4 ммоль/л; Хс ЛПВП 1,0 ммоль/л; прием контрацептивов; наличие менопаузы; ИММЛЖ 125 г/м2 для мужчин и 110 г /м2 для женщин по данным ЭхоКГ [197]. Общее количество баллов суммировалось.
Для оценки физической активности нами использовался следующий критерий: ФА является низкой, если умеренная физическая нагрузка составляет менее 150 минут в неделю дополнительно к обычной активности [270].
Расчет общего сердечно-сосудистого риска для каждого пациента проводился по алгоритму SCORE с учетом пола, возраста, уровня САД, фактора курения, гиперхолестеринемии. Шкала SCORE предполагает определение риска развития фатальных заболеваний ССС, связанных с атеросклерозом, в ближайшие 10 лет [200]. Дупплексное сканирование сонных артерий Исследование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов (БЦС) осуществлялось на аппарате «Siemens-Sonoline S60S» линейным датчиком 7,5 МГц. Стандартный протокол включает измерение толщины комплекса интима-медиа на трех уровнях сосудистого русла и билатерально: в проксимальной, медиальной и дистальной точках на протяжении 1 см от бифуркации по задней стенке общей сонной артерии. ТИМ определялась как расстояние между первой и второй эхогенными линиями лоцируемого сосуда по методике Pignolli и Salonen. Первая линия представляет собой границу между с тенкой сосуда и его его просветом (tunica intima), а вторая – прослойку коллагена по краю адвентиции. Затем рассчитывается ТИМ как среднее из 12-ти измерений [8, 228, 253]. Ранее рекомендовалось измерять ТИМ в средних отделах общих сонных артерий (ОСА) [85, 243, 265]. В нашем исследовании использовались значения ТИМ, зафиксированные и у бифуркации, и в средних отделах ОСА.
Нормальная толщина комплекса интима-медиа варьирует от 0,5 до 0,8 мм [56], причём она больше в области бифуркации ОСА, чем на протяжении ОСА, а у мужчин больше, чем у женщин [42, 121]. Утолщение комплекса интима-медиа 0,9 мм считалось патологическим. Критериями наличия атеросклеротической бляшки (АСБ) в сонной артерии является локальное утолщение ее участка более, чем на 50% в сравнении с окружающими участками или более 1,5 мм с протрузией в сторону просвета сосуда.
Обнаруженные локальные изменения сонных артерий оценивались в баллах: 0 – отсутствие изменений; 1 – утрачивается дву слойность комплекса интима-медиа, когда ТИМ 0,8 мм; 2 - локальное утолщение интимы (0,8 мм ТИМ 1,3мм); 3 - нестенозирующие атеросклеротические бляшки (ТИМ 1,3 мм); 4 –гемодинамически значимые бляшки.
Дополнительно оценивалась ТИМ брюшного отдела аорты. Измерение проводилось в проксимальном и дистальном отделах брюшной аорты датчиком с частотой 3,5 МГц. Наличие атеросклеротического процесса оценивалось по утолщению КИМ 1,1мм, за атеросклеротические бляшки принималось локальное утолщение КИМ 1,7мм [33, 102]. Изменения БА оценивались в баллах: 0 – отсутствие изменений; 1 - локальное утолщение интимы (1,1мм ТИМ 1,7мм); 3 - атеросклеротические бляшки (ТИМ 1,7мм).
Кроме ТИМ, при визуальной оценке состояния сосудистого русла обращалось внимание на следующие характеристики [27, 135]: - проходимость сосуда (проходим, окклюзирован); - направление хода сосуда (наличие деформаций – изгибы, извитости, петли); - диаметр сосуда (норма, гипоплазия, дилатация); - состояние комплекса интима-медиа-адвентиция (структура, эхогенность, форма поверхности, однородность); - состояние просвета сосуда (бляшки, тромбы, отслойка интимы, локальное расширение и т.д.).
В норме сонные и позвоночные артерии имеют прямолинейный ход, нормальный угол расхождения ВСА и наружной сонной артерии (НСА) составляет 30-40. При нелинейном ходе сосуда (перегибах, извитостях, петлях) полное его изображение при продольном сканировании получалось при сопоставлении последовательных срезов, производимых в разных плоскостях. Более точные данные были получены при сканировании в поперечном направлении. Оценка диаметра сосуда производилась как при продольном, так и при поперечном сканировании. Для получения истинных или близких к ним абсолютных значений при сканировании в В - или М -режиме производилось несколько последовательных измерений внутреннего просвета сосуда, «рассечённого» циркулярно (через максимальный диаметр) при продольном сканировании или строго перпендикулярно оси сосуда при поперечном, и в качестве оцениваемых рассматривались усреднённые параметры.
Расчет показателей эластичности брюшного отдела аорты п роводился в проксимальном и дистальном отделах с использованием значений САД и ДАД, ТИМ, диаметра БА в систолу (Ds) и в диастолу (Dd), полученных в M-режиме при параллельной записи ЭКГ [6, 128, 258]. Вычислялись: модуль эластичности Петерсона Ер = P Dd / D, mmHg; индекс жесткости (бетта) = ln(Ps/Pd) Dd/(Ds - Dd), к оэффициент податливости CC =(Ds2 – Dd2)/4 P, mm2mmHg-1; коэффициент растяжимости DC = (Ds2 – Dd2)/Dd2 P, mmHg-1; модуль Юнга Einc = P Dd/ D IMT, mmHg mm-1; деформация просвета (стрейн диаметра) LS = D/Dd 100, %, где: Р – пульсовое давление, D -показатель абсолютного систоло-диастолического прироста диаметра = (Ds –Dd), ln – натуральный логарифм, Ps – систолическое артериальное давление, Pd – диастолическое артериальное давление, Ds – сиcтолический диаметр, Dd – диастолический диаметр, IMT – толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) в диастолу. Фиксировались максимальная (пиковая) систолическая и диастолическая скорости (Vps, Vd) кровотока, усреднённые по времени максимальная (time average maximum – TAMX) и средняя (time average velocity – TAV) скорости кровотока. Величина TAV даёт представление о скорости кровотока за все фазы сердечного цикла за счёт усреднения всех составляющих спектра, т .е. об истинной скорости в сосуде, тогда как Vps отображает кровоток во время систолы. TAV является более чувствительной величиной и начинает изменяться уже при небольшом сужении просвета сосуда, тогда как Vps снижается при грубом нарушении его проходимости.
На основании вышеописанных количественных показателей кровотока вычислялись индексы периферического сопротивления и пульсационный, косвенно характеризующие состояние периферического сопротивления БА. В артериях с высоким периферическим сопротивлением величина индекса периферического сопротивления (RI) равна отношению суммы пиковой систолической (Vps) и диастолической (Vd) скорости к пиковой систолической скорости кровотока.
Методы оценки атеросклероза
Проводился к орреляционный анализ между факторами риска и структурными изменениями СС системы (таблица 29).
Максимальные коэффициенты корреляции получены при анализе суммарного СС риска и структурной сосудистой патологии.
Возраст, малоподвижный образ жизни, дефицит ма ссы тела, курение ассоциировались с выраженностью атеросклероза как сонных артерий, так и БА. Диастолическая дисфункция ЛЖ была достоверно связана с атеросклерозом БА; а мужской пол, гипертрофия левого желудочка - с выраженностью атеросклероза БЦС. Величина ИММЛЖ достоверно коррелировала с мужским полом и курением. Из 13 курящих пациентов мужчин насчитывалось 11. Значимой взаимосвязи между курением и АГ не отмечалось (R=0,02). Эти данные согласуются с ранее описанными: п роцессы структурной перестройки сердца у курящих мужчин выявляются в более раннем возрасте по сравнению с некурящими и выражены, прежде всего, в увеличении показателей, характеризующих толщину стенок сердца и массу миокарда левого желудочка [146, 190].
Выявлены особенности воздействия ФР на КИМ: бифуркация общей сонной артерии более чувствительна по сравнению со средними отделами к гиподинамии, стрессам, курению, степени АГ, наследственности, отягощенной по ранней ИБС. ТИМ БЦС была ассоциирована также с гипертрофией ЛЖ. На ТИМ брюшной аорты максимально влияло курение, слабая корреляция вычислена в отношении ТИМ дистальных отделов БА и отягощенной по ИБС наследственности. Возраст в наибольшей степени связан с ТИМ в средних отделах общей сонной артерии. Величина суммарного СС риска достоверно связана с ТИМ всех отделов исследовавшихся сосудов. Таблица 30 Взаимосвязь толщины КИМ с факторами риска при ДСТ (р 0,05)
В сравнении с ТИМ, выраженность атеросклероза более чувствительна к воздействию возраста, дефицита массы тела, диастолической дисфункции, наличию мужского пола. Таким образом, данные корреляционного анализа подтверждают целесообразность оценки качественного состояния интимы (нарушения дифферецировки ее слоев).
В связи с выявленной взаимосвязью пола и выраженности атеросклероза БА проведен анализ влияния ФР на него у мужчин и женщин (таблица 31).
У мужчин была установлена корреляционная связь выраженности атеросклероза БЦС и БА со следующими ФР: дефицитом массы тела, курением, коэффициентом атерогенности; у женщин – со степенью и стажем АГ, возрастом, уровнем ТГ, ЛПВП, ЛПОНП. Независимо от пола атеросклероз сосудов был достоверно связан с гипертрофией левого желудочка и суммарным СС риском.
Подробнее рассмотреть количественные показатели, влияющие на стадийное формирование ате росклероза различных локализаций, позволяет сравнение средних в независимых групповых выборках. Для данного анализа пациенты делились на две группы в зависимости от выраженности при знака, оценивавшегося в баллах (таблица 32).
Таблица подтверждает результаты корреляционного анализа. По мере увеличения выраженности атеросклероза брахиоцефальных сосудов статистически большие значения принимали показатели следующих ФР: пульсовое АД, возраст. На появление ранних стадий атеросклероза наиболее значимо влияли ПАД и возраст; бляшки БЦС были ассоциированы со стажем АГ.
Количественные переменные, влияющие на развитие атеросклероза брюшного отдела аорты с градацией по стадиям, рассматриваются в таблице 35. Выраженность атеросклероза БА оценивалась в баллах: 0 – отсутствие изменений; 1 - локальное утолщение интимы (0,8мм ТИМ 1,3мм); 2 - атеросклеротические бляшки (ТИМ 1,3мм).
Значения величин, подчиняющихся нормальному распределению, представлены как М± и сравнивались по критерию Стьюдента (таблица 33). При отсутствии нормального распределения независимые выборки по уровню количественных признаков сравнивались с использованием критерия Манна-Уитни.
Большая выраженность атеросклероза БА связана с большими значениями пульсового АД, возраста, суммарного СС риска, что соответствует результатам корреляционного анализа.
У пациентов с бляшками брюшного отдела аорты был достоверно больше стаж АГ. При сравнении средних в группах пациентов с разной выраженностью атеросклероза зависимость структурных изменений сосудистой стенки от ДК ДСТ не подтвердилась (р=0,18; 0,38). На атеросклероз БА в большей степени влиял суммарный сердечно-сосудистый риск (R=0,46; р 0,001). Кроме того, значения суммарного сердечно-сосудистого риска у пациентов
Таблица иллюстрирует, что в стадии утолщения КИМ брюшного отдела аорты медленнее восстанавливается первоначальный диаметр ПА при проведении манжеточной пробы: с 3-4 минут время увеличивается в среднем до 6 минут, максимально – до 10. Следовательно, время восстановления диаметра ПА может служить маркером доклинической стадии атеросклероза БА у пациентов с ДСТ.
Для выявления взаимосвязи категориальных признаков использовался метод сравнения долей в независимых групповых выборках (сравнивалось количество пациентов с наличием того или иного фактора риска при разных степенях выраженности ультразвуковых изменений интимы, в таблицах их число представлено в виде % от объема группы). Две выборки тестировались на равенство пропорций по критерию Хи-квадрат с поправкой на непрерывность (2-sample test for equality of proportions with continuity correction). Этот метод позволил получить дополнительные данные о влиянии факторов риска н а атеросклероз сосудов (таблицы 36, 37).
При наличии гипертрофии ЛЖ достоверно чаще выявлялись нарушение дифференцировки слоев интимы и локальное утолщение КИМ БЦС. Бляшечная стадия атеросклероза БЦС диагностировались преимущественно у курящих, пациентов мужского пола, в возрасте старше 55 лет, гипертрофию и диастолическую дисфункцию левого желудочка, дефицит массы тела.
Влияние факторов риска атеросклероза на формирование структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у пациентов с НДСТ
Высокий уровень смертности и небольшая ожидаемая продолжительность жизни населения в Российской Федерации обусловлены преимущественно смертностью от CCЗ, которая среди лиц трудоспособного возраста в 3–6 раз выше, чем в странах Европейского союза. Экономический ущерб от этих заболеваний составляет около 1 трлн. рублей в год [115].
Поэтому н а сегодняшний день приоритетным элементом медицинской помощи и составной частью национального проекта «Здоровье» является профилактика ССЗ. Ее современная концепция основана на оценке и коррекции факторов сердечно-сосудистого риска [129]. В плане проведения профилактических мероприятий важно выявление доклинических стадий атеросклероза. Согласно рекомендациям ВНОК, одним из основных методов оценки субклинического атеросклероза крупных сосудов в эпидемиологических и клинических исследованиях сегодня стало ультразвуковое исследование сонных артерий. В качестве маркера доклинического атеросклероза рассматривается также эндотелиальная дисфункция [48, 245, 260].
Существуют данные, что , наряду с т радиционными факторами риска, генетические также могут влиять на структуру и функцию сосудистой стенки [204, 225]. Характерное для дисплазии соединительной ткани генетическое нарушение структуры коллагена, эластина и компонентов основного вещества соединительной ткани обусловливает морфо-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы, что не может не отражаеться на течении атеросклероза. Хорошо изучено состояние сосудистой системы при моногенных формах ДСТ (синдром Марфана, Эйлерса-Данлоса, Уильямса). Экспериментальные и клинические работы [49, 55], данные патолого-анатомических исследований [66, 152] посвящены описанию наиболее характерных для дифференцированных форм дисплазии соединительной ткани аритмического, клапанного и сосудистого синдромов.
У казанные синдромы проявляются расширением резистивных и емкостных сосудов большого круга кровообращения, аневризмами артерий и их осложнениями. Исследованию структурно-функционалного состояния артерий у лиц с недифференцированными формами ДСТ посвящены единичные работы, где факторы риска ССЗ и маркеры субклинического атеросклероза (показатели вазомоторной функции эндотелия; сосудистой жесткости, определявшиеся методом фотоплетизмографии) рассматриваются в отношении лиц молодого и зрелого возраста [40] Показатели доклинических изменений артерий и в лияние факторов сердечно-сосудистого риска на атерогенез у лиц с ДСТ в возрасте начала его формирования (45-60 лет) остаются мало освещенными темами.
В связи с вышесказанным, целью данной работ ы являлось уточнение влияния основных и дополнительных факторов риска, диспластикозависимых изменений на формирование атеросклероза и усовершенствование диагностики субклинического атеросклероза у пациентов с НДСТ 45-60 лет.
Для решения поставленных задач было обследовано 62 человека с генетически детерминированными недифференцированными формами ДСТ в возрасте от 45 до 60 лет. Контрольную группу составили лица без ДСТ (n=31) аналогичного с основной группой возрастно-полового состава. Проводилось простое обсервационное контролируемое исследование методом поперечного среза.
Вклад основных и дополнительных факторов риска в формирование СС патологии хорошо изучен в отношении популяции без проявлений ДСТ. Их влияние на состояние сосудистой стенки у пациентов с НДСТ может иметь свои особенности. Поэтому их оценка наряду с характеристикой диспластикозависимых изменений была включена в программу обследования выборок. Для оценки структуры сосудистой стенки использовалось дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов. Данным методом определялся один из наиболее хорошо изученных маркеров субклинического атеросклероза - толщина комплекса интима-медия сонных артерий (ТИМ) [162, 215]. Паоло Пигнолли с коллегами в 1986 году описали ультразвуковое изображение нормальной интимы, полученное в В -режиме, как двуслойную структуру, разделенную тонким эхонегативным слоем [228]. В нашем исследовании в ряде случаев при нормальных показателях ТИМ (0,8 мм) визуализуализировалось нарушение двуслойности (дифференцировки слоев ) интимы, для которого установлена положительная связь с суммой факторов риска (Rs=0,28) и отрицательная – с ЭЗВД (Rs=-0,31), что подтверждает правомерность использования данного показателя в качестве маркера субклинического атеросклероза у пациентов с НДСТ среднего возраста. В зависимости от состояния интимы (нарушение двуслойности, ТИМ 0,8, наличие атеросклеротических бляшек) в баллах оценивалась выраженность атеросклероза. Данный интегральный показатель «выраженность атеросклероза» дополнительно к факторам риска, выявленным для ТИМ сонных артерий, отражал связь с возрастом (Rs=0,42), мужским полом (Rs=0,32), дефицитом массы тела (Rs=0,31), диастолической дисфункцией (Rs=0,39). Таким образом, характеристика структуры интимы совместно с ТИМ оказалась более чувствительной к действию факторов риска, в связи с чем использовалась в исследовании. Возможность оценки качественного состояния интимы упоминается в некоторых литературных источниках [72].
Ранее для статистического анализа наиболее часто использовалась ТИМ средних отделов общих сонных артерий. В рекомендациях ВНОК 2011г. в качестве стандартного протокола описывается измерение ТИМ на протяжении 1см от буфуркации. В работе ТИМ измерялась в обеих локализациях. В обеих описанных зонах локации выявлялась взаимосвязь ТИМ с ПАД (r=0,36, r=0,28), стажем АГ (Rs=0,36, Rs=0,30), суммарным сердечно-сосудистым риском (Rs=0,32, Rs=0,43). Дополнительно к этому ТИМ средних отделов ОСА достоверно коррелировала с возрастом (r=0,41), а ТИМ у бифуркации ОСА – со степенью АГ (Rs=0,42), гипертрофией ЛЖ (Rs=0,29), гиподинамией (Rs=0,25), курением (Rs=0,28), стрессами (Rs=0,31), отягощенной по ранней ИБС наследственностью (Rs=0,29). Следовательно, для экспериментальных и клинических исследований целесообразно использовать оба показателя.