Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Способы диагностики артериальной гипертензии. Домашнее измерение и суточное мониторирование артериального давления в диагностике гипертензии «белого халата» и скрытой артериальной гипертензии 12
1.2. Параметры артериального давления и сердечно-сосудистое ремоделирование .16
1.3. Поражение почек при артериальной гипертензии и ее вариантах 20
1.4. Респираторные расстройства и кардиореспираторный континуум 24
1.5. Факторы, влияющие на показатели артериального давления в течение суток и их вариабельность 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Дизайн и материал исследования 31
2.2. Методы исследования 32
2.3. Методы статистической обработки данных 45
Глава 3. Результаты собственных исследований .47
3.1. Общая характеристика группы. Параметры артериального давления, факторы риска хронических неинфекционных заболеваний, сердечно-сосудистое ремоделирование, показатели функции почек, респираторные нарушения у пациентов с артериальной гипертензией, высоким нормальным артериальным давлением и нормальным артериальным давлением .47
3.1.1. Гемодинамические параметры артериальной гипертензии в исследуемых группах 47
3.1.2. Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний в исследуемых группах 48
3.1.3. Показатели сердечно-сосудистого ремоделирования в исследуемых группах 49
3.1.4. Показатели суточного мониторирования артериального давления в исследуемых группах 56
3.2. Выявление артериальной гипертензии и верификация ее риска по данным суточного мониторирования артериального давления 59
3.2.1. Выявление артериальной гипертензии по результатам суточного мониторирования артериального давления в исследуемых группах .59
3.2.2. Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний, липидный обмен, показатели сердечно-сосудистого ремоделирования, ренальная дисфункция и респираторные нарушения у пациентов с артериальной гипертензией и с гипертензией «белого халата» с учетом показателей суточного мониторирования артериального давления 61
3.2.3. Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний, липидного обмена, ремоделирования сердца и сосудов у пациентов с гипертензией «белого халата» по сравнению со здоровой когортой .69
3.2.4. Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний, липидный обмен, показатели сердечно-сосудистого ремоделирования, ренальная дисфункция и респираторные нарушения у пациентов с высоким нормальным уровнем артериального давления и скрытой артериальной гипертензией, с учетом показателей суточного мониторирования артериального давления 73
3.2.5. Показатели факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, уровня липидов крови, сердечно-сосудистого ремоделирования, состояния почек и функции внешнего дыхания у пациентов с нормальным уровнем артериального давления и скрытой артериальной гипертензий, с учетом показателей суточного мониторирования артериального давления 80
3.3. Респираторные расстройства у пациентов с нормальным артериальным давлением, высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией 85
Заключение .92
Выводы 100
Практические рекомендации .102
Список сокращений 103
Список литературы 105
- Способы диагностики артериальной гипертензии. Домашнее измерение и суточное мониторирование артериального давления в диагностике гипертензии «белого халата» и скрытой артериальной гипертензии
- Показатели сердечно-сосудистого ремоделирования в исследуемых группах
- Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний, липидный обмен, показатели сердечно-сосудистого ремоделирования, ренальная дисфункция и респираторные нарушения у пациентов с артериальной гипертензией и с гипертензией «белого халата» с учетом показателей суточного мониторирования артериального давления
- Респираторные расстройства у пациентов с нормальным артериальным давлением, высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией
Способы диагностики артериальной гипертензии. Домашнее измерение и суточное мониторирование артериального давления в диагностике гипертензии «белого халата» и скрытой артериальной гипертензии
Артериальная гипертония (АГ) является одним из наиболее распространённых хронических неспецифических заболеваний человека, являясь важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. [21]. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», частота АГ среди населения РФ составляет 39,5% [14]. Критерием диагностики артериальной гипертензии является уровень АД, измеренный в кабинете врача.
Он же является наиболее распространенным способом оценить тяжесть артериальной гипертензии и осуществить мониторинг ее лечения. [10, 24] . Тем не менее накопились сведения о недостаточной надежности и эффективности офисного мониторинга артериального давления. В качестве альтернативы предлагаются данные измерения артериального давления больных гипертонической болезнью, измеряемые дома, либо с помощью самоконтроля либо членом семьи [7, 52]. Это было впервые продемонстрировано еще в l940 в исследованиях Ayman и Goldshine [55]. В их исследовании показатели АД дома могут быть на 30 или 40 мм рт.ст. ниже, чем при посещении врачей, и эти различия могут сохраняться в течение 6 месяцев. Самоконтроль позволяет преодолеть два основных ограничения: небольшое количество измерений на приеме и гипертензию «белого халата» (ГБХ), обеспечивая простой и экономически эффективный способ для получения большого количества измерений, которые проводятся в привычной для пациента среде [110, 120]. Самоконтроль имеет четыре практические преимущества: это полезно для дифференциальной диагностики гипертензии «белого халата», для оценки ответа на прием антигипертензивных препаратов, для повышения приверженности к лечению, для уменьшения затрат на антигипертензивные препараты. У лиц с повышением АД различия между клиническими и домашними показателями АД больше, чем при нормальном уровне АД [70, 107]. Заметным исключением из этого было исследование, которое включало 926 пациентов с АГ, которым измеряли кровяное давление обоими способами и в клинике, и в домашних условиях, используя полуавтоматический метод в обоих случаях [98]. Там не было никаких различий между двумя способами (в среднем давление крови 137/83 мм рт.ст. в клинике и 137/83 мм рт.ст. у себя дома). Возможным объяснением этого является то, что показания были в основном в пределах нормального диапазона, где различия незначительны. У пациентов с тяжелым повышением АД показатели в клинике могут быть на 20/10 мм рт.ст. выше, чем показания дома, и эти показания в клинике также выше, чем показания, полученные в больнице [62]. Корреляции между домашними и клиническими данными АД были сильнее в группе людей, не проводящим лечение (г = 0,57 и 0,54 для САД и ДАД соответственно), чем в группе принимающих терапию гипертоников (г = 0,30 и 0,38) [84].
Это различие клиника-дом является результатом обстановки, а не различностью методик измерения артериального давления [41]. В 30 исследованиях с оценкой офисного и домашнего измерения АД с использованием электронного устройства выводы были такими же [142]. В шести больших эпидемиологические исследованиях попытались определить отличительные особенности домашнего и офисного измерения АД: Tecumseh-исследование [114], Dubendorf-исследование [149], Ohasama-исследование [85], Limbourg исследование [139], Didima [143] и PURAS-исследование [67]. Все шесть исследования показали, что домашнее давление было выше у мужчин, чем у женщин (как было показано и для амбулаторного давления), и пять из шести обнаружили, что они с возрастом увеличиваются [1, 33].
Ограничение показателей домашнего давления является то, что они, как правило, представляют уровень давления в относительном состоянии спокойствия пациента. Таким образом, они не всегда обеспечивают хорошее понимание того, что происходит с давлением пациента при стрессах в повседневной жизни или во время работы [26, 52].
В практике полезны два аспекта уровня АД: во-первых, абсолютный уровень, и, во-вторых, разница между показаниями АД в клинике и показаниями дома. [19]. Для впервые диагностированных пациентов необходимо принять решение, следует ли начинать медикаментозное лечение, при фиксировании нормальных цифр АД дома ( 135/85 мм рт.ст.) и получении повышенных значений в амбулаторных условиях ( 140/90 мм рт.ст.), что предполагает возможность гипертензии «белого халата» и решение вопроса о целесообразности назначения амбулаторного мониторирования артериального давления [22,121]. Другим фактором может быть величина разности между домашними и амбулаторными показателями АД. Если она очень большая (например, более 30 мм рт.ст.), необходимость выполнения амбулаторного мониторинга становится очевидной [146]. Еще одним фактором назначения СМАД является разница между утренними и вечерними показаниями, что имеет особое значение для пациентов, принимающих гипотензивные препараты, потому что это помогает гарантировать контроль артериального давления на протяжении 24-х часов [12, 127]. Несколько лет назад был предложен алгоритм для выявления больных с артериальной гипертензией белого халата [152], где для пациентов с постоянно повышенным давлением на амбулаторном приеме и без поражения органов-мишеней был рекомендован самоконтроль; если при этом сохранялись высокие показатели ( 135/85), пациентам выставлялся соответственный диагноз, но если они был ниже этого уровня, то этой группе было рекомендовано 24-ч мониторирование АД (СМАД) для установления, какие пациенты имеют ГБХ, а какие - истинную АГ.
ГБХ, признанное с 1983 года клиническое состояние [105], которое является результатом прессорной реакции пациентов при нахождении в медицинской среде, при этом имеется нормальное АД в ежедневной жизни вне кабинета врача. В Российских рекомендациях ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии ГБХ определяют так [50]. Термины изолированная гипертензия «белого халата», или «изолированная офисная АГ», или «изолированная клиническая АГ» относятся к состоянию, при котором при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД, - нормальным. И наоборот, АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения - это называется «маскированной» или «изолированной амбулаторной гипертонией». Термины «истинная» или «стойкая» нормотония и «стойкая гипертония» используются в тех случаях, когда при обоих видах измерения показатели АД получаются, соответственно, нормальными или патологическими. В то время как значениями для офисного АД считаются общепринятые 140/90 мм рт.ст., в большинстве исследований по «гипертонии белого халата» и «маскированной гипертонии» использовался критерий 135/85 мм рт.ст. для внеофисного дневного и домашнего АД и 130/80 мм рт.ст. - для суточного АД. Примечательно, что определения гипертензии «белого халата» или «маскированной гипертонии», диагностированных методом СМАД, совпадают не полностью [141]. Рекомендуется оставлять термины гипертензия «белого халата» и «маскированная гипертония» в резерве для использования у не леченых пациентов. Также прогностическое значение этого диагноза было предметом серьезных дебатов. Были проведены несколько проспективных, а также исследований в поперечном срезе, подавляющее большинство из которых не показали существенной разницы в долгосрочном сердечно-сосудистом исходе в группе ГБХ по сравнению с группой лиц с нормальным уровнем АД. В одном из начальных долгосрочных исследований Verdecchia и соавт. исследовали 1187 испытуемых из реестра PIUMA на срок до 7,5 лет [147]. Критериями ГБХ были определены показатели амбулаторного дневного артериального давления 131/86 мм рт.ст. для женщин и 136/87 мм рт.ст. для мужчин, и клинического давления 140/90 мм рт. Пациенты с ГБХ были разделены на две подгруппы.
Показатели сердечно-сосудистого ремоделирования в исследуемых группах
В качестве метода оценки ремоделирования миокарда использовалась эхокардиография, с измерением и вычислением показателей структуры и функции сердца. К основным показателям структуры относятся толщина стенок левого желудочка (ТМЖП, ТЗС) в диастолу, конечно – диастолический и конечно – систолический размеры (КДРЛЖ, КСРЛЖ) и объемы левого желудочка (КДО, КСО), размер и объем левого предсердия (РЛП, ОЛП), масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), а также их индексированные показатели (ИКДО, ИКСО, ИЛП, ИММЛЖ). Основными показателями, свидетельствующими о функции левого желудочка – считали фракцию выброса, скорость движения переднего и заднего края фиброзного кольца митрального клапана V1 и V2, а также тип трансмитрального кровотока. Показателем геометрии левого желудочка считали ОТМС – относительную толщину стенок левого желудочка, с выделением нормальной геометрии, концентрического ремоделирования, концентрического и эксцентрического типов гипертрофии. Показатели структуры в трех изучаемых группах изложены в таблице 6. С учетом практически одинаковых тенденций для некоторых объемных, линейных и индексированных показателей для облегчения подачи материала – в таблице приведены лишь основные показатели структуры ТЗС, ТМЖП, ИММЛЖ.
Уже при повышении АД до высокого нормального выявляются структурные изменения миокарда, в частности – увеличение стенок ЛЖ и ИММЛЖ. Частота гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) среди пациентов с нормальным уровнем АД составила 5%, что соответствует статистической погрешности измерения, среди пациентов с высоким нормальным уровнем АД – в три раза больше (14%). Частота ГЛЖ среди мужчин с артериальной гипертензией была 19%.
Показатели функциональной способности сердца в изучаемых группах представлены в таблице 7. В качестве показателя диастолической дисфункции выбрана распространенность всех трех типов нарушений (нарушение расслабления, псевдонормальный, рестриктивный) на основании соотношения пиков трансмитрального кровотока и скоростных показателей движения фиброзного кольца митрального клапана во время диастолы.
ФВ была сопоставима во всех трех исследуемых группах. Пациентов со сниженной ФВ выявлено не было, однако при повышении уровня офисного давления снижались показатели глобальной систолической функции, оцениваемые по тканевой допплерографии – средняя скорость систолического движения фиброзного кольца митрального клапана
Та же тенденция выявлена и для нарушений расслабления левого желудочка. Если при нормальном уровне АД частота диастолических нарушений по данным трансмитрального кровотока составляет 11% при повышении АД до высоких нормальных цифр она возрастает до 20%, гипертензии встречается в 26% случаев (рис. 2).
Основным типом геометрической модели в исследуемых группах была норма. При отсутствии гипертрофии ЛЖ нарушение геометрии встречалось достаточно редко, а при наличии было представлено в основном концентрическим вариантом. Концентрическое ремоделирование встречалсь относительно редко. По мере повышения АД нарастали частота процессов концентрической гипертрофии с относительным уменьшением концентрического ремоделирования – от 10% в группе с НАД до 7% при ВНАД и 5% при АГ. Таким образом, изменения структуры левого желудочка выражались в концентрической гипертрофии и концентрическом ремоделировании, изменения функции – в систолических и диастолических нарушениях, нарастающих соответственно повышению уровня офисного артериального давления.
В качестве методов оценки нарушения структуры и функции сосудистой стенки были использованы ТИМ – толщина сосудистой стенки общей сонной артерии в ее серединном сегменте – и определение способности плечевой артерии к дилатации после компрессионной пробы на основании прироста диаметра артерии при снятии манжеты тонометра (d, %). Данные представлены в таблице 8.
По мере повышения офисного уровня АД от нормального к высокому нормальному и повышенному достоверно повышалась толщина сосудистой стенки и снижалась функция эндотелия плечевой артерии по данным пробы с реактивной гиперемий. Частота увеличенной свыше 0.9 мм ТИМ составила в группе больных АГ 25%, при наличии ВНАД – 17%, при НАД – 11%. Показатели функционального состояния почек в исследуемых группах изложены в таблице 9
По мере повышения АД уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации и максимальная скорость кровотока в аркуатных артериях почек практически не менялись, однако увеличивалась частота пациентов со снижением СКФ менее 90 мл/мин/1,73 м. При повышении АД от НАД к ВНАД и АГ достоверно возрастал IR в аркуатных артериях почек. По мере нарастания АД повышается периферическое сопротивление, в частности, в аркуатных артериях почек, и процесс этот начинается с высокого нормального уровня АД.
У 30 пациентов было выявлено снижение ЖЕЛ, у 22 человек снижение ФЖЕЛ. У пациентов трех групп пациентов снижение показателей было легкой степени и не идентифицировалось как проявление заболевания лёгких. Скорее всего, мы имеем дело с аппаратной погрешностью в пределах 3-5%. Показатель ОФВ1/ФЖЕЛ у всех пациентов был в пределах нормы, что объясняется критериями включения в исследование и исключения из него. У 16 человек обнаружена гиперреактивность бронхов, частота которой при артериальной гипертензии и ВНАД в два раза выше чем в случае нормального уровня АД, однако в связи с малым количеством пациентов с приростом ОФВ 1 после сальбутамола – различия были недостоверными.
Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний, липидный обмен, показатели сердечно-сосудистого ремоделирования, ренальная дисфункция и респираторные нарушения у пациентов с артериальной гипертензией и с гипертензией «белого халата» с учетом показателей суточного мониторирования артериального давления
Из обследованных 82 пациентов с АГ повышенный уровень показателей АД по данным СМАД выявлен у 52 человек (63%) – 1 группа, уровень в пределах нормальных цифр у 30 человек (37%) – 2 группа. С учетом «РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. ESH/ESC 2013» 2 группа соответствует термину гипертензия «белого халата». Термины “изолированная гипертония “белого халата”, или “изолированная офисная АГ”, или “изолированная клиническая АГ” относятся к состоянию, при котором при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, — нормальным. В то время как отрезными значениями для офисного АД считаются общепринятые 140/90 мм рт.ст., в большинстве исследований по гипертензии “белого халата” и маскированной гипертензии использовался критерий 135/85 мм рт. ст. для внеофисного дневного и домашнего АД и 130/80 мм рт.ст. — для суточного АД. По данным четырех популяционных исследований суммарная распространенность гипертензии “белого халата” в среднем достигает 13% (диапазон 9–16%), а ее максимальная распространенность в этих работах — 32% (диапазон 25–46%) от всех больных АГ.Показатели и распространенность основных ФР ХНИЗ изложены в таблице 13.
Таким образом, у пациентов с ГБХ по сравнениию с выявляемой на СМАД артериальной гипертензией достоверно реже выявлялся абдоминальный тип ожирения, были меньше уровень общего холестерина и глюкозы сыворотки крови. Уровень ХЛНП у пациентов с ГБХ был также достоверно ниже (Таблица 14).
В таблице 15 приведены данные лабораторных и инструментальных методов исследования функционального состояния почек.
Получены достоверные различия по показателю уровня клубочковой фильтрации, она достоверно снижалась пациентов с АГ по сравнению с ГБХ.
Скоростные показатели кровотока в аркуатных артериях почек практически не отличались от нормы, но повышенные значения IR у пациентов с АГ демонстрировали ангиоспастический тип внутрипочечной гемодинамики. Однако данные по распространению отличных от нормы показателей несколько иные. Только IR выше 0,62 продемонстрировал достоверную разницу. Таким образом, для ГБХ характерна меньшая распространенность ангиоспастических нарушений и тенденция к сохраненной функциональной способности почек.
Респираторные нарушения в исследуемых группах изложены в таблице 16.
Частота респираторных нарушений у пациентов с ГБХ не отличалась от пациентов с АГ.
При сравнительной характеристике ФР ХНИЗ и функции почек в группах, выделенных на основании СМАД – выделены следующие особенности. У пациентов с ГБХ регистрируется меньшая частота и выраженность абдоминального типа ожирения, меньший уровень общего холестерина и ХЛНП, тощаковой глюкозы, относительная сохранность функции почек по сравнению с пациентами с доказанной на СМАД артериальной гипертензией.
Основные показатели структурных изменений в сердце в двух изучаемых группах изложены в таблице 17.
Для пациентов с повышенным артериальным давлением характерны больший, по сравнению с двумя остальными группами, индекс массы миокарда левого желудочка. Частота гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) среди пациентов с нормальным уровнем АД составила 8% среди пациентов с высоким уровнем АД – 27%, p=0,05.
Показатели функциональной способности сердца в изучаемых группах представлены в таблице 18. В качестве показателя диастолической дисфункции выбрана распространенность всех трех типов нарушений (нарушение расслабления, псевдонормальный, рестриктивный) на основании соотношения пиков трансмитрального кровотока и скоростных показателей движения фиброзного кольца митрального клапана во время диастолы.
При повышении АД по данным СМАД комплекс функциональных изменений в сердце в виде нарушений расслабления ЛЖ и снижения его сократительной функции по данным тканевой допплерографии был выражен в большей степени (рис. 7) по сравнению с пациентами с ГБХ.
При ГБХ частота диастолических нарушений составила 15% при повышении АД, а при подтвержденной на СМАД артериальной гипертензии встречалась в 34%.
Данные показателей ремоделирования сосудистой стенки представлены в таблице 19.
У пациентов с подтвержденной на СМАД артериальной гипертензией способность плечевой артерии к вазодилатации была достоверно ниже чем у пациентов с ГБХ (p=0.01). Частота увеличенной свыше 0.9 мм ТИМ составила в группе больных верифицированной АГ 27%, при ГБХ – 10%. Таким образом, ГБХ по данным СМАД ассоциирована с меньшими признаками поражения органов-мишеней (как структурного, так и функционального вариантов), с меньшей выраженностью поражения почек. Такой тип реакции АД соответствует меньшему сердечно-сосудитому риску по сравнению с АГ.
В таблице 20 приведена частота ФР ХНИЗ, нарушений липидного обмена и поражения органов-мишеней в двух сопоставляемых группах в %.
Респираторные расстройства у пациентов с нормальным артериальным давлением, высоким нормальным артериальным давлением и артериальной гипертензией
В исследуемых группах по результатам ФВД основными респираторными расстройствами были:
- снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ
-положительная проба с 4 дозами сальбутамола.
Снижение ЖЕЛ было обнаружено у 30 человек, из которых у 22 было и снижение ФЖЕЛ. Проведенный статистический анализ не показал достоверных различий в уровне артериального давления, выраженности факторов риска ХНИЗ, реакции сердца, сосудов и почек в сравниваемых группах.
У 23 человек был зарегистрирован достоверный прирост ОФВ1 после ингаляции 4 доз сальбутамола. В таблице 41 приведены данные о частоте и выраженности факторов риска ХНИЗ в двух сравниваемых группах – у пациентов с отрицательной и положительной пробой с сальбутамолом.
Основные показатели структурных изменений в сердце и в сосудах в двух изучаемых группах в зависимости от реакции на сальбутамол изложены в таблице 43.
При анализе реакции сердца и сосудов не было получено достоверных различий в показателях, характеризующих структуру и функцию сердца: толщина стенок, ИММЛЖ, показатели систолической и диастолической функции. Не было получено достоверных различий и при сравнении показателя ТИМ. Однако реакция плечевой артерии в ответ на пробу с реактивной гиперемией достоверно различалась в сравниваемых группах: 19,8% при отсутствии реакции бронхов на сальбутамол и 15,8% при наличии положительной пробы.
Были проведены аналогичные сопоставления во всех сравниваемых группах: АГ, ВНАД, НАД в зависимости от ответа бронхов на сальбутамол. По показателям частоты и выраженности ФР ХНИЗ, показателям липидного обмена и функции почек, структуры и функции левого желудочка не было получено достоверных данных. Данные пробы с реактивной гиперемий плечевой артерии представлены на рис. 8.
В сопоставляемых группах только у пациентов с НАД были обнаружены достоверные различия в приросте диаметра плечевой артерии после пробы с реактивной гиперемий: 22,7±7,6% при отрицательной пробе, в сравнении с положительной 14,2±7,0%, p=0,003. В этой группе пациентов выявлены достоверные различия в частоте положительного ответа на сальбутамол в зависимости от наличий либо отсутствия скрытой АГ. В группе НАД положительная проба с сальбутамолом была выявлена у 7 пациентов со скрытой АГ из 14, что, несмотря на малое количество пациентов, позволяет предположить связь вазоспастической готовности, скрытой АГ и положительного ответа на сальбутамол. Проделанный корреляционный анализ выявил положительную связь средней силы в группе пациентов с НАД между приростом ОФВ1 после ингаляции с сальбутамолом и приростом диаметра плечевой артерии при проведении пробы на дисфункцию эндотелия (r = - 0,30, p 0,05). Таким образом, у пациентов с НАД наличие признаков АГ по данным СМАД регистрировалось у 13% пациентов, сопровождалось диастолическими нарушениями, снижением релаксационной способности плечевой артерии и положительной пробой с сальбутамолом.