Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в возрастном аспекте: особенности диагностики и лечения (обзор литературы) 11
1.1 Современные взгляды на механизм формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц пожилого возраста 11
1.2 Факторы риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в возрастном аспекте 13
1.3 Особенности клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых пациентов 17
1.4 Современный подход к диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в возрастном аспекте 21
1.5 Современные взгляды на терапию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в пожилом возрасте 26
Глава 2 Материалы и методы исследования 35
2.1 Дизайн исследования 35
2.2 Клинические методы обследования 41
2.3. Инструментальные и лабораторные методы исследования 42
2.4 Методы статистической обработки 43
Глава 3 Результаты собственных исследований 46
3.1 Сравнительная характеристика клинических признаков у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрастном аспекте 46
3.2 Сравнительная характеристика пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по результатам инструментальных методов диагностики в возрастном аспекте 51
3.3 Особенности течения различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в возрастном аспекте 55
3.4 Ведущие факторы формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в возрастном аспекте 60
3.5 Возможности использования альгинатного теста в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни возрастном аспекте 65
3.6 Оценка эффективности применения ингибиторов протонной помпы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью 70
3.7 Сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне приема ингибиторов протонной помпы в возрастном аспекте 76
Обсуждение 83
Заключение 88
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список сокращений 98
Список литературы 99
Приложения 128
Список иллюстративного материала 134
- Особенности клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых пациентов
- Сравнительная характеристика клинических признаков у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрастном аспекте
- Ведущие факторы формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в возрастном аспекте
- Сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне приема ингибиторов протонной помпы в возрастном аспекте
Введение к работе
Актуальность проблемы. За последние 50 лет благодаря стойкой тенденции роста продолжительности жизни общая численность пожилого контингента увеличилась более чем в 3 раза (Максимова Т.М., Лушкина Н.П., 2012; Т.Титова с соавт., 2015). На этом фоне регистрируется эпидемический рост частоты и тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в старших возрастных группах (Машарова А.А., 2011; Онучина Е.В., Козлова Н. М., 2013).
Достоверные данные, отражающие распространенность этого
заболевания, отличаются от представленных ранее (Осипенко М.Ф., Бикбулатова Е.А, 2011; Johnson D.A., 2004), что связано с выраженной изменчивостью симптоматики и низкой обращаемостью (Джулай Г.С., Секарева Е.В. 2010). Существенная доля обратившихся пациентов длительно наблюдается другими специалистами по поводу внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Трухманов А.С., 2014), таких как рефлюкс-ассоциированные поражения бронхолегочного аппарата, ЛОР-органов, зубочелюстной системы (Бурков С.Г. с соавт., 2007; К.И. Нестерова с соавт., 2014; Старченко В.В., 2006).
У пожилых установлено преобладание тяжелых форм эзофагитов (Голованова Е.В., Лазебник Л.Б., 2016; В.В. Цуканов с соавт., 2014; Srinivasan R., 2004; Darakhshan Shams с соавт., 2009; Fass R., 2000), а также высокая частота осложненного течения заболевания. Общее число осложнений составляет до 14,5%, что в 2,5 раза превосходит значения аналогичного показателя у молодых (ОШ 2,77; ДИ: 1,60-3,94, р<0,001) (Онучина Е.В., 2011).
Снижение репаративных возможностей слизистой оболочки пищевода у лиц старше 60 лет приводит к длительной эпителизации эрозивно-язвенных дефектов, что чревато развитием кровотечений из сосудов пищевода и желудка, представляющим серьезную опасность для жизни (Е. В. Онучина с соавт., 2015). Из других наиболее значимых осложнений выделяют пищевод Баррета (Ивашкин В. Т. с соавт., 2011; Thrift A. P. с соавт., 2013; Drahos J. с соавт., 2015; Corley D.A. с соавт., 2009), аденокарциному (S. с соавт., 2013; Oryu M. с соавт., 2013), а так же сопряженные психосоматические расстройства (Беляева Ю.Н., 2013; материалы Пятнадцатой Российской гастроэнтерологической Недели, 2009), как следствие многолетнего рецидивирующего течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Все вышеперечисленное приводит к значительному снижению качества жизни пациентов и высокому уровню затрат на лечение (Трухманов А.С. с соавт., 2013; El-Serag Н.В. с соавт., 2013). Стоимость медицинского обслуживания больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в связи с развившимися осложнениями и значительным влиянием на другие системы и
органы в два раза выше, чем у пациентов без данного заболевания (Онучина Е.В., 2011)
Степень разработанности проблемы. Многочисленными
эпидемиологическими исследованиями установлен значительный уровень ассоциации гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с возрастом. Несмотря на это, число исследований, проведенных как отечественными, так и зарубежными учеными у лиц пожилого возраста, остается единичным. Их в большинстве случаев отличает фрагментарность, небольшая выборка, частое отсутствие групп сравнения (Онучина Е.В., 2011). Отсутствуют единые рекомендации относительно сроков и режимов медикаментозной терапии на фоне неудовлетворительных результатов лечения. Неизученным остается вопрос о сравнительной эффективности антисекреторной терапии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрастном аспекте.
Цель исследования – совершенствование тактики ведения пациентов пожилого возраста, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, посредством разработки современного индивидуализированного подхода к диагностике и лечению.
Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
1. Провести сравнительную характеристику пациентов с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по возрастным группам с учетом
клинических, эндоскопических признаков, показателей суточной pH-метрии.
2. Определить ведущие факторы риска гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни в возрастном аспекте.
3. В открытом когортном исследовании методом поперечного среза
проанализировать особенности течения эрозивного эзофагита и неэрозивной
рефлюксной болезни в возрастном аспекте.
4. Оценить возможности использования альгинатного теста в диагностике
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в возрастном аспекте.
5. Разработать подходы, направленные на совершенствование
диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц
пожилого возраста.
Научная новизна исследования. Получены новые данные о степени влияния возрастного фактора на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Старение, ассоциировано с уменьшением частоты изжоги, увеличением частоты ретростернальной боли, дисфагии и кашля, а также с удлинением средней продолжительности заболевания.
Впервые выявлена взаимосвязь между формой заболевания (эрозивная или неэрозивная) и особенностью клинической картины в пожилом возрасте. Установлено, что наиболее характерными проявлениями эрозивного эзофагита у пациентов старше 60 лет являются кашель, неэрозивной формы – отрыжка.
На основании оценки данных корреляционного анализа определены ведущие факторы риска возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых пациентов: курение, мужской пол, избыточный вес и ожирение, дуодено-гастральный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы, прием нитратов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
Предложен индивидуализированный подход к назначению лекарственной терапии у пациентов старше 60 лет, основанный на результатах кластерного анализа. Выбор конкретного антисекреторного препарата у пожилого пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью должен учитывать: клиническую форму (эрозивная, неэрозивная), наличие сопутствующих заболеваний, вредных привычек, массу тела, лекарственный анамнез (прием медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера или обладающих ульцерогенным действием).
Теоретическая и практическая значимость. Были сопоставлены и проанализированы данные комплексной сравнительной характеристики пациентов по возрастным группам, которые показали наличие статистически значимых клинических особенностей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, что расширяет представление о течении данного заболевания.
Выявлена взаимосвязь между возрастом, полом, образом жизни, приемом
лекарственных препаратов, наличием дуодено-гастральный рефлюкса, грыжей
пищеводного отверстия диафрагмы и возникновением гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни, что в дальнейшем позволит разработать программу
целенаправленной профилактики, направленной на предотвращение
осложнений и снижение частоты рецидивов в возрастном аспекте.
Впервые проведена оценка возможностей использования альгинатного теста в возрастном аспекте в качестве раннего скринингового метода, что дает возможность с большой достоверностью в ранние сроки диагностировать рефлюксную болезнь, тем самым потенциально предотвратить появление таких поздних осложнений данного заболевания, как пищевод Баррета и аденокарцинома.
Посредством кластерного анализа разработана доступная к
использованию практическими врачами методика распределения пациентов пожилого возраста на сравнительно однородные группы по клиническим признакам, образу жизни, с учетом соматического статуса, формы заболевания (эрозивная, неэрозивная) (модуль Cluster Analysis пакета статистических программ SPSS 12.0), для последующего проведения оптимальной индивидуализированной антисекреторной терапии с целью повышения эффективности лечебных мероприятий и снижения риска развития потенциальных побочных эффектов.
Была впервые проведена сравнительная оценка результативности и безопасности терапии омепразолом и пантопрозолом по возрастным группам, показавшая, что в случае эрозивной формы, у курильщиков, имеющих избыточную форму тела или ожирение, а также при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с язвенной болезнью, ИБС, ХОБЛ на фоне регулярного приема нитратов, -блокаторов, антагонистов кальция, предпочтительным является выбор пантопрозола.
Получены новые данные о влиянии проводимой антисекреторной терапии на значение показателей качества жизни по возрастным группам, согласно которым как омепразол, так и пантопрозол, статистически значимо улучшали качество жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Однако лучшие показатели получены в группе пантопрозола.
Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнено в качестве прикладного научного исследования, в котором посредством применения индивидуализированного подхода предложены пути повышения эффективности диагностики и лечения рефлюксной болезни.
Объект исследования: 110 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью различных возрастных групп.
Предмет исследования: клинические признаки, характеризующие течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в том числе показатели качества жизни, эндоскопические данные, показатели pH-метрии.
Гипотеза исследования: возрастные изменения у пациентов пожилого возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью обусловливают изменение обычной клинической симптоматики, показателей желудочной секреции, приводят к утяжелению течения заболевания, затрудняют стандартное диагностическое обследование и сопровождаются недостаточно полным ответом на проводимую терапию.
Исследование проводилось в гастроэнтерологическом отделении ФКУЗ
«МСЧ МВД России по Омской области» и в терапевтическом отделении
БУЗОО «Госпиталь ветеранов войны» г. Омска, суточная pH-метрия – на базе
БУЗОО «КМСЧ № 9». Для анализа и обработки полученной информации
применялись современные статистические методы, включающие наряду с
критериями параметрической и непараметрической статистики,
корреляционный и кластерный анализ, а также критерий t-Стьюдента, критерий соответствия (хи-квадрат) Пирсона.
Положения, выносимые на защиту:
1. Возрастные особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни у пациентов старше 60 лет (уменьшение изжоги, при увеличении
частоты и выраженности ретростернальной боли, дисфагии и кашля, изменение
показателей pH-метрии в виде преобладания щелочных рефлюксов, увеличения
длительности наиболее продолжительного рефлюксного эпизода) требуют
выделения индивидуализированных подходов к обследованию и лечению
данной категории пациентов.
2. У пожилых пациентов мужского пола, курящих, имеющих избыточный
вес или ожирение, страдающих эрозивным эзофагитом, сочетающимся с
язвенной болезнью, ишемической болезнью сердца, хронической
обструктивной болезнью легких, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы,
регулярно принимающих нитраты, -блокаторы, антагонисты кальция при
обострении заболевания препаратом выбора является пантопрозол.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов исследования, обоснованность выводов и положений, выносимых
на защиту, основана на глубоком анализе отечественных и зарубежных
литературных источников, достаточном объеме исследовательской выборки,
продуманном дизайне, логично поставленной цели и задачам исследования.
Обработка полученных материалов проводилась с использованием
современных методов статистического анализа.
Основные положения работы доложены на обществе гастроэнтерологов (Омский филиал РГА, 2014, 2015), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию БУЗОО «ГКБ №1 им. Кабанова А.Н.» (3-4 октября 2013 г.)
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автором подготовлен обзор научной литературы, проведен анализ историй болезни и амбулаторных карт пациентов, разработаны оригинальные формы первичной документации. Создана электронная база данных, с последующей первичной обработкой, систематизацией полученных результатов проведенной работы и самостоятельным статистическим анализом. На полученном материале были подготовлены и оформлены научные статьи, написана диссертация.
Особенности клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых пациентов
В описании клинической картины ГЭРБ у больных пожилого возраста выявляются определенные противоречия. В литературе нет единого мнения о взаимосвязи частоты проявлений ГЭРБ с возрастом пациентов. При анализе английской базы данных врачей общей практики было выявлено нарастание частоты симптомов ГЭРБ у больных до 69 лет с последующим снижением [233]. Эти данные подтверждаются результатами исследования, проведенного в Норвегии и включавшего более 65 000 респондентов [228]. Напротив, по результатам, полученным в США, у большинства обследованных старше 55 лет, выявлено снижение частоты изжоги [211]. В тоже время согласно анализу 5 проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований [37], включавших 11945 пациентов с ГЭРБ старше 18 лет, с возрастом происходит значительное увеличение [87] выявления рефлюкс-эзофагита – с 12% у больных моложе 21 года до 37% в группе старше 70 лет (р 0,001) [37] на фоне уменьшения частоты изжоги. В группе пожилых лиц изжога наблюдалась в 34% случаев, в то время как у молодых в 82% (р 0,001) [204].
В последние годы было проведено два крупных эпидемиологических исследования: МЭГРЕ (многоцентровое исследование «Эпидемиология ГЭРБ в России») [127] и АРИАДНА (анализ распространенности изжоги: национальное эпидемиологическое исследование взрослого городского населения). По данным российского исследования АРИАДНА, распространенность частой (более 2 раз в неделю) изжоги в старших возрастных группах повышалась, достигая максимумальной у лиц 50 – 59 лет, и в последующем сохранялась на одинаковом уровне [3]. Аналогичные результаты подтверждаются данными исследования МЭГРЕ [127].
В зависимости от особенностей возникновения заболевания у больных старше 60 лет выделяют следующие клинических варианты [87]:
– первый тип («молодой»), когда начало болезни в молодом возрасте, развивается постепенно, имеет более благоприятный прогноз (чаще встречается эндоскопически негативная форма ГЭРБ и/или неэрозивный рефлюкс-эзофагит);
– второй тип («взрослый»), когда дебют после 60 лет, характеризуется большей частотой эрозивно-язвенных рефлюкс-эзофагитов, чаще сочетается с ГПОД [87] и чем меньше продолжительность заболевания, тем чаще эрозивный рефлюкс-эзофагит (r= -0,785, p 0,001).
В подавляющем большинстве случаев хронический рефлюкс-эзофагит проявляется незначительными клиническими проявлениями или вообще бессимптомно, что является препятствием для своевременной диагностики данного заболевания [87; 228]. Одна из возможных причин этого явления [76] снижение восприимчивости к рефлюксу по сравнению с молодыми. Как предполагает А.А. Машарова, в этом случае более верно говорить не о бессимптомном течении ГЭРБ, а о том, что при старении происходит урежение частоты [76] типичных симптомов.
Такие характерные симптомы как изжога и отрыжка кислым встречаются не всегда [168; 203]. При неэрозивной форме рефлюксной болезни изжога может быть единственным клиническим проявлением [73]. В этом случае ощущение изжоги зачастую связано с гиперчувствительностью пищевода на фоне изменений психического статуса, которое может проявляться гипернозогнозической реакцией на болезнь (52,6%), ипохондрией (17,9%), тревогой (6,3%), демонстративностью (8,4%) и депрессивными тенденциями (47,4%) [14]. У таких больных именно психическая дезадаптация служит самостоятельным фактором формирования клинической картины ГЭРБ [14] и одной из причин снижения эффективности проводимой терапии.
В большинстве случаев НЭРБ имеет относительно стабильное течение без прогрессирования [19; 31; 55; 143; 174], с отсутствием осложнений, частым наличием сопутствующих заболеваний пищеварительной системы функциональной природы [19; 197].
Согласно исследованиям А.А. Машаровой, Д.С. Бордина частота встречаемости НЭРБ уменьшается с возрастом больных (r=-0,57; p 0,05) по механизму обратной корреляционной связи. Напротив, тяжесть (степень) эрозивного рефлюкс-эзофагита по данным ЭГДС (r=0,75; p 0,05) с возрастом увеличивается согласно прямой корреляционной связи [87].
Клиника эрозивного эзофагита ГЭРБ по сравнению с неэрозивным неспецифична [70]. Чувствительность основных симптомов, таких как изжога и регургитация составляет 30-76%, а специфичность – 62-96% [42].
В работе Franceschi и соавт. [193], включавшей 775 пациентов с рефлюкс-эзофагитом, были объективно представлены различия симптоматики в возрастном аспекте. Все пациены разделялись на 4 группы согласно возрасту: молодые (16–49 лет), взрослые (50–69 лет), пожилые (70– 84 года) и очень старые пациенты (старше 85 лет). По результатам исследования с увеличением возраста значительно уменьшилась частота изжоги (70,8; 54,8; 34,4 и 18,6%), регургитации (12,5; 19,2; 12,1 и 8,2%), боли (58,3; 51,9; 34,2 и 28,3%). В противоположность этому возрасла частота рвоты, анорексии, потери веса, дисфагии, анемии, мелены. У части пациентов в клинической картине доминировали внепищеводные проявления, из которых наиболее часто встречался кардиальный синдром.
Согласно исследованиям А.А. Машаровой ретростернальная боль некардиального происхождения наблюдается у 10,5–12,4% пациентов с рефлюксной болезнью [87]. Другие авторы приводят более значительные данные: псевдокоронарный синдром при ГЭРБ встречается в среднем у 30% больных [56; 78], более того в 10–15% случаев он является единственным проявлением болезни.
Данный синдром проявляется жгучей болью в области сердца или за грудиной, подобной стенокардической, часто сочетается с проявлениями вегетативной дисфункции — тахиаритмией, чувством жара и озноба, головокружением, эмоциональной лабильностью [113]. Происхождение данного синдрома связано с гипермоторной дискинезией пищевода (вторичным эзофагоспазмом) [52; 54; 78], а также опосредованно уменьшением активности холинергических систем.
У значительной части пациентов пожилого возраста встречается сочетание ГЭРБ и ИБС, которое характеризуется синдромом взаимного отягощения [56; 64; 113; 136; 157]. У каждого пятого ГЭРБ протекает в виде рефлюкс-эзофагита III и IV степени [78; 166], а ИБС сопровождается нарушениями ритма в 86,27% случаях и в 74,5% снижением сегмента ST [76; 157].
У пульмонологических пациентов частота ГЭРБ в три раза больше, чем в общей популяции [1; 76; 153; 154]. С ГЭРБ закономерно сочетаются бронхиальная астма, хронический персистирующий кашель, хронический бронхит, легочный аспирационный синдром, идиопатический легочный фиброз, ХОБЛ и обструктивное апное во сне [106; 107].
Выявлена положительная корреляционная связь между тяжестью течения бронхиальной астмы и выраженностью клинических признаков ГЭРБ [76] (r=+0,565 p=0,029) [123]. При сочетании бронхиальной астмы и ГЭРБ достоверно чаще наблюдаются ночные симптомы астмы по сравнению с пациентами с бронхиальной астмой без рефлюксной болезни (47,7% и 30,7% соответственно, р=0,036) [18]. В таких случаях применение сочетенной терапии (омепразол и базисная противоастматическая терапией), сопровождается значительным уменьшением степени выраженности клинических симптомов двух заболеваний, достоверному росту показателей КЖ, улучшением функции внешнего дыхания (объема форсированного выдоха, жизненной емкости легких) [1; 98; 99; 108; 141].
К другим внепищеводным проявлениям, в соответствии с Монреальским консенсусом, относятся симптомы, достоверно связанные с ГЭРБ, такие как ларингит, кариес и, вероятно, связанные с ГЭРБ: фарингит, синусит, идиопатический легочный фиброз, рецидивирующий отит [240]. Так, сопутствующий диагноз ГЭРБ верифицирован у 58,7 % пациентов с заболеваниями ЛОР органов, с трудом поддающимися стандартной лекарственной терапии [49]. Из них: 75,6 % с патологией гортани, 46,2 % с патологией глотки, 12,3 % с патологией носа и околоносовых пазух, 17,2 % с патологией среднего уха и слуховой трубы [18].
При этом ведущими в клинической картине оториноларингологической формы ГЭРБ являются характерные жалобы на приступы надсадного кашля (56,7 %), а также чувство «комка» (97,7 %), ощущение стекания слизи (93,5 %) и постороннего тела в глотке (63,8 %) [52; 219].
Таким образом, сложность распознавания ГЭРБ в пожилом возрасте во многом обусловлена изменчивостью клинических проявлений данного заболевания на фоне выраженных внепищеводных симптомов [76]. Хронический кашель, бронхиальная астма, хронический ларингит, кардиалгии и аритмии сердца у пожилых больных с ГЭРБ встречаются значительно чаще, чем у лиц без ГЭР [154]. При этом обычные симптомы длительно существующих хронических и недавно возникших болезней изменяются [86], становятся более выраженными или, напротив, сглаживаются, или инвертируются [32].
Сравнительная характеристика клинических признаков у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрастном аспекте
По половому составу во всех возрастных группах пациентов преобладали мужчины. Основная группа включала 33 мужчины (60,0%) и 12 женщин (40,0%), группа сравнения – 47 (86,0%) мужчин, 8 (14,0%) женщин соответственно. Средняя продолжительность заболевания составляла у пожилых 6,3 ± 0,85 лет, у пациентов молодого и зрелого возраста 7,5 ± 0,76 лет.
Опрос начинался с выяснения основных жалоб, характера их возникновения и степени выраженности, с последующим проведением сравнительного статистического анализа. Было установлено, что наиболее частые жалобы во всех возрастных группах – регургитация (80,0% в основной группе, 73,6% в группе сравнения, р 0,05), изжога (63,6% и 74,5% соответственно, р 0,05) и отрыжка (69,1% и 69,1%, р 0,05) умеренной степени выраженности, наиболее редкие и слабовыраженные – дисфагия (16,4% и 3,6%, р 0,05), тошнота (33,0% и 18,2%, р 0,05) (таблица 2).
С возрастом определялось статистически значимое уменьшение частоты изжоги (р 0,05) при увеличении частоты и выраженности ретростернальной боли (р 0,001), дисфагии (р 0,05) и кашля (р 0,001). Выраженная изжога сочеталась с другими рефлюкс ассоциированными, а так же внепищеводными симптомами: с отрыжкой (rxy=0,446, p 0,001), регургитацией (rxy=0,267, p 0,05), тошнотой (rxy=0,774, p 0,001), кашлем (rxy=0,270, p 0,05). Увеличению степени выраженности изжоги способствовало возникновение ГЭРБ на фоне ХОБЛ (rxy=0,246, p 0,05), язвенной болезни (rxy=0,188, p 0,05).
Кроме основных жалоб пожилых пациентов беспокоили запоры (32,7% случая в основной группе, 10,9% в группе сравнения; rxy=0,216, p 0,05), как правило, сочетающиеся с повышенным газообразованием (в 58,2% и 51,4% соответственно) и отрыжкой (rxy=0,190, p 0,05) по причине уменьшения перистальтики тонкого и толстого кишечника на фоне ослабления моторики пищевода и желудка в сочетании с билиарной дисфункцией (желчнокаменная болезнь, дискинезии желчевыводящих путей) (рисунок 2).
В целом для пациентов старших возрастных групп характерно наличие множества разнообразных жалоб: дискомфорт в области сердца (83,6%), нарушение сна (67,3%), головная боль (70,9%), отсутствие сил (65,2%), возникающих на фоне полиморбидности и психической дезадаптации. Их беспокоили боли в области сердца, различной распространенности, интенсивности, продолжительности, а также нарушения ритма (83,6% случаев в основной группе, 43,6% в группе сравнения). При расспросе у большинства определялась взаимосвязь болевого симптома с факторами, усугубляющими ГЭР (погрешности в диете, горизонтальное положение тела после приема пищи, курение).
После проведения pH-метрии, подтвердившей наличие патологического рефлюкса, такие боли были расценены как проявление тораколгии на фоне нарушения моторно-секреторной функции пищевода и желудка. Установлено влияние на степень выраженности тораколгии возраста (rxy=0,341, p 0,001), пола (rxy=0,266, p 0,05), наличия депрессии (rxy=0,290, p 0,005), ИМТ (rxy=0,206, p 0,05), клинической формы ГЭРБ (rxy=0,386, p 0,001), времени рН 4 (rxy=0,439, p 0,05).
На фоне данного болевого синдрома у большинства пациентов при проведении кардиограмм (у 69,1% пожилых больных и 87,3% больных молодого и зрелого возраста) отклонений от нормы не выявлено. У оставшейся части пациентов регистрировались вариабельные изменения, проходящие в процессе лечения, в виде: нарушение фазы реполяризации миокарда (30,9% и 12,7% соответственно), а так же синусовая тахи- и брадикардия, наджелудочковая экстрасистолия (7,3% и 4,8%). Наряду с этим 67,3% пациентов пожилого возраста беспокоило нарушение сна, возможной причиной которого являлось как проявление основного заболевания (ГЭРБ), так и связь с сопутствующей энцефалопатией. Частые жалобы на головную боль (70,9%), как правило, были обусловлены эпизодами повышения АД у пациентов с артериальной гипертензией (rxy=0,394, p 0,001) или синдромом вертебральных артерий при шейном остеохондрозе с сопутствующей энцефалопатией (rxy=0,384, p 0,001).
Преобладающими фоновыми заболеваниями у пожилых пациентов с ГЭРБ являлись – стенокардия напряжения I-II функционального класса (61,8% случаев в основной группе, 7,3% в группе сравнения; р 0,001) и артериальная гипертензия (70,9% и 40,0%; p 0,05). Определялась прямая значимая высокой силы корреляционная связь между возрастом и частотой ИБС (rxy=0,710, p 0,001) (таблица 3).
Развитие возрастных атрофических процессов в поджелудочной железе, а так же воздействие общих с ГЭРБ факторов риска (характер питания, вредные привычки, избыточная масса тела и ожирение) проводило к частой распространенности хронического панкреатита у пожилых (55,4 % случаев; rxy=0,217, p 0,05). Наряду с этим значительное число пациентов с ГЭРБ старше 60 лет страдало язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки (29,0% случаев в основной группе и 23,7% в группе сравнения; p 0,05), желчнокаменной болезнью (27,3% и 12,7%; p 0,05).
Сочетание ГЭРБ с сопутствующими заболеваниями диктовало необходимость приема дополнительных медикаментозных препаратов. Для лечения сердечно-сосудистых заболеваний пожилые пациенты наиболее часто получали: нитраты (27,5%), блокаторы медленных кальцевых каналов (21,3%), -блокаторы (27,2%), и-АПФ (20,0%), статины (25,4%), антиагреганты (57,2%).
При изучении образа жизни пациентов выявлено, что из вредных привычек преобладало курение. Большинство пациентов до 60 лет (61,8%) составляли курильщики, среди пациентов старше 60 лет 34,5% были подвержены курению.
В основной группе отмечалось 3,6% пациентов с избыточной массой тела, в группе сравнения 18,2%; с ожирением 47,3% и 50,9% соответственно (рисунок 3).
После опроса далее следовало объективное исследование, включающее проведение осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, в процессе которых патогномоничных для ГЭРБ изменений не установлено. У части пациентов определялось вздутие живота, выявлялась болезненность при пальпации в эпигастральной области, по ходу толстого кишечника, в области печени, а также незначительное ее увеличение, связанное с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного и билиарного тракта.
Ведущие факторы формирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в возрастном аспекте
Возможными причинами роста заболеваемости ГЭРБ могут являться распространение курения, ожирения во всех возрастных группах, а также значительная частота сопутствующих заболеваний и, связанного с ними, приема различных лекарственных препаратов. Для решения задач разработки современных подходов к диагностике и лечению пациентов пожилого возраста наиболее целесообразно начать с определения причинно-следственных связей между особенностями течения различных форм ГЭРБ и приоритетными факторами риска.
Согласно полученным результатам курение относится к ведущим статистически значимым факторам развития ГЭРБ (рисунок 5).
Было проведено сравнение выраженности основных клинических симптомов (изжоги и отрыжки) у пациентов различных возрастных групп по подгруппам: курящие пациенты с некурящими (таблица 10).
Выявлено, что курение у пациентов старше 60 лет сопровождалось статистически значимым увеличением уровня отрыжки (р 0,001) и изжоги (р 0,005) в сравнении с некурящими.
Аналогичная закономерность сохранялась у пациентов с избыточным весом и ожирением. Увеличение ИМТ сопровождалось увеличением степени выраженности изжоги (rxy=0,212, p 0,05), способствовало формированию депрессии (rxy=0,215, p 0,05), сахарного диабета (rxy=0,336, p 0,001), хронического панкреатита (rxy=0,296, p 0,005), ГПОД (rxy=0,290, p 0,005), которые потенциально могли усугублять течение ГЭРБ. В тоже время, при анализе показателей pH-метрии, в отличие от курения, где была выявлена прямая корреляционная связь между курением и временем рН (rxy=0,549, p 0,05), аналогичной зависимости уровня показателей от ИМТ не обнаружено.
Безусловно, вызывают интерес другие факторы, влияющие на частоту и степень выраженности основных клинических симптомов ГЭРБ. Согласно полученным данным установлено, что тошнота (rxy=0,948, p 0,001), изжога (rxy=0,715, p 0,001), регургитация (rxy=0,212, p 0,05) и отрыжка (rxy=0,297, p 0,005) находятся в прямой корреляционной связи с ДГР, который, в свою очередь, определялся у 32,7% пожилых больных и 18,2% пациентов молодого возраста. Средний уровень отрыжки у пациентов с ДГР составлял от 2,3 ± 0,249 баллов у пожилых до 2,6 ± 0,306 у молодых, тогда как у пациентов без ДГР отрыжка была на уровне от 1,6 ± 0,192 до 1,6 ± 0,163 баллов соответственно (р 0,05).
Таким образом, у пациентов пожилого возраста на степень выраженности двух основных симптомов заболевания – изжоги и отрыжки оказывали влияние следующие факторы: курение, уровень ИМТ, наличие ДГР.
Наряду с этим уровень отрыжки у всех пациентов независимо от возраста статистически значимо определялся наличием ГПОД и клинической формы заболевания (таблица 11). Одновременно с увеличением выраженности отрыжки определялось увеличение изжоги (rxy=0,334, p 0,001) и дисфагии (rxy=0,351, p 0,001).
Наряду с перечисленными факторами возможному развитию ГЭР в 27,5% случаев способствовал постоянный прием нитратов по поводу сопутствующей стенокардии напряжения. Была установлена взаимосвязь между приемом данных препаратов и следующими показателями суточной pH-метрии: числом рефлюксов (rxy=0,594, p 0,05), длительностью наиболее продолжительного рефлюкса (rxy=0,479, p 0,05). Эти лекарственные средства снижали тонус НПС и расслабляли гладкую мускулатуру пищевода, что приводило к усугублению продолжительности рефлюксов и увеличению их числа, тем самым способствовало развитию ГЭРБ.
Кроме этого была выявлена прямая корреляционная связь симптомов кишечной диспепсии с применением и-АПФ (rxy=0,358, p 0,05), следовательно, прием данной группы препаратов потенциально мог усиливать симптомы рефлюксной болезни. Статистически значимой взаимосвязи между приемом -блокаторов (в основной группе частота приема составила 40,0%, в группе сравнения – 27,2%), антагонистов кальция (21,3% и 14,5% соответственно), эуфиллина (5,5% и 4,2%) и возникновением патологического ГЭР не обнаружено.
Суммируя вышеизложенные данные, возникновению ГЭРБ в пожилом возрасте способствовало сочетание множества потенциальных факторов риска (курение, мужской пол, избыточный вес и ожирение, ДГР, ГПОД, прием нитратов, и-АПФ), приводящих к развитию патологического ГЭР на фоне недостаточности кардиального сфинктера (58,0%), ГПОД (28,0%), что в конечном итоге служило причиной повреждения СО пищевода. Данное повреждение усугублялось на фоне имеющихся физиологических инволютивных изменений моторики, трофики, связанных с процессами старения.
Далее отдельно следует остановиться на потенциальных факторах риска развития ЭРБ в возрастном аспекте. Выявлено, что одним из таких факторов является продолжительность ГЭРБ (таблица 12).
У пожилых пациентов с эрозивным эзофагитом продолжительность заболевания составила менее 5 лет (4,14 ± 0,972). Тогда как у пациентов до 60 лет этот показатель отмечался на уровне более 10 лет (12,1 ± 1,157) (р 0,001). То есть у пациентов пожилого возраста с коротким анамнезом эрозивная форма ГЭРБ встречалась статистически значимо чаще, чем с длительным анамнезом.
Преобладающее большинство пациентов с эрозивным эзофагитом являлись курящими (71,4% в основной группе и 76,2% в группе сравнения), страдающими избыточной массой тела и ожирением (76,2% и 81,0% соответственно) (таблица 13).
В то время как при НЭРБ было статистически значимо меньше пожилых пациентов с избыточной массой тела (р 0,005), курящих (р 0,001), анамнез заболевания у лиц пожилого возраста более продолжительный (7,62 ± 1,19), чем у молодого и зрелого возраста (4,74 ± 0,72).
При анализе сопутствующей патологии у пациентов всех возрастных групп эрозивная форма ГЭРБ в подавляющем большинстве случаев сочеталась с другими органическими или функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта и практически не встречалась как самостоятельное заболевание. Вероятная причина этого факта – анатомическая и функциональная связь пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Из всех сопутствующих заболеваний статистически значимо повышало риск эрозивного эзофагита сочетание с ГЭРБ таких заболеваний как ХОБЛ (rxy=0,359, p 0,001) и язвенной болезни (rxy=0,252, p 0,05).
Высокая частота приема нитратов, -блокаторов, антагонистов кальция пожилыми пациентами, страдающими наравне с ГЭРБ, ИБС и АГ, обусловила необходимость изучения их возможного влияния на развитие ЭРБ. При статистическом анализе значимого влияния приема этих препаратов на развитие ЭРБ не установлено.
Таким образом, благодаря комплексному обследованию выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на развитие ЭРБ у пожилых. К ним относятся: продолжительность заболевания (rxy=0,433, p 0,001), курение (rxy=0,403, p 0,001), величина ИМТ (rxy=0,278, p 0,05), наличие недостаточности кардии (rxy=0,291, p 0,05), ГПОД (rxy=0,485, p 0,001), ДГР (rxy=0,287, p 0,05), а так же сочетание ГЭРБ с ХОБЛ (rxy=0,359, p 0,001), язвенной болезнью (rxy=0,252, p 0,05).
Сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне приема ингибиторов протонной помпы в возрастном аспекте
Длительное время для уточнения состояния пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, применялись физикальные и лабораторно инструментальные показатели, которые достаточно точно характеризовали физиологические параметры, но не отражали самочувствия и функционирования в повседневной жизни. Целью написания данного раздела стало изучение влияния заболевания и проводимой терапии на самочувствие пациентов, а так же на все составляющие компоненты здоровья. Для этого первоначально проводилось стартовое обследование КЖ по шкалам опросника SF-36 и ВАШ, с последующей статистической обработкой и оценкой всех показателей в динамике на фоне базисной терапии.
Согласно полученным данным, исходное КЖ пациентов с ГЭРБ оказалось значительно сниженным по всем шкалам (рисунок 6,7).
Степень снижения показателей КЖ значительно отличалась между группами, что определялось, в том числе половыми и возрастными различиями. У мужчин в сравнении с женщинами отмечались статистически значимо более низкие показатели по всем шкалам, так как последние меньше подвергались влиянию болезни.
Наряду с этим у пациентов старше 60 лет в сравнении с более молодыми в силу значительного снижения способностей к выполнению обычных физических нагрузок, в том числе повседневных, наличия постоянного чувства усталости, зарегистрировано более выраженное снижение шкал, характеризующих физический компонент здоровья (PHs 34,36 балла, р 0,05): физическое функционирование (PF-42,94 балла, р 0,001), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP-59,39 балла, р 0,001), общее здоровье (GH-39,44 балла, р 0,001), жизненную активность (VT-62,27 балла, р 0,05).
В тоже время в обеих исследуемых группах определялось значительное уменьшение психологического компонента здоровья (MHs-51,53 балла в основной группе и 51,72 в группе сравнения), вызванное негативной эмоциональной окраской, связанной с болезнью. В силу этого у пациентов снижался уровень общения, увеличивались тревожные переживания, что приводило к недостатку положительных эмоций, нарушению отношений с окружающими и близкими людьми.
Уменьшение выраженности клинической симптоматики сопровождалось облегчением состояния пациентов и улучшением КЖ по всем шкалам опросника SF-36 и данным ВАШ (таблица 22).
Терапия в течение 56 дней приводила к нормализации КЖ по данным ВАШ у 73,9% пациентов до 60 лет и 42,4% старше 60 лет, что сопровождалось восстановлением как повседневной, так и социальной активности. При одновременном анкетировании по опроснику SF-36 наиболее выраженный результат от проводимого лечения в обеих исследуемых группах определялся по шкалам: ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE-95,74 балла в группе сравнения и 91,87 в основной группе), социальное функционирование (SF-93,48 балла и 89,39 балла соответственно). Тогда как шкала, характеризующая общее состояние здоровья, выросла в недостаточной степени (GH-67,61 и 53,63 балла), что было расценено, как следствие влияния разнообразных сопутствующих хронических заболеваний на течение ГЭРБ.
В целом показатели КЖ на фоне лечения выросли значительно выше у пациентов группы сравнения, чем в основной группе. У пациентов из группы сравнения на 56 день антисекреторной терапии данные, характеризующие физическое функционирование (PF-92,01 балла, р 0,001), ролевое функционирование, обусловленное физическим (RP-96,48 балла, р 0,001) и эмоциональным состоянием (RE-95,74 балла, р 0,05), социальное функционирование (SF-93,48 балла, р 0,05) приблизились к норме при сохранении сниженных показателей, определяющих физический и психологический компонент здоровья (PHs-51,41 балла, р 0,001 и MHs-55,99 балла, р 0,05).
Таким образом, улучшение КЖ является подтверждением эффективности проводимого лечения и служит значительной мотивацией для дальнейшей приверженности к медикаментозной терапии.
Представлял интерес влияние отдельных представителей класса ИПП (омепразола, пантопрозола) на уровень показателей КЖ в динамике. Значение показателей КЖ во всех исследуемых группах до начала лечения были сопоставимы по большинству шкал, за исключением некоторых шкал в группе сравнения, исходные показатели которых были значительно ниже (таблица 23).
На 56 день несмотря на общую положительную динамику по показателям КЖ итоговые данные в группе пожилых пациентов, получавших пантопрозол, были достоверно выше показателей группы омепразола по следующим шкалам: физическое функционирование (в группе, получающей омепразол PF - 62,0 ± 6,14 балла, в группе, получающей пантопрозол 81,9 ± 4,90 балла, р 0,05), общее состояние здоровья (GH - 50,4 ± 3,64 и 61,4 ± 2,75 балла соответственно, р 0,001), психологический компонент здоровья (PHs-46,3 ± 1,65 и 52,6 ± 1,43 балла, р 0,05) (таблица 24). Хотя в группе пациентов моложе 60 лет статистически значимых различий на фоне терапии в аналогичных параметрах КЖ не определялось.
При одновременном опросе по ВАШ были получены достоверные данные, также подтверждающие преимущества терапии пантопрозолом. У этих пациентов к 56-му дню отмечалась нормализация самочувствия у 71,4% пациентов до 60 лет и 27,8% старше 60 лет, в отличие от пациентов, получавших омепразол, у которых результаты составили 55,6% и 3,5% соответственно (таблица 25).