Характеристика кардиометаболического риска и его взаимосвязи с поражением миокарда, сосудов и почек среди организованного трудоспособного населения Монголии Тарваа Мягмарсурэн

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Факторы кардиометаболического риска и метаболический синдром в монголии (обзор литературы).. 15

1.1. Распространенность факторов кардиометаболического риска в Монголии 15

1.2. Метаболический синдром: механизмы формирования, диагностика, распространенность, клиническое и прогностическое значение 25

1.3. Влияние профессионального стресса на кардиометаболический риск 34

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1 Характеристика обследованных лиц 36

2.2 Антропометрия и методы выявления ожирения 37

2.3 Измерение АД и методы выявления артериальной гипертензии 38

2.4 Лабораторные методы исследования 39

2.5 Интегральная оценка кардиометаболического риска 41

2.6 Методы выявления субклинического поражения миокарда, сосудов и почек 42

2.7 Методы статистической обработки 45

ГЛАВА 3. Характеристика кардиометаболического риска среди организованного занятого на производстве населения монголии 47

3.1 Характеристика факторов кардиометаболического риска 47

3.2 Интегральная оценка кардиометаболического риска 59

3.3 Поиск взаимосвязей факторов кардиометаболического риска с артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью, сахарным диабетом и общим риском сердечно-сосудистых заболева ний

ГЛАВА 4. Факторы кардиометаболического риска и бессимптомное поражение миокарда, сосудов и по чек 76

4.1 Кардиометаболические факторы риска и поражение миокарда 77

4.2 Кардиометаболические факторы риска и поражение сосудов 79

4.3 Кардиометаболические факторы риска и поражение почек

4.4 Суточный профиль АД при метаболическом синдроме 84

4.5 Поиск закономерностей распределения пациентов с МС в зави симости от выраженности критериев его диагностики 85

ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 92

Заключение 112

Список сокращений и условных обозначений 116

Список литературы

• Метаболический синдром: механизмы формирования, диагностика, распространенность, клиническое и прогностическое значение
• Лабораторные методы исследования
• Поиск взаимосвязей факторов кардиометаболического риска с артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью, сахарным диабетом и общим риском сердечно-сосудистых заболева ний
• Кардиометаболические факторы риска и поражение почек

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом, доминируют среди причин смертности населения в Монголии, где на их долю приходится 38,8 % (Госкомстат Монголии, 2011). Уровень заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа (СД 2) в Монголии повышается, ежегодно фиксируется около 15 000 новых случаев болезни.

Факторы риска (ФР) развития ССЗ и СД 2 имеют единую природу и в значительной мере совпадают. Это позволило сформулировать концепцию кардио-метаболического риска, включающую комплекс показателей, суммарно отражающих общий риск развития ССЗ и СД 2 (ВОЗ, 1999; Grundy S.M., 2005). Совокупность этих факторов у конкретного пациента обозначается с помощью клинического понятия «метаболический синдром» (МС) (Reaven M., 1988). Самостоятельное клиническое и прогностическое значение МС, а также целесообразность его выделения являются предметом широкой дискуссии (Simmons R.K., 2010). Однако общепризнанным остается то, что сочетание указанных ФР, с одной стороны, является неслучайным и во многом обусловлено тканевой инсулинорези-стентностью (ИР), а с другой – существенно увеличивает риск развития ССЗ и СД 2. Распространенность МС широко варьирует от 10–50 % в различных популяциях и во многом зависит от этнических особенностей и критериев диагностики (Meigs J.B., 2002; Шляхто Е.В. и др., 2007).

Азиатские популяции характеризуются наличием ИР при меньшей массе тела и окружности талии (ОТ) и генетической предрасположенностью к СД 2 (Meigs J.B., 2002). В этой связи изучение распространенности и особенностей формирования МС имеют приоритетное значение в решении проблемы профилактики ССЗ и СД 2 среди трудоспособного населения Монголии. У жителей Азии характер взаимосвязей между ожирением и риском ССЗ имеет существенные отличия по сравнению с европеоидами (Huxley R., 2010). Это определяет необходимость поиска наиболее информативных, с точки зрения сердечно-сосудистого (СС) риска, маркеров ожирения и их пороговых значений.

Клинико-патогенетические взаимосвязи ССЗ и СД 2 проявляются общностью органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс. Исследование бессимптомного поражения органов-мишеней при МС является актуальной, но мало изученной проблемой клинической медицины (Чумакова Г.А., 2012).

Степень разработанности темы исследования. В ряде этнических групп, в частности, у монголов, распространенность МС, его прогностическое значение и структура мало изучены, а среди урбанизированного занятого на производстве населения Монголии – неизвестны. Не исследованы частота выявления и выраженность отдельных факторов, а также величина суммарного кардиометаболического риска у занятых на производстве городских жителей Монголии. Не раскрыт характер взаимосвязей повышенного СС риска с частотой и структурой компонентов МС, прежде всего ожирения. Для монгольской популяции не установлены маркеры бессимптомного поражения органов-мишеней при МС. Отсутствуют данные о роли МС в целом и его отдельных компонентов в формировании гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), почечной дисфункции, повышенной жесткости артерий у жителей Монголии. Таким образом, изучение распространенности и клинико-прогностической значимости факторов кардиометаболического риска среди трудоспособного населения Монголии представляет собой актуальную и до конца не решенную научную задачу. Все вышеперечисленное и определило цель данной работы.

Цель исследования – изучить частоту встречаемости, выраженность и структуру факторов кардиометаболического риска во взаимосвязи с субклиническим поражением миокарда, сосудов и почек среди урбанизированного занятого на производстве населения Монголии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления ожирения, артериальной гипертензии, нарушений липидного и углеводного обмена среди организованного трудоспособного населения Монголии на примере работников железной дороги.

2. Изучить распространенность метаболического синдрома в зависимости от пола, возраста и компонентного состава тела.

3. Исследовать взаимосвязи ожирения с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2-го типа, общим сердечно-сосудистым риском и установить маркеры ожирения с наибольшей для данной популяции прогностической и диагностической ценностью.

4. Оценить частоту и тяжесть субклинического поражения миокарда, сосудов и почек, а также синдрома инсулинорезистентности во взаимосвязи с факторами кардиометаболического риска.

5. Изучить закономерности естественного распределения лиц с метаболическим синдромом в зависимости от выраженности его компонентов и оценить клинико-прогностическую значимость выявленных вариантов.

Научная новизна исследования. В работе впервые среди занятого на производстве урбанизированного населения Монголии на примере работников железнодорожного транспорта изучена распространенность МС и его компонентов. Предложен нетрадиционный подход к исследованию взаимосвязей различных маркеров ожирения с артериальной гипертензией (АГ), СД 2 и расчетным риском СС событий, связанных с атеросклерозом. Определены наиболее информативные параметры ожирения для оценки кардиометаболического риска и их пороговые значения, оптимальные для данной этнической группы. Доказана перспективность использования показателей состава тела, по данным биоимпедансометрии, для диагностики МС, АГ и оценки СС риска. Впервые у монголов изучены возможности применения новой шкалы СС риска ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease risk). Описаны неизвестные ранее взаимосвязи дополнительного индекса распределения жировой ткани – отношения талия–рост – с высоким СС риском у мужчин монголов. Получены новые данные о частоте и предикторах развития ИР по HOMA-IR индексу среди урбанизированного работающего населения Монголии. Установлено его пороговое значение. Предложено оригинальное суждение о том, что МС, диагностированный по IDF (2005) с учетом критерия абдоминального ожирения (АО) для европеоидов, наиболее тесно и независимо от других факторов ассоциирован с ИР. Приоритетной в работе явилась комплексная оценка морфо-функционального состояния миокарда, сосудов и почек в зависимости от величины кардиометаболического риска. При этом определена диагностическая значимость нового для Монголии метода оценки сосудистой жесткости путем измерения плече-лодыжечной скорости распространения пульсовой волны (СРПВ_ba). Обнаружено, что частота и тяжесть субклинического поражения органов-мишеней нарастают по мере увеличения количества факторов кардиометабо-лического риска. Из числа факторов кардиометаболического риска определены маркеры бессимптомного поражения органов-мишеней. Доказано прогностическое значение МС в развитии гипертрофии левого желудочка и увеличении жесткости артерий по СРПВ_ba. Разработана новая научная идея о гетерогенности МС у монголов. Установлены качественно новые закономерности естественного распределения пациентов с МС в зависимости от выраженности его компонентов. Это позволило ввести новые понятия о фенотипах МС, отличающихся по тяжести поражения органов-мишеней и величине кардиометаболического риска. Изучены связи МС и отдельных его компонентов с частотой и тяжестью субклинического поражения миокарда, сосудов и почек.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость работы обоснована тем, что доказаны положения, вносящие вклад в расширение научных знаний о распространенности факторов кардиометаболического риска в Монголии, раскрывающие особенности структуры МС у монголов как по составу, так и по выраженности его компонентов. Полученные данные уточняют представления о вкладе различных типов ожирения в формирование высокого кар-диометаболического риска, включая развитие СД 2, АГ, ИР у мужчин и женщин монгольской популяции. В диссертации результативно, с получением обладающих новизной выводов, использован комплекс антропометрических, лабораторных, инструментальных и статистических методов исследования. Изложены доказательства зависимости ИР у монголов от уровня АД, системного воспаления и наличия МС. Раскрыты этнические особенности распространенности МС и АГ в изученной выборке по сравнению с известными ранее данными.

Практическая значимость работы заключается в том, что в диссертации определены оптимальные для монголов пороговые (отрезные) значения антропометрических и биоимпедансометрических показателей для выявления пациентов с высоким кардиометаболическим риском. Это позволит с помощью простых и доступных способов осуществлять первичный скрининг СД 2, АГ и высокого СС риска и формировать группы пациентов для дальнейшего обследования и профилактики. В работе определены пределы и перспективы использования в клинической практике концепции МС. Установлено, что диагностика МС среди трудоспособного населения Монголии может явиться полезным инструментом для раннего выявления ИР, гипертрофии левого желудочка и повышенной жесткости артерий, но не почечной дисфункции. Обосновано использование у монголов дефиниции МС по IDF (2005) с учетом критерия АО для европеоидов. Выявленная большая распространенность скрытого диабета указывает на необходимость разработки мер по активному его выявлению среди занятых на производстве монголов. Предложен способ выявления прогностически наиболее неблагоприятного «преимущественно гипертензивного» фенотипа МС. Представлены методические рекомендации для врачей по оценке ожирения и диагностике МС.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование проводилось в два этапа. На первом, скринирующем, этапе обследовано 1 277 занятых на производстве городских жителей Монголии с целью выявления факторов кар-диометаболического риска, диагностики МС и его структуры, определения расчетного риска СС событий, связанных с атеросклерозом. Исследовали взаимосвязи раз-6

личных маркеров ожирения с АГ, СД 2 и высоким СС риском. Определяли пороговые (отрезные) уровни установленных предикторов риска и вероятность развития прогнозируемых событий. На втором этапе углубленного обследования изучали 149 пациентов с одним и более фактором кардиометаболического риска. Проводили пе-роральный глюкозотолерантный тест для выявления дисгликемии и суточное мони-торирование АД. Определяли и сравнивали показатели бессимптомного поражения сердца, сосудов и почек при МС и без него. Изучали вклад МС и его отдельных компонентов в развитие ИР, бессимптомного поражения вышеуказанных органов. Исследовали закономерности распределения пациентов с МС в зависимости от выраженности его компонентов. Методы статистической обработки полученных результатов включали описательные статистики, сравнительный, корреляционный, регрессионный, кластерный, дискриминантный и ROC-анализ.

Положения, выносимые на защиту:

6. Среди трудоспособного занятого на производстве городского населения Монголии часто встречаются ожирение, артериальная гипертензия, гипертригли-церидемия, а также табакокурение (у мужчин). Все это обусловливает высокую частоту обнаружения метаболического синдрома (до 40,9 % у женщин и 38,9 % у мужчин), скрытого сахарного диабета 2-го типа, повышенного десятилетнего расчетного риска сердечно-сосудистых событий у женщин и высокого – у мужчин.

7. У женщин показатели общего ожирения (индекс массы тела и объем общего жира по данным биоимпедансометрии) наиболее тесно ассоциированы с артериальной гипертензией и повышенным сердечно-сосудистым риском. У мужчин, в отличие от женщин, наибольшей эффективностью при прогнозировании артериальной гипертензии и высокого сердечно-сосудистого риска обладают показатели абдоминального ожирения (объем талии, индекс талия–рост и объем висцерального жира по данным биоимпедансометрии). Для выявленных маркеров ожирения рассчитаны оптимальные пороговые значения, выше которых вероятность указанных состояний значимо увеличивается.

3. Гипертрофия миокарда левого желудочка, увеличение жесткости арте
рий по скорости распространения пульсовой волны на плече-лодыжечном сегмен
те и почечная дисфункция по микроальбуминурии и/или сниженной скорости
клубочковой фильтрации развиваются на ранних, преморбидных, этапах кардио-
метаболического континуума при наличии двух и более факторов кардиометабо-
лического риска. Метаболический синдром имеет самостоятельное и независимое
от отдельных его компонентов прогностическое значение для развития гипертро-
7

фии левого желудочка и повышения жесткости артерий, а также для инсулиноре-зистентности по HOMA-IR индексу.

4. Метаболический синдром имеет гетерогенную структуру. Выделенный вариант метаболического синдрома с преимущественной артериальной гипертен-зией является наиболее прогностически неблагоприятным, поскольку характеризуется более тяжелым поражением миокарда, сосудов и почек, более высоким расчетным сердечно-сосудистым риском.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов обеспечивается тем, что общее количество пациентов, включенных в исследование, составило 1 426 человек. Требуемый объем выборочной совокупности для первого, скринирующего, этапа исследования был рассчитан на основании ориентировочного объема генеральной совокупности, ориентировочной доли признака (МС) в генеральной совокупности и величины допустимой ошибки. Результаты получены на современном сертифицированном оборудовании. Применяли общепринятые методики лабораторной и инструментальной диагностики, что обеспечило воспроизводимость результатов исследования в различных условиях. Для диагностики МС, ИР, АГ, диабета, ожирения, гипертрофии миокарда, поражения сосудов, почечной дисфункции использовали официальные международные и российские рекомендации. Применялись адекватные методы статистической обработки исходной информации. Протокол исследования одобрен Комитетом по этике ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №1 от 16 октября 2012 г.). Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии по терапевтическому профилю ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №5 от 1 июня 2015 г.). Результаты исследования были представлены на областной научно-практической конференции, посвященной 95-летию со дня рождения акад. К.Р. Седова (Иркутск, 2013), Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2013), 23-й Европейской конференции по артериальной гипер-тензии и сердечно-сосудистой профилактике (Милан, 2013), 24-й Европейской конференции по артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой профилактике (Афины, 2014), ежегодной научно-практической конференции Улан-Баторской железнодорожной больницы (Улан-Батор, 2012), Национальном конгрессе кардиологов Монголии (Улан-Батор, 2014).

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в работе терапевтических отделений Улан-Баторской железнодорожной больницы и НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-пассажирский ОАО «РЖД». Основные положения и выводы диссертации используются в учебной работе на кафедре терапии и кардиологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Получено свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2015620687 «Факторы кардиометаболическо-го риска и показатели бессимптомного поражения сердца, сосудов и почек у работающего городского населения» (дата государственной регистрации в Реестре баз данных – 28 апреля 2015 г.).

По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 6 статей в журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук, методические рекомендации.

Диссертация изложена на 140 страницах. Текстовая часть – 115 страниц – состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения и приложения. Работа проиллюстрирована 17 рисунками и 33 таблицами. Указатель литературы содержит 35 работ российских, 14 – монгольских и 146 – зарубежных авторов.

Метаболический синдром: механизмы формирования, диагностика, распространенность, клиническое и прогностическое значение

Ожирение можно определить как увеличение массы тела на 20 % и более от средних нормальных величин за счет накопления в организме жировой ткани [48]. Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что ожирение ассоциировано с высоким содержанием жира и рафинированных углеводов, недостатком волокон и клетчатки в диете, низкой физической активностью, ИР, дислипидемией, психосоциальным стрессом, приемом алкоголя [118]. Основной причиной непрерывно растущей распространенности ожирения в мире является энергетический дисбаланс между поступлением энергии в организм и ее расходованием вследствие переедания и снижения двигательной активности [48].

Ожирение является общепризнанным фактором риска ССЗ. У лиц с выраженным ожирением повышен риск сердечно-сосудистой (СС) смертности и меньше продолжительность жизни [11]. Результаты специальных исследований продемонстрировали сильную ассоциацию между ожирением и АГ. Так, в когорте из 82473 пациентов индекс массы тела положительно коррелировал с уровнем АД [55]. Ожирение увеличивает риск ИБС в 1,5 раза [142], сердечной недостаточности - в два раза [139], инсульта – в 1,7 раза [162].

Ожирение является главным предиктором развития СД 2. У мужчин с индексом массы тела (ИМТ) 35 кг/м2 вероятность развития СД 2 была в 61 раз выше, чем у лиц с ИМТ 23 кг/м2 [138]. Хорошо изучены взаимосвязи ожирения с синдромом ночного апноэ, заболеваниями опорно-двигательной системы, печени, почек, эндокринных органов, желудочно-кишечного тракта.

Патогенетические механизмы, лежащие в основе указанных взаимосвязей, многообразны и интенсивно изучаются в последние десятилетия [170]. Их изложение не является целью данного обзора литературы, однако следует отметить одну из главных причин неблагоприятного прогностического значения ожирения. Адипоциты не являются пассивными элементами для хранения запаса энергии в виде жира, а являются активными клетками, обладающими гормональной активностью. Так, при ожирении возрастают интенсивность липолиза в жировой ткани и высвобождение неэстерифицированных жирных кислот. Это способствует перегрузке мышц, печени и бета-клеток поджелудочной железы липидами, развитию ИР, атерогенной дислипидемии и гиперинсулинемии. При ожирении в избытке вырабатываются ингибитор активатора плазминогена 1, воспалительные цитокины (фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин-6 и другие), резистин, лептин [170]. Это является причиной протромботического состояния, воспаления и ИР. У лиц с ожирением снижается синтез адипонекти-на, уменьшающего ИР и стеатогепатоз. В конечном итоге развиваются дисфункция эндотелия, активируются ренин-ангиотензин-альдостероновая и сим-патоадреналовая системы, лежащие в основе атерогенеза и АГ [29].

Накопление, количество и отложение жировой ткани различно у мужчин и женщин. Это послужило основанием для выделения андроидного и гиноидно-го типов ожирения. Для андроидного (абдоминального) типа характерно преимущественное отложение жира в области живота, для гиноидного – в области бедер и ягодиц. Различные формы ожирения по-разному связаны с СС риском. Абдоминальный тип ожирения чаще сочетается с СД 2, АГ и ССЗ [77, 80, 94]. При этом показатели АО - окружность талии (ОТ), отношение ОТ к окружности бедер и отношение ОТ к росту, в лучшей степени отражают распределение жира в организме и обладают большей значимостью в оценке кардиоваскулярного риска, по сравнению с индексом массы тела (ИМТ) [54, 117]. В странах Азии проблема ожирения приобретает все большее значение в связи с быстрым экономическим ростом и изменением питания. По данным крупного международного исследования International study of prediction of intra-abdominal adiposity and its relationship with cardiometabolic risk / intraabdominal adiposity, где были обследованы более 4000 человек из 29 стран мира, разные этнические группы по-разному аккумулируют подкожный и висцеральный жир. При этом у жителей восточной Азии выявлено наибольшее соотношение абдоминального подкожного и висцерального жира при меньшем их содержании [54].

В ряде исследований оценивалась распространенность ожирения в Монголии. Результаты оказались весьма разноречивыми. Так, ИМТ25 кг/м2 обнаруживается у 42,7 % женщин и 37 % мужчин [133]. ИМТ в пределах 25,0-29,9 кг/м2 обнаруживался в 31-36 %, а ИМТ30,0 кг/м2 - в 7-24 % случаев [46, 137]. Абдоминальное ожирение встречалось у 29,1-46,1 % мужчин и 55,7-65,1 % женщин Монголии [46, 107].

Несмотря на количественные различия вышеприведенных данных можно сделать общий вывод об очень высокой распространенности ожирения среди монголов, по сравнению с китайской, японской и корейской популяциями [1, 78, 107, 143, 183]. Доля лиц с ожирением в Монголии неуклонно увеличивается: только с 1993 по 2009 годы она выросла почти в два раза – с 17,2 до 32,8 % [107, 137].

Современная Монголия представляет собой страну с быстрым ростом экономики и урбанизации населения. 60 % жителей страны проживают в городах, что в значительной степени влияет на характер питания и образ жизни [46]. Вместе с тем распространенность ожирения и других факторов кардиометабо-лического риска среди занятого на производстве городского населения Монголии, в частности у работников железнодорожного транспорта, практически не изучена.

В разных популяциях характер взаимоотношений между параметрами ожирения и кардиоваскулярным риском имеет существенные отличия [53]. Этот факт указывает на необходимость поиска в разных этнических группах маркеров ожирения, наиболее значимых для оценки кардиоваскулярного риска. Так, в странах Азии прирост сердечно-сосудистой заболеваемости ассоциирован с меньшим ИМТ, по сравнению с принятым ВОЗ в качестве критерия ожирения [43]. Поэтому у жителей Азии эксперты ВОЗ рекомендуют использовать более низкие пороговые значения для диагностики ожирения – ИМТ 25 кг/м2 и ОТ 80 см у женщин и 90 см у мужчин [191]. Неизвестно, правомерны ли эти рекомендации для монголов, поскольку наиболее информативные для прогноза CCЗ и СД 2 параметры ожирения и их пороговые (отрезные) уровни для жителей Монголии не установлены. Их поиск является актуальной задачей, так как имеются данные об ассоциации коронарного атеросклероза и ИМТ у монголов [63].

В последние годы активно изучается прогностическая и клиническая значимость новых маркеров ожирения, по сравнению с традиционными. К ним относятся как расчетные индексы, например, индекс талия-рост (ИТР), так и полученные с помощью современных инструментальных методов показатели, в частности объем висцерального (ВЖ) и общего жира (ОЖ), измеренный методом биоимпедансометрии. Имеются данные о значении индекса ИТР 0,5 как более точного, чем ИМТ и ОТ предиктора ССЗ и СД 2 [57]. Взаимосвязи индекса ИТР с величиной СС риска в Монголии не исследовались.

Биоимпедансный анализ является одним из перспективных методов оценки состава тела. Он основан на разнице электрического сопротивления различных тканей организма, среди которых жировая ткань имеет существенно меньшую электропроводность. Метод позволяет рассчитывать объем жидкости в организме, тощую массу тела, объемы ОЖ и ВЖ [10, 110]. Получены данные о возможности применения показателей ОЖ и ВЖ для диагностики и прогнозирования МС [178], оценки СС риска [140]. Композитный состав тела и содержание ОЖ у монголов изучались в единичных работах. В одной из них, в выборке, состоящей из 5215 человек, определены средние значения содержания ОЖ у мужчин (22,2 %) и женщин (29,3 %). Избыточное содержание жира выявлено у 28,2 % мужчин и 17,8 % женщин [133]. Взаимоотношения объема жировой ткани с другими параметрами ожирения и величиной СС риска у жителей Монголии не изучены.

Лабораторные методы исследования

Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась на аппарате LogiqBook (General Electrics, США с датчиком 2,5 МГц в одномерном, двухмерном и допплеров-ским режимах в стандартных позициях по общепринятым методикам в отделении функциональной диагностики Улан-Баторской железнодорожной больницы (заведующий - Я. Сайнзаяа). Измеряли конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры, толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в систолу и в конце диастолы. Определяли следующие параметры ремоделирования, систолической и диастолической функции левого желудочка:

Массу миокарда левого желудочка по формуле Американского эхокар-диографического общества ASE [165]:

ММЛЖ = 0,8 (1,04 [(КДР + ТЗСд + ТМЖПд)3 – (КДР)3 ]) + 0,6 грамм, где ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка; КДР - конечно-диастолический размер; ТЗСд - толщина задней стенки в диастоле; ТМЖПд – толщина межжелудочковой перегородки в диастоле.

Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела в м2, которую вычисляли по формуле: S(м2) = 0,007184вес0,425рост0,725, где, S – площадь поверхности тела. За критерий ГЛЖ принимали значения ИММЛЖ 115 г/м2 для мужчин и 95 г/м2 для женщин [36]. 43 Рассчитывали индекс относительной толщины (ИОТ) по формуле: где, ИОТ – индекс относительной толщины; МЖП – межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ – задняя стенка левой желудочки; КДР – конечно-диастолический размер.

На основании полученных данных определяли тип (паттерн) ремоделиро-вания левого желудочка по A. Ganau (1992). Концентрическую ГЛЖ диагностировали при увеличении ИММЛЖ и ИОТ0,42; эксцентрическую ГЛЖ – при увеличении ИММЛЖ и ИОТ 0,42; концентрическое ремоделирование – при нормальной массе левого желудочка и ИОТ0,42. Отсутствие ГЛЖ и ИОТ 0,42 свидетельствовали о нормальной геометрии левого желудочка [88].

Показатели диастолической функции левого желудочка изучали по допплеровской кривой трансмитрального потока из верхушечной четырехкамерной позиции:-пиковые скорости раннего (E, см/сек) и позднего (А, см/сек) наполнения левого желудочка, а также их отношение Е/А.

Ультразвуковая визуализация сонных артерий проводилась с помощью линейного датчика 7,5-8,5 МГц в В-режиме с цветным допплеровским картированием потока (LogiqBookXP, «General Electrics», США) с целью измерения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии и визуализации атеромы на 1-1,5 см проксимальнее бифуркации по задней стенке обеих артерии в отделении функциональной диагностики Клинической больницы №3 им. П.Н. Шастина доктором Б. Оюун. Признаками поражения сосуда считали ТИМ 0,9 мм или наличие атеросклеротической бляшки (ТИМ 1,5 мм).

Скорость распространения пульсовой волны по плече-лодыжечному сегменту (СРПВba) как показатель сосудистой жесткости измеряли с помощью автоматического устройства BP-203RPEII PWV/ABI («Omron Colin», Япония). За критерий повышенной жесткости аорты принимали значение СРПВba 14,3 м/c (верхний квинтиль) референсной группы. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) как отношение АД на лодыжке к САД на плечевой артерииизмеряли на аппарате BP-203RPEII PWV/ABI («Omron Colin», Япония). Для определения АД на лодыжке получали доппле-ровское изображение кровотока на a. dorsalis pedis или a. tibialis posterior (сосудистый датчик 7,5-8,5 Мгц), накладывали тонометрическую манжету на нижнюю треть голени и нагнетали воздух в манжету до полного прекращения кровотока. За лодыжечное АД принимали величину давления в момент появления допплеровского сигнала при декомпрессии манжеты. Значение ЛПИ 0,9 расценивали как показатель клинически значимого атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study): СКФ (мл/мин/1,73 м2)=186Кр-1,154возраст-0,2030,742(для женщин), где, Кр – концентрация креатинина сыворотки (мг/дл). Клиренс креатинина (ККр) рассчитывали по формуле Cocroft-Gault: где m – масса тела (кг), Кр – концентрация креатинина сыворотки (мкмоль/л). При расчете СКФ у женщин вводили в числитель поправочный коэффициент 0,85 [111].

Содержание альбумина в суточной моче исследовали прямым имму-нотурбидиметрическим методом при помощи анализатора специфических белков «Robonik» («Robonik», Индия). За критерии почечной дисфункции принимали значение СКФ или ККр 60 мл/мин и/или значение альбуминурии в пределах 30-300мг/сут (микроальбуминурия – МАУ) [36].

Поиск взаимосвязей факторов кардиометаболического риска с артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью, сахарным диабетом и общим риском сердечно-сосудистых заболева ний

Мы изучили частоту обнаружения различных вариантов ожирения среди городского населения Монголии (таблица 3.2). Таблица 3.2 - Распространенность ожирения и средние значения критериев его диагностики в зависимости от пола ИТР – индекс талия-рост, ОЖ и ВЖ общий жир и висцеральный жир по биоимпедансомет рии.

Из таблицы видно что, у мужчин преобладали ВЖ, ИТБ, ОТ, а у женщин -ОЖ. Распространенность ожирения у женщин достигала 76,1 % (по критериям IDF) и была выше, чем у мужчин (58,5 %). У женщин чаще встречалось изолированное АО с уровнем ИМТ 30 кг/м2. В то же время общее ожирение без абдоминального встречалось редко как мужчин, так и у женщин. Около трети мужчин и женщин имели комбинацию общего и абдоминального ожирения.

Недостаточная масса тела выявлена у 10 обследованных - в 0,8(0,2-1,3) % случаев. Нормальная масса тела зафиксирована среди мужчин в 18,0(15,1-21,0) % случаев, среди женщин – в 16,7(13,3-20,0) % (р 0,05).

Как видно, у женщин частота выявления ожирения непрерывно увеличивается с возрастом, достигая максимума после 50 лет, тогда как у мужчин наибольшая частота отмечена в возрастном диапазоне от 40 до 49 лет.

Динамика частоты АО была аналогичной общему ожирению: у женщин она достигала максимума в 84 % в возрасте старше 50 лет, а у мужчин – 65 % в возрасте от 40 до 49 лет (АО80-90) (рисунок 3.2).. -р 0,05 различия между подгруппами 1 и 2, 3, 4

Мы изучили характер распределения и взаимосвязи расчетного показателя индекса талия-рост (ИТР) и параметров биоимпедансометрии с возрастом и другими антропометрическими данными. Медиана ИТР была больше у женщин 0,6(0,6-0,7) усл.ед., по сравнению с мужчинами 0,5(0,5-0,6) усл.ед. (р 0,05). На рисунке 3.3. представлена гистограмма распределения ИТР. На рисунке видно, что наиболее часто ИТР встречается в диапазоне 0,5-0,6 усл. ед. как у мужчин, так и у женщин. Частота обнаружения ИТР 0,5 усл. ед. составила у мужчин 90,2% (665 из 737) и у женщин 96,4% (521 из 540). Рисунок 3.3 - Гистограмма распределения значений индекса ИТР у мужчин (справа) и женщин (слева)

Медиана объема ВЖ по биоденситометрии у мужчин составила 12,5 (8,5-18) %, и была выше, чем у женщин 9,5 (6-14) %. Объем ОЖ у мужчин 27,0% (22,4-31,4) % был ниже, по сравнению с женщинами 35,5 (31,0-39,4) %. На рисунке 3.4. представлена гистограмма распределения объема ОЖ и ВЖ, определенного биоимпедансным методом.

Гистограмма распределения объема ВЖ (А) и ОЖ (Б) жира у мужчин (справа) и женщин (слева) Мы провели корреляционный анализ между объемами ОЖ и ВЖ с возрастом и другими показателями ожирения (таблица 3.3).

Примечания: р 0,05 для всех коэффициетов корреляции r; - р 0,05 для различий между коэффициентами корреляции r в подгруппах мужчин и женщин

Как видно, из таблицы сила прямой корреляции между объемами ОЖ и ВЖ с антропометрическими данными была высокой.

Из представленной таблицы следует, что наиболее часто – почти в половине случаев - выявлялась гипертриглицеридемия. Мужчины отличались от женщин большей распространенностью гипертриглицеридемии и большим средним уровнем ТГ. У женщин чаще обнаруживалась гипоальфахолестерине-мия. На рисунке 3.5 видно, что распространенность гипертриглицеридемии у женщин увеличивается по мере старения, тогда как у мужчин она не зависит от возраста. Распространенность гиперхолестеринемии по ХС ЛПНП увеличивается с возрастом, как у мужчин, так и у женщин, и достигает максимума в возрасте старше 40 лет

В таблице 3.6 представлены данные об уровнях АД в исследованной группе в градациях ESH (2007). Таким образом, распространенность АГ в группе в целом составила 47,6 %, у мужчин - 49,3 %, у женщин - 50,7 % (рх2 0,05). Повышенное АД (АД 130/85 мм рт. ст.) как критерий МС в общей группе встречалось в 57,2 % случаев, у мужчин - в 61,2 %, а у женщин - в 51,9 %. Из таблицы. 3.6 также видно, что оптимальное АД чаще встречалось у женщин, тогда как высокое нормальное - у мужчин. Среди пациентов с АГ наиболее часто встречалась первая степень АГ.

Больные АГ, принимающие лечение, в основном получали монотерапию (87,7 %). Двойные комбинации антигипертензивных препаратов принимали 13,3 % пациентов. Наиболее часто использовались ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или сартаны (69,8 %). Реже применялись бета-адреноблокаторы (9,4 %), диуретики (1,8 %), и антагонисты кальция (13,2 %). Из комбинаций чаще всего назначались сочетания ингибитора ангиотензин-превращающего фермента /сартана и антагонистов кальциевых каналов (69,2 %), ингибитора ангиотензин-превращающего фермента /сартана (15,3 %).

Мы изучили состояние углеводного обмена в исследуемой группе (таблица.3.8). Всего на этапе скрининга было выявлено 314 случаев гипергликемии натощак ( =5,6 ммоль/л), из них у 63 человек уровень глюкозы соответствовал критерию СД. 40 пациентов отметили СД в анамнезе. У 22 человек из группы углубленного исследования (n=149) СД был заподозрен по результатам глю-козотолерантного теста. Всего в двух исследуемых группах было обнаружено 125 случаев СД (8,8 %), из них впервые предварительный диагноз СД выставлен у 85 человек.

Кардиометаболические факторы риска и поражение почек

На первом этапе обследования мы изучили частоту обнаружения, выраженность и структуру основных факторов кардиометаболического риска среди урбанизированного населения Монголии. Необходимость такого исследования была продиктована тем, что факторы кардиометаболического риска среди занятого на производстве городского населения Монголии, в частности у работников железнодорожного транспорта, а также их взаимосвязи с показателями общего СС риска практически не изучены.

Среди обследованных нами 1277 лиц молодого и среднего возраста распространенность ожирения по критерию ИМТ для азиатов 25 кг/м2 оказалась очень высокой (у мужчин 65,4%, у женщин – 68,5%) и увеличивалась с возрастом. Наиболее близкие к полученным нами оказались данные K. Shiwaku (2005), согласно которым среди 257 монголов рабочих профессий ИМТ 25 кг/м2 встречался у 60,8 % мужчин и 47,7 % женщин [158]. Анализ литературы показал, что ожирение у монголов встречается чаще, чем в других азиатских популяциях. Так, среди занятых на производстве жителей Японии ИМТ30 кг/м2 встречалась у мужчин лишь в 1,9 % и у женщин – в 2,6 % случаев, а среди корейцев – в 4,3 % и 4,0 %, соответственно [158]. Частота АО, по нашим данным, составляла 58,5% у мужчин и 76,1% у женщин. Среди взрослого городского населения Китая АО обнаруживалась значительно реже - у 42,6 % мужчин и у 45,7 % женщин [149]. Большая, чем в других странах Азии, распространенность ожирения у монголов отчасти обусловлена традиционными пищевыми привычками, которые отличаются повышенным содержанием в рационе высококалорийных мясных продуктов, жиров, масел, цельного молока, сладостей [46]. Кроме того, начиная с 1990-х годов в Монголии произошли драматические социально-экономические сдвиги, результатами которых явились стремительный рост городского населения и изменения в рационе питания в виде увеличения потребления картофеля, очищенных злаков, десертов при сохранении основной доли мясо-молочных продуктов. Значительно возросло потребление алкоголя и снизился уровень физической активности [101]. Именно с этими процессами можно связать возросшую выявляемость ожирения у монголов в последние годы [46].

Однако вышеназванными причинами трудно объяснить несоответствие полученных нами уровней распространенности ожирения ранее опубликованным данным в отношении монгольской популяции. Так, у взрослых жителей Монголии ИМТ в пределах 25,0-29,9 кг/м2 обнаруживался в 31-36 %, а ИМТ30,0 кг/м2 – в 7-24 % случаев [1, 46, 137], то есть реже, чем в изученной нами выборке. Полученные нами средние значения ИМТ (27,3 и 27,2 кг/м2 у мужчин и женщин) превышали опубликованные ранее аналогичные данные (24,4 и 24,9 кг/м2, соответственно) [133]. Обнаруженная нами частота АО также была выше, чем в работе D. Otgontuya (2009), согласно которой АО встречалось у 46,1 % мужчин и 65,1 % женщин Монголии [137]. Эти различия можно объяснить влиянием профессионального фактора. Известно, что профессиональная деятельность железнодорожников характеризуется психоэмоциональными перегрузками, работой в ночную смену, повышенным уровнем шума и вибрации. Развивается хронический профессиональный стресс, который, в свою очередь, является фактором риска ожирения [99]. Увеличение массы тела связано и с тем, что железнодорожные служащие обычно проживают в городах, ведут «ве-стернизированный» образ жизни. Это существенно изменяет характер питания, расширяет спектр вредных привычек, снижает физическую активность. Роль указанных факторов в развитии ожирения у работников железнодорожного транспорта подтверждается сообщениями о высокой распространенности у них ожирения и метаболического синдрома независимо от этнической принадлежности [27, 125].

В настоящее время продолжается интенсивный поиск наиболее точных с позиции кардиометаболического риска маркеров ожирения. Мы изучили возможности двух дополнительных способов оценки распределения жировой ткани в организме – расчетного индекса отношение талия/рост (ИТР) и биоимпедансометрии. ИТР обладал в равной с ОТ прогностической значимостью для всех кардиометаболических заболеваний, однако более точно, чем ИМТ предсказывал исход. Значение индекса 0,5 свидетельствует о высоком кардиомета-болическом риске [57]. Согласно полученным нами данным ИТР был больше у женщин; значение ИТР 0,5 встречалось очень часто - у 90,2 % мужчин и 96,5 % женщин. Очевидно, что такое отрезное значение ИТР не может адекватно отражать кардиометаболический риск у монголов, что послужило поводом для поиска отрезных значений показателей ожирения для более точной оценки прогноза риска.

Среднее общее содержание жира, определенное нами методом биоимпе-дансометрии у мужчин и женщин (27,0 % и 35,5 %), превышало полученные ранее показатели среди городского населения Монголии (21,6 % и 29,4 %) [133], что также можно объяснить наличием профессионального фактора. Компонентный состав тела изучался у монголов, страдающих ожирением [1]. Мы впервые в гендерном аспекте изучили распределение объема ВЖ и ОЖ у монголов. Оказалось, что у мужчин объем ВЖ наиболее часто был в диапазоне 10-15 %, тогда как у женщин - в диапазоне 6-8%. И наоборот, объем ОЖ у мужчин чаще находился в диапазоне 25-30 %, что меньше, чем у женщин (35-40 %).При сравнительном анализе взаимосвязей антропометрического и биоимпедансо-метрического способов оценки содержания жировой ткани оказалось, что объем ВЖ сильнее, чем объем ОЖ, прямо коррелировал с показателями как общего (ИМТ), так и абдоминального ожирения (ОТ, ИТБ, ИТР). Однако показатель ОЖ был теснее связан с возрастом. Итак, показатели жировой компоненты состава тела по-разному соотносились с традиционными показателями ожирения. При этом отсутствуют общепринятые критерии «нормы» для данных параметров. Нет единойстандартизации оборудования и способов измерений [10]. Все это затрудняет сопоставление и анализ получаемых результатов. В этой связи мы изучили возможности использования данных биоимпедансометрии и ИТР наряду с другими традиционными маркерами ожирения для оценки СС риска у монголов.