Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Артериальная гипертензия - фактор риска поражения почек 11
1.2. NGAL - новый маркер почечного повреждения 19
1.3. Почечное поражение - фактор риска сердечно-сосудистой патологии. Ренокардиальный континуум 21
1.4. Почечное поражение - фактор риска мозгового инсульта. Реноцеребральный континуум? 26
Глава 2. Материалы и методы 32
2.1. Характеристика пациентов 32
2.2. Методы исследования 34
2.2.1 Определение почечной функции 34
2.2.2 Измерение артериального давления 35
2.2.3 Определение NGAL 36
2.2.4 Выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний 36
2.2.5 Определение мочевого синдрома 37
2.2.6 Определение индекса коморбидности Чарлсона 38
2.3. Методы статистической обработки 40
Глава 3. Результаты исследования 42
3.1. Частота и структура ХБП у больных с АГ 42
3.1.1. Характеристика больных АГ с ХБП 42
3.1.2. Характеристика больных АГ без почечного поражения 49
3.2. Факторы, ассоциированные с почечной дисфункцией, у больных с АГ 50
3.3. Уровень NGAL в крови и в моче у больных с АГ 59
3.4. Скрининг поражения почек у больных с инсультами 61
3.5. Цереброваскулярный риск и патология почек у больных с АГ. Результаты проспективного исследования 66
3.5.1. Характеристика больных АГ на момент включения в исследование 66
3.5.2. Характеристика больных АГ в конце исследования 76
3.5.3. Определение факторов риска ОНМК/ТИА 81
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 85
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Артериальная гипертензия - фактор риска поражения почек
- Почечное поражение - фактор риска мозгового инсульта. Реноцеребральный континуум?
- Характеристика больных АГ с ХБП
- Определение факторов риска ОНМК/ТИА
Введение к работе
Актуальность темы. Распространенность артериальной гипертонии (АГ) в России составляет около 40 % взрослого населения [Драпкина О.М., 2002; Шальнова С.А., 2006; Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Клинические рекомендации, ВНОК. 2008]. У лиц старше 60 лет частота АГ превышает 50 % [Медик В.А., 2003; Агеев Ф.Т., 2004; Давыдов С.В., 2004].
Существуют разноречивые мнения о частоте почечного поражения при артериальной гипертонии. Так, Шустов С.Б. и соавт. (1997) утверждают, что смертности больных с артериальной гипертонией от почечной недостаточности практически не наблюдается. Однако анализ современных регистров больных на заместительной почечной терапии (гемодиализ и перитонеальный диализ) показывает, что среди причин развития терминальной хронической почечной недостаточности артериальная гипертония занимает второе место после сахарного диабета, опережая первичные болезни почек [Rugginenti P., Fassi A., Ilieva A.P., 2004]. По данным Российского регистра заместительной почечной терапии (ЗПТ), гипертонический нефросклероз, как причина терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН), находится на 5-м месте. Увеличение доли гипертонического нефросклероза за последние 5 лет произошло, в основном, за счет старших возрастных групп [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2011]. А результат исследования, проведенного Г.М. Орловой (2002) в прибайкальском регионе, обнаружил 1,2 % больных с креатининемией в популяции больных с АГ. По мнению Б.И. Шулутко (2002), типичный гипертонический нефросклероз регистрируется в 15 % случаев АГ и является генетически детерминированным. Мнение о генетической основе развития гипертонической нефропатии высказано и B. Brenner и соавт. (1990), а позже J.A. Staessen и соавт. (2003). Однако недоступность генетических исследований в обычной клинической практике делает невозможным прогнозирование развития почечного поражения у конкретного больного.
Необходим поиск доступных для анализа факторов, способствующих формированию и прогрессированию гипертонической нефропатии. Обнаружение у больного предикторов развития и прогрессирования почечного поражения позволит эффективно осуществлять первичную и вторичную нефропротекцию, замедляя тем самым развитие и прогрессирование нефросклероза.
Проведение подобного исследования стало возможным после обнаружения универсальных механизмов патогенеза нефросклероза, выявления начальных признаков гипертонической нефропатии путем определения патологической гиперфильтрации и микроальбуминурии. Внедрение в широкую клиническую практику классификации хронической болезни почек по степени почечной дисфункции K-DOQI (2002) позволяет по-новому оценить частоту и характер почечного поражения у больных с АГ.
Тот факт, что АГ занимает одно из ведущих мест в структуре причин терминальной ХПН, свидетельствует об отсутствии эффективной нефропротекции на этапе течения АГ без почечной недостаточности и в начальный период ХПН. Таким образом, диагностика ранних стадий почечного поражения необычайно актуальна.
Уточнение факторов риска развития почечной дисфункции позволит прогнозировать сроки развития и темпы прогрессирования почечной недостаточности, осуществлять индивидуальную помощь и влиять на продолжительность жизни пациентов с поражением почек при АГ.
В последние годы особый интерес вызывают результаты исследований, свидетельствующих о том, что хроническую болезнь почек (ХБП), наряду с традиционными факторами риска, необходимо рассматривать как предиктор сердечно-сосудистой патологии. Так, установлено, что ХБП является значимым независимым предиктором ишемической болезни сердца (ИБС), повышая риск заболевания почти вдвое даже при условии контроля над другими факторами риска ИБС [Reis S.E. et al., 2002].
Исследования, посвященные предикторной роли ХБП в развитии цереброваскулярной патологии (ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака), малочисленны и разноречивы. Инсульт теперь рассматривают как третью главную причину смерти после болезни сердца и рака в развитых странах [Mackay J. et al., 2004]. Между тем, учитывая сходный генез ИБС и инсульта, основанный на развитии атеросклероза и эндотелиальной дисфункции, можно предположить, что ХБП участвует в патогенезе не только ИБС, но и инсульта. Это предположение явилось дополнительным стимулом проведения исследования и одной из его задач. Изучение ХБП как возможного предвестника ишемического инсульта позволит совершенствовать профилактику этой распространенной социально-значимой цереброваскулярной патологии.
Цель исследования – изучить частоту и факторы риска гипертонической нефропатии и её клинико-прогностическое значение у больных эссенциальной артериальной гипертонией.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и структуру хронической болезни почек у амбулаторных больных с эссенциальной артериальной гипертонией.
-
Установить факторы, ассоциированные с риском развития хронической болезни почек у амбулаторных больных с эссенциальной артериальной гипертонией.
-
Исследовать концентрацию липокаина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов, в крови и моче в зависимости от уровня артериального давления и стадии хронической болезни почек у больных с артериальной гипертонией.
-
Определить частоту гипертонической нефропатии среди пациентов, перенесших ишемический инсульт.
-
Оценить прогноз цереброваскулярных осложнений у больных с артериальной гипертонией в зависимости от функционального состояния почек.
Научная новизна. Определена частота и структура хронической болезни почек (в соответствии с рекомендациями K-DOQI, 2002) у амбулаторных больных с артериальной гипертонией, установлены факторы риска развития и прогрессирования хронической болезни почек 3–5-й стадии у больных с эссенциальной артериальной гипертонией.
Впервые осуществлен анализ информативности изменений липокаина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов (NGAL), для оценки тяжести артериальной гипертонии и гипертонической нефропатии. Установлено повышение NGAL в моче по мере утяжеления почечной дисфункции у больных с АГ.
Проспективное наблюдение у больных с АГ позволило оценить прогностическое значение ХБП для развития ишемического инсульта, установив, что независимым предиктором инсульта является гиперкреатининемия.
Практическая значимость работы. Полученная в результате исследования информация позволяет оценить риск почечного поражения у больных с АГ. При выявлении высокого риска необходимо осуществлять первичную и вторичную профилактику нефропатии и почечной дисфункции с помощью современных методов нефропротекции.
Повышение уровня NGAL в моче можно использовать для оценки тяжести ХБП у больных с АГ.
Выявление гиперкреатининемии позволяет прогнозировать высокий риск ишемического инсульта у больных с АГ.
Внедрение результатов работы. Изданы методические рекомендации «Клинико-прогностическое значение хронической болезни почек для развития ишемического инсульта у больных с артериальной гипертензией».
Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтических отделений МАНО «Лечебно-диагностический центр» города Ангарска, консультативно-диагностической поликлиники ГБУЗ «Иркутская областная клиническая больница».
Основные положения и выводы диссертации включены в учебные материалы, используемые в образовательном процессе на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО ИГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Две трети больных с артериальной гипертонией имеют хроническую болезнь почек, в структуре которой преобладает почечная дисфункция. Выявлены факторы риска развития ХБП у больных с АГ: возраст старше 60 лет, уровень систолического АД 150 мм рт. ст. и выше, длительность АГ более 10 лет, сопутствующая патология с индексом коморбидности 3 балла и выше. Уровень САД 130 мм рт. ст. снижает риск развития ХБП.
-
Почечная дисфункция у больных с АГ характеризуется повышением уровня NGAL в моче.
-
Среди пациентов, перенесших ишемический инсульт, две трети больных имеют хроническую болезнь почек, в структуре которой преобладает почечная дисфункция.
-
Частота ишемического инсульта и инфаркта миокарда достоверно выше среди пациентов с ХБП. Гиперкреатининемия является независимым предиктором развития ишемического инсульта и инфаркта миокарда у больных с АГ.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практической конференции «История и современность», посвященной 70-летию со дня образования МУЗ «Городская больница № 4» (Улан-Удэ, 2007); IV и VI национальных конгрессах терапевтов (Москва 2009, 2011); VI и VII конференциях Российского диализного общества (Москва, 2009, 2011); IV Сибирской региональной конференции Российского диализного общества «Нефрология, диализ и трансплантация почки в Сибири» (2011); научно-практических конференциях, посвященных Всемирному дню почки (Иркутск, 2010, 2012), заседании общества нефрологов Иркутской области (2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 121 странице и состоит из введения, обзора литературы, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 37 иллюстраций: 5 рисунков и 32 таблицы. Библиографический указатель содержит 62 отечественных и 131 зарубежный источник.
Артериальная гипертензия - фактор риска поражения почек
Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что прогноз больного с АГ зависит от состояния почек [Lee D. et al., 1996; Fliser D. etal., 1998].
Почки - составная и значительная часть микроциркуляторной системы организма, важный орган метаболизма и гуморальной регуляции различных процессов. Взаимоотношения почечной патологии и АГ очень сложные. С одной стороны, АГ - это симптом почечного заболевания и последствие нефросклероза, а с другой, АГ сама является причиной почечной дисфункции [ВОЗ, 1999].
Согласно современным представлениям, центральным звеном развития гипертонической нефропатии является неиммунное поражение почечных сосудов. Высокая гипертензия через гемодинамические факторы (напряжение сдвига и круговой стресс) активирует / повреждает почечные эндотелиоциты, вызывая их дисфункцию. Прогрессирование гипертонической нефропатии определяется нарастающей дисфункцией эндотелиоцитов [Мухин Н.А. и соавт., 2003; Ochodnicky P. et al., 2006]. Гемодинамическая перегрузка приводит к избыточному растяжению и деформации эндотелиоцитов. Дисфункция эндотелия внутрипочечных сосудов в сочетании с метаболическими нарушениями, оксидативным стрессом, нейро-гуморальной активацией потенцируют ишемию ткани почки и фиброангиогенез, которые реализуются через патологическую активацию локально почечного ангиотензина II и опосредованную им гиперпродукцию трансформирующего фактора роста- pi, ингибитора активатора плазминогена-І (PAI-I). Связанная с фиброангиогенезом структурно-функциональная перестройка - дезадаптивное ремоделирование микрососудистого русла почки, запустевание внутриклубочковых и перитубулярных капилляров с усилением ишемии составляют патофизиологическую основу гипертонической сосудистой нефропатии [Нанчикеева М.Л., 2009; Himmelfarb J.,2005; Rosario R.F., 2006; PedersenT.X. et al., 2010]. Клиническим (лабораторным) проявлением внутриклубочковой гипертензии может служить гиперфильтрация, то есть высокая скорость клубочковой фильтрации (более 140-150 мл/мин) [Bakris G.L., 2003]. Распространенность гиперфильтрации у больных АГ составила 15,83 % [Арутюнов Г.П., 2009]. С другой стороны почки, поврежденные гипертонией, сами могут продуцировать факторы, усиливающие повреждение системного сосудистого русла, и создавать условия для вовлечения других органов-мишеней гипертонической болезни: сердца, центральных и периферических сосудов и связанных с этим осложнений [Bro S., 2003]. Вовлечение других органов-мишеней эссенциальной артериальной гипертензии - миокарда и сосудистой стенки, как правило, происходит параллельно с нарастанием дисфункции эндотелия, локально-почечным признаком которой можно считать увеличение экскреции альбумина с мочой. Вместе с тем, именно у больных с микроальбуминурией выраженность поражения других органов-мишеней часто оказывается наибольшей: показано, что частота гипертрофии левого желудочка при эссенциальной артериальной гипертензии с микроальбуминурией может достигать 55 %, гипертонической ретинопатии - 69 % [Lieb W. et al., 2006].
В норме экскреция белка с мочой у взрослых составляет 150 мг/сут., альбуминов — 30 мг/сут. Персистирующая повышенная экскреция белка обычно является маркером повреждения почки. В моче можно обнаружить как фильтруемые белки (al,-, a2-, [32- микроглобулины, лизоцим), так и образующиеся в мочевом тракте (белок Тамм - Хорсфалля). Экскреция определенных типов белка зависит от типа повреждения почки. Увеличенная экскреция альбуминов является чувствительным маркером повреждения почки при СД, поражении клубочков и АГ. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и лихорадки повышенная экскреция альбумина с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек. [Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска. Национальные клинические рекомендации. ВНОК, 2008].
Увеличение проницаемости гломерулярной базальной мембраны для альбумина (микроальбуминурия) является первым почечным проявлением генерализованной эндотелиальной дисфункции. По мере прогрессирования гипертонической нефропатии микроальбуминурию сменяет протеинурия, хотя фракции экскретируемых с мочой белков представлены, преимущественно, альбумином. Затем, к преимущественно сосудистым изменениям присоединяется гломерулосклероз и тубулоинтерстициальный фиброз, по мере прогрессирования которых развивается необратимая утрата функции почек [Мухин Н.А. и соавт., 2006].
В последние годы для унификации подходов к оценке стадии хронических заболеваний почек в странах Европы и США ассоциациями нефрологов, трансплантологов и врачей гемодиализа - NKF/KDOQI (National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) введено надназологическое понятие «хроническая болезнь почек» и в 2002 г. принята классификация хронической болезни почек [National Kidney Foundation, 2002]. Согласно K-DOQI, 2002, можно диагностировать ХБП при обнаружении у больного признаков почечного поражения (микроальбуминурия, протеинурия, патологический мочевой осадок) в течение 3 и более месяцев, а так же у больных без признаков почечного поражения, но с уровнем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 60 мл/мин и ниже [Cockcroft D.W., Gault М.Н., 1976; Levey A.S. et al., 1999].
Распространенность ХБП неуклонно возрастает. Так, по данным крупного регистра NHANES III, величина скорости клубочковой фильтрации, не превышающая 60 мл/мин, регистрируется не менее чем у 13 % представителей общей популяции, не страдающих сахарным диабетом 1-го и 2-го типа [Clase СМ. et al., 2002].
Распространенность СКФ 60 мл/мин/1,73м среди взрослого населения Исландии в возрасте 35-80 лет и старше, по оценкам, составляет 4,7 и 11,6 % для мужчин и женщин, соответственно. Доля лиц с низкой СКФ (ниже 60 мл/мин) увеличивалась с возрастом. Также обнаружена протеинурия у 2,39 % мужчин и 0,89 % женщин [Viktorsdottir О. et al., 2005].
Скрининговое исследование населения в США выявило увеличение распространенности альбуминурии и сниженной СКФ от 1988-1994 до 1999 2004 гг. Распространенность ХБП увеличилась с 10,0 % в 1988-1994 гг. до 13,1 % в 1999-2004 гг. Увеличение распространенности ХБП частично объясняется ростом факторов риска ХБП, включая стареющее американское население и увеличение пропорции людей с ожирением, сахарным диабетом, и артериальной гипертензией [Gregg E.W. et al., 2005; Coresh J. et al., 2007; Ong K.L. et al, 2007].
По мнению Б.А. Сидоренко с соавт. (2000), существуют два показателя, указывающие на повышенный риск развития гипертонического нефроангиосклероза: клубочковая гиперфильтрация и микроальбуминурия (МАУ).
Среди факторов риска развития патологии почек, наряду с гиперлипидемией и ожирением [Мухин Н.А. и соавт, 2004; Смирнов А.В. и соавт, 2005; Munter P. et al, 2000; Schaffner E.S. et al, 2003; Afzali B. et al, 2004; Lorien S. et al, 2008], метаболическим синдромом [TanakaH. et al, 2006], курением [Pinto-Sietsma SJ. et al, 2000; Orth S.R. et al, 2002;] важное место занимает АГ [Pinto-Sietsma S.J. et al, 2000].
Уже повышенное нормальное АД (130 - 139/85 - 89 мм рт. ст.) предрасполагает к развитию МАУ: вероятность ее у этой категории пациентов увеличивается в 2,13 раза по сравнению со строго нормотензивными. Увеличение среднего АД на 10 мм рт. ст. повышает риск возникновения МАУ в 1,41 раза, САД — в 1,27 раза, диастолического АД (ДАД) — в 1,29 раза. Именно повышение АД, особенно САД, является одной из наиболее значимых в популяции детерминант МАУ. У пациентов с АГ, не сочетающейся с инсулинорезистентностью или сахарным диабетом 2-го типа, МАУ отражает гипертоническое поражение почек [Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска. Национальные клинические рекомендации. ВНОК и НОНР, 2008]. Во фремингемской модели стратификации факторов риска у больных АГ наличие протеинурии и/или гиперкреатиниемии повышает риск сердечно-сосудистых осложнений [Abbott R.D. et al., 1989].
Почечное поражение - фактор риска мозгового инсульта. Реноцеребральный континуум?
Хроническая болезнь почек (ХБП) была идентифицирована как главный и независимый фактор риска для сердечно-сосудистого заболевания: заболеваемости и летальности; ССЗ является также основной причиной смерти у пациентов с ХБП [Chobanian A.V. et al., 2003; Go A.S. et al., 2004]. В то же самое время, распространенность ХБП увеличивается среди пациентов с ССЗ и даже у больных, имеющих высокий риск развития ССЗ. Теперь доступна обширная информация об отношении между сердцем и почками. Значительно меньше информации об отношении между почками и мозгом.
Инициатива Качества исходов болезней почек (KDOQI) включает цереброваскулярную болезнь в группу под общей терминологией ССЗ [KDOQI, 2002; ВОЗ, 2007]. Инсульт теперь рассматривают как третью главную причину смерти после болезни сердца и рака в развитых странах [Mackay J. et al., 2004]. В России цереброваскулярные заболевания на 2-м месте в структуре общей смертности, уступая кардиоваскулярной патологии [Драпкина О.М. и соавт., 2002; Верещагин Н.В. и соавт., 2003; Харченко В.И. и соавт., 2005].
Заболеваемость инсультом удваивается с каждым десятилетием после 55 лет среди населения в целом, при этом 90 % всех случаев летального исхода от инсультов приходится на пациентов старше 65 лет [Вибере Д. и соавт., 1999; Гехт А.Б., 2001; Поворинская Т.Э., 2002; Спирин, Н.Н. и соавт, 2007].
Различные многофакторные исследования последовательно показывали, что более старший возраст, наличие артериальной гипертензии, повышенного систолического кровяного давления, заболевания сонной и коронарной артерии, сахарный диабет и избыточная масса тела были значительно связаны с инсультом.
Учитывая сходный генез ИБС и инсульта, основанный на развитии атеросклероза и эндотелиальной дисфункции, можно предположить, что почечная дисфункция участвует в патогенезе не только ИБС, но и инсульта. Данные о влиянии ХБП на развитие церебро-васкулярной патологии разноречивы и малочисленны. L. Вах и соавт. (2008), T.Y. Cheng и соавт. (2008), I. Ford и соавт. (2009), показали воздействие почечной недостаточности от умеренной до тяжелой степени тяжести - как независимого фактора риска для неблагоприятных событий, включая инсульт, инфаркт миокарда, терминальную стадию почечной недостаточности и сосудистую смерть. Почечная дисфункция является фактором риска нарушения мозгового кровообращения независимо от локализации мозгового сосудистого события или наличия других факторов риска, таких как артериальная гипертензия, диабет и альбуминурия [Weiner D.E. et al., 2004; Go A.S. et al., 2004; Ninomiya T. et al, 2005; Irie F. et al., 2006; Ninomiya T. et al., 2008]. А по данным M.J. Bos и соавт. (2007), снижение СКФ ниже 60 мл/мин - сильный фактор риска для геморрагического, но не ишемического инсульта.
При обследовании японского населения пациенты с протеинурией и/или с гиперкреатининемией или со сниженной СКФ, имели риск смерти от ССЗ в 2 раза выше у мужчин и в 4-6 раз выше у женщин по сравнению с лицами без протеинурии и с нормальным уровнем креатинина или СКФ. Подобные ассоциации наблюдались для инсульта, ишемической болезни сердца, и других причин не раковой летальности [Irie F. et al., 2006].
При обследовании городского населения Японии выявлено очевидное преобладание ХБП среди пациентов с сочетанием АГ и кардио- и/или цереброваскулярным заболеванием. Кроме того, риск ССЗ был выше у больных с ХБП с нормальным АД (до 140/90 мм рт. ст.), чем среди пациентов без ХБП в тех же категориях АД [Kokubo Y. et al., 2009].
Однако по данным Koren-Morag N. и соавт. (2006), умеренная почечная дисфункция связана с повышенным риском ишемического инсульта или ТИА только у больных с атеротромбозом в анамнезе.
М. Lee и соавт. (2010), проанализировали семь исследований, включающих 46 638 участников с 1 479 событиями инсульта. Риск инсульта был в 2 раза выше для участников с макроальбуминурией по сравнению с пациентами, имеющими МАУ. Кроме того, риск инсульта увеличивался пропорционально с возрастающим уровнем альбуминурии. По данным Ж.Д. Кобалава (2001), риск возникновения инсульта у больного с повышенным АД в отсутствие микроальбуминурии составляет 4,9 %, присоединение же МАУ увеличивает этот показатель до 7,3 %.
Т. Ninomiya и соавт. (2009) проанализировали 14 исследований, проведенных между 1966 и 2006 гг., где был определен на 71 % больший риск инсульта у участников с протеинурией по сравнению с пациентами без протеинурии.
В США обследовали госпитализированных пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (Ovbiagele В., Sanossian N. с соавт., 2009), не имеющих в анамнезе заболевания почек. Больные с протеинурией, определяемой при поступлении в стационар, имели худшие результаты функционального восстановления в острый период ишемического инсульта, а также более длительные сроки госпитализации. Снижение же СКФ ниже 60 мл/мин не влияло на данные показатели [Ovbiagele В. et al., 2009].
Среди 1 350 госпитализированных пациентов с острым инсультом, почечная функция при поступлении (ОПН исключалась из исследования), оказалась значительным, независимым прогностическим фактором для долгосрочной летальности и новой сердечно-сосудистой заболеваемости за последующий 10-летний период [Tsagalis G. et al., 2009].
В тоже время Culleton B.F. и соавт. (1999), Garg А.Х. и соавт. (2002), в исследованиях продемонстрировали отсутствие ассоциации между ХБП и ЦВЗ.
В 2010 году опубликованы результаты крупного международного исследования INTERSTROKE, направленного на уточнение роли традиционных и новых факторов риска инсульта в разных регионах. Россия в исследовании не участвовала. В результате были идентифицированы 10 факторов риска: АГ, курение, индекс талия/бедро, пищевые факторы риска, низкая физическая активность, сахарный диабет, злоупотребление алкоголем, кардиальные причины, дислипидемия, стресс. Факт исследования креатинина крови не отражен в доступной литературе.
Предполагалось, что мозг и почка представляют общий и уникальный способ реагировать на колебания в кровяном давлении из-за подобной невысокой устойчивости сосудистой стенки. Колебания с высоким давлением, которые существуют в сонной артерии, позвоночных и почечных артериях, подвергают воздействию мелкие сосуды этих двух органов, которые объясняют капиллярное повреждение и формирующуюся почечную недостаточность, а так же неврологические и познавательные альтерации [O Rourke M.F., 2005; Thompson C.S. et al., 2009]. Таким образом, информация о капиллярном повреждении в одном органе может предоставить информацию о повреждении в другом органе.
Отношение между почкой и мозгом все еще нуждается в разъяснениях. Кто агрессор, а кто пострадавший - все еще неизвестно. Изучение ХБП как возможного предвестника мозгового инсульта в проспективных исследованиях позволит совершенствовать профилактику этой распространенной социально значимой цереброваскулярной патологии.
Таким образом, высокая распространенность стойкого снижения СКФ и неблагоприятный общий прогноз, свойственный пациентам с почечной недостаточностью, определяют необходимость раннего выявления и, по возможности, предупреждения ХПН. Очевидна актуальность попыток популяционного подхода к профилактике прогрессирующего, необратимого ухудшения функции почек и связанных с ним осложнений, прежде всего -сердечно-сосудистых. Констатация снижения СКФ требует активного отношения к предрасполагающим факторам, которые во многом аналогичны факторам, известным при ССЗ.
Характеристика больных АГ с ХБП
В исследуемой группе из 129 пациентов с АГ, почечное поражение обнаружено у 80 человек (62 %). Среди больных с гипертонической нефропатией мужчин - 28 (35 %). Средний возраст 69,5 ± 10,3 лет. Достоверных различий по возрасту между мужчинами и женщинами не выявлено. Характеристика больных по полу и возрасту представлена в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, пациентов с ХБП моложе 40 лет нет. Обращает на себя внимание преобладание в данной группе пациентов старше 60 лет, как среди мужчин, так и среди женщин.
Структура гипертонической нефропатии такова: изолированная МАУ выявлена у 8 (10 %); изолированная ПУ - у 16 (20 %); СКФ ниже 60 мл/мин -у 56 (70 %) больных. Последняя группа больных подразделяется на подгруппу с изолированной почечной диснфункцией - 25 (44 %), подгруппу с почечной дисфункцией в сочетании с МАУ - 11 (19,6 %) и подгруппу с почечной дисфункцией в сочетании с ПУ - 20 (35,7 %).
Группа больных с поражением почек в виде изолированной МАУ (группа 1) состоит из 8 человек (10 %). Среди них мужчин 2 (25 %), женщин 6 (75 %). Возраст больных от 52 до 86 лет (62,1±12,1 лет). Средний уровень клубочковой фильтрации 91,9±23,7мл/мин. Средний уровень креатинина крови 0,1±0,03 ммоль/л. Медиана длительности АГ составляет 20 лет [15; 30].
Группа больных с поражением почек в виде изолированной протеинурии (группа 2) состоит из 16 человек (20 %). Среди них мужчин 5 (31,3 %), женщин 11 (68,7 %). Возраст больных от 49 до 86 лет (67,4±11,8 лет). Средний уровень клубочковой фильтрации 75,5± 14,3 мл/мин. Средний уровень креатинина крови 0,11±0,02 ммоль/л. Медиана длительности АГ составляет 17,5 лет [10; 25].
Группа больных, у которых поражение почек характеризуется СКФ ниже 60 мл/мин (группа 3) состоит из 56 человек (70 %). Среди них мужчин 21 (37,5 %), женщин 35 (62,5 %). Возраст больных от 41 до 88 лет (71,1±9,2 лет). Средний уровень клубочковой фильтрации 47,0±10,0 мл/мин. Средний уровень креатинина крови 0,15±0,08 ммоль/л. Медиана длительности АГ составляет 20 лет [11,5; 30].
Подгруппа больных с поражением почек в виде СКФ ниже 60 мл/мин и МАУ состоит из 11 человек (19,6 %). Среди них мужчин 7 (63,6 %), женщин 4 (36,4 %). Возраст больных от 68 до 86 лет (75,0±6,3 лет). Средний уровень клубочковой фильтрации 41,6±13,5 мл/мин. Средний уровень креатинина крови 0,21±0,05 ммоль/л. Медиана длительности АГ составляет 25 лет [16; 30].
Подгруппа больных с поражением почек в виде СКФ ниже 60 мл/мин и ПУ состоит из 20 человек (35,7 %). Среди них мужчин 8 (40,0 %), женщин 12 (60,0 %). Возраст больных от 41 до 88 лет (70,2±10,9 лет). Средний уровень клубочковой фильтрации 47,5±9,0 мл/мин. Средний уровень креатинина крови 0,14±0,02 ммоль/л. Медиана длительности АГ составляет 20лет[10;30].
Подгруппа больных с поражением почек в виде СКФ ниже 60 мл/мин без мочевого синдрома состоит из 25 человек (44,7 %). Среди них мужчин 6 (24,0 %), женщин 19 (76,0 %). Возраст больных от 49 до 82 (70,1±8,6) лет. Средний уровень клубочковой фильтрации 49,0±8,5 мл/мин. Средний уровень креатинина крови 0,14±0,03 ммоль/л. Медиана длительности АГ составляет 20 лет [15;30].
Характеристика группы больных по полу и возрасту в зависимости от структуры ХБП представлена в таблице 2.
Таким образом, существенных различий в половой характеристике больных АГ с различными вариантами ХБП не выявлено. Значимые различия определяются по возрасту. Пациенты с СКФ ниже 60 мл/мин достоверно старше больных с изолированной МАУ, р=0,02; а также пациенты с СКФ ниже 60 мл/мин + МАУ достоверно старше больных с изолированной МАУ, р=0,008.
Структура группы больных с нефропатией с учетом тяжести ХБП следующая: ХБП 1-й стадии - 4 пациента (5,0 %), 2-й стадии - 20 больных (25,0 %), 3-й стадии - 53 пациента (66,25 %), 4-й стадии - 2 больных (2,5 %), только у одного пациента (1,25 %) ХБП 5-й стадии (рис. 1).
Согласно таблице 3, достоверных различий по сравнительной характеристике АД, доле больных с изолированной систолической АГ (ИСАГ), длительности АГ, между группами пациентов с различными проявлениями ХБП не выявлено. Также нет статистически значимых отличий при сравнении гипотензивной терапии между группами пациентов с поражением почек. Следует отметить отсутствие различий в частоте регулярного использования ингибиторов АПФ (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина - 2 (БРА) (табл. 4).
Определение факторов риска ОНМК/ТИА
Факторы, ассоциированные с развитием инфаркта миокарда, не анализировались из-за малого количества наблюдений.
Далее для определения факторов риска развития ишемического инсульта или ТИА в исследование «случай - контроль» были включены факторы, ассоциированные с развитием ХБП у больных с АГ, а также фактор наличия ХБП и фактор наличия почечной дисфункции. Результаты исследования представлены в таблицах 31, 32.
В исследовании «случай - контроль» были учтены и исходные значения NGAL крови и мочи, однако из-за малого количества больных с этим параметром (в проспективном исследовании участвовали 22 пациента с известным исходным уровнем NGAL: 14 в группе «ХБП+» и 8 в группе «ХБП-») результаты не могут быть достоверными. Однако обращает на себя внимание то обстоятельство, что ОНМК/ТИА развилось у пациентов с уровнем NGAL выше 400 нг/мл в крови и выше 200 нг/мл в моче.
Таким образом, риск развития ИИ/ТИА и/или ИМ существенно повышается при снижении САД только до 150 мм рт. ст., недостижении уровня систолического АД 130 мм рт. ст. и гиперкреатининемии (повышение креатинина крови выше 0,13 ммоль/л).
Поскольку группа больных с ХБП отличалась по факторам, ассоциированным с развитием почечного поражения, от группы «ХБП-», было решено при построении модели пропорционального риска Кокса учесть эти факторы, наряду с гиперкреатининемией и недостижением АД 130 мм рт. ст. Таким образом, для выявления независимых предикторов развития ишемического инсульта и «кардиоваскулярного события» в модель пропорционального риска Кокса включены следующие факторы: возраст старше 60 лет, недостижение САД 130 мм рт.ст., индекс коморбидности Чарлсона 3 и выше, гиперкреатиниемия. Установлено, что независимым фактором, связанным с развитием как ишемического инсульта, так и «кардиоцеребрального события» является гиперкреатининемия (F = 7,3, R = 0,189, р = 0,036 и F = 16,9, R2 = 0,352, р = 0,039 соответственно, достоверность модели во всех случаях высокая, р 0,001).
Таким образом, проспективное исследование позволило оценить динамику мочевого синдрома и почечной функции как проявлений почечного поражения у больных с АГ. Выявлена высокая частота развития цереброваскулярных событий у больных с почечным поражением. Установлен независимый предиктор ишемического инсульта и/или инфаркта миокарда у больных АГ - гиперкреатининемия.
