Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о хронических гепатитах В и С
1. Распространенность, вирусологические, клинико-биохими ческие особенности хронического гепатита ВиС
1.1. Распространенность вируса гепатита ВиС
1.2. Пути передачи и факторы риска гепатита ВиС
1.3. Клинико-биохимические, вирусологические особенности хронического гепатита ВиС
1.4. Иммунные нарушения при хроническом гепатите ВиС
1.5. Лечение хронического гепатита С
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 2.2. Методы исследования 2.3.Общеклинические методы обследования больных 2.4.Инструментальные методы исследования 2.5.Биохимические, вирусологические, иммунологические, молеку лярно-генетические методы исследования
2.6.Морфологические методы исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований
Эпидемиология вируса гепатита В в Таджикистане
3.1 .Распространение вируса гепатита В среди здорового населения и
группы риска
3.1.2. Распространенность вируса гепатита В у беременных женщин
3.1.3. Распространенность вируса гепатита В среди медицинских работников
3.1.4. Распространенность вируса гепатита В среди наркоманов
3.1.5 Распространенность вируса гепатита В среди лиц с HIV инфекции
3.2. Пути инфицирования вируса гепатита В
3.2.1. Распространенность HBV в регионах Таджикистана
Глава 4. Особенности течения хронического гепатита В
4.1. Клинико-биохимическая, вирусологическая и морфологическая характеристика хронического гепатита В
4.2. Молекулярно-генотипическая характеристика хронического гепа тита В
4.2.1. Распространенность генотипов HBV в регионах Таджикистана..
4.2.2. Морфологическая характеристики больных хроническим гепатитом В
4.2.3. Результаты секвенирования HBV у больных хроническим гепатитом В
4.3. Некоторые аспекты иммунопатологии хронического гепатита В .
Глава 5 Эпидемиология хронического гепатита с в Таджикистане
5.1. Распространение вирусного гепатита С среди здорового населения и групп риска
5.1.1. Распространенность вируса гепатита С у беременных женщин
5.1.2. Распространенность генотипов HCV в регионах Таджикистана
5.2. Пути инфицирования вируса гепатита С
5.3. Клинико-биохимическая, вирусологическая и морфологическая характеристика хронического гепатита С
5.4. Молекулярно-генотипическая характеристика хронического гепатита С
5.4.1. Особенности течения хронического гепатита С у наркоманов с ВИЧ инфекцией
5.5. Некоторые аспекты иммунопатологии хронического гепатита С .
5.5.1. Исследование клеточного и гуморального иммунитета у больных хроническим гепатитом С 5.5.2. Состояние системы иммунитета у больных хроническим гепатитом С в зависимости от факторов инфицирования и генотипа HCV
5.5.3. Состояние системы иммунитета у больных хроническим гепатитом С в зависимости от выявления РНК HCV, наличия клинических проявлений заболевания, сопутствующей патологии, возраста и длительности инфицирования
5.5.4. Характеристика профиля цитокинов и их патогенетическое значение при хроническом гепатите С
Глава 6. Некоторые аспекты лечения хронического гепатита В и С
6.1 Некоторые аспекты противовирусной терапии хронического гепа тита В
6.2. Некоторые аспекты противовирусной терапии хронического гепа тита С
6.2.1. Результаты биохимического исследования
6.2.2. Ранние критерии эффективности противовирусной терапии .
6.2.3. Значение возраста, индекса массы тела, уровня активности АлАТ, в эффективности противовирусной терапии
6.2.4. Сравнительная характеристика больных, ответивших и не ответивших на лечение пегасис+рибавирином после курса терапии.
6.2.5. Значение IL28b в эффективности противовирусной терапии...
6.2.6. Побочные действия противовирусного лечения пегасис+ ри-бавирином Глава 7. Обсуждение полученных результатов
Выводы Практические рекомендации
Литература
- Пути передачи и факторы риска гепатита ВиС
- Распространенность вируса гепатита В среди медицинских работников
- Распространенность вируса гепатита С у беременных женщин
- Ранние критерии эффективности противовирусной терапии
Пути передачи и факторы риска гепатита ВиС
Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи, прежде всего гепатиты В и С (ГВ и ГС), являются важнейшей проблемой мирового здравоохранения. Это определяется их широким распространением, многообразием клинических форм, возможностью тяжелого течения, склонностью к формированию хронических заболеваний печени и внепеченочных поражений, огромными социально-экономическими убытками, причиняемыми обществу [3, 32, 49, 55, 56, 61, 66, 80, 108, 114, 139]. По материалам ВОЗ, в мире инфицировано вирусом ГВ (ВГВ) более 2 млрд. лиц, количество хронических вирусоносителей достигает 350-400 млн. человек. Ежегодно первично заражаются ВГВ 50 млн. человек и от 1,5 до 2,0 млн. умирают от заболеваний печени, связанных с этой инфекцией [166, 198, 204, 225, 233, 244, 256, 263, 264, 276, 279, 284]. С каждым годом растет поток информации о широком распространении и постоянном росте заболеваемости ГС. Согласно экспертным оценкам, в мире инфицированно вирусом ГС (ВГС) от 500 млн. до 1 млрд. человек [18, 229, 235, 302]. К настоящему времени доказана ведущая роль ВГВ и ВГС в этиологии хронических заболеваний печени. У 5-10% и даже 15 % больных острый инфекционный процесс трансформируется в хронический. У детей, рожденных инфицированными ВГВ матерями, риск развития хронической инфекции достигает 90%. Острый ГС (ОГС) в большинстве случаев протекает без желтухи и с минимальной клинической симптоматикой. Однако у 75-85% инфицированных развивается хронический ГС (ХГС), который является основной клинической формой этой инфекции. Многолетняя персистенция вирусов при ХГВ и ХГС может приводить к формированию цирроза печени (ЦП) с последующим риском развития гепа тоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В соответствии с материалами Европейской ассоциации по изучению печени, ГС является причиной 40% далеко зашедших ЦП и 60% случаев ГЦК [15, 48, 51, 63, 101, 130, 164, 196, 203, 206, 216, 236, 266, 267, 282, 283, 286, 300, 318, 326].
Путями передачи вируса гепатита В являются парентеральный, половой, перинатальный, а также контактно-бытовой, реализующийся, вероятно, при тесном контакте с открытыми повреждениями и ранами, и распространенный особенно среди детей, проживающих в эндемичных регионах с высокой распространенностью HBV-инфекции [11, 21, 42, 46, 64, 81, 148, 153, 161, 304, 312]. ВГВ выявляется в крови и других биологических жидкостях (сперме, слюне, отделяемом носоглотки) и может передаваться половым путем либо при контакте с зараженной кровью или другими биологическими жидкостями. К четырем основным путям передачи относятся: половой; от матери ребенку во время родов; парентеральный (кровь-кровь); при контакте с другими инфицированными биологическими жидкостями. Самый распространенный путь передачи ВГВ в мире перинатальный. Если беременная женщина является носителем HBsAg (и, кроме того, HBeAg), риск заражения новорожденного и формирования у него носительства ВГВ составляет 90%. Каждый четвертый из зараженных перинатально детей впоследствии умирает от хронического заболевания печени или гепатоклеточной карциномы (ГКК) [1, 111, 168, 202, 215, 235, 327, 328, 331].
У 90-95% взрослых в результате острой ВГВ-инфекции формируется клеточный иммунный ответ на широкий спектр антигенов возбудителя. Это приводит к элиминации вируса и выработке защитных антител к HBsAg. Менее чем у 1% взрослых развивается молниеносный гепатит, у оставшихся 5-10% - хроническая ВГВ-инфекция [35, 51, 70, 94, 112, 118]. Вирус гепатита В может длительное время сохраняться вне организма, а лиц с HBV-инфекцией при наличии открытых ран и их контакте с поверхностями окружающей сре ды способны оставлять на них большое количество вирусных частиц [20, 21, 58,107,109,113,152,282].
Среди других факторов риска передачи ВГВ следует отметить: переливание крови и/или продуктов крови; потребление инъекционных наркотиков, татуировки, другие манипуляции, связанные с повреждением кожи; незащищенные половые контакты, особенно анальные и вагинальные; трансплантация органов; работа в медицинских учреждениях; гемодиализ [113, 152, 282, 393, 399]. В странах с низкой распространенностью ВГВ-инфекции заболевание чаще всего встречается среди подростков и молодежи. В этих группах ВГВ-инфекция обычно передается половым путем и при потреблении инъекционных наркотиков [116, 123, 177, 178, 203, 212, 213, 214, 281, 341, 357, 359, 377].
Наркоманы и лица, регулярно употребляющие наркотические препараты, вводимые внутривенно, обоснованно могут быть включены в группу наиболее «высокого риска» заражения вирусным гепатитом. По данным М.И. Михайлова с соавт. (1999), при обследовании 43 таких лиц в возрасте от 14 до 38 лет со стажем приема наркотиков от 8 месяцев до 5 лет анти-ВГС были выявлены у 31 из них (72,1%). Высокий риск инфицирования вирусом ГС этой группы лиц в настоящее время во многом объясняется все более широким применением внутривенного введения наркотических препаратов, преобладанием группового характера их приема, редким использованием одноразовых шприцев, частым применением общих шприцев и игл без достаточной их стерилизации (т.е. загрязненных кровью). Об этом убедительно свидетельствуют результаты анкетирования 103 потребителей психоактивных веществ, приводимые в работе М.И. Михайлова, 2004 [71]. Было установлено, что 82,4% участвовали в групповом приеме наркотиков. Только 8,5% использовали одноразовый шприц, лишь 16% его кипятили; 60,0% промывали шприц водой из-под крана, а 4,3% вообще его не обрабатывали. Такая ситуация делает понятной большую частоту заражения наркоманов, применяющих парентеральное введение наркотиков (как вирусом гепатита С, так и вирусом гепатита В и вирусом иммунодефицита человека). В этой связи все более широкое применение молодежью наркотических препаратов, вводимых внутривенно, сегодня по праву можно считать главной причиной роста заболеваемости вирусными гепатитами В и С (как и ВИЧ-инфекции). Отсюда понятна важность и актуальность разработки и реализации широких программ, направленных на борьбу с наркоманией, привлечения к этой работе не только медиков, но и педагогов, работников правоохранительных органов, других государственных структур, ибо в настоящее время проблема вирусных гепатитов В и С превратилась из медицинской в социальную [146, 170, 340, 350, 358, 364, 383, 390].
Беременные женщины и дети, рожденные от инфицированных матерей. В структуре вирусных гепатитов, регистрируемых у беременных женщин, от 40 до 70% составляют гепатиты, передающиеся с кровью, т. е. гепатиты В, С и D, что, возможно, связано с более частыми медицинскими манипуляциями, получаемыми этой группой населения. Инфицирование вирусами гепатита В или С часто обнаруживается у женщин детородного возраста. Нередко обследование и обнаружение инфекции и хронического заболевания печени происходит впервые в связи с беременностью. В отличие от гепатита В частота распространения ГС-вирусной инфекции и частота перинатальной передачи ГС-вируса невелика [113, 117, 122, 123, 284, 285, 299, 308, 322]. Перинатальная передача ВГС происходит в 3,5 раза реже вируса ГВ (имеет место лишь у 5,7% детей, родившихся у женщин с наличием анти-ВГС в крови). Передача ВГС от матери к ребенку происходит только в случаях наличия у матери РНК вируса [193, 196, 200]. Самый распространенный путь передачи ВГВ в мире перинатальный. Если беременная женщина является носителем HBsAg (и, кроме того, HBeAg), риск заражения новорожденного и формирования у него носительства ВГВ составляет 90%. Каждый четвертый из зараженных перинатально детей впоследствии умирает от хронического заболевания печени или гепатоцелюлярной карциномы (ГЦК) [308, 352, 353].
Распространенность вируса гепатита В среди медицинских работников
Больных мужчин было выявлено 95, среди которых больных HCV хроническим поражением печени в возрасте до 20 лет было 13, 21-30 лет - 40, 31-40 лет - 19, 41-50 лет -21 и старше 50 лет - 2 пациента. Больных женщин было выявлено 130, среди которых больных HCV хроническим поражением печени в возрасте до 20 лет было 39, 21-30 лет - 43, 31-40 лет - 36, 41-50 лет -12.
Таким образом, было показано, что наибольший процент заболевших приходится на самый молодой и трудоспособный возраст, как среди мужчин, так и среди женщин. Критериями включения больных в исследование вля-лись: выявление в крови суммарных, сердцевинного, неструктурных антител к HCV в течение минимум 2 лет; отсутствие сопутствующей аутоиммунной патологии; лечение без применения противовирусных и иммуномодулирую-щих препаратов. Характеристика больных ХГС по полу, возрасту и длительности заболевания приведена в табл. 7. Выяснилось, что больных женщин было 56, причем высокий процент страдающих HCV хроническим поражени ем печени наблюдался у пациентов в возрасте до 20 лет (25 - чел.), 21-30 лет (18- чел.), 31-40 лет (7 - чел) и 41-50 лет (4 - чел), и старше 50 лет (2 - чел). Больных мужчин было 99, среди них самой большой была возрастная группа до 20 лет - 36 чел., 21-30 лет - 30 чел., 31-40 лет - 20 чел., 41-50 лет - 11 чел. и старше 50 лет - 2 чел. Таким образом, было показано, что наибольший процент заболевших приходится на самый молодой и трудоспособный возраст, как среди мужчин, так и среди женщин.
Клиническое и инструментальное обследование пациентов включало: оценку жалоб и анамнестических данных с анализом медицинской документации (амбулаторные карты, медицинские карты стационарных больных), тщательно выявлялись особенности эпидемиологического анамнеза, в частности, наличие указаний на медицинские и немедицинские парентеральные вмешательства, контакты с больными ХГС, внутривенное употребление наркотических препаратов; физикальный осмотр.
При клиническом обследовании больных, наряду с анамнестическими данными, были учтены следующие признаки поражения печени: ощущение тяжести и/или болевой синдром в правом подреберье, диспептические нарушения, быстрая утомляемость, слабость, желтуха, кожный зуд, гепатомега-лия, спленомегалия, кровоточивость из носа и десен, сосудистые звездочки, артралгии, метеоризм, асцит.
В качестве факторов риска инфицирования оценивали трансфузию крови и кровезаменителей, хирургические операции, употребление наркотиков, татуировки, донорство, половые и бытовые контакты с инфицированными людьми, профессиональный риск медработников, аборты. Факторы риска инфицирования выявлены у 201 (83,7%) больного из 240 пациентов с HBV-инфекцией и у 47 (52,2%) с HCV. У 32 (24,8%) больных обеих групп факторы риска инфицирования не обнаружены.Частота выявления факторов риска инфицирования HCV представлена в таблице 8.
Наиболее частыми факторами риска инфицирования в обеих группах были посещение стоматолога, гемотрансфузии, оперативные вмешательства, донорство и профессиональный риск медработников. При этом гемотрансфузии в анамнезе чаще отмечались у больных с HDV - 30%, против 13,3% у больных с HBV (р 0,001). Желтушная форма острого гепатита в анамнезе отмечена у 183 (76,2%). Частота желтушной формы ОГ в анамнезе оказалась достоверно выше в группе больных с HCV+HBV (р 0,001).Таким образом, у больных с HCVc микст- инфекции по сравнению с больными ХГС моно- инфекции желтушная форма ОГ в анамнезе была чаще, а наиболее частым фактором риска инфицирования была гемотрансфузия. Общеклиническое исследование периферической крови; Исследование биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние печени: определение уровня билирубина в сыворотке крови, активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ); ультразвуковое исследование органов брюшной полости; эзофагога-стродуоденоскопическое исследование; определяли спектр антител (Ат) класса IgM и IgG к структурному (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5).Y 109 пациентов изучен иммунологический статус, из них в 102 случаях исследование проведено в комплексе с качественным определением РНК HCV. Иммунологические исследования включали в себя определение содержания субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD56+) периферической крови. Были определены концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G в сыворотке крови, а также определение уровня ЦИК.
Для выполнения задач нами использовались следующие методы исследования. Все больные подвергались клиническому обследованию, которое включало выяснение анамнеза жизни и заболевания больного, жалоб, генетического статуса и перенесенных заболеваний, режима и характера питания. 2.3 Общеклинические методы исследования больных
Клинические: всем больным в динамике заболевания проводилось лабораторное исследование крови, мочи, кала, сахара крови.
Биохимические: исследование сыворотки крови больных; определение общего билирубина и его фракций; определение общего холестерина, общего белка, активности ферментов - АсАТ, АлАТ, ЩФ, 5-НТ.
Определение общего билирубина. Содержание общего билирубина определяли по Иендрашику-Грофу (Колб В.Г., Камышников В.С.,1982). Принцип метода заключается в том, что при взаимодействии сульфаниловой кислоты с азотистокислым натрием образуется диазофенилсульфоновая кислота, которая при реакции со связанным билирубином дает розово-фиолетовое окрашивание.
Вирусологический и Молекулярно-генетический анализ генома вируса гепатита В. Определение маркеров HBV-инфекции -HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти- HBcor-IgM , наличие анти-HbsAg, анти- HbeAg, а также маркеры HDV-инфекции - анти-дельта- IgM, анти-дельта-IgG в сыворотке крови осуществлялось методом ИФА с использованием тест систем ЗАО «Вектор-Бест» на приборе StatFacs США. Количественное определение ДНК HBV осуществляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) частично в лаборатории Молекулярной диагностики и информатики Нагойского университета (Нагоя, Япония) и в лаборатории Института гастроэнтерологии Академии наук Республики Таджикистан (Душанбе).
Иммунологические методы исследования. Состояние клеточного звена иммунитета исследовали непрямым иммунофлюоресцентным методом с использованием моноклональных антител к поверхностным рецепторам лимфоцитов человека - CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры/цитотоксические), CD20 (В-лимфоциты), CD 16 (NK-натуральные киллеры), CD95 (рецептор апоптоза), CD25 (рецептор к IL-2). Производитель - ЗАО «Сорбент» г. Москва.
Распространенность вируса гепатита С у беременных женщин
В группе HBeAg-позитивных пациентов анализ показал слабую обратную корреляцию между концентрацией ДНК-HBV и активностью АлАТ. Данный факт свидетельствует, что вирусная нагрузка практически не влияет на выраженность цитолитического синдрома. У 15 из 96 обследованных HBeAg-негативный гепатит протекал доброкачественно, а у остальных течение заболевания было агрессивное, сопровождалось яркой клинической симптоматикой и высокой активностью патологического процесса.
Клиническое течение хронического гепатита В с мутантным вариантом вируса отличалось значительными колебаниями уровня виремии и трансами-наз, чередованием периодов активности патологического процесса и клини-ко-биохимической ремиссии заболевания. Периоды ремиссии с нормальной активностью трансаминаз и низким уровнем HBV-ДНК ( 10 копий/мл) были длительными, а обострения порой протекали агрессивно, с развитием цирроза печени. Иногда рецидив хронической HBV-инфекции по клинической картине напоминал острый гепатит В.
Нам представилось интересным изучить связь между концентрацией ДНК HBV и активностью АлАТ у пациентов этих групп. Выявилась достоверная корреляционная зависимость между этими показателями (rs=0,748; р 0,001), то есть высокая концентрация ДНК-HBV в сыворотке крови ассоциируется с выраженностью цитолиза.
У больных хроническим гепатитом В I группы анализ показал слабую обратную зависимость между концентрацией ДНК-HBV и активностью АлАТ (rs=-0,365; р=0,147). Данный факт свидетельствует о том, что вирусная нагрузка практически не влияет на выраженность цитолитического синдрома. Мутантный вариант ХВГ у некоторых больных протекал доброкачественно и представлял как бы фазу носительства хронической HBV-инфекции. Однако у большинства больных мутантным вариантом хронического гепатита В течение заболевания было агрессивное, сопровождалось яркой клинической симптоматикой, виремей и высокой степенью активности патологического процесса.
В Таджикистане вирус гепатита В чаще встречаются 3-генотипа, среди которых частота генотипа А составляет 28,3%, С - 57,5% и D -7,5%, нередко (4,8%) имеет место одновременное обнаружения двух генотипов А и D и А и С.
В отличие от распределения генотипов в Европейских странах исследование 106 образцов, полученных нами, показало, что на территории Таджи кистана отмечается циркуляция ВГВ трех генотипов: D, А и С. При этом генотип D составил 57,5%, А - 28,3%, С - 7,5% случаев. В трех образцах сыворотки крови была обнаружена коинфекция генотипами А и D, а в двух других - генотипами А и С (4,7%). Высокая частота инфицирования одновременно двумя генотипами в Таджикистане может быть обусловлена высокой эндемичностью этого региона по гепатиту «В» и, соответственно, высокой вероятностью повторного заражения.
Среди больных ХВГ с А и D генотипами преобладали мужчины, средний возраст больных был практически одинаковым - около 47±3,8 лет. Длительность заболевания при А-генотипе равнялась 4,4±2,3 годам, а при генотипе D и С -12,3±1,9 и 11,0±2,1 лет соответственно. Несмотря на меньшую длительность болезни, среди больных с А-генотипом чаще выявлялся ХАТ высокой активности- в 45% случаев и ЦП - в 18%, а при D -генотипе высокая активность ХГ диагностирована лишь у 3 больных (37%, Р 0,005), а ЦП у 1 больного (Р 0,001) и при С-генотипе высокая активность ХГ диагностирована лишь у 1 больного. В связи с тем, что группа больных с С-генотипом была неоднородна по HBeAg-серологическому профилю, все обследуемые больные были разделены на 3 группы с учетом генотипа и фенотипа HBV, связанных с возможной мутацией в pres/s- зоне генома: 1 группа - больные ХВГ генотипа А HBeAg-позитивный вариант (п=5), 2 группа - больные хроническим гепатитом HBeAg-негативный вариант (п=11), 3 группа - больные хроническим вирусным гепатитом генотипа D и С, не имеющие HBeAg (п=5). Всем больным проведен сравнительный анализ клинико-лабораторных и вирусологических данных. Средний возраст всех исследуемых групп больных составлял 42 года. Среди больных HBeAg-негативным гепатитом (генотип А) чаще встречался гепатит умеренной (31%) и высокой активности (21%) против 15% (Р 0,01) и 25% ( Р 0,01) при HBeAg-позитивном гепатите (генотип D). При мутантном варианте А-генотипа у 21% больных диагностирован цирроз печени, а при диком варианте цирроз печени не диагностирован ни у одного больного (Р 0,05). У 12 (63%) больных с генотипом А и у 4 (50%) больных с генотипом D отмечался HBeAg-негативный фе нотип HBV. Лишь у одного больного с генотипом С выявлен HBeAg-негативный фенотип HBV. У больных ХГВ, инфицированных А-генотипом, отмечалось более тяжелое течение с более частым формированием цирроза печени в 33% случаев на втором десятилетии течения заболевания. У больных, инфицированных D-генотипом, наблюдалось более легкое течение гепатита и прогрессирование цирроза печени лишь у одного больного.
Среди больных мутантным вариантом ХВГ с А-генотипом чаще встречался ХГ умеренной у 10 больных (33,3%) и высокой активности (21%), против 15% (Р 0,01) и 25% (Р 0,01) при диком варианте ХВГ с генотипом D и С.
При мутантном варианте HBVc А-генотипом у 7 (38 %) больных диагностирован ЦП, а при диком варианте этого гепатита развития цирроза не было (Р 0,05). Кроме того, среди больных ХГ, инфицированных А-генотипом, отмечалось более тяжелое течение с формированием ЦП в 38% случаев, в то время при D и С-генотипе наблюдалось более легкое течение ХГ и прогрессирование ЦП наблюдалось лишь у одного больного. При HBeAg-негативном варианте А-генотипа у 8 больных диагностирован цирроз печени, а при HBeAg-позитивном варианте цирроз печени не диагностирован ни у одного больного (Р 0,05). У 12 больных с генотипом А и у 4 больных с генотипом D отмечался HBeAg-негативный фенотип HBV. Таким образом, клиническая картина ХГВ во многом определялась генотипом HBV. При этом отмечено, что у больных, инфицированных генотипом D и С, отмечалось более мягкое течение ХВГ и редко формировался цирроз печени. В тоже время у больных с генотипом А наблюдалось агрессивное течение гепатита В и раннее формирование цирроти-ческого процесса.
Ранние критерии эффективности противовирусной терапии
Под наблюдением находились 78 больных (56 мужчин и 22 женщин в возрасте 18-59 лет) циррозом печени HBV-этиологии. Ламивудин (100 мг в сутки) получали 35 больных, а энтековир (0,5 мг в сутки) - 16. Контрольную группу составили 27 больных. В зависимости от клинических проявлений болезни все пациенты получали симптоматическую терапию. Ламивудин или энтекавир были назначены больным старше 18 лет, при наличии цирроза печени в стадии компенсации доказанный сонографическими и морфологическими методами и определяемым уровнем ДНК-HBV. Больные с наличием подозрительных очагов на ГЦК при сонографии, повышением уровня амино-трансфераз более чем в 10 раз, а-фетопротеина, признаков печеночной декомпенсации, коинфекции HCV или HDV, тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, рак любой локализации, почечная недостаточность), анемии (гемоглобин менее 80 г/л), лейкопении (менее 1500) и тромбоцитопе-нии (менее 50000) были исключены из исследования. Наблюдение больных продолжалось до 42 мес. Оценка клинических, биохимических и сонографи-ческих показателей проводилась в начале и каждые 3 месяца. Наличие HBsAg, HBeAg и количество ДНКНВУ определяли каждые 6 месяцев.
Пищеводное кровотечение диагностировано при наличии кровавой рвоты, мелены и эндоскопических признаков активного кровотечения. Спонтанный бактериальный перитонит диагностирован на основании клинических признаков перитонита и наличии полиморфноядерных лейкоцитов ( 250 в 1 мл) или при бактериальном посеве асцитической жидкости (согласно рекомендации Международного Клуба Асцита). Гепаторенальный синдром также был диагностирован согласно большим критериям, предложенным Международным Клубом Асцита. Печеночная энцефалопатия подозревалась при наличии признаков функционального поражения головного мозга. Гепатоцеллюлярная карцинома диагностирована на основании результатов сонографии или компьютерной томографии и повышения уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови. Функциональное состояние печени оценено с помощью прогностической системы Чайлд-Пью (СЧП). СЧП включает два клинических - асцит и энцефалопатию, и три лабораторных параметра - содержание сывороточного билирубина, альбумина и протромбиновое время. Каждый показатель оценивается от 1 до 3 баллов. Подсчет баллов по СЧП производился до и в течения терапии и был сравнен с контрольной группе.
Статистический анализ произведен с использованием описательной статистики (среднее значение±стандартное отклонение). Статистические расчеты проводились с помощью STATISTICA 7. Выживаемость больных анализировали с помощью метода Каплана-Мейера. Интервал время рассчитывался в месяцах и был зарегистрирован с момента первой регистрации больного до конца наблюдении.
По основным клинико-биохимическим и вирусологическим показателям все группы были сопоставимы (табл. 39). До начала исследования больные особых жалоб не предъявляли и в анамнезе не отмечались клинические при знаки осложнений цирроза печени. У всех пациентов цирротический процесс был компенсированный, счет Чайлд-Пью не превышал 10-11 баллов.
У всех больных в сыворотке крови обнаруживались HBsAg и ДНКНВУ, а сероконверсия HBeAg наблюдалась только у 12-17%. Количество ДНКНВУ варьировалось от 3000 до 356000 МЕ\мл. Концентрация билирубина в сыворотке крови была повышена у 28-40%, активность АлАТ превышала верхнюю границу нормы в 2 раза более чем у половины больных во всех группах.
Продолжительность терапия аналогов нуклеозидов составляла 16-24 месяцев. По разным причинам прекращали терапию 7 больных в группе получавшие ламивудин и 3-е - энтекавир. При достижении вирусологического ответа (исчезновение ДНКНВУ), развитии осложнения цирроза и при подозрении на мутацию вируса по типу YMDD (повышение активности амино-трансфераз или репликации вируса) лечение прекращалось. Через 3 мес от начала приема ламивудина или энтекавира у 75-86% больных нормализовались содержание билирубина и активности аминотрансфераз. На 12-18 месяцев терапии ламивудином у 7 больных отмечено более чем 3-х кратное повышение активности Ac AT и АлАТ. Данным больным с подозрением на мутацию вируса по типу YMDD ламивудин был заменен на энтекавир, а в дальнейшем они были исключены из исследования. Исчезновение или более 100 кратное уменьшение ДНКНВУ через 12 мес наблюдались у 23 и 51% пациен тов, принимавших ламивудин и у 31 и 56%, принимавших энтекавир, соответственно. В таблице 40 представлены показатели прогрессирования цирроза печени в процессе терапии.
Счет системы Чайлд-Пью при лечении аналогами нуклеозидов повышался у 29-31% против 56% больных контрольной группы (рис. 10). Осложнение цирроза печени (печеночная энцефалопатия или желудочное кровотечение) также значительно реже имело место в группах, получавших противо вирусную терапию. В течение 3-4-х летного наблюдения ГЦК на фоне цирроза печени развивалась у 4 (15%) больных контрольной группы, у 2 (6%) больных, получавших ламивудин и ни одного случая в группе, леченных эн-текавиром. Длительный прием аналогов нуклеозидов на 13-21% повышал трехлетнюю выживаемость пациентов циррозом печени. Между группами, леченными двумя препаратами, отмечено существенное различие: ламивудин снизил риск развития осложнений и ГЦК в более чем в 2 раза, а энтекавир более чем в 3,5 раза.
Результаты нашего исследования подтверждают данных других авторов, что при циррозе печени наиболее безопасными и эффективными противовирусными препаратами являются аналоги нуклеозидов/нуклеотидов, которые уменьшают некро-воспалительный процесс и степени фиброза печени, и даже у больных декомпенсированным циррозом улучшают функциональное состояние органа. Описаны случаи обратного развития цирроза печени при длительном подавлении репликации вируса.