Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема изучения гастроинтестинальных заболеваний – язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) и синдрома раздраженного кишечника (СРК) в связи с их высокой распространенностью и медико-социальной значимостью является одной из наиболее актуальных в современной клинической медицине [Ивашкин В.Т., 2001, 2007; Комаров Ф.И., 2003, 2010; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2004; Циммерман Я.С., 2004, 2008; Баранская, Е.К., 2005; Маев И.В., 2007; Drossman D.A., 2006; Longstreth G.F., 2006; Talley N.J., 2008; Mayer E.A., 2008; Camilleri M., 2010; Gwee K., 2010].
Очевидность вклада психосоциальных факторов в развитие ЯБ ДПК и СРК изменила представления о сущности этих заболеваний [Levenstein, S., 2000; Goodwin, R.D., 2002; Jarcho J., 2008]. Более 70% пациентов реагируют на психоэмоциональный стресс обострением как гастроинтестинальной патологии, так и психопатологической симптоматики, что позволяет их отнести к категории так называемых «трудных больных» [Симаненков В.И., 2008; Циммерман Я.С., 2011]. Практически у всех этих больных встречаются расстройства психической сферы [Александровский Ю.А., 2002; Ткаченко Е.И., 2005]. Склонность к рецидивированию ЯБ ДПК и СРК, терапевтическая резистентность, снижение качества жизни и трудоспособности лиц относительно молодого возраста на фоне психосоциальных стрессов с развитием психологической и психической дезадаптации и формированием непсихотических психических расстройств определяют интерес к междисциплинарному изучению психосоматических аспектов коморбидных состояний [Ивашкин В.Т., 2003; Маколкин В.И., 2003; Осипенко М.Ф., 2005; Белобородова Э.И., 2006; Гарганеева Н.П., 2006; Балукова Е.В., 2007; Шептулин А.А., 2007; Фирсова Л.Д., 2009; Leonhardt T., 1999; Fava G.A, Sonino N., 2000; Drossman, D.A., 2006; Nicholl B.I., 2008; Hori K., 2009; ., 2010].
Изучение распространенности пограничных психических расстройств, в частности депрессивных и тревожных, среди соматических больных и их негативного влияния на течение заболеваний внутренних органов в настоящее время является общемедицинской проблемой [Краснов В.Н., 2002; Смулевич А.Б., 2007; Семке В.Я., 2009; Bogner H., Cary M., 2005; Rahimi R., 2009].
ЯБ ДПК как системное заболевание с многофакторным патогенезом, имеющее наследственно-конституциональные детерминанты, психосоматические, псих осоциальные и иммунологические механизмы регуляции, происходящие на разных уровнях, несмотря на признание ведущей роли хеликобактерной инфекции в развитии, остается предметом дискуссии по вопросам этиологии, патогенеза, клиники и лечения [Циммерман Я.С., 1994, 2011].
Формирование СРК согласно современной биопсихосоциальной теории осуществляется в результате взаимодействия двух ведущих патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции толстой кишки [Thompson W.S. et al., 1999; 2006]. Являясь общей проблемой внутренней медицины и психиатрии, СРК представляет сложный психосоматический симптомокомплекс, в структуре которого тесно переплетаются нарушения функции толстой кишки и психопатологические образования, обуславливая неоднозначность нозологической трактовки и лечения [Иванов С.В., 2002; Ивашкин В.Т., 2003; Маев И.В., 2007; Циммерман Я.С., 2008; Ромасенко Л.В., 2010; Цыганков В.Б., 2011; Gershon M.D., 2005; Drossman D.A., 2008; Blomhoff S., 2008].
Несмотря на достижения в области гастроэнтерологии, вопросы соотношения гастроинтестинальных заболеваний и пограничных психических расстройств до конца не изучены. Уточнение механизмов развития ЯБ ДПК и СРК в условиях психосоциального стресса и эмоционального напряжения, а также ранняя диагностика невротических, аффективных и других расстройств являются актуальными задачами современных междисциплинарных исследований.
Противоречивость взглядов на проблему коморбидности обуславливает необходимость расширения процесса интеграции внутренней медицины и психиатрии, как в области научных исследований, так и практического здравоохранения, что особенно важно при организации медицинской помощи пациентам с сочетанной соматической и психической патологией.
Цель исследования: изучить клинические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и синдрома раздраженного кишечника у пациентов с невротическими и аффективными расстройствами для разработки интегративного подхода к терапии и реабилитации больных с коморбидной патологией.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру непсихотических психических расстройств у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и синдромом раздраженного кишечника в условиях психиатрического стационара.
2. Изучить клинические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с невротическими и аффективными расстройствами в зависимости от морфологической фазы и стадии развития язвенного процесса.
3. Провести анализ клинико-функциональных кишечных проявлений синдрома раздраженного кишечника у больных с невротическими и аффективными расстройствами.
4. Оценить влияние психосоциальных факторов и личностных особенностей пациентов на развитие и течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и синдрома раздраженного кишечника.
5. Разработать принципы интегративного подхода к диагностике, терапии и реабилитации больных с гастроинтестинальной патологией, ассоциированной с невротическими и аффективными расстройствами.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение особенностей течения ЯБ ДПК и СРК у пациентов с невротическими и аффективными расстройствами в условиях психиатрического стационара.
На моделях ЯБ ДПК и СРК показаны условия формирования коморбидной соматической и психической патологии. Впервые в сравнительном аспекте описана структура непсихотических психических расстройств больных ЯБ ДПК и СРК. Выявлено преобладание невротических расстройств в группе мужчин с гастроинтестинальной патологией, аффективных расстройств в группе женщин.
В результате проведенного клинико-эндоскопического и клинико-психопатологического анализа установлены закономерности течения ЯБ ДПК и СРК у больных с невротическими и аффективными расстройствами. Доказано, что полиморфизм симптоматики, обусловленный гастроинтестинальными и внегастроинтестинальными проявлениями, и динамика пограничных психических расстройств сопряжены с фазами и стадиями течения ЯБ ДПК и кишечными проявлениями СРК. Выявлена взаимосвязь эндоскопических признаков рецидива (фазы обострения на стадии язвенного дефекта гастродуоденальной слизистой или стадии рубцующейся язвы) с депрессивными расстройствами у больных ЯБ ДПК. Показана сопряженность фазы ремиссии (на стадии формирования рубца или рубцовой деформации луковицы ДПК без признаков рецидива и в большей степени на стадии анатомической ремиссии) с невротическими расстройствами с ведущей тревожной, тревожно-депрессивной, тревожно-фобической, тревожно-ипохондрической, истерофобической симптоматикой у пациентов с ЯБ ДПК. Выявлено статистически значимое преобладание случаев хронического рецидивирующего течения язвенной болезни, ассоциированного с рекуррентным депрессивным расстройством.
Установлено, что кишечные проявления у больных СРК при вариантах IBS-D и IBS-M преимущественно взаимосвязаны с невротическими расстройствами, при варианте IBS-C – с аффективными расстройствами.
Показано влияние психосоциальных факторов медицинского, производственного, внутрисемейного характера на развитие и течение ЯБ ДПК и СРК. Выявленные закономерности подтверждаются корреляционными связями между степенью выраженности психосоциального стресса, формированием психических расстройств и обострением ЯБ ДПК или появлением кишечных симптомов СРК.
Дано научное обоснование интегративного подхода к диагностике, лечению и реабилитации больных ЯБ ДПК и СРК с невротическими и аффективными расстройствами.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования способствуют решению ряда клинических задач: своевременному выявлению невротических и аффективных расстройств у пациентов с ЯБ ДПК и СРК и оптимизации тактики их реабилитации (в условиях психиатрического, терапевтического или гастроэнтерологического стационаров, в амбулаторно-поликлинических условиях) при взаимодействии специалистов.
Полученные данные расширяют представления о наблюдаемой в терапевтической практике коморбидной патологии: пациенты с ЯБ ДПК и СРК с невротическими и аффективными расстройствами представляют собой особую группу диспансерного наблюдения; наличие тревожных и депрессивных расстройств повышает риск первичного выявления ЯБ ДПК и СРК.
Описанный полиморфизм гастроинтестинальных и внегастроинтестинальных симптомов у больных ЯБ ДПК и СРК и пограничными психическими расстройствами способствует уточнению дифференциально-диагностических признаков ассоциированной патологии и ее своевременному выявлению и лечению.
Разработан интегративный подход к тактике обследования и комплексного лечения больных ЯБ ДПК и СРК с невротическими и аффективными расстройствами в общемедицинской и психиатрической практике. Обоснована необходимость использования, наряду с основными базисными препаратами соматотропного действия, психофармакотерапии, обеспечивающей положительное влияние на клиническую динамику психических расстройств и течение ЯБ ДПК и СРК.
Реализация комплексного обследования больных в условиях психиатрического стационара, включающего контроль уровня тревоги и депрессии с помощью оценочных шкал (HADS, HDRS, НАRS), и проведение при необходимости психиатрического консультирования на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения, способствовала первичной диагностике ЯБ ДПК у 43 (51,8%) и СРК у 7 (12,28%) пациентов, госпитализированных в связи с пограничными психическими расстройствами.
Основные положения диссертации могут быть использованы в клинико-диагностическом и терапевтическом процессах в учреждениях практического здравоохранения, в образовательных программах для специалистов (гастроэнтерологов, терапевтов, психиатров) и для пациентов с гастроинтестинальными заболеваниями, посещающих «Школы здоровья».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и синдромом раздраженного кишечника, ассоциированными с невротическими и аффективными расстройствами, полиморфизм и динамика психопатологических расстройств сопряжены с фазами и стадиями течения ЯБ ДПК и характером клинико-функциональных нарушений толстой кишки при СРК.
2. Трудности дифференциально-диагностической оценки абдоминального синдрома и первичного выявления ЯБ ДПК и СРК, ассоциированных с пограничными психическими расстройствами, обусловлены многообразием гастроинтестинальных, внегастроинтестинальных и психопатологических проявлений.
3. Условия формирования коморбидной гастроинтестинальной и психической патологии определяются взаимодействием конституционально-наследственных, клинических, психосоциальных факторов и личностных особенностей пациентов.
4. Разработанная в рамках интегративного подхода стратегия лечения ЯБ ДПК и СРК, ассоциированных с пограничными психическими расстройствами, предусматривает включение в схему комплексной медикаментозной терапии, наряду с соматотропной, психофармакотерапии, при профессиональном взаимодействии специалистов терапевтического и психиатрического профиля.
Внедрение результатов в практику. Разработанный интегративный подход к диагностике невротических и аффективных расстройств у больных ЯБ ДПК и СРК, к комплексной терапии коморбидной патологии используется в образовательной, научной и клинической деятельностина кафедре поликлинической терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, отделении пограничных состояний ФГБУ «НИИПЗ» СО РАМН. Результаты исследования внедрены в практическую работу МЛПМУ «Поликлиника № 10» г. Томска.
Апробация работы. Основные положения диссертации были изложены в докладах на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные аспекты психосоматических исследований» (Томск, 2005); Юбилейных Чтениях, посвященных 110-летию со дня рождения академика АМН СССР Д.Д. Яблокова «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины» (Томск, 2006); Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Красноярск, 2006, 2007); XIII Научной отчетной сессии ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, посвященной 100-летию О.В. Кербикова (Томск, 2007); научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2007, 2008); постерной сессии 16-th European Congress of Psychiatry «Pathways to Integrative Care» (France, Nice, 2008); XIV World Congress of Psychiatry (Prague, Czech Republic, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Психические расстройства в общеврачебной практике» (Томск, 2009); постерных сессиях Российской Гастроэнтерологической Недели (Москва, 2006, 2007, 2008, 2010); региональной конференции «Современные проблемы психических и соматических расстройств: грани соприкосновения» (Томск, 2010); Международном конгрессе «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург, 2010); Международном конгрессе «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011); XV Научной отчетной сессии, посвященной 30-летию НИИПЗ СО РАМН (Томск, 2011); проблемной комиссии ГБОУ ВПО КрасГМУ Миндравсоцразвития России (Красноярск, 2011).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 33 научные работы, из них 7 статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 3 работы в изданиях на английском языке, в том числе в зарубежном рецензируемом журнале.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах компьютерного текста и содержит введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 302 источника литературы, из них 157 на русском и 145 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 12 рисунками и двумя клиническими примерами.
Личный вклад автора. Анализ литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, обследование пациентов и динамическое наблюдение за больными, разработка этапов работы и их выполнение, статистическая обработка полученных данных, написание глав диссертации проведены лично автором.
