Введение к работе
Актуальность темы. Увеличение продолжительности жизни больных сахарньм диабетом ведет к росту числа пациентов, страдающих н поздними осложнениями диэбета. Наряду с нефропатией и ретинопатией синдром диабетической стопы (ОДС) является основной причиной ранней инвалидиэации и высокой смертности больных диабетом.
Несмотря на исключительную важность проблемы САС,многие вопросы патогенеза^ клиники, диагностики и лечения синдрома диабетической стопы остаются недостаточно изученными.
Специалисты неоднозначно оценивают роль нервного а сосудистого компонентов в развитии поражений нижних конечностей при диабете /Г.И.ВоропаЯ, I9b4; А.С.Ефимов, 1969; А.С.Ефимов, С.Н.Ткач, І9Є6; J-.D.Ward,19a2 » J.S,Toolt,19e9 /.
За длительный період изучения изменений нижних конечностей у вольных с нарушениями углеводного обмена предложен ряд классификаций синдрома диабетической стопы. Одна группа исследователей предлагает классификации, в основе которых лежит степень пораження сосудистой системы /А.С.Ефимов, 1969; J.Fontaia , 1975/. Другие авторы основывает свое классификацию на оценке глубины язвенных дефектов стоп ( A.U.Bouitoa , 19ЬВ). Они выделяет следующие степени поражения:
0 степень - стопы больных» входящих в группу риска развития СДС,
но не имеющие явных признаков поражения*.
1 степень - поверхностные язвы стоп, локализующиеся преимущест-
венно в области пальцев м иетагарэалькых суставов. II степень - язвы, проникающие через все слои кожи до сухожилия
и связок, как правило протекающие с присоединением
инфекции. Ш степень - глубокое проникновение инфекции с образованием ей о-
-4--цессов и часто сопровождающееся остеомиелитом.
IV степень - гангрена части стопы, чаще пальцев.
V степень - гангренные изменения всей стопы, ведущие за собой
большие ампутации.
В последние годы широкое распространение получила классификация, предложенная немецкими учеными, согласно которой различает нейропатическуо, ишемическуо и смешанную формы синдрома диабетической стопы (S.Chanteleu et al. , 1989).
В последнее время в диабетологии используется широкий арсенал инструментальных методов диагностики поражений сосудистой и нервной систем у больных сахарным диабетом /реовазография, тепловидение, ультразвуковая допплерография, биотеэиометрил. рентгенография/. Вместе с тем нет единства мнений по вопросу об информационной ценности различных методов» используемых для верификации клинических форы ОДС /В.Н.Жигалкин, Г.И.Зеновко, 1966; H.Hendell et al., 1989; Бгооїупякі et «І.,1969 /.
До сих пор не выработано єдиного подхода и в вопросах консер
вативного лечения таких больных. Ряд авторов указывает на поло
жительные результаты, полученные при применении ангиопротекто-
ров, антиегрегантов и биогенных препаратов /С.Н.Геных, И.В.Ко-
эакь, 1983; Т.И.ВоропаЯ и соавт.', 1964; Е.Н.Спесивцева и соавт.,
1981/. .
Традиционным считается лечение больных с синдромом диабетической стопы посредством разгрузки поврежденной конечности, ан-тибиотикотерапии и стероидотерапии /B.Cbantelau «t al., 1969; A.U.boulton «t «a. , 1989; U.Zlatkln 1967/.
. В публикациях последних лет встречается указания на положительное влияние малых доз рентгеновского облучения на состояние трофики нижних конечностей у больных сахарным диабетом /В.А.Го-
- 5 -релышева и соавт., 1989; Е.Л.Подлящук, В.в.Устинова, 1984/.
Таким образом, совершенно очевидна необходимость разработки методов диагностики и адекватной консервативной терапии СДС, которым страдает многотысячная кагорта больных сахарным диабетом.
Цель исследования; Определение критериев эффективности трех различных методов лечения больных с синдромом диабетической стопы и, прежде всего, обоснование использования в комплексной терапии малых доз рентгеновского излучения. Задачи работы;
-
Исследовать больных с синдромом диабетической стопы, получавших различные виды консервативной терапии: "традиционный", с использованием антиагрегантов и биогенных препаратов, рентгено- ' терапия.
-
Сравнить эффективность указанных методов терапии и оценить нх влияние на состояние периферического кровотока и иннервации.
-
Определить информационную "ценность современных методов инструментальной диагностики нарушений сосудистой системы у больных с синдромом диабетической стопы /термография, реовазография, ультразвуковая долплерографил/.
-
На основании полученных данных предложить алгоритм обследования и выбор методов лечения больных с синдромом диабетической стопы.
Научная новизна; Впервые проведено сравнение эффективности трех наиболее широко применяемых в клинической практике методов консервативного лечения синдрома диабетической стопы. Установлено, что у больных с большой длительностью течения сахарного диабета (более 10-15 лет) невозможно однозначно дифференцировать классические формы синдрома диабетической стопы; у всех обследованных нами пациентов присутствовали признаки как ишеыическо-
го, так и невропатического поражения нижних конечностей. Установлено, что наиболее информативным методом исследования периферического кровотока при ОДС является ультразвуковая допплерогра-фия, позволяющая оценить не только наличие или отсутствие артериальной окклюзии, но и косвенно определить состояние эластических свойств сосудистой стенки. Учитывал смешанный характер поражения стоп у больных с длительно текущей формой синдрома, схема обследования должна включать, помимо обцеклинического исследования, данныо ультразвуковой допллерографш и биотезиометрии. Сравнительный анализ показал, что наиболее эффективным методом лечения тяжелой длительно текучей смешанной формы синдрома являются малью дозы рентгенотерапии.
Практическая значимость работ». Показано, что на поздних стадиях развития диабета реовазография и термография являются недостаточно информативными методами диагностики состояния сосудистой системы.
Предложен алгоритм обследования больных с длительно текущим сахарным диабетом, основанный на комплексном применении ультразвуковых, рентгенологических и физических методов диагностики поражения сосудистой, нервной и костной систем.
Разработан аффективный метод лечения тяжелой длительно теку-г«Я скважной формы синдрома диабетической стопы, основанный на применении малых доз рентгеновского излучения.
Солкосеркл или трентал, в качестве монотерапии, не оказывая? выряженного терапевтического воздействия на больных с длительно текуцой формой диабетической стопы.
Атпх>баізія работы. Основные положения к результаты диссертационной работы доложены к обсуждены на ыежотделенческхх научных конференціях Эндокринологического Научного Центра РАИН /1991,
..-7-1992 г.г./.
Публикации. По теме диссертации опубликовано четыре печатные работы.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 99 страниц основного текста, 34 рисунка, 17 таблиц. Список литературы включает 64 отечественных и 74 зарубежных работы.
