Введение к работе
Актуальность темы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является лидирующей причиной смертности во всем мире (Оганов Р.Г., 2006, Марцевич С.Ю., 2008). Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в этом списке стоит на 4 месте [GOLD, 2006]. По прогнозам, к 2020 году первое место среди причин смертности по-прежнему будет оставаться за ИБС, а ХОБЛ переместится на 3 место (Чучалин А.Г., 2007, Провоторов В.М., 2006). Крупные популяционные исследования свидетельствуют, что у пациентов с ХОБЛ в 2—3 раза выше риск сердечно-сосудистой смертности, чем в общей популяции. Заметно увеличивается количество больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС в старших возрастных группах и составляет 60% (Шмелев Е.И., 2007).
Всё это позволяет говорить о полиморбидности современного пожилого пациента как об одной из особенностей современной клиники внутренних болезней.
Развитие новых методов диагностики и лечения в клинике внутренних болезней, включая достижения в сфере высоких технологий и интервенционных методик, постепенно модифицирует наши представления об этих болезнях и делает актуальным неоднократное возвращение к изучению вопросов патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики. Эти факторы оправдывают интерес к поиску новых способов терапии, который возрос в последнее время с развитием лекарственных и интервенционных методов и их последующим анализом с точки зрения организации лечения и его стоимости. Последние годы как одно из направлений в этой области всё больший интерес вызывает изучение свойств эндогенного биологически активного вещества - аденозина (Алабовский В.В., 2004, Cohen M.V., 2006, Sadigh В., 2007, Бокерия Л.А., 2007).
Аденозин способен вызывать следующие изменения в сердце и организме в целом: усиливать кровоток за счет расширения коронарных артерий; улучшать снабжение Oj и более полную его экстракцию мышцей сердца вследствие коронарной вазодилатации; уменьшать потребность миокарда в кислороде; снижать периферическое сосудистое сопротивление, облегчая тем самым работу сердца; способствовать экономичному расходу энергии за счет увеличения систолического выброса; уменьшать давление в легочной артерии; участвовать в процессе ишемического прекондиционирования, подготавливая миокард к ишемии; нормализовать окислительно-восстановительные процессы в миокарде.
Однако многие из этих выводов не подтверждены в клинике, и особенно актуально изучение этого препарата, в виду многообразия его эффектов, у пациентов с сочетанной патологией. В экспериментальных наблюдениях показано благоприятное влияние аденозина на сократительную функцию сердца, нарушения ритма и проводимости, на динамку давления в легочной артерии и изменения ФВД. Но пока ещё не определены дозы и
способы введения аденозина: очевидно, что введение в центральные вены предполагает меньшие дозы препаратов, но, как правило, сравнение зависимости эффективности препаратов от дозы и способа введения на одних и тех же больных не проводилось. Проведение дальнейших исследований необходимо, чтобы показать, насколько данное направление эффективно для защиты миокарда, особенно при ишемии, и рассмотреть возможность использования аденозина как средства антиангинальной терапии и эффективного вазодилататора с учетом своих положительных влияний на миокард (антиаритмического, антиадренергического, антигипоксического) и показатели системной гемодинамики и ФВД, а так же относительно небольшого числа побочных эффектов, противопоказаний к применению, особенно у пожилых пациентов с сочетанной патологией.
Цель исследования Повышение эффективности терапии пациентов ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью лёгких с применением аденозина.
Задачи исследования:
-
Изучить антиноцицептивный эффект аденозина при ангинальных состояниях у больных ИБС и ХОБЛ.
-
Оценить коронародилатирующий эффект аденозина и риск провокации синдрома коронарного обкрадывания в зависимости от скорости инфузии препарата.
-
Изучить влияние аденозина на электрофизиологические параметры сердца, функцию внешнего дыхания и показатели системной гемодинамики.
-
Проанализировать переносимость проводимого лечения пациентами с позиции оценки динамики качества жизни в результате проводимой терапии.
Научная новизна
-
Проведена оценка антиноцицептивной эффективности аденозина при болях коронарного генеза в условиях контролируемых нагрузочных тестов у больных ИБС и ХОБЛ и доказано антиангинальное действие препарата.
-
Установлено различие во влиянии аденозина на коронарный кровоток в зависимости от скорости инфузии препарата и состояния коронарного русла.
-
Подтверждена положительная динамика показателей качества жизни, системной гемодинамики, показателей функции внешнего дыхания у пациентов с ИБС и ХОБЛ, получавших аденозин.
Практическая значимость
Использование в практическом здравоохранении научно-обоснованных методик применения аденозина при ИБС и ХОБЛ позволит улучшить результаты лечения таких пациентов, снизить показатели летальности, сократить сроки лечения и реабилитации, а также уменьшить стоимость лечения данного контингента больных.
Апробация работы
Основные положения и научные результаты диссертационной работы были представлены на V международном славянском конгрессе по
электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (г. Москва, 2004), VII Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Томск, 2004), VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (г. Москва, 2006), IX съезде кардиологов юга России (г. Ростов-на-Дону, 2010), XX национальном конгрессе по болезням органов дыхания, (г. Москва, 2010).
Внедрение работы
Результаты настоящей работы внедрены в практическую деятельность кардиологического и терапевтического отделений МУЗ ГО г. Воронеж «ГКБСМП №1» и учебный процесс на кафедре факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 22 рисунками. Список литературы содержит 170 источников, из них 80 отечественных и 90 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Инфузия аденозина оказывает сложный дозозависимый эффект на ишемический порог у больных ИБС и ХОБЛ. При средних скоростях инфузии (2-3 мг/кг/мин) преобладает антиангинальное влияние, вероятно, за счет умеренной коронародилатации и снижения давления в малом круге кровообращения и правом желудочке, что улучшает коронарную перфузию.
-
Применение аденозина как антиангинального препарата не уступает по эффективности использованию классической группы средств терапии боли коронарного генеза - нитратов.
-
Использование аденозина для лечения пациентов ИБС и ХОБЛ способствует положительной динамике основных клинических проявлений заболевания, хорошо переносится пациентами и повышает клиническую эффективность лечения.
