Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 11
1.1. Механизмы врожденного (неспецифического) иммунитета 11
1.2. Липополисахариды грамотрицательной микрофлоры и синдром эндотоксемии 16
1.3. Иммунный ответ на липополисахариды грамотрицательных микроорганизмов. Роль LBP и CD14
1.4. Изменения LBP и CD14 при патологии человека, хронических диффузных заболеваниях печени
Глава 2. Материалы и методы 39
2.1. Методы исследования 39
2.2. Клиническая характеристика обследуемых больных 45
2.3. Методы статистической обработки материала 53
Глава 3. Концентрация LBP и sCD14 в плазме крови и клинико -лабораторные особенности хронических гепатитов и циррозов печени 54
Глава 4. Cодержание LBP и sCD14 в зависимости от изменений некоторых показателей портальной и центральной гемодинамики при хронических гепатитах и циррозах печени 78 Заключение 92
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 1
- Липополисахариды грамотрицательной микрофлоры и синдром эндотоксемии
- Изменения LBP и CD14 при патологии человека, хронических диффузных заболеваниях печени
- Клиническая характеристика обследуемых больных
- Cодержание LBP и sCD14 в зависимости от изменений некоторых показателей портальной и центральной гемодинамики при хронических гепатитах и циррозах печени
Введение к работе
Актуальность проблемы и степень ее разработанности
Хронические гепатиты (ХГ) и циррозы печени (ЦП) представляют на сегодняшний день не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему, что связано с их широким распространением, тенденцией к росту заболеваемости и летальности, а также значительными экономическими потерями в связи с высокой временной и стойкой нетрудоспособностью пациентов, огромными затратами на лечение [Козлова И.В.,, Пахомова А.Л., 2010, Комаров Ф.И. и соавт., 2010, Корой П.В, 2010, Bell B.P. et al., 2008, Hatzakis A. et al., 2011].
Несмотря на серьезные успехи мировой медицинской науки в исследовании патогенеза, диагностики и лечения ХГ и ЦП, проблема хронической патологии печени еще далека от разрешения, а многие ее аспекты требуют дальнейшего изучения.
Одним из факторов, влияющих на прогрессирование ХГ и ЦП, является синдром эндотоксемии, в значительной степени связанный с развитием при данной патологии нарушений кишечного микробиоценоза [Левитан Б.Н. и соавт., 2010, Гарбузенко Д.В., Микуров А.А., 2011].
Человеческий организм существует в органической связи с микрофлорой, населяющей его слизистые оболочки, полости, ткани и органы. Общая численность микробных клеток, колонизирующих организм человека, достигает 1014 – 1015, что более чем в 10 раз превышает число клеток хозяина [Хаитов Р.М. и соавт., 2010, Бондаренко В.М., Лиходед В.Г., 2012, Скворцов В.В., 2015]. При этом наиболее густо заселенной экосистемой является кишечник, в котором сконцентрировано около 60% микрофлоры человека [Бондаренко В.М., Лиходед В.Г., 2012, Quigley E.M. et al., 2013, Makoto U. et al., 2015]. Установлено, что общий геном бактерий, содержащихся в желудочно-кишечном тракте, обозначаемый, как «микробиом», насчитывает 400 тысяч генов, тогда как геном человека включает лишь 35 тысяч генов. Не случайно в последнее десятилетие широко обсуждается гипотеза, что возможность стабилизации микробиома определяет современную эру микробиомики в гастроэнтерологии [Шульпекова, Ю.О., 2014, Preidis G.A., .
Липополисахариды грамотрицательных микроорганизмов кишечного биоценоза, запуская синдром эндотоксемии, определяют
ряд клинико-лабораторных особенностей ХГ и ЦП [Su G.L., 2002, Machado M.V.,Cortez-Pinto H., 2012, Minemura M., Shimizu Y., 2015]. Барьерная функция кишечника предотвращает проникновение потенциально патогенной флоры и ее эндотоксинов в кровоток, однако нарушения этого барьера наблюдающиеся при ХГ, и особенно ЦП, по мере нарастания синдрома портальной гипертензии приводят к транслокации LPS, а иногда и целых бактерий в близлежащие лимфоузлы и кровь [Szabo G. et al., 2007, Quigley E.M. et al., 2013, Wiest R. et al., 2014].
Центральная роль в обеспечении взаимодействий бактериального LPS с белками-рецепторами клеток врожденного иммунитета принадлежит липополисахаридсвязывающему протеину (LBP) и кластеру дифференцировки 14 (CD14), который встречается в двух формах: растворимой (sCD14) и мембранной (mCD14) [P. Prohinar et al., 2007]. На первом этапе взаимодействия с LPS образуется комплекс LPS-LBP-sCD14, который затем транспортируется в печень и на поверхности купферовских клеток связывается с mCD14 [Хаитов Р.М. и соавт., 2010, Miyake K., 2004]. Учитывая, что без участия LBP и CD14 рецепторы врожденного иммунитета не могут распознавать, а следовательно, обезвреживать эндотоксины, данные белки являются важными факторами врожденного иммунитета, играющими существенную роль в механизмах антиэндотоксинового иммунного ответа [Janeway C.A. et al., 1997].
В современной литературе патогенетическое и диагностическое значение LBP и CD14 изучалось преимущественно при инфекционной патологии, прежде всего, септических состояниях I., 2008, Mussap M. et al., 2011]. Исследования посвященные оценке роли LBP и sCD14 при ХГ и ЦП носят единичный характер, имеющаяся информация отличается противоречивостью результатов, что связано с малочисленностью обследуемых групп пациентов, отсутствием комплексного подхода в изучении данных факторов неспецифического иммунного ответа при хронической патологии печени. Все это определяет актуальность избранной темы исследования для медицинской науки и практики.
Цель исследования
Усовершенствование диагностики синдрома эндотоксемии при хронических гепатитах и циррозах печени, прогнозирование характера течения заболевания, развития осложнений на основе
исследования уровня липополисахаридсвязывающего протеина и растворимой формы кластера дифференцировки 14 в плазме крови.
Задачи исследования
1.Определить содержание в крови LBP и sCD14 при хронических гепатитах и циррозах печени.
-
Исследовать взаимосвязь между концентрациями LBP и sCD14 в плазме крови и этиологией хронических гепатитов и циррозов печени, активностью патологического процесса, степенью компенсации функционального состояния печени, выраженностью отдельных клинико-лабораторных синдромов.
-
Изучить у больных хроническим гепатитом и циррозом печени наличие связей уровней LBP и sCD14 с изменениями ряда ведущих ультразвуковых параметров портального кровотока.
-
Провести исследование изменений структурно-функциональных показателей левых отделов сердца у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от особенностей портального кровотока и содержания в крови LBP и sCD14.
5.Оценить диагностическое и прогностическое значение определения концентрации LBP и sCD14 при хронических гепатитах и циррозах печени.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное количественное исследование концентрации в крови LBP и sCD14 у больных ХГ и ЦП в зависимости от этиологии, активности, функционального состояния печени, выраженности синдромов портальной гипертензии, асцита, гиперспленизма. Впервые сопоставлены значения показателей LBP и sCD14 с изменениями ряда ведущих ультразвуковых параметров портального кровотока и левых отделов сердца при ХДЗП. У больных ЦП впервые установлено наличие связи нарушений портальной и центральной гемодинамики со степенью нарастания в крови концентрации LBP и sCD14. Обоснована диагностическая значимость исследования содержания LBP и sCD14 как для определения выраженности синдрома эндотоксемии, так и прогнозирования характера прогрессирования ХГ и ЦП.
Практическая значимость
Доказана важность проведения в медицинской практике комплексного исследования LBP и sCD14, ведущих параметров
портального и центрального кровотока у больных ХГ и ЦП для уточнения выраженности синдрома эндотоксемии, прогнозирования трансформации ХГ в ЦП, оценки тяжести заболевания, возможной коррекции лечения.
Методология и методы исследования
Научная методология исследования основывается на системном
подходе и комплексном рассмотрении проблемы
усовершенствования диагностики синдрома эндотоксемии при ХГ и ЦП. Методологической базой послужили труды отечественных и зарубежных авторов по теоретическим и практическим вопросам ХДЗП, их распространенности, особенностям патогенетических механизмов при хронической патологии печени.
Диссертационная работа представляет собой научное исследование, решающее задачу установить диагностическую и прогностическую значимость определения концентрации LBP и sCD14 при ХГ и ЦП.
Программа сбора материала включала в себя опрос пациентов, подписанное информированное согласие, анализ и изучение «медицинских амбулаторных и стационарных карт больного», результатов клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, анализ и интерпретацию полученных результатов с целью выявления имеющихся закономерностей.
Основные положения, выносимые на защиту
1.При ХДЗП наблюдается достоверное повышение содержания в крови маркеров неспецифического иммунитета LBP и sCD14, по сравнению со здоровыми лицами, причем отсутствуют различия их средних значений между группами больных ХГ и ЦП.
2.Наиболее существенное повышение концентрации LBP обнаружено у больных ЦП класса «С» по Child-Pugh с выраженными признаками синдромов портальной гипертензии, асцита и хронической печеночной энцефалопатии.
3.У больных ЦП установлена корреляционная связь между уровнем LBP в крови и ведущими показателями портального кровотока по данным ультразвукового исследования. При этом рост его концентрации более выражен при ЦП со значениями CI>0,06; Dвв>13 мм; Dсв>9 мм; Qсв700 мл/мин.
4.У больных ЦП развивается систоло-диастолическая дисфункции левого желудочка по данным Эхо-КГ, которая связана с
изменениями ведущих показателей портального кровотока и повышением концентрации LBP.
5.Для диагностики выраженности синдрома эндотоксемии, степени активации эндотоксинового иммунного ответа при ХГ и ЦП предложено определение концентрации в крови LBP и sCD14. Комплексное исследование значений LBP, ряда ультразвуковых параметров портального кровотока и левых отделов сердца позволяет диагностировать трансформацию ХГ в ЦП, прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности и ряда других осложнений цирроза печени.
Практическое использование полученных результатов
Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГБУЗ АО Александро-Мариинская областная клиническая больница. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России.
Публикации и апробация работы
Материалы и основные положения, вошедшие в диссертационную работу, были представлены и обсуждены на IV междисциплинарном Российском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей» (Архангельск, 2010), IV Санкт-Петербургском международном научно-медицинском форуме «Врач – Провизор – Пациент» (С.-Петербург, 2011), VII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2012), III Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Астрахань, 2012), Falk Symposium Challenges of Liver Cirrhosis and Tumors (Mainz, Germany, 2012), 17, 18 Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2012, 2013), Республиканской научно – практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в диагностике и терапии внутренних болезней» (Республика Узбекистан, Бухара, 2013), на итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2013), II Cъезде терапевтов Северо–Кавказского Федерального округа (Ставрополь,
2014), пленуме Научного общества гастроэнтерологов России «Состояние пищеварения и здоровье человека» (Тверь, 2016).
Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр Астраханского ГМУ и врачей ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 223 работы. Список литературы включает в себя 51 отечественный и 172 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 6 рисунками и 6 клиническими примерами.
Связь работы с планом научных исследований ГБОУ ВПО Астраханский ГМУ Минздрава России
Диссертация является фрагментом комплексной НИР Астраханского ГМУ «Системные проявления хронических диффузных заболеваний печени. Новые аспекты этиологии, диагностики и лечения». Номер государственной регистрации 01201064428 от 10.11.2011 г.
Липополисахариды грамотрицательной микрофлоры и синдром эндотоксемии
Таким образом, система врожденного иммунитета может реагировать как непосредственно на микробы, так и на потенциально опасные изменения в организме, вызванные инфекцией или другими патологическими процессами [42].
Для быстрого иммунного ответа системой врожденного иммунитета используются неклональные наборы распознающих рецепторов, называемых паттерн- распознающими рецепторами (pattern-recognitionreceptors — PRRs), которые осуществляют распознавание PAMPs. В распознавании DAMPs кроме PRRs, также участвуют специализированные рецепторы, предназначенные только для выявления «измененного своего» [65,128]. Все подобные рецепторы представляют собой белковые структуры, закодированные в геноме макроорганизма [42,107]. В зависимости от предназначения и функции PRRs разделяют на три семейства: секретируемые, эндоцитозные и сигнальные [42]. Секретируемые PRRs функционируют как опсонины, «помечая» микробные клетки и облегчая процесс фагоцитоза. Эндоцитозные PRRs опосредуют разрушение патогена в лизосомах клеток макроорганизма для последующей презентации пептидных фрагментов на поверхности макрофага. Сигнальные PRRs активизируют пути передачи сигнала в ядро клетки для активации генов адаптивного (лимфоцитарного) иммунного ответа [24,37,215].
В настоящее время открыто несколько семейств сигнальных PRRs, локализующихся на мембранах клетки или в ее цитозоле: Toll-подобные рецепторы(Toll-likereceptors, TLRs), лектиновые рецепторы С-типа (Cype lectin receptors, CLRs), рецепторы-«мусорщики» или фагоцитарные рецепторы (scavenger receptors, SRs), NOD-подобные рецепторы (NOD-like receptors, NLRs), RIG-подобные рецепторы (RIG-I-like receptors, RLRs) [21, 37, 42].
В последнее десятилетие особенно интенсивно исследуются функции и экспрессия в норме и при патологии Toll-подобных рецепторов (TLRs), которые являются одними из наиболее важных представителей семейства сигнальных PRRs [37,180,199]. Считается, что они управляют целым рядом эффекторных функций (хемотаксис, фагоцитоз, респираторный взрыв, дегрануляция нейтрофилов, синтез эффекторных и регуляторных молекул), а также регулируют адаптивный иммунный ответ [28].TLRs - это первичные сенсоры микробных продуктов, регистрирующие сигнал опасности, исходящий от патогенов и мобилизующий иммунную систему организма на борьбу с инфекционными агентами [21, 37, 180].
В настоящее время известно 13 видов TLRs, 10 из которых распознают практически все известные РАМРs грамположительных и грамотрицательных бактерий, вирусов и грибов [84]. Все TLRs имеют сходное строение и представляют собой интегральные трансмембранные белки [21, 151]. TLRs характерны для клеток эпителия, эндотелия, моноцитов и макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов, дендритных и других клеток, вступающих в контакт с чужеродными агентами [68,150]. Совокупность различных TLRs в комплексе с другими рецепторами и структурами обеспечивает распознавание целого ряда лигандов, консервативных структур микроорганизмов и вирусов, в том числе эндотоксинов грамотрицательной микрофлоры - LPS [4,5].
Распознавание этих лигандов ведет к запуску большого каскада реакций, которые через адаптер MyD88 активируют транскрипционный ядерный фактор kappa B (NF-kB) [4,5,211]. Этот фактор связывается с промоторными участками ряда генов и обеспечивает их экспрессию и синтез провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-), гранулоцитарно- макрофагального колоние-стимулирующего фактора (ГМ-КСФ), интерферона- гамма (ИНФ-), адгезивных молекул межклеточного взаимодействия, острофазовых белков, в том числе амилоидного белка, цитопротективных белков теплового шока, антибактериальных пептидов и других биоактивных соединений [112]. Основной функцией этих соединений является обеспечение реакций врожденного иммунитета [4,5].
Наличие TLRs генетически обусловлено, поэтому уже при рождении ребенка в небольших количествах они находятся на клетках врожденного иммунитета, а также на других клетках организма [37]. После контакта с микрофлорой происходит активация клеток, то есть на них увеличивается количество TLRs [151,180]. Следовательно, клетки организма человека в зависимости от количества проявляющихся на них TLRs могут находиться в активном и неактивном состоянии [151,180].
Повышенная индивидуальная восприимчивость обусловлена также мутациями в генах TLRs. Так, мутации в гене TLR4, отвечающем за распознавание LPS грамотрицательных бактерий, приводят к отмене иммунного ответа на стимуляцию эндотоксином и повышают чувствительность к инфицированию грамотрицательной флорой [161]. Сдвиги в составе TLRs и нарушения их регуляторной функции могут стать причиной различных патологических состояний. В частности, снижение активности TLRs сказывается на микробиоценозе кишечника, в связи с чем условно-патогенные микробы становятся постоянной микрофлорой организма, что приводит к атипичным формам воспалительных процессов [4,5].
Изменения LBP и CD14 при патологии человека, хронических диффузных заболеваниях печени
Все клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные данные заносились в разработанную нами детализированную карту. В карте отмечались жалобы больного, из которых чаще присутствовали повышенная утомляемость, слабость, нарушения памяти и сна, диспептические расстройства (тошнота, отрыжка, рвота), боли и тяжесть в правом подреберье, эпигастрии, тошнота, снижение аппетита. Подробно выяснялись жалобы на одышку и ее характер, кашель, боли в области сердца, наличие сердцебиения и нарушений ритма, изменений артериального давления.
Учитывалось наличие желтухи, кожного зуда, лихорадки, проявлений геморрагического синдрома (десневых, носовых, гастоэзофагальных, геморроидальных кровотечений), наличие артралгий, нарушений стула, метеоризма, дисфагии. При объективном осмотре уделялось внимание проявлениям портальной гипертензии и признакам активности заболевания на наличие "печеночных" знаков (сосудистые звездочки, пальмарная эритема), ксантом, контрактуры Дюпюитрена, увеличения лимфоузлов, состояние вен живота, наличие асцита, периферических отеков, гинекомастии, а также размеры печени и селезенки.
При сборе анамнеза особое внимание было обращено на факт перенесенного в прошлом острого вирусного гепатита и эпизодов желтухи, время появления первых жалоб, их характеристику, частоту и длительность госпитализаций, динамику заболевания. Выявлялись возможные факторы риска ХГ и ЦП такие, как злоупотребление алкоголем, наркомания, производственные вредности, гемотрансфузии или оперативные вмешательства, заболевания печени у родственников. У всех пациентов проводилось определение маркеров вирусов гепатита В и С методом иммуноферментного анализа и у части – полимеразной цепной реакции.
В обязательный план обследования больных входили общепринятые лабораторные и инструментальные методы диагностики: общий анализ крови, мочи, кала, реакция Вассермана, ЭКГ. Проводилось исследование в крови общего белка и белковых фракций, иммуноглобулинов, ЦИК, -липопротеинов, холестерина, билирубина, мочевины, креатинина, амилазы крови и мочи, устанавливали активность АЛТ и АСТ, -ГТП, щелочной фосфатазы. Определяли коагулограмму: содержание фибриногена, XIII фактора свертывания, фибринолитической активности, фибрин- мономеров с помощью этанолового теста, продуктов деградации фибриногена-фибрина методом твердофазного иммуноферментного анализа. По показаниям исследовали онкомаркеры: -фетопротеин, карбогидратный антиген (СА 19-9), карциноэмбриональный антиген.
Всем больным проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости с дуплексным допплеровским сканированием, эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию органов грудной клетки, а у части пациентов- пищевода и желудка. При наличии показаний выполнялась ректороманоскопия. При выполнении ГФС, в первую очередь, определялось наличие признаков портальной гипертензии: варикозно-расширенных вен пищевода и/или желудка, выявление эрозивно-язвенных изменений.
В диагностически сложных случаях у 21% больных выполнена лапароскопия с биопсией печени. Гистологическая картина оценивалась по критериям определения индекса гистологической активности, предложенным Knodell (1981) и модифицированным Desmet et al. (1995), и индекса фиброза по Desmet (1995). 2.1.2. Количественное определение содержания LBP и sCD14 методом иммуноферментного анализа Наборы Hbt Human LBP ELISA и Hbt Human sCD14 ELISA предназначены для иммуноферментного твердофазного анализа, основанного на принципе сэндвича.
Предварительно промыв, пробы и стандарты инкубировали в ячейках микропланшета, покрытых антителами к человеческому LBP или, соответственно,sCD14 человека. Во время инкубации LBP или sCD14 захватываются антителами, закрепленными на твердой фазе. Не связавшийся материал, присутствующий в пробе, удалялся во время отмывки. Затем в ячейки вносятся биотинилированные вторые антитела (трейсер) к LBP или sCD14. Если в пробе присутствует LBP или sCD14, то антитела – трейсер связываются с захваченными LBP или sCD14. Избыток трейсера удалялся отмывкой. Далее в лунки вносится конъюгат стрептавидин- пероксидаза, который специфически реагирует с биотинилированными антителами, связавшимися с детектируемым LBP или sCD14. Избыток конъюгата удалялся отмывкой, затем в ячейки вносился субстрат тетраметилбензидин. Окраска развивалась пропорционально количеству LBP или sCD14, присутствовавших в пробе. Ферментативную реакцию останавливали, добавляя лимонную кислоту. Затем с помощью спектрофотометра измеряют абсорбцию при 450 нм. Стандартную кривую получали путем построения графика зависимости оптической плотности от соответствующей концентрации известных стандартов. Концентрацию LBP или sCD14 в пробах с неизвестным содержанием определяли по стандартной кривой (при этом стандарты и образцы анализировались одновременно).
Клиническая характеристика обследуемых больных
Для иллюстрации наличия связи между степенью активности ХГ и ЦП и значениями LBP и sCD14 в плазме крови приводим следующие клинические наблюдения. Клинический пример№1 Больной Г., 42 лет находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ с диагнозом: Хронический гепатит вирусной этиологии (HCV), активность III ст. Соп. Хронический гастродуоденит, обострение. Хронический холецистит. При поступлении предъявлял жалобы на боли в правом подреберье тупого характера, усиливающиеся после приема пищи, слабость, быструю утомляемость, чувство тяжести в правом подреберье, горечь во рту, тошноту. Из анамнеза: считает себя больным около 6 лет, когда впервые появились умеренные боли в левом и правом подреберьях, слабость, тошнота. При обследовании выявлены антитела к HCV и положительная ПЦР HCV, увеличение размеров печени по данным УЗИ. Со слов больного дважды делал татуировки на теле, а так же неоднократно лечил зубы. Постоянно принимает гепатопротекторы, поливитамины, полиферментные препараты. Диету не соблюдает. С годами обострения заболевания участились. Ухудшение состояния около недели, когда после приема алкоголя появились вышеуказанные жалобы. Госпитализирован в г/э отделение для лечения. Объективно: состояние средней тяжести. Нормального телосложения и умеренного питания. Кожные покровы несколько иктеричны. Периферические лимфоузлы не увеличены. Единичные сосудистые звездочки на груди. Тоны сердца ритмичны, ЧСС 86 в 1 мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин. Живот обычной конфигурации. При пальпации живота умеренная болезненность в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный. Диурез в норме. Отеков на нижних конечностях нет.
Данные исследования: ОАК: Эр - 4,5 1012 /л, Нв - 145 г/л, ЦП 0,9, тромб.- 256 109 /л, лейк.- 10,3 109 /л, п - 3, с - 67, лимф.- 38, м-2, СОЭ - 35 мм/ч. Биохимич. показатели: общий билирубин - 67,2 ммоль/л, прямой билирубин – 28,5ммоль/л, тимоловая проба - 8,7 ед, АЛТ - 3,2 ммоль/ч л, АСТ -1,8 ммоль/ч л, ГГТП - 14965 нмоль, В-липопротеины - 480 ед, глюкоза - 5,2 ммоль/л, общий белок - 76 г/л, альб. -34 г/л, глоб.- 42 г/л, ЩФ – 1154 нмоль/сек , ЦИК - 28,0 ед., ПТИ - 88%, ФГ «А» - 2,3 г/л. Общий анализ мочи без патологии. ЭКГ – Синусовый ритм. Нормальное положение ЭОС. R-графия органов грудной клетки – сердце и легкие без особенностей. ФГДС – признаки гастродуоденита. УЗИ брюшной полости: Печень - правая доля 150 мм, левая доля - 70 мм, структура диффузно неоднородная. Эхогенность умеренно повышена, край печени ровный. Воротная вена 13,5 мм. Селезенка 100х60мм, селезеночная вена 7 мм. Желчный пузырь: размеры 47 33 мм, конкрементов нет, стенки 4,5 мм. Поджелудочная железа однородная, эхогенность умеренно повышена, контуры ровные, размеры 28 18 16 мм.
Ведущие показатели допплерографического исследования портального кровотока:CI- 0,09; Dвв -13,5 мм; Dсв-7 мм; Qсв-800 мл/мин. LBP- 28,9 мкг/мл, sCD14- 4,9 мкг/мл. Клинический пример№2 Больной К., 59 лет находился на лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АМОКБ с диагнозом: Цирроз печени смешанной (HВV+алкогольной) этиологии, активность II ст., класс «С» по Child-Pugh. Осл. Портальная гипертензия. ВРВП III-IV ст. Отечно-асцитический синдром. Хроническая энцефалопатия смешанного генеза (печеночная+токсическая) II ст. Гиперспленизм II ст. Анемия смешанного генеза. Соп. Хронический эрозивный гастродуоденит. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Хронический геморрой III ст. Больной поступил с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, увеличение живота в объеме, одышку, редкий сухой кашель, плохой сон, ухудшение памяти, периодическую кровоточивость из носа и десен. В течение недели наблюдается повышение температуры тела до 38оС. Из анамнеза: цирроз печени был диагностирован 7 лет назад, когда после очередного злоупотребления алкоголя увеличился в объеме живот и появилась желтуха. До момента первого поступления в стационар около 2-х лет беспокоили носовые кровотечения, тошнота, метеоризм. При обследовании был обнаружен HbSAg. В течение последующих лет периодически принимал гепатопротекторы и ферменты. В г/э отделение поступал после алкогольных эксцессов. За последний год стал замечать одышку при небольшой физической нагрузке, непродуктивный кашель, слабость. После очередного злоупотребления алкоголя у больного резко увеличился в объеме живот, появились боли в животе, тошнота, субфебрильная температура тела, желтуха. Госпитализирован в г/э отделение в связи с тяжестью состояния для обследования и лечения.
Объективно: состояние средней тяжести, на вопросы отвечает не всегда по существу, долго думает над ответами. Температура тела-37,5oC. Кожные покровы желтушные, умеренный акроцианоз носогубного треугольника, живот увеличен в объеме за счет асцита. На коже груди и лица множественные «сосудистые звездочки». На коже следы расчесов. Пальмарная эритема. Контрактура Дюпюитрена.
Cодержание LBP и sCD14 в зависимости от изменений некоторых показателей портальной и центральной гемодинамики при хронических гепатитах и циррозах печени
Кроме того, было показано, что у больных вирусными ХГ и ЦП также практически отсутствовали различия средних значений LBP и sCD14 в зависимости от вида гепатотропного вируса, хотя у HCV позитивных пациентов средние значения LBР, но не sCD14 были несколько выше, чем у HBV позитивных как при ХГ, так и при ЦП.
Следовательно, полученные результаты позволяют предположить, что этиология ХГ и ЦП, хотя, возможно, и оказывает некоторое влияние на уровень LBP и sCD14 в крови, не является ведущим механизмом повышения их концентрации, и этот процесс в большей степени связан с иными особенностями заболевания.
Учитывая, что активность ХГ и ЦП определяет характер течения заболевания, развитие осложнений, тактику лечения, было исследовано содержание в крови LBP и sCD14 в зависимости от активности патологического процесса в печени: высокой или умеренной.
Было показано, что активность ХГ и ЦП в большей степени влияла на изменения концентрации LBP, чем sCD14. Средние значения концентрации LBP у больных с высокой активностью ХГ и ЦП превышали таковые у лиц с умеренной активностью заболевания (соответственно, в подгруппе ХГ 48,0±1,3 мкг/мл против 31,0±1,1 мкг/мл, р 0,05; в подгруппе ЦП 49,0±1,1 мкг/мл против 42,0±1,2 мкг/мл, р 0,05). Изменения показателей sCD14 в зависимости от активности патологического процесса в печени были менее значимыми (при ХГ, соответственно, 5,2±0,4 мкг/мл против 5,1±0,2 мкг/мл, р 0,05; при ЦП -5,5±0,3 мкг/мл против 5,2±0,4 мкг/мл, р 0,05).
Корреляционный анализ значений LBP и sCD14 с рядом ведущих лабораторных показателей, отражающих активность ХДЗП, позволили выявить ряд закономерностей. Для LBР были выявлены прямые, слабой силы корреляционные связи с величиной АЛТ (r=0,45), концентрацией общего билирубина (r=0,36) и его непрямой фракции (r=0,34), уровнем ЦИК (r=0,47). Для sCD14 установлены прямые корреляции с АЛТ (r=0,34), общим билирубином (r=0,37).
Тяжесть поражения печени у больных ЦП, в значительной степени обусловлена нарушением ее функционального состояния. В связи с этим, было важно установить возможную взаимосвязь изменений показателей LBP и sCD14 со степенью функциональной недостаточности гепатоцитов, для оценки которой в гепатологии используется такой интегративный показатель, как класс тяжести ЦП по Child-Pugh. Согласно данной классификации анализу были подвергнуты 29 больных ЦП класса «А», 67 - класса «В» и 24 – класса «С».
Концентрация LBP существенно отличалась от нормы при всех трех классах тяжести ЦП (соответственно, 37,9±1,1 мкг/мл у больных ЦП класса «А», 43,8±1,5 мкг/мл - класса «В», 48,9±1,3 мкг/мл - класса «С». Причем различия значений между всеми подгруппами имели достоверный (р 0,05) характер.
Аналогичные тенденции в зависимости от класса функциональной недостаточности были установлены и при анализе значений sCD14, (соответственно, 4,8±0,3 мкг/мл, 5,3±0,5 мкг/мл, 5,8±0,7 мкг/мл), но они не достигали степени достоверности (р 0,05)даже между подгруппами больных ЦП класса «А» и «С».
Кроме того, было обращено внимание, что в группе больных ХГ концентрация LBP незначительно отличалась от значений у больных ЦП класса «А» (соответственно, 35,1±2,1 мкг/мл против 37,9±1,1 мкг/мл, р 0,05). В тоже время, величина sCD14 при ХГ (5,2±0,1 мкг/мл) была даже выше, чем при ЦП класса «А» и приближалась к значениям при ЦП класса «В». В связи с этим, выявление существенного нарастания концентрации LBP (выше 2,5 - 3 норм), но не sCD14 может быть использовано в качестве дополнительного диагностического критерия развития ЦП высоких градаций («В» и «С») по Child-Pugh. Особенно важное прогностическое значение имеет исследование LBP у больных с ХГ, так как выявление высоких значений данного показателя может являться ранним предиктором трансформации ХГ в ЦП, что требует дальнейшего углубленного обследования пациента.
В связи с тем, что в настоящее время обсуждается роль бактериальной транслокации и эндотоксемии в формировании синдрома ПГ и поддержании ее проявлений, были сопоставлены уровни показателей неспецифического иммунитета LBP и sCD14 у пациентов с наличием таких проявлений ПГ, как асцит, варикозное расширение вен пищевода (ВРВП), гиперспленизм и без них.
С учетом того, что ВРВП диагностировалось в 84% случаев ЦП, уровень LBP и sCD14 был проанализирован в связи с выраженностью флебэктазий. Для этого в одну подгруппу были включены больные с I-II ст. ВРВП (n=59), а во вторую - больные с III- IV ст. (n=42).
Полученные данные свидетельствуют о росте средних значений, как LBP (р=0,03), так и sCD14 (р=0,04) при более высоких градациях ВРВП. Если в первой подгруппе средние значения LBP составляли 41,5±1,3 мкг/мл, а sCD14 -5,0±0,1 мкг/мл, то во второй группе соответственно – 46,1±1,4 мкг/мл и 5,6±0,2 мкг/мл.