Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Острый коронарный синдром как медико-социальная проблема 14
1.2. Современные представления об остром коронарном синдроме 16
1.3. Роль системной воспалительной активности в патогенезе острого коронарного синдрома 17
1.4. Роль провоспалительных цитокинов в развитии острого коронарного синдрома 20
1.5. Роль микроэлементов в развитии острого коронарного синдрома 26
ГЛАВА 2. Объем, методы исследований и клиническая характеристика больных 34
2.1. Объем и объект эпидемиологического и клинического исследования 34
2.2. Клиническая характеристика больных 35
2.3. Методы исследования
2.3.1. Клиническое исследование 44
2.3.2. Лабораторные методы исследования 45
2.3.3. Инструментальные методы исследования 45
2.3.4. Специальные методы исследования 46
2.3.5. Статистические методы исследования 47
Результаты собственных исследований 50
ГЛАВА 3. Особенности эпидемиологии острого коронарного синдрома в Астраханской области 50
3.1. Показатели общей, первичной заболеваемости и смертности взрослого населения Астраханской области от болезней системы кровообращения, в частности ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда 50
ГЛАВА 4. Цитокиновый статус, микроэлементный дисбаланс и тканевая гипоксия у больных острым коронарным синдромом
4.1. Диагностическое значение исследования уровня интерлейкина-6, интерлейкина-8, фактора некроза опухоли- в сыворотке крови больных острым коронарным синдромом 68
4.2. Диагностическое значение исследования показателей системного воспаления при остром коронарном синдроме 72
4.3. Диагностическое значение исследования уровня цинка, меди, железа в сыворотке крови больных острым коронарным синдромом 76
4.4. Оценка взаимосвязи между провоспалительными цитокинами, микроэлементами и особенностями течения острого коронарного синдрома 81
4.5. Диагностическое значение тканевой гипоксии при остром коронарном синдроме 86
ГЛАВА 5. Особенности цитокинового статуса и микроэлементного дисбаланса при осложненном течении острого инфаркта миокарда 91
5.1. Диагностическое значение провоспалительных цитокинов при осложненном течении острого инфаркта миокарда 91
5.2. Диагностическое значение микроэлементов при осложненном течении острого инфаркта миокарда 94
5.3. Диагностическое значение гипоксии у больных инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью 96
5.4. Динамика уровней провоспалительных цитокинов и микроэлементов у больных острым инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью 101
ГЛАВА 6. Цитокины и микроэлементы как возможные предикторы неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома 105
6.1. Диагностическое значение провоспалительных цитокинов и микроэлементов при неблагоприятном исходе острого инфаркта миокарда 105
6.2. Прогнозирование развития неблагоприятного исхода острого коронарного синдрома 112
Обсуждение полученных результатов 123
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Список литературы 142
- Роль системной воспалительной активности в патогенезе острого коронарного синдрома
- Инструментальные методы исследования
- Показатели общей, первичной заболеваемости и смертности взрослого населения Астраханской области от болезней системы кровообращения, в частности ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда
- Диагностическое значение исследования уровня цинка, меди, железа в сыворотке крови больных острым коронарным синдромом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый коронарный синдром (ОКС) одно из наиболее грозных и жизнеугрожающих состояний в кардиологии. Заболеваемость и смертность россиян от ОКС – одна из самых высоких в мире (Р.Г. Оганов, 2012), по данным ВОЗ, она в 3 раза выше, чем в США и в 9 раз выше, чем в Японии. Изменение существующей ситуации невозможно без точных эпидемиологических данных в отдельных регионах страны в силу объективных различий в социально-экономических, экологических и других факторов (Ю.В. Михайлова, 2008).
Одним из важнейших вопросов современной кардиологии, лежащих в основе профилактики кардиальной смерти и других осложнений при ОКС, является прогнозирование их развития, уточнение роли новых предикторов неблагоприятного исхода заболевания (А.И. Мартынов, 2012; М.А. Чарная, 2010). Воспалительные цитокины являются мощным стимулом асептического воспаления фиброзной капсулы атеросклеротической бляшки при развитии острых коронарных событий (Ю.И. Раги-но, 2012) и обладают способностью вызывать нарушение тканевой микроциркуляции и гипоксию, провоцирующую активацию и накопление свободных радикалов (И.Ж. Семинский, 2015), а микроэлементы, являясь неотъемлемыми частями самых различных ферментных систем, могут оказывать существенное влияние на течение инфаркта миокарда (ИМ) (А.П. Авцин, 1991; А.В. Машанов, 2009; М.Г. Скальный, 2015), влияя на функционирование про- и антиоксидантных систем. Исследований, в которых комплексно оценивались провоспалительные цитокины и микроэлементы у больных ОКС, судя по литературным данным, не проводилось, приведены только косвенные предпосылки о взаимосвязи цитокинов и микроэлементов и не до конца понятно их значение в патогенезе ОКС.
Цель исследования. Оптимизация диагностики и прогноза течения острого коронарного синдрома на основе комплексного анализа показателей цитокинового статуса, микроэлементов и гипоксии.
Задачи исследования
-
Проанализировать динамику показателей общей и первичной заболеваемости, смертности от инфаркта миокарда за 2002-2013 гг. среди взрослого населения Астраханской области.
-
Определить уровни провоспалительных цитокинов (ин-терлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухоли-) в сыворотке крови у больных острым коронарным синдромом в динамике в зависимости от клинических особенностей течения.
-
Исследовать уровни микроэлементов (цинк, медь, железо) в сыворотке крови у больных с острым коронарным синдромом в динамике в зависимости от клинических особенностей течения.
-
Изучить взаимосвязь показателей провоспалительных цитокинов, микроэлементов и гипоксии с клиническими особенностями течения острого коронарного синдрома.
-
Составить алгоритм индивидуального прогноза риска развития неблагоприятных исходов острого коронарного синдрома.
Научная новизна
Впервые на основе ретроспективного анализа официальных статистических данных, изучены показатели общей и первичной заболеваемости, смертности от болезней системы кровообращения, в частности от ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда у взрослого населения Астраханской области (АО) в период с 2002 по 2013 гг.
В рамках одного клинического исследования проведен комплексный анализ ключевых провоспалительных цитокинов: интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), фактора некроза опухоли- (ФНО-) и микроэлементов: цинка (Zn), меди (Cu), железа (Fe) в сыворотке крови у больных ОКС в динамике, в том числе с учетом клинических вариантов ОКС, особенностей течения заболевания и его исходов. Проведено изучение взаимосвязи медиаторов иммунного воспаления, микроэлементов, степени насыщения крови кислородом и клиническими особенностями течения ОКС. Составлен алгоритм индивидуального прогноза риска развития неблагоприятного исхода ОКС на основе анализа показателей цитокинового статуса, уровня сыворо-4
точного железа, сатурации кислорода (SpO2), количества лейкоцитов, уровня креатинина в сыворотке крови и класса тяжести инфаркта миокарда.
Практическая значимость работы
Знание особенностей заболеваемости смертности от ишемической болезни сердца, в частности инфаркта миокарда в современных социально-экономических условиях населения АО позволит планировать мероприятия медико-социальной помощи при организации первичной медико-санитарной помощи с учетом региональных особенностей, позволит повысить эффективность профилактических мероприятий.
Комплексное определение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-) и микроэлементов (Zn, Cu, Fe) в сыворотке крови больных ОКС может быть использовано в качестве дополнительного лабораторного критерия особенностей течения и прогнозирования ОКС, позволит косвенно судить о тяжести течения заболевания и выявлять группу больных с высоким риском развития осложнений и неблагоприятного исхода, что позволит дифференцированно подходить к лечению. Так, больные высокого риска нуждаются в интенсивном лечении и наблюдении, тогда как больные низкого риска требуют меньших экономических затрат на их реабилитацию, что позволит более целенаправленно расходовать ресурсы и одновременно снижать показатели смертности среди больных ОКС
Основные положения, выносимые на защиту
-
В период 2002-2013 гг. отмечен рост уровня смертности от ИМ на 25,8%, причем от повторного ИМ на 40,3%. Особенно неблагоприятная ситуация складывается у мужчин в трудоспособном возрасте. Средний показатель заболеваемости ИМ в АО составил 1,97 на 1000 взрослого населения, что выше, чем в целом по РФ и Южному федеральному округу (ЮФО).
-
Выраженность цитокинового и микроэлементного дисбаланса зависит от глубины поражения миокарда, наличия осложнений, класса острой сердечной недостаточности (ОСН), риска неблагоприятного исхода заболевания.
3. В динамике развития острого ИМ отмечено снижение
среднего уровня гемоглобина, сывороточного железа и насыще
ния крови кислородом по данным пульсоксиметрии. Степень
данных нарушений коррелировала с нарастанием класса тяжести острой сердечной недостаточности по Killip и риском развития неблагоприятного исхода заболеваний.
-
При проведении корреляционного анализа в динамике ОКС выявлена сильная прямая взаимосвязь между ИЛ-6 и ФНО- (rs=+0,78), отрицательная взаимосвязь средней силы отмечена между уровнями Zn и Cu (rs=-0,66), уровни ФНО- и ИЛ-6 отрицательно средней силой коррелировали с уровнем Zn (rs=-0,62, rs=-0,75) и уровнем сывороточного Fe (rs=-0,374, rs=-0,418). Наиболее тесными указанные корреляционные зависимости были в группе больных с Q-образующим ИМ.
-
Разработанные прогностические модели дадут возможность в 1-е сутки развития ОКС выявлять группу больных с высоким риском развития осложненного течения заболевания, а на 5-е сутки – с большой долей вероятности прогнозировать летальный исход ОКС, что позволит более дифференцированно подходить к лечению.
Апробация результатов
Результаты работы доложены и обсуждены: на Х Международной научно-практической конференции «Актуальные достижения европейской науки» (София, 2014); Международной научно-практической конференции «Достижения и перспективы медицины» (Уфа, 2014); на IV и IX международной научно-практической конференции «Современные концепции научных исследований» (Москва, 2014, 2015); на XXII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2015); на XV Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2015).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе, 4 статьи в научно-практических журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Роль системной воспалительной активности в патогенезе острого коронарного синдрома
Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов приняли следующее определение острого коронарного синдрома: «ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или НС [84]. В подавляющем большинстве случаев субстратом ОКС служит атеросклероз коронарных артерий с наличием тромба в просвете венечного сосуда или без такового, в сочетании с вазоспазмом и нередко заканчивается смертельным исходом [106, 129, 148, 154, 200].
Нестабильная стенокардия – период ИБС, угрожающий развитием ИМ и связанных с ним осложнений, и промежуточный между стабильным течением ИБС и осложнением. НС характеризуется тяжелой, но преходящей ишемией миокарда. Нередко приступ НС сопровождается изменениями на ЭКГ, которая может быстро нормализоваться на фоне лечения. Наиболее часто наблюдается транзиторное горизонтальное снижение сегмента ST или формирование отрицательных зубцов T в двух и более смежных отведениях. Иногда регистрируется подъем сегмента ST, что свидетельствует о трансмуральной ишемии миокарда [38, 103]. Основной механизм развития НС – разрыв капсулы фиброзной бляшки в венечной артерии, провоцирующий образование тромба с неполным закрытием просвета сосуда и следующий за ним каскад патофизиологических процессов, критически снижающих коронарный кровоток [9, 45, 111].
Острый инфаркт миокарда - это остро возникший дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к сердечной мышце в результате полного или почти полного прекращения кровотока в венечной артерии. Это проявляется некрозом определенного участка сердечной мышцы вследствие прекращения кровотока по инфаркт - связанной коронарной артерии. Причиной ИМ, в подавляющем большинстве случаев, является тромбирование коронарного сосуда в зоне имеющейся АБ. Клинические проявления и последствия ИМ зависят от локализации обструкции, тяжести и продолжительности ишемии миокарда [41, 111, 203].
При Q-образующем ИМ в острейшей фазе заболевания выявляется подъем сегмента ST и образование в дальнейшем патологического зубца Q. Патоморфологически, Q-образующий ИМ с подъемом сегмента ST подразумевает наличие окклюзирующего тромбоза проксимального отдела какой-либо коронарной артерии, что определяет показания к проведению срочной реперфузионной терапии. Не Q-образующий ИМ - острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На ЭКГ нет подъемов сегмента ST. У большинства больных, Q-негативный ИМ на ЭКГ проявляется снижением сегмента ST или отрицательными «коронарными» зубцами T; зубец Q в последующем не образуется. Не-Q образующий ИМ как правило, возникает при неокклюзирующем поражении какой-либо венечной артерии. В настоящее время доказана патогенетическая общность всех острых проявлений коронарной болезни сердца: в их основе лежит единый морфологический субстрат – разрыв АБ в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва в начале тромбоцитарного, а затем и фибринного пристеночного тромба, обусловливающего весь симптомокомплекс клинических проявлений [35, 41, 111, 121].
Фундаментальные исследования в области молекулярной биологии, генетики, иммунологии существенно расширили представления о патогенезе атеросклероза, что привело к концепции ключевой роли процессов воспаления в атерогенезе [9, 169, 170, 171]. Установлено, что при формировании атеросклеротического повреждения начальные изменения происходят в эндотелии. Задолго до клинических проявлений атеросклероза в интиме и субэндотелиальном слое артерий запускается сложный патогенетический механизм формирования атеромы. Последующее образование нестабильной АБ является критической стадией прогрессирования атеросклероза [59, 190, 194].
Пусковым механизмом тромбообразования на поверхности нестабильной АБ, приводящего к окклюзии артерии и развитию ИМ, является нарушение целостности эндотелия на участке деструкции покрышки бляшки со склонностью к изъязвлению и разрыву [136]. Сосудистое воспаление является основным патогенетическим фактором, способствующим прогрессированию атеросклеротического процесса, от стадии формирования АБ до развития деструктивных изменений и формирования тромба с полной или частичной окклюзией коронарной артерии [128].
Исчезновение функционально полноценных эндотелиальных клеток в местах повышенного риска, приводит к тому, что увеличивается проницаемость эндотелия, изменяются его нормальные гомеостатические свойства: усиливается адгезивность эндотелиоцитов по отношению к лейкоцитам и тромбоцитам, эндотелий трансформируется в мощную прокоагулянтную поверхность и запускает тромбогенез [20, 93]. Эндотелиальная дисфункция ассоциируется с воспалением, повышенной тромбогенностью, увеличением локальной экспрессии матриксных металлопротеиназ [26, 162, 194].
Усиленная экспрессия молекул клеточной адгезии под влиянием провоспалительных цитокинов и ЛП, а также адгезия циркулирующих лейкоцитов к эндотелию является важным этапом в инициации атерогенного повреждения сосудов. Липопротеиновые частицы, проникшие в экстрацеллюлярное пространство интимы и связанные с протеогликанами, подвергаются модификации. Образуется смесь окисленных ЛПНП, которые токсичны для эндотелия. Следующим этапом атерогенеза является инфильтрация интимы циркулирующими лейкоцитами-моноцитами (они далее трансформируются в макрофаги), которые затем захватывают модифицированные ЛПНП и превращаются в пенистые клетки.
Активированные макрофаги и пенистые клетки вырабатывают факторы роста, широкий диапазон цитокинов, прокоагулянтные субстанции, в том числе тканевой тромбопластин, а так же гидролитические ферменты, которые могут приводить к структурной перестройке сосудистой стенки и дестабилизации бляшек. Вместе с моноцитами в интиму также мигрируют и накапливаются в очагах атеросклеротического поражения Т-лимфоциты. В состоянии активации эндотелиальные клетки экспрессируют различные адгезивные молекулы, цитокины, хемоксины и факторы роста, что приводит к принципиальному изменению характера и клеточного пейзажа атеросклеротического повреждения [9, 67].
Инструментальные методы исследования
В 2013 году в сравнении с 2002 годом смертность взрослого населения Астраханской области снизилась от всех причин на 24,3%, в том числе и от БСК на 18,1%. В целом по России наблюдалась аналогичная динамика, уровень смертности взрослого населения от БСК в 2013 году в РФ и Астраханской области составил в среднем 8,57 на 1000 взрослого населения.
Среди причин смерти от БСК ишемическая болезнь сердца занимает первое место (рис. 2), на ее долю стабильно приходится более 50%. В период с 2002 по 2005 год наблюдался рост показателя смертности от ИБС (на 7,7%), в том числе и повышение уровня смертности от острого ИМ (на 15,2%). Начиная с 2005 г. отмечалось постепенное снижение коэффициента смертности от ИБС взрослого населения Астраханской области, и к 2013 году он составил 4,78 на 1000 взрослого населения (снижение на 20,3% по сравнению с 2005 г.), при этом был равен уровню смертности от ИБС по ЮФО (4,71 на 1000 взрослого населения) и превышал средний показатель по РФ (4,5 на 1000 взрослого населения) на 4,85%. Снижение смертности от ИБС в Астраханской области, вероятнее, связано с открытием регионального сосудистого центра и трех первичных сосудистых отделений, внедрением передовых технологий профилактики диагностики и современных подходов фармакотерапии, а так же использованием хирургического лечения патологии коронарных сосудов.
Динамика показателей смертности от острого и повторного ИМ взрослого населения Астраханской области (на 1000 взрослого населения) При этом за анализируемый период, доля смертности от ИМ в структуре общей смертности, смертности от БСК и ИБС увеличивалась (табл. 7). К 2013 году уровень смертности взрослого населения Астраханской области ИМ составил 0,939 на 1000 взрослого населения (рост на 25,8% по сравнению с 2002 г.), превысив при этом коэффициент смертности от ИМ по РФ (0,561 на 1000 взрослого населения) и ЮФО (0,614 на 1000 взрослого населения) на 40% и 34,6% соответственно. Начиная с 2005 г. число умерших от острого ИМ сократилось на 9,3%, в то время как число умерших от повторного ИМ увеличилось на 40,3% (рис. 3). Аналогичная динамика наблюдалась и по РФ, так смертность от ИМ по России с 2000 по 2011 г. увеличилась на 3,8%, при этом число умерших от первичного сократилось на 5,3%, а число умерших от повторного ИМ увеличилось на 33,7% [89]. ИМ остается одной из самых распространенных причин в структуре смертности и инвалидизации среди социально значимой группы населения РФ, в том числе и Астраханской области.
Ожидаемая продолжительность жизни мужчин, проживающих в г. Астрахани (58,8 лет) незначительно ниже, чем в селах (59 лет). Продолжительность жизни женщин, как в городе, так и в селах составляет в среднем 72,4 года. Обращает на себя внимание, что продолжительность жизни мужчин значительно ниже, чем женщин: в городе на 18,8%, в селе на 18,5%. Различия по полу в основном объясняются различиями в образе жизни мужчин и женщин. Во-первых, мужчины чаще, чем женщины, заняты на работах с тяжелыми и вредными условиями труда. Во-вторых, злоупотребление алкоголем, курением, нарушения в режиме питания в значительно большей степени характерны для мужчин [131]. Все это ведет к ослаблению жизненно важных функций организма, и как следствие к увеличению смертности.
В динамике смертности взрослого населения от ИМ, наблюдался рост показателя смертности, как среди мужчин (с 0,85 до 1,15 на 1000 мужчин), так и среди женщин (с 0,61 до 0,76 на 1000 женщин) (рис. 4). Следует отметить, что с 2008 по 2013 год коэффициент смертности от ИМ вырос на 26% у мужчин, и на 19,7% у женщин. На протяжении всего анализируемого периода коэффициент смертности от острого инфаркта миокарда у мужчин был значительно выше, чем у женщин, в среднем на 32%.
Динамика показателей смертности от острого инфаркта миокарда мужского и женского населения Астраханской области (на 1000 взрослого населения соответствующего пола) Смертность населения трудоспособного возраста – важнейший демографический фактор, оказывающий влияние на численность трудовых ресурсов и на социально-экономическое развитие региона.
Динамика показателя сверхсмертности, свидетельствует о том, что разница между мужской и женской смертностью от ИМ трудоспособного возраста (рис. 5) колебалась от 7,6 раз (в 2002 году) до 25,7 раз (в 2013 году). Максимальный показатель смертности населения от инфаркта миокарда трудоспособного возраста, как мужчин, так и женщин зарегистрирован в 2005 году (0,45 и 0,06 на 1000 взрослого населения соответствующего пола) и 2009 году (0,45 и 0,05 на 1000 взрослого населения соответствующего пола).
Таким образом, болезни системы кровообращения являются главной причиной смертности взрослого населения Астраханской области, их доля устойчиво составляет более 50% в структуре общей смертности. Инфаркт миокарда остается одной из самых распространенных причин в структуре смертности среди социально значимой группы взрослого населения Астраханской области. За анализируемый период, на фоне общей тенденции к снижению смертности от болезней системы кровообращения и ишемической болезни сердца отмечался рост уровня смертности от инфаркта миокарда (на 25,8%), обусловленный в большей степени увеличением числа умерших от повторного инфаркта миокарда (на 40,3%). Смертность от инфаркта миокарда значительно преобладала у мужчин, особенно трудоспособного возраста. Общий коэффициент смертности взрослого населения Астраханской области от ИМ в 2013 году превышал аналогичный показатель по РФ и ЮФО на 40% и 34,6% соответственно.
Астраханской области в 2013 году лидировали болезни органов дыхания (119 на 1000 взрослого населения), на 2-м месте – травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействий внешних причин (68,2 на 1000 населения), на 3-м месте – болезни мочеполовой системы (48,8 на 1000 взрослого населения) на 4-м месте – болезни системы кровообращения (38,5 на 1000 взрослого населения), на 5-м месте – болезни глаза и его придаточного аппарата (38,4 на 1000 населения).
Показатели общей, первичной заболеваемости и смертности взрослого населения Астраханской области от болезней системы кровообращения, в частности ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда
Статистически значимые обратные средней силы корреляционные связи в динамике Q-образующего ИМ были выявлены между уровнем сывороточного Fe и ФНО- (rs=-0,374, rs=-0,418, rs=-0,382, p 0,05). Вероятнее, выявленные взаимосвязи обусловлены тем, что ФНО- совместно с ИЛ-6 и другими цитокинами запускает механизмы перераспределения железа в организме, за счет индукции синтеза ферритина в печени, вызывая усиление депонирования железа в фагоцитирующих макрофагах и снижение содержания железа в крови. Повышенный уровень ИЛ-6 стимулируют экспрессию гепцидина, который в свою очередь тормозит выход железа из клеток ретикулоэндотелиальной системы в плазму [90].
В группе больных Q-образующим ИМ, на 1-е сутки была выявлена отрицательная статистически значимая корреляционная сильная связь между уровнями Zn и Cu (rs=-0,665, p 0,05), к 5 и 14 дню лечения она усиливалась (rs= -0,721, rs= -0,767, p 0,05). На наш взгляд, выявленные обратные корреляционные связи можно объяснить тем, что уровень цинка в сыворотке крови при остром воспалительном процессе падает за счет активного вовлечения этого микроэлемента в формирование адекватного иммунного ответа и активным депонированием. Одновременно с этим происходит «выброс» из депо (печень) запасов меди, в результате чего повышается ее уровень в сыворотке крови. При всех формах ОКС выявлены отрицательные корреляционные связи между Zn и Cu, в динамике заболевания связи усиливались.
Одним из основных признаков нарушения насосной деятельности сердца является гипоксия, которая первично обусловлена снижением контрактильной способности поврежденного миокарда, ведущей к застою в легких, с последующим развитием кардиогенной дыхательной недостаточности и снижением оксигенации крови [124]. Поскольку гипоксия периферических тканей является наиболее ранним и постоянным признаком сердечной недостаточности, мы решили изучить выраженность этого синдрома у больных с различными формами ОКС. В качестве критериев оценки состояния больных в процессе лечения, помимо исчезновения хрипов в легких и одышки в покое, использованы стандартные показатели неинвазивной гемодинамики и признаки гипоксии периферических тканей, которые мы оценивали по уровню гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа в сочетании с показателями пульсоксиметрии. Нами были выявлены существенные отличия при различных формах ОКС и по сравнению со здоровыми лицами. a p 0,05 по сравнению с 1 сутками внутри группы b p 0,05 по сравнению с группой контроля c p 0,01 по сравнению с группой контроля d p 0,01 по сравнению с группой контроля. Так, уровень гемоглобина в 1-е сутки госпитализации у больных ОКС (табл. 26) статистически значимо не отличался от показателей контрольной группы. К 5-му дню развития заболевания наблюдалось статистически значимое снижение уровня гемоглобина в группе больных с Q-образующим ИМ на 3,5% по сравнению с 1-ми сутками (p 0,05). По данным литературы, при остром ИМ низкий уровень гемоглобина сопряжен с повышенным риском развития постинфарктной стенокардии, рецидивированием ИМ, неблагоприятным течением кардиогенного шока и развитием более тяжелых проявлений сердечной недостаточности после ИМ [55, 127].
У больных не-Q образующим ИМ на 5-е сутки уровень гемоглобина статистически значимо не изменялся (p 0,05), при этом был ниже показателя контрольной группы на 3,7% (p 0,05). В динамике к 14 дню развития ОКС уровень гемоглобина у больных острым ИМ статистически значимо был ниже по сравнению с 1-ми сутками (p 0,05). Снижение уровня гемоглобина, соответствующее глубине поражения миокарда при ОКС было сопряжено с уменьшением количества эритроцитов. Так, между уровнем гемоглобина и количеством эритроцитов в динамике у всех больных ОКС определялись прямые достоверные корреляционные связи средней силы (rs=0,351, rs=0,43, rs=0,364, р 0,05). При этом статистически значимых отличий от контрольных показателей, по среднему количеству эритроцитов, у больных при различных формах ОКС не выявлено.
Как было показано нами в предыдущей главе, уровень сывороточного Fe в 1-е сутки госпитализации у всех больных ОКС не имел статистически значимых различий с контролем. На 5-е и 14-е сутки у больных острым ИМ отмечалось статистически значимое снижение его уровня, наиболее выраженное у больных Q-образующим ИМ.
Одной из задач настоящего исследования явилось установление связи изменений цитокинового статуса и микроэлементного дисбаланса со степенью насыщения крови кислородом при ОКС. Насыщение крови кислородом или процент связанного гемоглобина с кислородом (сатурация – SpO2) определялась у всех больных ОКС и в контрольной группе здоровых лиц в 1-е сутки госпитализации, далее на 5-е и 14-е сутки пребывания больных в стационаре (табл. 27). Средний уровень SpO2 в группе контроля составил 98,4±0,35%, что согласно литературным данным, соответствует нормальным значениям. Показатель SpO2 в группе больных НС в динамике статистически значимо не отличался от контроля (p 0,05).
Диагностическое значение исследования уровня цинка, меди, железа в сыворотке крови больных острым коронарным синдромом
Поскольку интенсивность продуцируемых провоспалительных цитокинов и дисбаланс микроэлементов могут определять массивность повреждения миокарда, а высокий и пониженный уровень маркеров иметь самостоятельное прогностическое значение у больных ОКС, одной из важных задач работы явилось изучение данных показателей в зависимости от наличия осложнений, причем, отдельно в группе не-Q и Q-образующего инфаркта миокарда.
В связи с этим в работе, все больные с Q- и не Q-образующим ИМ были разделены на подгруппы: с осложненным (кардиогенный шок, отек легких, остановка кровообращения, пароксизмальные нарушения ритма) и неосложненным течением. Анализ полученных данных позволил выявить статистически значимое повышение уровня ИЛ-6 у больных с осложненным течением как Q-образующего, так и не Q-образующего ИМ на 1-е и 5-е сутки госпитализации, по сравнению с неосложненным течением (табл. 26).
При этом средние значения ИЛ-6 в 1-е сутки поступления в стационар у больных с осложненным не-Q образующим ИМ были статистически значимо на 32,5% выше, чем в группе больных с неосложненным течением (35,45±3,2 пг/мл против 23,94±3,17 пг/мл, р 0,05), у больных с Q-образующим ИМ – на 25,1% (42,32±4,02 пг/мл против 31,7±3,41пг/мл, р 0,05). На 5 сутки лечения уровень ИЛ-6 у больных с осложненным течением статистически значимо превышал его уровень у больных без осложнений на 34,3% при не-Q образующем (38,71±2,89 пг/мл против 25,43±2,91 пг/мл, р 0,05), и на 27,1% при Q-образующем (44,54±4,43 пг/мл против 32,46±3,65 пг/мл, р 0,05). Таблица 29 Динамика уровней провоспалительных цитокинов у больных острым инфарктом миокарда в зависимости от его течения (пг/мл), M±m не-QобразующийИМ,неосложненноетечение (n=21) не-Q образующийИМ,осложненноетечение (n=14) Q образующийИМ,неосложненноетечение(n=19) Q образующийИМ,осложненноетечение(n=17)
По мере рубцевания ИМ уровень ИЛ-6 снижался к 14-м суткам у всех больных, так и не достигнув контрольных значений, статистически значимо отличаясь у больных Q-образующим ИМ (31,94±3,26 пг/мл против 23,07±3,04 пг/мл, p 0,05).
Уровень ИЛ-8 при неосложненном течении острого ИМ в динамике был ниже, чем при осложненном течении, но не достигал степени статистической значимости (p 0,05). По мере заживления ИМ отмечалось постепенное, статистически незначимое повышение уровня ИЛ-8 как при неосложненном, так и при осложненном течении заболевания (p 0,05).
В нашем исследовании уровень ФНО- (табл. 29) у больных с осложненным течением не-Q образующего ИМ в течение всего периода наблюдения был статистически значимо выше по сравнению с группой больных с неосложненным течением. При этом в 1-е сутки уровень ФНО- был статистически значимо выше на 27% (11,82±1,1 пг/мл против 8,64±1,05 пг/мл, p 0,05), на 5-е сутки – на 28,8% (13,46±1,34 пг/мл против 9,58±0,85 пг/мл, p 0,05), на 14 сутки – на 27,9%. Аналогичные показатели были при Q-образующем ИМ, так уровень ФНО- в сыворотке крови оказался статистически значимо выше у больных с осложненным течением, в первые сутки на 26% (14,26±1,34 пг/мл против 10,55±1,28 пг/мл, p 0,05) , на 5-е сутки – на 27,4% (15,36±1,24 пг/мл против 11,15±1,3 пг/мл, p 0,05). Цитокиновая сеть саморегулируется, и изменение продукции каждого из цитокинов неизбежно приводит к нарушению синтеза других участников воспалительного процесса, что в целом ведет к развитию гипер- или гипореактивности воспаления. Следствием такой модификации воспалительного ответа может являться задержка репарации и развитие осложнений. Одна из причин более высоких уровней провоспалительных цитокинов может быть связана с тем, что осложненное течение инфаркта миокарда во многом обуславливается размерами зоны повреждения [94]. По-видимому, у больных острым ИМ само течение воспалительных реакций в постинфарктном периоде может определять вероятность развития осложнений.
Примечание – a р 0,001 при сравнении c неосложненным течением острого ИМ. Как видно из результатов, представленных в таблице 30, наибольшее количество лейкоцитов определялось у больных острым ИМ в 1-е сутки, при этом количество лейкоцитов у больных с осложненным течением ИМ в среднем на 26% статистически значимо превышало количество лейкоцитов при неосложненном течении (p 0,001). На 5-е и 14-е сутки отмечено статистически значимое снижение количества лейкоцитов во всех подгруппах (р 0,05). При этом у больных с неосложненным течением острого ИМ количество лейкоцитов на 14-е сутки достигало контрольных значений, при осложненном течении – статистически значимо превышало количество лейкоцитов у больных без осложнений и в контрольной группе (р 0,001). СОЭ у больных острым ИМ во всех подгруппах в 1-е сутки статистически значимо не отличалась (p 0,05), на 5-е сутки, на фоне снижения количества лейкоцитов, отмечалось статистически значимое повышение СОЭ, наиболее выраженное у больных с осложненным течением острого не-Q и Q-образующего инфаркта миокарда.
Далее нами была прослежена динамика уровней микроэлементов в сыворотке крови у больных ИМ с осложненным течением и сопоставлена с динамикой данных показателей у больных ИМ, протекавшим без осложнений в остром периоде. Как видно из таблицы 31, у больных не-Q образующим ИМ уровень Zn при поступлении статистически значимо был ниже в подгруппе, где были выявлены осложнения, по сравнению с больными без таковых (0,74±0,02 мг/л против 0,8±0,02 мг/л, p 0,05). Самый низкий уровень Zn оказался у больных с осложненным течением Q-образующего ИМ. Он статистически значимо был ниже аналогичного показателя в подгруппе больных с неосложненным течением (0,69±0,02 мг/л против 0,74±0,02 мг/л, p 0,05).