Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Синдром диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани: современное состояние проблемы 15
1.1 Распространенность и современное представление о синдроме диспепсии 15
1.2 Синдром диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани 19
1.3 Механизмы развития синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани 20
1.4 Нарушение кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с диспепсией и дисплазией соединительной ткани. Современные способы диагностики 29
Глава 2 Организация, материалы и методы исследования 36
2.1 Дизайн и протокол исследования 36
2.2 Методы исследования 40
2.3 Статистические методы исследования 51
Глава 3 Клинико-функциональные проявления патологии органов пищеварения у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани 56
3.1. Клинико-анамнестические особенности течения синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани 56
3.2. Частота встречаемости проявлений дисплазии соединительной ткани у пациентов с синдромом диспепсии 63
3.3. Анализ распространенности и структура патологии эзофагогастродуоденальной зоны у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани 68
Глава 4 Кислотопродуцирующая функция желудка у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани и ее клиническое значение 74
4.1. Варианты кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани 74
4.2. Регуляция кислотообразования у пациентов с различными вариантами кислотопродуцирующей функции желудка 90
4.3 Характеристика пациентов с различными вариантами кислотопродуцирующей функции желудка 95
Глава 5 Способ определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соедиительной ткани 105
5.1. Выявление взаимосвязи между вариантами кислотопродуцирующей функции желудка и результатами обследования пациентов с ДСТ 105
5.2. Способ определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани 111
5.3. Проверка работы способа определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка при обследовании пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани 117
Заключение 118
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список сокращений и условных обозначений 127
Список литературы 128
Список иллюстративного материала 149
- Механизмы развития синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани
- Клинико-анамнестические особенности течения синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани
- Варианты кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани
- Способ определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани
Механизмы развития синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани
Учитывая системность поражения органов, у пациентов с ДСТ существуют определенные условия, которые способствуют реализации патогенетических механизмов развития диспепсических симптомов у пациентов с проявлениями дисплазии соединительной ткани. Факторы, определяющие анатомо-физиологическую предрасположенность к развитию синдрома диспепсии, у пациентов с дисплазией соединительной ткани
Первым фактором являются условия локализации органов гастродуоденальной зоны в ограниченном для нормальной перистальтики пространстве. Увеличение длины и уменьшение поперечного размера грудной полости при деформациях грудной клетки [47,49], сокращение объемов брюшной полости посредством редукции экскурсии диафрагмы [26,78,97,118] создают предпосылки для нарушения взаимного расположения органов гастродуоденальной зоны. Происходит их смещение в менее ограничивающее пространство нижних отделов брюшной полости, необходимое для нормальной перистальтики и увеличения объема. При секционных исследованиях пациентов с ДСТ, доказано, что фиксированные части желудка находятся в типичных для них местах расположения, а тело желудка в области подвижного его участка (большой кривизны) смещено в полость малого таза у 25% обследованных [119,126,178].
Вторым фактором является удлинение пищевода и желудка за счет несостоятельности их соединительнотканных структур, а также снижения эластичности и удлинения связочного аппарата желудка, что еще больше усугубляет птоз органов. Данные морфологические феномены тоже продемонстрированы в секционном исследовании, которое выявило нарушение упорядоченности коллагеновых структур связок желудка в виде появления отдельных участков менее дифференцированной соединительной ткани, беспорядочного переплетения коллагеновых волокон, снижения в их составе эластических структур, их фрагментация и истончение [60].
Третьим фактором является истончение мышечного слоя желудка за счет дегенеративных изменений мышечных волокон в стенке пищевода, истончение мышечных слоев желудка, описанное А.И. Рудым [58], что способствует снижению тонуса желудка, замедлению его пропульсивной способности.
Четвертым фактором является гиперфункция симпатического отдела вегетативной нервной системы, которая является «визитной карточкой» пациентов с ДСТ и неоднократно была продемонстрирована исследованиями в области ДСТ [3,18,19,47,48,50].
Известным фактом является воздействие структур вегетативной нервной системы на модуляцию тонуса гладкой мускулатуры не только сосудистой стенки, но и органов пищеварения [82,180]. В подтверждение этому опубликовано достаточное количество работ, посвященных гастроэнтерологическим эффектам гиперсимпатикотонии у пациентов с дисплазией соединительной ткани [11,122]. Так в исследованиях А. Fikree с соавторами доказано, что симптомы функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта часто встречаются у пациентов с гипермобильным типом синдрома Элерса-Данло и у больных синдром Марфана и сопровождаются гиперактивностью симпатического отдела «автономной» нервной системы [100,101,102].
Отечественными учеными ЯМ. Вахрушевым, М.С. Бусыгиной в 2017 г., показана ассоциация диспепсических симптомов и показателей вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения, выявленных с помощью анализа сигналов электрической активности головного мозга и сердца, частоты дыхания, температуры тела [3].
Важная роль симпатикотонии продемонстрирована в большинстве современных исследований по изучению сенсо-мотороной гиперчувствительности желудка как механизма развития ДС, в которых одним из факторов, способствующих развитию последнего, является отсутствие вагусного воздействия на органы гастродуоденальной зоны [87,171,186].
Таким образом, для пациентов с ДСТ характерно опущение желудка и пищевода за счет снижения толщины и тонуса их мышечного слоя, дегенерации соединительнотканных структур, дистрофии волокон связочного аппарата, что в условиях узких размеров полостей приводит к смещению органов проксимальной части ЖКТ в нижние отделы брюшной полости и препятствует адекватному функционированию. Указанные условия на фоне стойкой симпатикотонии предрасполагают к реализации патогенетических механизмов развития функциональной и органической составляющих синдрома диспепсии [1,80]. Для развития синдрома диспепсии традиционно выделяется 3 группы факторов: нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, нарушение желудочной кислотности. Основополагающая роль в генезе диспепсии традиционно отводится моторно-тоническим нарушениям, которые ввиду вышеуказанных структурных дефектов широко распространены у пациентов с ДСТ.
Моторно-тонические нарушения при синдроме диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани
Известно, что аккомодация желудка контролируется ваго-вагальным рефлексом, инициируемым употреблением пищи, и опосредована активацией нитрэргических нервов стенки желудка, что подробно описано в работе V. Stanghellini at all 2016 [108]. Снижение вагусных влияний в условиях стойкой симпатикотонии у пациентов с ДСТ препятствует релаксационной аккомодации мышц проксимального отдела желудка со снижением объема его дна в ответ на прием пищи. [52,126,132,158]. Преждевременное переполнение антрального отдела большим объемом неизмельченной пищи, способствует его растяжению. Клинически это проявляется болью, чувством переполнения в эпигастрии после приема пищи.
Результатом повышенного симпатического влияния является еще один патогенетический путь развития синдрома диспепсии: нарушение моторики дистального отдела желудка. Он реализуется посредством ослабления медленных волн перистальтики циркулярных и продольных слоев гладких мышц, ответственных за пропульсивные сокращения и продвижение химуса в каудальном направлении, с развитием нарушения эвакуаторной функции желудка. клиническим результатом данного процесса является так же развитие постпрандиальной боли.
В результате преждевременного поступления пищи в антральный отдел желудка развивается разобщение его сокращения и расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Это приводит к развитию антродуоденальной дискоординации и нарушению эвакуаторной функции желудка. В последствии это усугубляет повышение давления в желудке и усиливает растяжение стенок антрума, способствует усилению постпрандиального болевого синдрома.
Механизм нарушения релаксационной аккомодации более характерен и для недостаточности тонуса кардиального сфинктера, что отражает наличие единого патофизиологического механизма синдрома диспепсии и ГЭРБ, часто диагностируемых у пациентов с ДСТ. А нарушение эвакуаторной функции желудка, наоборот, ведет лишь к развитию диспепсических жалоб и не связано со сфинктерной недостаточностью. В доказательство этому в исследовании Д.В. Пасечникова с соавторами в 2017 г. была установлена взаимосвязь между нарушением аккомодации желудка и выраженностью как диспепсических симптомов (вздутие живота, чувство переполнения, чувство раннего насыщения), так и признаков недостаточности кадильного сфинктера (отрыжка, изжога) [52]. В исследованиях Т. Kugler 2015г., Н. Asano et all от 2017 г., показано, что снижение эвакуаторной функции желудка, обусловленное нарушением моторики антрального отдела наиболее характерно для пациентов без недостаточности сфинктеров желудка [17,94,145].
Еще одним видом нарушения моторной функции гастродуоденальной зоны, принимающим участие в развитии диспепсических симптомов, является дуоденальная гипертензия. Формирование ее начинается с гипотонии, возникающей от сочетания гиперсимпатикотонии и дегенерации циркулярных и продольных мышечных волокон, выявляемых у пациентов с ДСТ. Это способствует снижению скорости, изменению частоты и характера распространения медленных волн перистальтики [118,147]. По мнению Н.Б. Губергриц 2010 г. в результате нарушения моторной активности возникает компенсаторная гиперперистальтика, увеличивается давление в полости кишки [12,67].
В условиях повышенного давления в двенадцатиперстной кишке нарастает нагрузка на сфинктерный аппарат. Истощение механизмов компенсации данного состояния посредством гипертонуса мышечных волокон клапанных структур сменяется их недостаточностью, вначале обратимой, а потом и необратимой, быстро нарастающей на фоне их анатомической неполноценности при ДСТ.
Поскольку желчный пузырь выполняет роль своеобразного «насоса», в результате присасывающего действия которого происходит не только выброс желчи, но и поддержание нормального интрадуоденального давления. В связи со снижением его сократительной функции при ДСТ развивается дуоденостаз и дискоординация гастродуоденального моторного комплекса, что вместе с клапанной недостаточностью желудка и сфинктерного аппарата билиарно-панкреатической системы усугубляет вероятность развития гастроэзофагеального, дуоденогастрального и даже дуоденогастроэзофагеального рефлюксов.
J. Е. Richter и М. F. Vaezi [167] отмечают, что в отличие от «классического» кислого рефлюкса, проявляющегося изжогой, регургитацией, дисфагией, при ассоциации гастроэзофагеального с дуодено-гастральным рефлюксом соответствующая симптоматика выражена слабее: на первый план выходят диспепсические жалобы [125,156]. Пациенты предъявляют жалобы на боль в эпигастральной области, усиливающуюся после еды, иногда достигающую значительной интенсивности, тошноту, рвоту желчью. Эти клинические проявления в большей части случаев характерны для пациентов с ДСТ и, по мнению Т.Е. Джулай, дополняются горечью во рту [14,15].
Клинико-анамнестические особенности течения синдрома диспепсии у пациентов с дисплазией соединительной ткани
Для выполнения задач исследования и достижения поставленной цели нами было проведено обследование 4 групп пациентов. Разработанные для исследования критерии включения и исключения были ориентированы на формирование максимально однородной выборки, члены которой различались между собой лишь по признаку наличия или отсутствия диспепсического синдрома и проявлений ДСТ. Поэтому из исследования исключались пациенты с «симптомами тревоги», невозможностью проведения инструментальных методов обследования, или имеющие другие факторы, способствующие искажению получаемых данных. В целом участники исследования были представлены людьми молодого возраста с медианой 29 [19,0; 30,0] лет. Основные гендерные и антропометрические показатели пациентов показаны в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, гендерное соотношение 116 (37,7%) женщин и 194 (89,2%) мужчин смещено в сторону преобладания лиц мужского пола, это соотношение в группах примерно одинаково. По результатам анализа антропометрических данных, изображенных в таблице, выявлены статистически значимые различия групп в отношении роста и веса пациентов. При попарном сравнении данных показателей обнаружено статистически значимое преобладание среднего роста в 1 группе по сравнению с 3 (U=2,l, р=0,03) и 4 (U=3,5, р=0,02) группами и значимо меньшей массой тела отличие от пациентов с 4 группой (U=3,l, р=0,018). Ожидаемым оказалось наличие у пациентов 1 группы дефицита питания, диагностика которого справедлива при ИМТ менее 18,5 кг/м2 []. Анализ различия показателей ИМТ в группах выявил статистически значимое снижение последнего в 1 группе по сравнению со 2 (U=l,7, р=0,045) и 4 (U=2,4, р=0,04) группами.
Для выявления наличия и выраженности симптомов диспепсии, проводились расспрос и анкетирование, анамнестическая характеристика пациентов, результаты которых в последующем сопоставлялись с данными о наличии фенотипических и висцеральных проявлений ДСТ.
Основными симптомами со стороны органов пищеварения пациентов, отобранных нами для участия в исследовании, были жалобы на боль в подложечной области и дискомфорт в верхних отделах живота. Частота распространенности жалоб у пациентов с синдромом диспепсии изображена на рис.
Распространенность симптомов диспепсии, собранных с помощью клинического обследования пациентов с дисплазией соединительной ткани представлена на рисунке 3.
Как видно из рисунка 3, наиболее распространенными симптомами у пациентов в 1 группе являются беспокоящие пациента чувство переполнения (Х2=49,3, р=0,011), чувство раненного насыщения (х2=68,09, р=0,000) возникающие после употребления привычного объема еды, не позволяющие больному завершить прием пищи. Кроме этого, пациентов 1 группы часто беспокоили симптомы сопровождения в виде тошноты (х2=47,7, р=0,012), отрыжки (х2=68,09, р=0,000), возникающих как самостоятельно, так и связанных с приемом пищи. Метеоризм (х2=72,6, p=0,000) проявлялся болью распирающего характера, локализованной по всему животу, сопровождался аэрофагией, снижался отхождением газов из кишечника, дефекации. Жалобы на боль и чувство жжения в эпигастрии, отмечались у этих пациентов значительно реже (Х2=63,7, p=0,000) и были более характерны для пациентов 3 группы (х2=68,09, p=0,000).
Согласно Римским критериям ІV пересмотра, критерием постановки диагноза синдрома диспепсии является наличие указанных жалоб общей продолжительностью 3 месяца за последние полгода. Наличие таковых давало право установить диагноз синдрома диспепсии. На основании выявления преобладающих симптомов определим распространенность клинических вариантов синдрома диспепсии у пациентов 1 и 2 групп. Распределение пациентов 1 и 2 группы в зависимости от варианта течения синдрома диспепсии представлено на рисунке 4
Как видно из рисунка 4, у пациентов 1 группы преобладающим вариантом диспепсического синдрома был ППДС по сравнению с долей пациентов с СЭБ (Х2=23,3, p=0,000), смешанным вариантом диспепсии (х2=13,01, p=0,003). У пациентов 2 группы преобладающим оказался СЭБ, который встречался чаще ППДС (х2=19,2, р=0,000) и смешанного варианта (х2=5,58, р=0,02).
При сравнении частот встречаемости клинических вариантов диспепсического синдрома между группами выявлено статистически значимое преобладание частоты ППДС у пациентов (х2=16,1, р=0,0001) 1 группы. У лиц 2 группы значимо более часто диагностировался СЭБ (х2=25,8, р=0,000). Смешанный вариант был более распространен во 2 группе, однако значимых различий (х2=3,2, р=0,07) по частоте его встречаемости между группами не обнаружено.
Вторым методом диагностики синдрома диспепсии, проводимым с целью активного выявления симптомов поражения органов ЖКТ у всех участников исследования и определения выраженности симптомов при их наличии, явилось анкетирование пациентов с помощью опросника GSRS [33]. Данный опросник применяется для скринингового обследования на предмет поражения органов пищеварения. Анализ симптомов поражения органов пищеварения, собранных с помощью опросника GSRS, представлен в таблице 2.
Результаты анкетирования, представленные в таблице 2, показывают, что респонденты 1 группы набрали наибольшее количество баллов по диспепсическому синдрому, соответствующему клинически диагностируемому ППДС. Так же обращало внимание, что у опрошенных лиц из 1 группы общая сумма баллов опросника была максимальной по сравнению с этим показателем у респондентов других групп, указало на более высокую интенсивность диспепсических проявлений, обусловливающих тяжесть патологического процесса.
Обратившиеся за медицинской помощью пациенты помимо жалоб со стороны органов пищеварения предъявляли общие жалобы и жалобы со стороны сердечно-сосудистой, выделительной, нервной систем, органов дыхания, зрения, опорно-двигательного аппарата. В целом для пациентов всех групп исследования были распространены неспецифические жалобы на слабость, повышенную утомляемость. Обращает на себя внимание, что наибольшая частота встречаемости жалоб со стороны органов и систем присутствует у пациентов групп 1 и 3. У 10 (24%) больных группы 1 значимо чаще по сравнению с группами 2 (3 (8%); х2=4,5, p=0,03) и 4 (1(3%); х2=10,5, p=0,001) диагностированы проявления гиперсимпатикотонии в виде гипергидроза, бледности кожи. Пациенты 3 группы 17(40%) значимо чаще чем пациенты 2 (5(14%); х2=7,1, p=0,07) и 4 (3(8%); х2=13,3, p=0,003) групп отмечали дыхательный дискомфорт, чувство нехватки воздуха, одышку. Кроме того, они предъявляли жалобы на боль в области сердца, сердцебиение 16(43%) значимо чаще пациентов 2 (7(17%); Х2=6,05, p=0,01) и 4 (5(14%); х2=8,29, p=0,004) групп.
Пациенты 1 группы помимо диспепсических жалоб беспокоили изжога (Х2=54,6, p=0,003), горечь во рту (х2=56,7, p=0,004). Жалобы сопровождались проявлениями нарушения функций вегетативной нервной системы в виде головокружения, сухости во рту, потливости. Всем участникам исследования проводили расспрос с выявлением факторов риска развития синдрома диспепсии. Характеристика пациентов по анамнестическим данным представлена в таблице 3.
Варианты кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани
Следующим этапом обследования пациентов явилось определение кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов, участвующих в исследовании. С целью изучения кислотопродуцирующей функции желудка проведен суточный мониторинг внутрижелудочной кислотности. Результаты анализа кислотопродуцирующей функции желудка в 4 группах сравнения представлены в таблице 4.1.
Основной характеристикой внутрижелудочной кислотности являются средние значения рН во всех трех отделах желудка. Как видно из таблицы 12, у пациентов 1 группы средние показатели рН в теле и антральном отделе статистически значимо больше, чем в остальных группах, что указывает на наименьшую кислотность у обследуемых данной группы. У пациентов 2 группы выявлена самая высокая кислотность, которой соответствуют наименьшие значения средних рН, что доказали значимые различия при сравнении средних значений кислотности. О наличии вариабельности кислотности в течение суток можно судить по показателям разброса кислотности во всех отделах желудка. Их величина была статистически значимо выше в 1 группе в отличие от групп 2 и 4, в которых выявлены более низкие значения. Длительность повышения кислотности в антральном отделе менее 2 и в теле желудка менее 1,6 отражает продолжительность естественного закисления желудочной среды в результате продукции соляной кислоты слизистой оболочкой желудка. Величина этих показателей в 1 группе статистически значимо ниже по сравнению со значениями данного показателя с пациентами других групп. Показатели процента времени снижения рН в теле менее 1,6 и в антральном отделе менее 2 оказались самыми высокими во 2 группе и были статистически значимо больше, чем во всех остальных группах. Показатели ощелачивающей функции желудка оказались более выраженными в 1 группе и были статистически значимо больше, чем в других группах. Анализ показателей проведенной нами суточной рН-метрии показал снижение внутрижелудочной кислотности, более высокую вариабельность ее значений, более щелочную среду в антральном отделе желудка у пациентов 1 группы в сравнении с другими участниками исследования. С целью выяснения причин выявленного нами наблюдения принято решение классификации результатов суточной рН-метрии участников исследования на группы по сходству изменений основных параметров кислотопродуцирующей функции желудка.
Для выполнения поставленной задачи использованы технологии интеллектуального анализа данных нейронные сети - самоорганизующиеся карты Кохонена. Данный инструмент представляет собой отображение многомерного пространства объектов на плоскость и используется для кластеризации объектов по их расположению в пространстве [59].
В ходе исследования выполнена кластеризация 151 пациента, по 16 параметрам, полученным в результате проведения 24-часовой pH-метрии. В итоге работы нейронной сети выполнено распределение исследовательской выборки на 5 кластеров, определяющих варианты кислотопродуцирующей функции желудка.
Далее по тексту данные кластеры будем называть вариантами желудочной кислотности. На рис. 5 показано расположение 5 вариантов кислотопродуцирующей функции желудка в пространстве признаков, задаваемых показателями суточной pH-метрии.
В картах Кохонена объекты располагаются соответственно границам кластера, в который входят.
Как показано на рисунке 5, область, занимаемая объектами с первым вариантом кислотности, располагается в верхней части рисунка, окрашена в синий цвет. Первый вариант кислотности диагностирован у 32 человек, что составило 21,2 % от общего количества обследованных.
Из двух сегментов, расположенных в верхней части рисунка, состоит область, соответствующая второму варианту КФЖ. Она окрашена в голубой цвет. Второй вариант КФЖ диагностирован у 23 (15,2%) обследованных.
Бирюзовым цветом выделен центральный участок рисунка, определяющий локализацию пациентов с третьим вариантом КФЖ, который выявлен у 14 (9,3%) человек.
Объекты, соответствующие четвертому варианту КФЖ окрашены в зеленый цвет и расположены по всей длине правого края рисунка. Нарушение КФЖ по 4-му варианту выявлено у 28 человек, что составило 18,5 % от всего количества участников исследования.
Пятый вариант оказался самым многочисленным, он наблюдался у 54 пациентов (35,8 %), окрашен в красный цвет и занимает левую половину рисунка. На рисунке 6 приведена проекция Саммона, которая демонстрирует положение каждого объекта (пациента) в 16-мерном пространстве (соответственно количеству классифицируемых признаков). Ее анализ позволяет сделать вывод о корректном решении задачи выделения вариантов КФЖ.
Каждый из 16 параметров (показатели суточной рН-метрии) иллюстрирован на отдельном рисунке карты. Цвет конкретного объекта в рисунке зависит от величины показателя этого объекта. Низкие значения окрашены в фиолетово-синие цвета с переходом к более высоким значениям до оранжево-красного цвета. В каждом из 16 рисунков Карты Кохонена наложены проекции вариантов КФЖ, приведенные на рисунке 5.
Опишем подробно варианты кислотопродуцирующей функции желудка по основным классифицируемым показателям.
При анализе карты Кохонена, представленной в таблице 13, изображающей распределение средних значений рН в каждом отделе желудка, были получены следующие результаты.
Самые низкие значения рН кардиального отдела, соответствующие гиперацидному состоянию, характерны для пациентов со 2-м вариантом КФЖ. Более высокие значения рН выявлены у пациентов с 4-м вариантом, неоднородность окрашивания от фиолетового до голубого указывает на изменчивость признака внутри кластера. Значения рН в диапазоне от 2 до 4, соответствующие физиологическим, соответствуют 1-му варианту КФЖ. Четвертый вариант КФЖ характеризуется самыми высокими средними рН, означающими защелачивание среды кардиального отдела. Различия градации цветовой шкалы показывают высокую вариабельность средних значений рН на протяжении второго варианта. Пятый вариант, как и первый, неоднороден по окраске, однако, его спектр шире, а средние показатели ниже, чем во втором варианте.
Самые низкие показатели в теле желудка обнаружены у пациентов с 5-м вариантом КФЖ, что указывает на декомпенсацию ощелачивания. Значения средних рН, соответствующих нормоацидному состоянию, имеют лица с 1 -м и 2-м вариантами КФЖ. Среднее рН в 3-м кластере имеет более высокие значения и соответствует гипоацидному состоянию. А окрашивание от синего до красного говорит о присутствии как высоких, так и низких значений КФЖ и интенсивной вариабельности показателя внутри кластера в целом. Самые высокие значения, определяющие окраску объектов в оранжево-красные тона, характерны для защелачивания среды тела желудка, выявлены у пациентов с 4-м на протяжении в среднем 12 часов, окрашивание объектов от синего до красного, указало на разнообразие это показателя внутри кластера. У пациентов с 3-м вариантом на протяжении в среднем более половины суток регистрировалось гиперацидное состояние. У пациентов с 5-м вариантом гиперацидный период длился в среднем около 20 часов.
Способ определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани
Для внедрения установленных и описанных выше взаимосвязей в практическую деятельность терапевта, семейного врача, гастроэнтеролога с целью эффективного решения задач диагностики необходимо представить полученные результаты в виде способа диагностики. Для этого разработаны правила деревьев решений, которые представляют собой взаимосвязи результирующих показателей, сформированные в цепочки условий. Результатом выполнения правил является установление варианта КФЖ, служащего основанием для определения тактики ведения пациентов с синдромом диспепсии и ДСТ. Ниже представлены условия диагностического способа, каждое из которых характеризуется двумя показателями, определяющими качество классификации: поддержка и достоверность.
- если у пациента диагностированы деформация желчного пузыря (поддержка 61% достоверность 53%) и дуодено-гастральный рефлюкс (поддержка 71%, достоверность 69%), то у данного пациента устанавливается билиарный вариант КФЖ;
- если у пациента диагностирована деформация желчного пузыря без дуодено-гастрального рефлюкса, то включаются следующие факторы - сумма баллов диспепсического синдрома опросника GSRS более 6,5 баллов (поддержка 61%, достоверность 58%) и показатель ВСР LF/HF менее 1,48 (поддержка 45%, достоверность 32%). При этом условии у данного пациента так же возможен билиарный вариант КФЖ;
- если сумма баллов диспепсического синдрома опросника GSRS составила менее 6,5 баллов (поддержка 37%, достоверность 41%) и диагностирована деформация грудной клетки (поддержка 84%, достоверность 79%) в сочетании с уровнем сывороточного Г-17 менее 12,5 пмоль/мл (поддержка 61%, достоверность 54%), то у данного пациента определяется гипоацидный вариант КФЖ;
- если у пациента выполняются вышеописанные условия (сумма баллов диспепсического синдрома опросника GSRS составляет менее 6,5 баллов и диагностирована деформация грудной клетки), но сывороточный показатель Г-17 не соответствует условию, то включаются следующие факторы: наличие гастроптоза (поддержка 58%, достоверность 62%) и ПМ менее 14 перф.ед. 113 (поддержка 66%, достоверность 53%). При выполнении этих условий что у пациента диагностируется гипоацидный вариант КФЖ;
- eсли сумма баллов абдоминального болевого синдрома опросника составила менее 14,5 баллов (поддержка 54%, достоверность 49%), масса тела менее 66,5 кг (поддержка 38%, достоверность 42%), сывороточный уровень ПГ ІІ менее 1,8 мкг/л (поддержка 44%, достоверность 53%), показатель TFP в покое менее 10327мс2 (поддержка 54%, достоверность 49%) то у данного пациента диагностируется гиперацидный вариант КФЖ;
- eсли сумма баллов абдоминального болевого синдрома опросника составила менее 14,5 баллов (поддержка 14%, достоверность 11%) , масса тела менее 66,5 кг (поддержка 14%, достоверность 9%), показатели сывороточной концентрации ПГ I менее 61,6 мкг/л (поддержка 84%, достоверность 29%) и Г-17 менее 12,5 пмоль/мл (поддержка 14%, достоверность 53%), показатели вегетососудистой реактивности LF в покое менее 458,6 мс2 (поддержка 61%, достоверность 52%) и LF/HF менее 8,25 (поддержка 45%, достоверность 13%) то у данного пациента диагностируется рефлюксный вариант КФЖ;
- eсли сумма баллов абдоминального болевого синдрома составила менее 3,5 баллов (поддержка 32%, достоверность 48%), отсутствует долихостеномелия (поддержка 3%, достоверность 2%), показатели вегетососудистой реактивности RPAI в покое более 22,9 мс2 (поддержка 25%, достоверность 27%), SDNN менее 180 мс (поддержка 18%, достоверность 22%), сывороточный уровень гастрина-17 менее 9,5 пмоль/л (поддержка 23%, достоверность 15%), показатель микроциркуляции в стенке желудка Кv менее 61,4 (поддержка 5%, достоверность 36%), то у данного пациента устанавливается нормоацидный вариант КФЖ.
Представленные правила позволяют разработать способ, позволяющий определять варианты кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с дисплазией соединительной ткани.
На основании описанного выше исследования построен способ определения вариантов КФЖ, приведённый в приложении А.
При построении способа определения критерии, то есть значимые показатели, располагались следующим образом. Сначала (в левой части способа диагностики) расположены показатели первых 3-х групп, включающие данные жалоб, анамнеза, физикального обследования, которые могут быть выявлены при первом визите на прием к врачу. Затем в случае необходимости обследование дополняется лабораторными и инструментальными методами исследования.
Опишем механизм определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с синдромом диспепсии и дисплазией соединительной ткани с помощью предложенного способа.
Определение варианта КФЖ осуществляется в 2 этапа:
На 1-м этапе после сбора жалоб, анамнеза, физикального обследования, диагностики признаков дисплазии соединительной ткани проводится анкетирование пациента для диагностики основного клинического синдрома с помощью опросника GSRS. Опросник GSRS представлен в Прил. В. Затем осуществляется постановка предварительного клинического диагноза.
На 2-ом этапе, используя предложенный способ диагностики, выявляется соответствие полученных данных указанным условиям. В случае потребности проводят необходимые для постановки окончательного диагноза инструментальные и лабораторные исследования.
В целом механизм диагностики для каждого варианта желудочной КФЖ выглядит следующим образом. Если сумма баллов диспепсического синдрома опросника GSRS более или равна 6,5, то включаются следующие факторы: деформация желчного пузыря и соотношение LF/HF менее 1,48. Для выяснения соответствия этим условиям пациенту необходимо провести абдоминальное ультразвуковое исследование, исследование вегетососудистой реактивности. Если полученные данные будут соответствовать указанным условиям, то определяется вариант КФЖ. Но в том случае, если у пациента диагностированы деформация желчного пузыря и дуодено-гастральный рефлюкс, даже при отсутствии выполнения других условий, в соответствии с предложенным способ диагностики можно так же выявить билиарный вариант КФЖ.
Если сумма баллов диспепсического синдрома опросника GSRS менее 2,5, и диагностирована деформация грудной клетки, необходимо провести диагностику сывороточного уровня Г-17. В том случае, если он окажется менее 12,5, у пациента будет диагностирован гипоацидный вариант КФЖ. Однако, если результат анкетирования исследуемого не соответствует условию способа, но у него выявлены деформация грудной клетки и гастроптоз, необходимо провести эндосокопическую лазерную допплеровскую флоуметрию. В случае, если ПМ в стенке антрального отдела желудка составит менее 14 перф.ед., у данного пациента диагностирован гипоацидный вариант КФЖ.
Если сумма баллов абдоминального болевого синдрома более 14,5 и масса тела меньше 66,5 кг, необходимо провести измерение сывороточного уровня ПГ ІІ. Если он оказался более 1,8 мкг/л, и показатель ВСР TFP менее 10327 мс2, то устанавливается гиперацидный вариант КФЖ. Если же концентрация пепсиногена-ІІ в крови менее 1,8 мкг/л, то включаются условия для рефлюксного варианта КФЖ: показатели ВСР (LF 458,6, LF/HF 8,25) и сывороточная концентрация гастрина-17 менее 9,5 пмоль/л.
Если жалобы пациента незначительны и абдоминальный болевой синдром в сумме составил менее 3,5 баллов так же отсутствует долихостеномелия, проводятся исследование ВСР и анализ сыворотки крови на концентрацию Г-17. Если показатели вегетососудистой реактивности (SDNN 180 мс, LF 458,6 мс2, LF/HF 8,25) и сывороточная концентрация Г-17 менее 148,5 пмоль/л, у пациента диагностируется нормоацидный вариант КФЖ.
Таким образом, предложенный способ определения вариантов кислотопродуцирующей функции желудка у пациентов с синдромом диспепсии и ДСТ представляет собой концептуальную схему для практического использования на приеме семейного врача, терапевта, гастроэнтеролога, которая позволяет однозначно идентифицировать варианты КФЖ на основании данных опросника GSRS, антропометрического исследования (масса тела), наличия либо отсутствия признаков дисплазии соединительной ткани (долихостеномелия, деформация грудной клетки, желчного пузыря гастроптоз, дуодено-гастральный рефлюкс), показателей ВСР (SDNN, LF, LF/HF, TFP) и ЛДФ (показатель микроциркуляции, коэффициент вариации).