Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о патогенезе и клинико-функциональных взаимосвязях при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (обзор литературы). 13
1.1. Современные представления о распространенности и патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 13
1.2. Механизмы регуляции и факторы риска развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 17
1.3. Методы оценки вегетативной нервной регуляции 24
1.4. Клинико-функциональные взаимосвязи вариабельности сердечного ритма при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки 26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Дизайн исследования и клиническая характеристика обследуемых пациентов 32
2.2. Методы исследования 38
2.3. Методы статистической обработки 44
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 46
3.1. Структура вариабельности сердечного ритма у мужчин трудоспособного возраста, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 46
3.2. Вариабельность сердечного ритма у мужчин трудоспособного возраста до и после противоязвенной терапии 55
3.3. Характеристика течения и факторы риска язвенной болезни желудка и ДІЖ у мужчин трудоспособного возраста з
3.4. Клинико-функциональные взаимосвязи вариабельности сердечного ритма при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчин трудоспособного возраста 71
3.5. Прогнозирование течения язвенной болезни у мужчин трудоспособного возраста 86
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 95
Заключение 104
Список сокращений и условных обозначений 107
Список литературы
- Механизмы регуляции и факторы риска развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Клинико-функциональные взаимосвязи вариабельности сердечного ритма при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- Методы исследования
- Характеристика течения и факторы риска язвенной болезни желудка и ДІЖ у мужчин трудоспособного возраста
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблема язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) остается одной из актуальных в клинике внутренних болезней. Распространенность язвенной болезни (ЯБ) среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15 % (Вахрушев Я.М., 2008). Инфекция Helicobacter pylori (НР) играет важную роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и ДПК (Marshall B.J., 1984). В 5–10 % случаев у пациентов с дуоденальными язвами и 15–20 % пациентов, страдающих ЯБЖ, развитие заболевания может происходить без участия НР (Гладилина Е.К., 2010). В этой связи приобретает особую актуальность влияние вегетативной дисфункции на развитие и течение ЯБЖ и ДПК (Ледовская А.А.,2009, Алеева Н.Г.,2010). Информативным и наиболее доступным критерием, в изучении вегетативного баланса может служить анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), как проявление общей адаптационной реакции сердечно-сосудистой системы в условиях патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Изучение этих параметров становится весьма актуальным научным и практическим направлением (Зурнаджьянц В.А., 2010; , 2010). Пребывание человека в условиях стресса, безусловно, негативно отражается на вегетативном статусе, тем самым риск возникновения ЯБ многократно увеличивается. Железнодорожные служащие – одна из категорий лиц с высоким уровнем профессионального стресса. Их трудовая деятельность связана с постоянным влиянием стрессорных факторов – с суточным циклом работы и крайне высокой мерой ответственности в плане безопасности проводимых железнодорожных перевозок. Все вышеуказанное определило актуальность проводимого исследования с изучением взаимосвязей вариабельности сердечного ритма при ЯБЖ и ДПК у лиц напряженного труда.
Степень разработанности темы исследования. Большинство научных
исследований проводилось в рамках изучения ВСР у пациентов с различной
сердечно-сосудистой патологией. Работы, посвященные изучению ВСР и
патофизиологическим взаимосвязям последней с течением ЯБ, весьма
малочисленны. Наибольший интерес представляет исследование ВСР среди лиц,
работающих в условиях напряженного труда, у профессиональных групп,
трудовая деятельность которых связана с воздействием стресса, например,
железнодорожных служащих. Полученные данные могут не только оказать влияние на проводимую лечебную программу, но и повлиять на подготовку и кадровый подбор кандидатов для профессий, связанных с воздействием стресса. Пребывание человека в условиях стресса негативно отражается на вегетативном статусе, тем самым риск возникновения ЯБ значительно возрастает, что определяет актуальность проводимого исследования.
Цель исследования - изучить вариабельность сердечного ритма и ее взаимосвязи с клиническими вариантами и особенностями течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчин трудоспособного возраста.
Задачи исследования:
-
Изучить структуру вариабельности сердечного ритма при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчин трудоспособного возраста.
-
Исследовать динамику вариабельности сердечного ритма до и после проведения стандартной противоязвенной терапии.
-
Установить факторы риска язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчин трудоспособного возраста, работающих в условиях напряженного труда.
-
Определить клинико-функциональные взаимосвязи вариабельности сердечного ритма с клиническими вариантами и особенностями течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у данной категории больных.
-
Разработать способ прогнозирования течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц напряженного труда с учетом вариабельности сердечного ритма.
Научная новизна. Впервые изучена структура вариабельности сердечного
ритма у пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки, работающих в условиях стресса (работники железнодорожного транспорта, связанные с движением поездов). Впервые определены факторы риска язвенной болезни желудка и ДПК у данной категории больных. Впервые исследована динамика вариабельности сердечного ритма у лиц напряженного труда до и после стандартной противоязвенной эрадикационной терапии и определены взаимосвязи вариабельности сердечного ритма с особенностями течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Впервые посредством дискриминантного анализа с учетом вариабельности сердечного ритма определены независимые предикторы и разработан способ прогнозирования язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, у лиц, работающих в условиях напряженного труда.
Теоретическая и практическая значимость. На основании проведенного
исследования доказано, что у пациентов, страдающих ЯБ, наблюдаются
значительные изменения ВСР со среднесуточным преобладанием активности
симпатической вегетативной нервной системы среди пациентов, работающих в
условиях напряженного труда. Установлено нетипичное снижение показателей
временной и спектральной вариабельности в дневные часы у пациентов,
страдающих ЯБ, по сравнению с контрольной группой. Выявлены значимые
факторы риска ЯБЖ и ДПК, влияющие на продолжительность репарации и сроки
заживления язвенных дефектов. Построена математическая модель
прогнозирования течения ЯБ у мужчин трудоспособного возраста.
Методология и методы исследования. Всем включенным в работу
пациентам проводилось комплексное обследование с изучением анамнеза, факторов
риска и проведением лабораторных и инструментальных тестов. Особое внимание
уделялось условиям трудовой деятельности пациентов, наличию вредных привычек
(курение, злоупотребление алкоголем, режим питания), определению
наследственного характера заболевания, а также изучению сопутствующей патологии. Диагноз ЯБ подтверждали эндоскопически. Биопсийный материал был
подвергнут гистологическому исследованию и использован для верификации
инфекции НР. Для изучения ВСР всем пациентам проводилось 24-часовое
холтеровское мониторирование ЭКГ до начала и после окончания противоязвенной терапии. Методы статистической обработки полученных результатов включали описательную статистику, сравнительный, корреляционный, регрессионный, кластерный, дискриминантный и ROC-анализ.
Положения, выносимые на защиту:
-
У мужчин напряженного труда, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, установлены изменения вариабельности сердечного ритма в виде выраженных среднесуточных колебаний активности симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы.
-
Стандартная противоязвенная терапия не приводит к нормализации показателей вариабельности сердечного ритма. Среди пациентов с язвенной болезнью, работающих в условиях напряженного труда, сохраняется преимущественное преобладание симпатической активности, на что указывает снижение значений SDNN, SDNNi, RMSSD, pNN 50 %, NN50, HF, TP, ULF, VLF и LF.
-
Язвенная болезнь у мужчин трудоспособного возраста ассоциирована с:
контаминацией инфекции HP, условиями напряженного труда и работой в ночные
часы, курением, средненочными значениями частоты сердечных сокращений < 64
уд./мин, общим уровнем холестерина крови > 5,0 ммоль/л, индексом Кердо < -16,
индексом массы тела < 25 кг/м и показателями вариабельности сердечного ритма:
SDANN < 130 мс, TINN > 150 мс, SDNNi < 64 мс, циркадный индекс < 1,2,
рNN 50 % < 10.
Степень достоверности и апробации результатов. Для выполнения
поставленных целей и задач было обследовано 173 человека, из них 122 пациента
с подтвержденной ЯБЖ или ДПК и 51 – в составе контрольной группы без ЯБ.
Суточное мониторирование ЭКГ осуществлялось до и после проведения
противоязвенной терапии (всего проведено 295 исследований). ЯБ
диагностировалась согласно приказам Минздравсоцразвития России от 17.09.2007
г. № 611 и № 612), а также в соответствии с Национальными клиническими
рекомендациями. Согласно современным нормативам статистического анализа,
объем выборки был достаточным для выполнения задач исследования. Для
статистического анализа данных применялся пакет статистических программ
StatSoft STATISTICA 8.0.550 English, Enterprise Single User Interface. Первичная
документация и материалы статистической обработки проверены и признаны
достоверными. Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной
комиссии Государственного бюджетного образовательного учреждения
дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная
медицинская академия последипломного образования» (ГБОУ ДПО ИГМАПО)
Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол от 29 марта
2016 г.). Результаты исследования были представлены на Первом международном
образовательном форуме кардиологов «Российские дни сердца» (Москва, 2013),
заседании ассоциации терапевтов Иркутской области (Иркутск, 2014), съездах
терапевтов Иркутской области (Иркутск, 2015, 2016).
Результаты исследования используются в научной, педагогической работе на кафедре терапии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, а также внедрены в практическую деятельность гастроэнтерологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Иркутск – пассажирский ОАО «РЖД».
По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 4 статьи в журналах, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук.
Диссертация изложена на 126 страницах, содержит 8 рисунков и 21 таблицу
и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,
главы, в которой представлены результаты собственных исследований,
обсуждения результатов, заключения и списка литературы, который включает в
себя 163 источника: 90 российских и 73 зарубежных авторов.
Механизмы регуляции и факторы риска развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь (ЯБ), или пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, - это наиболее распространенная патология желудочно-кишечного тракта среди лиц трудоспособного возраста. В нашей стране предпочтение отдается термину "язвенная болезнь", на Западе говорят о пептической язве [101,114].
Язвенная болезнь (ЯБ) с современных позиций рассматривается как полиэтиологическое, генетически и патогенетически неоднородное заболевание [43]. Это междисциплинарная проблема - терапевтическая, и хирургическая. Как известно, до сих пор существуют достаточно серьезные противоречия между взглядами хирургов и интернистов на подходы к лечению язвенной болезни. Терапевты изначально считают, что язвенная болезнь, неосложненная рецидивирующим кровотечением, перфорацией или сужением выходного отдела желудка, должна лечиться консервативно [31]. Несмотря на все очевидные достижения в изучении ЯБ, остается немало вопросов, благодаря которым интерес к этой проблеме сохраняется, и дискуссии продолжаются на различных уровнях. Многие отечественные и зарубежные авторы отмечают с годами снижение заболеваемости язвенной болезнью, что, несомненно, связано с концепцией активной эрадикационной терапии [38, 114, 127]. Но при этом распространенность ЯБ остается высокой. За последние 10 лет на фоне снижения общей и первичной заболеваемости органов пищеварения, аналогичные показатели в отношении язвенной болезни остаются стабильными [15]. Так, заболеваемость ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК) варьирует от 3 до 21 % в разных регионах страны с четкой тенденцией к увеличению выявляемых случаев и учащению ее рецидивов [21, 38, 44]. По данным популяционных эпидемиологических исследований число больных ЯБ во все мире составляет от 5 до 15 % [45, 49, 50, 125, 160]. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым [63].
По-прежнему имеется отчетливая тенденция к сохранению высокого удельного веса язвенной болезни в различных возрастных группах [51, 74, 80]. В этой связи, одной из ведущих проблем ЯБ остается заболеваемость среди лиц трудоспособного возраста. Так, подавляющее большинство вновь диагностированных случаев язвенной болезни приходится на возраст 30-40 лет [28, 57, 82]. При этом 5,5-8,7 % больных становятся инвалидами из-за осложнений язвенной болезни, а экономический ущерб, в связи с потерей трудоспособности, составляет сотни миллионов рублей в год [1, 13, 46].
Проводимые на разных этапах лечебные и реабилитационные мероприятия недостаточно эффективны [56]. Всё это заставляет исследователей продолжать поиск причин развития язвенной болезни, эффективных методов лечения и профилактики этого заболевания.
По современным представлениям патогенез язвенной болезни многообразен, а потому сложен. Чаще всего его представляют в виде своеобразных "весов", на одной чаше которых находятся факторы агрессии, а на других - факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной язвы [32, 148, 151]. К агрессивным факторам относятся повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции процессов секреции соляной кислоты), увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка), прямое травматизирующее действие пищи. К ослаблению защитных факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки приводят снижение продукции и нарушение качественного состава желудочной слизи, уменьшение выработки бикарбонатов, ухудшение процессов регенерации и кровотока в слизистой оболочке, снижение содержания простагландинов в стенке желудка [10, 16, 17, 58, 159].
Определенное место в патогенезе язвенной болезни занимают также гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), иммунные механизмы, нарушения процессов перекисного окисления липидов [105, 136]. Значительное влияние на течение язвенной болезни желудка и ДПК оказывает система гипоталамус-гипофиз-периферические эндокринные железы [19, 20, 106]. У большинства больных язвенной болезнью регистрируется повышенная активность гипоталамуса, которая может быть обусловлена влиянием генетических факторов, а также результатом стрессовых воздействий. Увеличение выделения гипоталамических пептидов повышает секрецию гормонов передней доли гипофиза (соматотропного, тиреотропного, АКТГ, пролактина), что может привести к развитию язвенной болезни [158]. Значительное место в патогенезе язвенной болезни отводится снижению минералокортикоидной функции надпочечников [60, 61,143,154].
В 1947-1954 гг. клиницист и терапевт Г.Е. Конечный выдвинул и обосновал воспалительную теорию язвообразования в желудке. Он считал возникновение язвенных дефектов слизистой оболочки желудка следствием и результатом хронического воспаления с микроочаговыми некрозами эпителия, а хронизацию язв объяснял текущим воспалением и нарушением трофики участков слизистой с язвами. В 1974 г. профессор И. А. Морозов обнаружил спиралевидные бактерии во внутриклеточных канальцах клеток желудка у больных язвой. Однако способ культивирования этих бактерий не был известен микробиологам, и обнаруженные бактерии были забыты еще на десять лет [138].
Клинико-функциональные взаимосвязи вариабельности сердечного ритма при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Всем пациентам проводилось комплексное обследование: опрос, осмотр и антропометрическое, физикальное, лабораторное и инструментальное обследование. Все полученные данные фиксировались в электронных таблицах системы Excel.
Общеклиническое обследование пациентов включало в себя оценку жалоб и данных анамнеза. Клинический осмотр проводили с использованием общепринятых методов физикального исследования. У пациентов с ЯБЖ и ЯБДПК, согласно протоколу исследования, выполняли общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением общего белка, белковых фракций, уровня гликемии, общего билирубина, сывороточного железа, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гаммаглутамил транспептидазы, щелочной фосфатазы, креатинина, показателей липидного обмена, фиброгастродуоденоскопии с прицельной биопсией, обнаружение Helicobacter pylori морфологическим и цитологическим методами, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, электрокардиографию. Для диагностики язвенной болезни всем обследуемым была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (аппарат «Pentax FG-29V»). Эндоскопическим критерием язвенной болезни в стадии обострения считали дефект слизистой оболочки с четкими границами, овальной или округлой формы, при этом измеряли размеры язвенного дефекта и рассчитывали его площадь. Целью ЭГДС было установление состояния слизистой оболочки, локализации и размера язвы, а также получение диагностических биопсий в стороне от язвы из антрального отдела в количестве двух биоптатов (отступая от привратника 2-3 см по малой кривизне), тела желудка в количестве двух биоптатов (по малой кривизне и области угла желудка). Биопсийный материал был подвергнут гистологическому исследованию и использован для верификации инфекции Helicobacter pylori. При морфологическом исследовании желудка активность хронического воспаления, явления атрофии, метаплазии оценивали полуколичественно с использованием визуально-аналоговой шкалы [Dixon М. et al., 1996]. Локализацию и размеры язвенного дефекта определяли согласно классификации А.Л. Гребенева и А.А. Шептулина 1989, 1995 годов. Средняя площадь язвенных дефектов составила 0,5±1,4 см2. Процесс заживления язвенных дефектов уточняли до лечения, затем - через 10-14 дней. Для определения степени активности гастрита и атрофических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) использовалась модифицированная Хьюстонским пересмотром Сиднейская система (1996).
Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином. С целью определения инфицированности Н. pylori применяли цитологический и гистологический методы. В цитологическом мазке-отпечатке, выполненном по методике Папиенгейма в модификации Романовского констатировалось наличие инфекции HP. Количественная оценка обсемененности СОЖ, оценка расположения HP относительно покровно-ямочного эпителия и морфологическая верификация диагноза, а также визуальная диагностика кокковых форм HP осуществлялась гистологическим методом. Цитологическое и гистологическое исследования выполнялись патологоанатомическим отделением НУЗ «Дорожная клиническая больница» на ст. Иркутск-пассажирский ОАО «РЖД».
Контаминацию слизистой оболочки желудка HP верифицировали по методу Л.И. Аруина в условных единицах по трем степеням: I степень (+) - 10-20, II степень (++) - 21-50 и III степень (+++) - более 50 микробных тел HP в поле зрения [3]. Интенсивность боли выражалась в баллах по 5-балльной вербальной шкале оценки боли [110].
Вегетативный статус пациентов исследовался объективно (цвет и влажность кожи, дермографизм), по частоте сердечных сокращений/пульса и по показателям уровня артериального давления, с использованием расчета вегетативного индекса Кердо. Индекс Кердо рассчитывался по формуле ВИ = (1 - Д / ЧСС) х 100, где ВИ - вегетативный индекс; Д - величина диастолического давления; ЧСС -частота сердечных сокращений в 1 мин.
При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИ = 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус. Для выявления признаков вегетативной дисфункции использовался Опросник Вейна [18]. Исследовались также некоторые психологические показатели. Для определения степени тревоги и депрессии выполнено тестирование с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [162] и уровня депрессии по Цунгу. Шкала Цунга [163] предназначена для оценки тревоги как клинического состояния. Оценка тяжести депрессии проводилась на основе самооценки пациента по 20 вопросам, на каждый из которых больные давали ответ, ранжированный в четырех градациях: «крайне редко», «редко», «часто» и «большую часть времени или постоянно». При анализе результатов оценка проводилась по семи факторам, содержащим группы симптомов, отражающих чувство душевной опустошенности, расстройство настроения, общие соматические и специфические симптомы, симптомы психомоторных нарушений, суицидальные мысли и раздражительность/нерешительность. Шкала заполнялась пациентом. Пациенты помечали крестиками соответствующие ячейки бланка шкалы. Ответы на пункты 5, 9,13,17 и 19 кодировались «зеркально».
Оценка кардиоваскулярного риска проводилась по Шкале Score (Systematic Coronary Risk Evaluation). Диагностика артериальной гипертонии осуществлялась в соответствии с Российскими рекомендациями [107].
Методы исследования
ЯБДК чаще проявлялась единичным язвенным дефектом малого размера 0,5x0,4 см, возникала и рецидивировала на фоне хронического неатрофического гастрита 60(76,9 %) с явлениями кишечной метаплазии 8(10,2 %) и была ассоциирована с инфекцией H.pylori у 47 человек (60,2 %). ЯБДПК на фоне ХАГ встречалась в 23 % случаев (18 человек).
Хроническая язва желудка характеризовалась единичными язвенными дефектами среднего размера 0,7x0,8 см, возникала и рецидивировала на фоне ХНГ 31(70,4 %) с явлениями кишечной метаплазии 8(18,8 %) и ассоциирована с инфекцией H.pylori 24 (54,5 %).
Язвенная болезнь желудка на фоне ХАГ встречалась в 29,5 % случаев по сравнению с ЯБДПК 23 % (р=0,04).
Контаминация желудка и ДПК HP диагностирована у 31 (51,6 %) пациентов в основной группе и 41 (67,7 %) пациентов в группе пациентов, страдающих язвенной болезнь, работающих в оптимальных условиях (р=0,07), тогда как в 29 (48,4 %) случаях в основной группе и 21 (32,3 %) в группе сравнения геликобактерная инфекция не выявлена. Степень контаминации в основной группе пациентов ЯБЖ и ДПК напряженных условий труда составила 1,9 ± 0,8 против 2,3± 0,6 в группе ГКС1, р=0,04.
За время наблюдения проанализированы сроки репарации язвенных дефектов у пациентов, работающих в напряженных условиях, по сравнению с группой работников оптимального труда, результаты сравнения представлены в таблице 3.3.3.
Сроки рубцевания язвенного дефекта при ЯБЖ в ОГ составили 14,2±6,2 суток, при язвенной болезни ДПК- 11,4±3,4 сут. В 15 (19,1 %) случаях в ходе лечения не удалось достигнуть рубцевания язвенного процесса в ходе госпитализации. Из них 7 пациентов (30,4 %) страдали ЯБ желудка, 8 (21,6 %) пациентов- ЯБДПК. Необходимо отметить, что из 15 человек у 8 пациентов не была верифицирована HP-инфекция. В данной категории пациентов это количество соответствует 53,3 %. В ГКС 1 сроки рубцевания язвенного дефекта при ЯБЖ составили 11,3±9,6 сут., с ЯБ ДІЖ 13±8,0 сут. В 17,7 % случаев (11 пациентов) не удалось достигнуть репарации, при этом 6 (27,2 %) человек страдали ЯБЖ, а 5 (12,5 %) человек ЯБДПК. HP-инфекция не верифицировалась у 45,4 % в данной группе. В основной группе пациентов, страдающих язвенной болезнью, у 28 (46,6 %) человек течение язвенной болезни сопровождалось выраженным болевым синдромом в среднем 3,5±1,3 балла по 5 бальной шкале боли, в группе сравнения - 3,5±1,3, болевой синдром присутствовал у 33 (53,2 %) пациентов (р=0,05). Признаки вегетативной дисфункции (Опросник Вейна) в ОГ выявлены у 38 человек (63,3 %) и составили 20,3±10,7 баллов, в ГКС 1 вегетативная дисфункция выявлена у 49 человек (79 %) 25,8±13,9 баллов (р=0,02)
При исследовании психофизического статуса уровень тревоги у пациентов (с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS) основной группы составил 4,5±2,4 баллов, и состояние тревожности выявлено у 58 (96,6 %) человек, в группе сравнения - 5,5±3,7 баллов и 58 (93,5 %) чел. соответственно (р=0,3). Уровень депрессии (с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS) составил 3,6± 1,9 балла и установлен у 54 (90 %) человек в основной группе и 56 (90,3 %) чел. 3,9±2,3 балла соответственно (р=0,9).
Значимым этапом нашего исследования явилось изучение факторов риска язвенной болезни у изучаемой категории пациентов. Методом пошаговой логистической регрессии были проанализированы ряд факторов риска, в том числе, вариабельность сердечного ритма как показателя активности вегетативной нервной системы, некоторых условий труда и степень их влияния представлена в таблице 3.3.4. Таблица 3.3.4. - Факторы риска язвенной болезни у мужчин трудоспособного возраста
Из таблицы видно, что значения TINN 150мс, наследственность по ЯБЖ и ДПК и контаминация инфекции H.pylori ассоциированы с риском развития язвенной болезни. Значимыми факторами риска установлены также: напряженные и ночные условия труда (OR 2,12 и 3,15 соответственно); курение (OR 2,0); повышенный уровень общего холестерина (OR 2,65), пониженный индекс массы тела (OR 2,85), более высокие значения ЧСС (среднесуточные, дневные и ночные), индекс Кердо менее -16 и показатели вариабельности сердечного ритма с преобладающей симпатической активацией (рисунок 3.3.6).
Характеристика течения и факторы риска язвенной болезни желудка и ДІЖ у мужчин трудоспособного возраста
При анализе размеров язвенного процесса, локального статуса и сроков репарации в сравниваемых группах значимых различий не установлено. Однако, при исследовании контаминации Н. pylori у пациентов основной группы, выявлено, что наличие HPнфекции оказалась достоверно ниже, чем в группе пациентов с оптимальным трудом. Отсутствие HP- инфекции при ЯБЖ и ДПК подтверждает ряд исследований, где серьезное значение уделено стрессорным факторам в отношении HP- негативных вариантов язвенной болезни [55,120,155]. Этот факт может подтверждать, что причинами возникновения язвенной болезни у лиц напряженного труда, может являться не только инфекция H.pylori, более того, у лиц напряженного труда преимущественно HP-инфекция отсутствует или имеет низкую степень обсемененности [22,53,120 ].
Анализ вариабельности сердечного ритма у больных с язвенной болезнью, работающих в условиях напряженного труда, продемонстрировал различия с лицами, не страдающими язвенной болезнью, но при этом работающими также в условиях напряженного труда. У пациентов с язвенной болезнью отмечены более низкие значения временных показателей ВСР, в частности, стандартного отклонения всех анализируемых RR интервалов (SDNN), среднего стандартного отклонения NN интервалов в 5 минутных отрезках, оцененных на протяжении 24-х часов (SDNNi), средне-квадратичного различия между продолжительностью соседних синусовых интервалов NN(RMSSD), а также процента последовательных NN интервалов с разницей более 50 мсек (pNN50 %). Следовательно, у пациентов, страдающих язвенной болезнью и работающих в условиях напряженного труда, выявляется снижение общей вариативности сердечного ритма. Полученные нами данные согласуются с работой Степченко А.А.и соавт.(2009г), также выявивших снижение таких показателей, как pNN50 %, RMSSD и SDNN у пациентов, страдающих ЯБ, [76] и работой Nomura и соавт. (2009г) выявивших снижение ВСР у пациентов с ЯБ, в частности, показателя RMSSD [140].
Результаты среднесуточного анализа вариабельности сердечного ритма у мужчин трудоспособного возраста, в зависимости от локализации язвенного процесса, выявили достоверное повышение таких временных и спектральных показателей как SDNNi, RMSSD, NN50, VLF у лиц оптимального труда страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, что может свидетельствовать о преобладании парасимпатического компонента ВНС у данной категории пациентов. В основной группе такая тенденция отсутствует. Полученные данные перекликаются с данным литературы [29,44,93,140, 161].
Учитывая выявленные изменения, интересно было посмотреть, как изменяются данные показатели у пациентов в зависимости от времени суток.
При сравнении показателей в дневное и ночное время внутри групп до лечения во всех трех группах наблюдаются достоверные различия в виде повышения временных и спектральных показателей в ночное время, что согласуется с работами К. Kato и соавт. (2002), где также отмечается увеличение мощности дыхательных волн в ночное время у людей с язвенной болезнью ДПК. Данные изменения были более выражены в группе клинического сравнения 2. Это может напомнить нам об известной теории царства nervus vagus в ночное время, что подробно изложено в работах Михайлова В.М. (2000) Вейн А.М (2003) [18,52].
При сравнении показателей ВСР в дневное время между пациентами, страдающими язвенной болезнью, с группой лиц контроля без ЯБ, но при этом также участников напряженного труда (ГКС 2), максимальное снижение общей вариативности и проявления симпатикотонии отмечено в первом случае, что подтверждается достоверными различиями следующих временных и спектральных показателей ВСР (SDNN, SDNNi,SDANN, RMSSD, NN50, pNN50, ТР, VLF, LF). При равных условиях напряженной трудовой деятельности среди больных с язвенной болезнью в дневное время наблюдается симпатикотония по сравнению с практически здоровыми лицами.
При сравнении в ночные часы интервальные показатели увеличиваются и формируются различия вариабельности сердечного ритма в сторону преобладания парасимпатического компонента ВНС. Эта тенденция достоверно подтверждается следующими временными и спектральными показателями ВСР (SDNN SDNNi RMSSD pNN50 %, TINN TP ULF VLF). Данные проявления были отмечены ранее Camm J и соавт.[98]. Однако, при анализе средне-ночного интервала наблюдается значимое повышение парасимпатического компонента в основной группе по сравнению с группой клинического сравнения 1, что проявляется в достоверном изменении значений следующих показателей ВСР (SDNN, RMSSD, SDANN, NN50,HRVit, TINN, TP, ULF) Различия в дневных и ночных показателях согласуются с данными авторов Нагата К и соавт. (2015) [114].
При исследовании показателей вариабельности сердечного ритма после проведенного лечения в дневной промежуток времени в группе пациентов напряженного труда, страдающих ЯБЖ и ДПК, отмечена тенденция к преобладанию симпатического звена ВНС, тогда как в группе клинического сравнения 1 зарегистрирована обратная тенденция - преобладание парасимпатического влияния. Это наблюдение подтверждается динамикой следующих показателей ВСР: SDNN, TP, HF. Но при сравнении значений показателей ВСР в группе пациентов напряженного труда с язвенной болезнью и ГКС 1 достоверных различий нами не определено. Однако, при анализе показателей ВСР в ночной интервал в сравнении с дневным, в ОГ и ГКС1, изменения в деятельности ВНС становятся достовернее и нагляднее, как внутри сравниваемых групп (до и после лечения), так и между ОГ и ГКС 1 (после лечения). Важным фактом, является статистически достоверная парадоксальная реакция активности ВНС в основной группе, о чем свидетельствует снижение SDNN, ТР, HF, что достоверно не отмечено в ГКС 1. То есть, в основной группе зарегистрированы более высокие показатели парасимпатической активности временной области (SDNN SDANN NN50 RMSSD), выявлены выраженные симпатические влияния, проявляющиеся снижением общей мощности спектра (ТР), увеличением симпатовагального индекса (L/H) и увеличением ультранизкочастотных волн (ULF) , по сравнению с группой клинического сравнения 1 Полученные результаты нашего исследования сопоставимы с известными литературными данными, где доказано преобладание парасимпатическая активности в ночное время суток, более того известна патогенетическая взаимосвязь между вагальным влиянием и течением язвенной болезни желудка и ДПК [18,52,55,98,114 ].