Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Теоретические основы вторичной профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца на современном этапе (обзор литературы) 12
1.1. Современная концепции кардиоваскулярных факторов риска 12
1.2. Особенности приверженности больных к лечению 15
1.3. Характеристика мультицентровых клинических исследований по оценке приверженности пациентов лечению 19
Глава 2 Методология и методы исследования 27
2.1. Дизайн исследования 27
2.2. Характеристика выборочного исследования 28
2.3. Характеристика регионального исследования "Релиф" 29
2.4. Функциональные и клинико-биохимические методы исследования 30
2.5. Психометрические методы исследования 31
2.6. Методы математико-статистического анализа 33
Глава 3 Характеристика распространенности факторов риска артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца среди населения 34
3.1. Клинико-эпидемиологические особенности распространенности артериальной гипертензии 34
3.2. Особенности тендерной дифференциации артериального давления 37
3.2.1. Распространенность артериальной гипертензии среди женщин 37
3.2.2. Распространенность артериальной гипертензии среди мужчин 40
3.3. Особенности тендерной дифференциации избыточной массы тела
3.3.1. Распространенность ожирения среди мужчин 43
3.3.2. Распространенность ожирения среди женщин 45
3.4. Распространенность дислипидемии среди респондентов 47
3.5. Оценка возможности сочетания ожирения и артериальной гипертензии с позиции доказательной медицины 48
3.6. Половозрастные особенности динамики нарушения толерантности к глюкозе и распространенности сахарного диабета у респондентов 50
3.7. Половозрастные особенности распространенности стенокардии у респондентов 52
3.8. Половозрастные особенности распространенности инфаркта миокарда у респондентов 54
3.9. Характеристика структуры патогенетических факторов риска цереброваскулярных заболеваний среди населения 56
3.10. Характеристика жалоб, предъявляемых респондентами 58
Глава 4 Сравнительная характеристика различий кардиова-скулярных факторов риска у больных при ишемиче-ской болезни сердца и перенесенного инфаркта миокарда 65
4.1. Характеристика групп наблюдения 65
4.2. Особенности величины артериального давления у больных с учетом пола и диагноза 67
4.3 Особенности величины индекса массы тела у больных с учетом пола и диагноза 70
4.4. Особенности липидного спектра у больных с учетом пола и диагноза 71
4.5. Характеристика структурно - функциональных показателей сердца 78
4.6. Характеристика функционального резерва и состояния сердечно-сосудистой системы по данным велоэргометрии 85
4.7. Влияние качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца на исход заболевания 88
Глава 5 Особенности вторичной профилактики артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца 91
5.1. Характеристика сопоставимости данных частоты назначений и приема препаратов пациентами 91
5.2. Частота назначений отдельных групп препаратов 93
5.2.1. Препараты группы ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента (иАПФ) 93
5.2.2. Препараты группы диуретиков 96
5.2.3. Препараты группы Р-адреноблокаторов (БАБ) 98
5.2.4. Препараты группы антагонистов кальциевых каналов (АКК) 101
5.2.5. Препараты группы статинов 104
5.2.6. Препараты группы сартанов 106
5.2.7. Препараты группы нитратов 108
5.2.8. Препараты группы антиагрегантов 109
5.3. Характеристика комбинированной терапии больных АГ 109
Заключение 111
Выводы 115
Рекомендации 118
Список сокращений и условных обозначений 119
Список литературы 120
- Особенности приверженности больных к лечению
- Функциональные и клинико-биохимические методы исследования
- Особенности тендерной дифференциации избыточной массы тела
- Особенности липидного спектра у больных с учетом пола и диагноза
Особенности приверженности больных к лечению
По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) приверженность к лечению - это степень соответствия поведения человека (в отношении приема лекарственных средств, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни) рекомендациям врача или медицинского работника [174]. Приверженность к лечению - мультифакторная проблема с выраженными последствиями как для здоровья индивидуума (больного), так и общества в целом. Низкая приверженность к лечению оборачивается для больных повышенным риском развития осложнений и смертностью, для общества - экономическими потерями и углублением негативных демографических тенденций.
В последние годы низкая приверженность к лечению АГ расценивается все большим числом экспертов, как самостоятельный фактор риска развития ИБС и цереброваскулярных заболеваний, в частности мозговых инсультов, а низкая приверженность к лечению ИБС - как фактор риска неблагоприятных исходов и смертности (68, 96, 104), причем как кардиоваскулярной, так и общей (последнее было показано в отношении ингибиторов АИФ, Р-блокаторов и статинов) (104).
Приверженность к лечению трудно измерить, поэтому в клинической практике низкая приверженность к лечению в большинстве случаев остается недиаг-носцированной. Терапевтической ответ не соответствует ожидаемому, как правило, в двух случаях - при низкой приверженности к выполнению рекомендаций или резистентности к терапии. Сталкиваясь с "трудными" клиническими случаями, врачи чаще всего склонны видеть причину неуспеха в резистентности к лечению. Между тем показано, что, например, действительно рефрактерная АГ отмечается только у 2-5% больных, а псевдорефрактерная гипертония по причине нерегулярности лечения или приема субоптимальных доз препаратов имеет место у 2/3 пациентов [68]. Недооценка низкой приверженности к лечению ведет к неправильной терапевтической тактике: коррекции терапии, увеличению доз препаратов, необоснованным госпитализациям. При этом недооценивается тот факт, что больной нерегулярно или в неадекватных дозах принимал терапию, рекомендованную ранее. Показано, что плохой контроль АД ассоциирован с более высокими затратами на лечение гипертонии, тогда как адекватная терапевтическая тактика позволяет снизить затраты и более рационально использовать ресурсы здравоохранения [158].
Существуют несколько видов низкой приверженности к медикаментозному лечению, самая частая - "лекарственные каникулы" (пропуски в приеме на не 17 сколько дней). Возможны и другие варианты, например, прием лекарств только при плохом самочувствии; самостоятельное изменение схемы приема; прием препаратов в некорректных дозах; отказ от приема некоторых из рекомендованных препаратов [197].
Приверженность к лечению тесно связана с характером и особенностями заболевания, которым страдает пациент. Совершенно очевидно, что приверженность тем ниже, чем более "молчалива", то есть, малосимптомная болезнь. Неудивительно, что низкая приверженность к лечению в наибольшей степени типична для АГ, заболевания, которое в течение длительного времени может протекать без каких-либо клинических проявлений. Аналогичная ситуация отмечается с дислипидемией. Крайне низкая приверженность к гиполипидемической терапии объясняется не только высокой ценой и возможными побочными эффектами препаратов, но и отсутствием у части пациентов клинических проявлений дислипи-демии (например, у больных, перенесших инфаркт миокарда и не имеющих приступов стенокардии).
Чем более отягощенным является клиническое состояние пациента, тем выше его приверженность к лечению. Так, показано, что приверженность к анти-гипертензивному лечению выше у больных АГ с сопутствующим сахарным диабетом [164].
Проспективные наблюдения за больными ССЗ показывают, что независимо от характера рекомендованной терапии, приверженность к лечению снижается со временем, то есть с увеличением стажа заболевания [47, 164]. На приверженность пациентов ССЗ к лечению в значительной степени влияют характер рекомендованной терапии, в том числе конкретный выбор препаратов, их количество, кратность приема, схема приема, переносимость и эффективность. Первый опыт больных ССЗ по приему рекомендованных препаратов во многом и надолго определяет отношение к терапии вообще. Поэтому выбор первого препарата очень важен. По данным 10-летнего ретроспективного когортного исследования с включением 2325 больных АГ установлено, что чаще прекращают лечение те пациенты, которые начинали с диуретиков и Р-блокаторов (в сравнении с ингибиторами АПФ и антагонистами кальция). Напротив, более последовательно лечатся больные, начинавшие с комбинированной терапии, а также те, кто лечились у кардиолога (в сравнении с участковыми врачами) [188].
Хорошая переносимость препарата - значимый предиктор лучшей приверженности к лечению. В многочисленных исследованиях установлено, что наибольшее постоянство в приеме антигипертензивных препаратов наблюдается у больных, получающих ингибиторы рецепторов ангиотензина П. Причина - в отличной переносимости препаратов этого класса, простом режиме дозирования, чаще всего однократном приеме в сутки [196].
Упрощение схемы приема лекарств и ее стабильность (неизменность во времени) увеличивает приверженность к терапии [176]. У больных АГ приверженность к лечению увеличивается также на фоне приема фиксированных комбинаций антигипертензивных средств [183, 160]. Они имеют преимущества перед монотерапией в связи с большей эффективностью (из-за синергизма эффектов препаратов), лучшей переносимостью, взаимным устранением побочных эффектов, более простым режимом приема и более низкой стоимостью [173].
Считается, что ключевым из всех факторов, влияющих на приверженность к лечению и ассоциированных с терапией, является наличие или отсутствие побочных эффектов. Однако это верно лишь частично. Жалобы пациентов на "побочные эффекты" на фоне приема плацебо свидетельствуют о типичном для многих пациентов субъективном неприятии медикаментозного лечения как такового, страхе по поводу вреда для здоровья, который может принести длительный прием "химических" лекарственных средств.
Функциональные и клинико-биохимические методы исследования
Особенности тендерной дифференциации избыточной массы тела
Существуют несколько видов низкой приверженности к медикаментозному лечению: «лекарственные каникулы» (пропуски в приеме на несколько дней); прием лекарств только при плохом самочувствии; самостоятельное изменение схемы приема; прием препаратов в некорректных дозах; отказ от приема некоторых из рекомендованных препаратов. Проблема приверженности не исчерпывается аспектами медикаментозной терапии, она включает также соблюдение немедикаментозных рекомендаций врача в отношении образа жизни больных, являющихся неотъемлемой частью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Совокупный анализ большого числа исследований свидетельствует, что основное влияние на приверженность к лечению оказывают 5 групп факторов, связанных с: 1) врачами, 2) пациентами, 3) заболеванием, 4) рекомендованной терапией и 5) социально-экономическими факторами (14, 23, 197).
Из исследований связанных с врачами хотелось бы отметить инициированное Европейским обществом кардиологов проведение исследования, которое позволило бы выявить основные причины неудовлетворительного соблюдения врачами современных стандартов вторичной профилактики ССЗ. В исследование, результаты которого были опубликованы в 2006 году, были включены 220 врачей (155 врачей общей практики и 65 кардиологов) из 6 европейских стран: Германии, Франции, Италии, Испании, Великобритании и Польши. Оказалось, 40% врачей в таких странах, как Германия и Франция, не опираются в своей работе ни на какие Рекомендации (Международные или Национальные). В то время врачи, придерживающиеся Рекомендаций, во всех стран, кроме Испании, отдают предпочтение Рекомендациям своего Национального общества кардиологов. Основную ответственность за несоответствие реальной практики принципам лечения, изложенным в Рекомендациях, врачи возлагают на пациентов, вернее, на их низкую приверженность к лечению (36% врачей). Кроме того, врачи считают, что рекомендации слишком теоретизированы, недостаточно учитывают индивидуальные характеристики пациентов (21% врачей), перегружены информацией (15% врачей) и их внедрение связано с финансовыми проблемами (20% врачей) [91]. Кроме программ, направленных на изучение причин несоблюдения врачами рекомендаций, в развитых странах проводят программы, направленные на повышение качества помощи больным ССЗ. Например, в США это - проект "Get with the Guidelines" , проводимый под эгидой Американской коллегии кардиологов [130]. По последним данным, принимающие участие в этом проекте больницы действительно обеспечивают лучший уровень помощи больным инфарктом миокарда, включая большую частоту назначения кардиопротективных препаратов. К подобным проектам относится и программа Европейского общества кардиологов под названием EURO ACTION [195], в рамках которой с целью модификации образа жизни и снижения кардиоваскулярного риска пациентам и членам их семей предоставлялась мультидисциплинарная поддержка с участием медицинских сестер, диетологов и специалистов по лечебной физкультуре. В это исследование включались лица с ИБС, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, риском по SCORE 5% и члены их семей в 8 странах (п=9062). В результате в группе вмешательства удалось добиться более здорового рациона питания и большей физической активности, а также чаще назначались статины и ИАПФ, чем в группе обычного лечения, что привело к лучшему контролю АД, липидов крови и гликемии. В России проблема соответствия реальной клинической практики Международным рекомендациям и рекомендациям Всероссийского общества кардиологов (ВНОК), а также оценка приверженности пациентов этим рекомендациям изучалась не столь широко и последовательно, как в европейских странах. Однако ряд проведенных исследований выявил тревожную картину. Так, проведенное в 2000 году исследование АРГУС (Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп), касавшееся качества лечения пожилых больных АГ (п=1300) показало, что 64% врачей имеют неправильные представления о диагностических критериях АГ, каждый пятый врач не знает о равноценности диагностических критериев систолического и диастолического АД для диагностики заболевания. При этом по признанию врачей они чаще всего назначали больным ингибиторы АПФ (в 65% случаев), диуретики (41%) и антагонисты кальция, в большинстве короткодействующие дигидропиридины (24%). Частота выявления модифицируемых факторов риска и предоставления рекомендаций по ним не соответствовали должным [13]. Еще од 24 но фармакоэпидемиологическое исследование гипертонии ПИФАГОР было проведено двумя годами позже. На основании анкетного опроса 530 врачей исследователи пришли к выводу, что терапевты и кардиологи чаще всего используют для лечения АГ ингибиторы АПФ (32%), Р-блокаторы (27%), диуретики (22%) и антагонисты кальция (15%) [18]. Качество лечения хронической ИБС оценивалось в российской части европейского исследования Angina Treatment Pattern (ATP). В исследование были включены 1653 больных ИБС стабильного течения из 17 регионов РФ. Исследование выявило широкую распространенность у больных факторов риска ИБС: АГ (82% случаев), гиперхолестеринемии (78%), избыточной массы тела (75%), курения (21%). Медикаментозные рекомендации относительно соответствовали стандартам в отношении аспирина (87%), ингибиторов АПФ (77%), Р-блокаторов (68%). В то же время обращает на себя внимания чрезвычайно широкое использование нитратов (87%), очень низкая для данной категории больных частота применения статинов (11%), а также факт назначения препаратов в подпороговых дозах в 52% случаев [20]. По данным Российского регистра острых коронарных синдромов, в который были включены 1394 больных с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST и 1412 больных - с подъемами ST, имело место несоответствие рекомендаций современным стандартам лечения, как в острой фазе заболевания, так и при выписке из стационара. В частности, было установлено, что гиполипидемические препараты при выписке были рекомендованы лишь 15% больных с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента и 12% больных с подъемом ST [28]. Следует процитировать также результаты российской части исследования EUROASPIRE III. Активность врачей стационара по выявлению кардиоваскулярных факторов риска была вполне достаточной: при поступлении в стационар в историях болезни у 99,8% пациентов были отражены анамнестические данные о наличии гипертензии, в 60,1% -гиперлипидемии, в 100% - диабета, в 98,6% - курения. В 99,6% случаев больным при поступлении измеряли рост и мессу тела, в 93,7% случаев - окружность талии, в 88,7% - сахар крови. За время госпитализации общий холестерин определялся практически всем (99,8%), фракции липидов - несколько реже (ХС ЛНП
Особенности липидного спектра у больных с учетом пола и диагноза
Подавляющее большинство патогенетических факторов, выявленных у больных ВМК (рисунок 28), не являются факторами риска, способствующими развитию данного типа ОНМК. Вместе с тем, их присутствие, усугубляет течение и прогноз заболевания.
Частота АГ составила 94,4 и 95,6 %, соответственно у мужчин и женщин. Распространенность АС, составила 64,9 и 63,9 %, соответственно у мужчин и женщин. Частота СД составила 7,6 и 8,8 %, а МА - 5,9 и 5,3 %, соответственно у мужчин и женщин. При остальных факторах обнаружены статистически достоверные межгендерные различия. Так, распространенность СТК у мужчин составила 8,3 против 6,6 % у женщин, а ПИК был выявлен у 11,8 и 6,6 %, соответственно мужчин и женщин. Тогда как распространенность у женщин ЭС преобладала в 2,3 раза, ОИМ - в 1,9 раза и ПС - в 3,7 раза против аналогичного показателя у мужчин.
Таким образом, независимо от пола, ведущая роль в развитии ОНМК принадлежит артериальной гипертензии. Многие другие факторы также, скорее всего, обусловлены АГ. Атеросклероз занимает второе место по частоте. У мужчин одним из наиболее важных патогенетических факторов является ранее перенесенный инфаркт миокарда. У женщин значительный вклад в развитии ишемического типа ОНМК принадлежит сахарному диабету. Почти все факторы, за исключением стенокардии, доминируя среди пациентов с летальными исходами, с различной степенью выраженности, усугубляют исход инсульта.
При оценке частоты и структуры жалоб, предъявляемых респондентами (рисунок 29) установлено, что жалобы на боль за грудиной были характерны для женщин начиная с возрастной группы 50-59 лет и старше, причем частота жалоб составляла от 15,3 до 27,8%. В тех же возрастных группах с частотой от 13 до 32,8% женщины предъявляли жалобы на одышку; от 6 до 18% - на сердцебиение; от 6,5 до 28,4% - на головокружение; в пределах 25% на головную боль и от 6,7 до 29% на повышенное АД. Таким образом, в пределах 25-30 % женщин предъявляли жалобы кардиологического профиля.
Особенности частоты и структура жалоб предъявляемых мужчинами Аналогичная картина наблюдается и при оценке структуры и частоты жалоб у респондентов (рисунок 30). Так, на боль за грудиной в тех же возрастных группах жалобы предъявляло от 14 до 36% респондентов; на одышку от 9 до 23%; на сердцебиение от 4 до 9%; головокружение от 3,7 до 27%; головную боль от 11,4 до 33% и на повышенное АД от 6 до 19%.
Таким образом, жалобы кардиологического профиля более характерны для женщин, что связано с повышенным уровнем тревожности и нестабильностью психического статуса. Мужчины превышают частоту жалоб лишь по показателю частоты болей за грудиной и головных болей.
Как показано на рисунке 31, наибольшая частота врачебных рекомендаций приходится на мужскую субпопуляцию, причем частота рекомендаций нарастает по мере увеличения возраста пациентов. Среди женщин подобной зависимости нет. В основном врачебные рекомендации получают пациенты в возрастных группах 50-59, 60-69 и 8о лет и старше.
Хотелось бы отметить, что частота рекомендаций не соответствует частоте жалоб пациентов по основным позициям кардиологического скрининга.
Более молодые возрастные группы учитывают рекомендации в пределах 20-50% случаев. Остальные респондентки соблюдают рекомендации эпизодически или с перерывами (за исключением возрастной группы 70-79 лет, где частота приема медикаментов курсами достигает 82%).
Мужчины (рисунок 33) соблюдают назначения врачей регулярно в пределах 30-50% только в старших возрастных группах. В остальных случаях, в пределах до 10%, рекомендации врача соблюдаются эпизодически или курсами.
Оценивая причины нарушений в приеме препаратов женщинами (рисунок 34) установлено, что основными причинами нарушений респонденты считают наличие побочных эффектов (65,3% - возрастная группа 70-79 лет), малая эффективность препарата и его высокая стоимость.
Аналогичная закономерность получена и при опросе респондентов (рисунок 35), среди которых наиболее часто (не более 3%) прием препаратов прекращался после кратковременного улучшения.
Установлено, что если при ИБС средний возраст пациентов составлял среди женщин 61,05±8,17; мужчин 55,0±9,0, то при ИМ он был равен среди женщин 63,0±9,46; мужчин - 55,22±10,9 лет. Однако, при введении в статистический анализ непараметрических критериев видно, что если у мужчин величина интеркван-тильного размаха (ИКР) находится в пределах статистической однородности, то среди женщин величина ИКР при ИМ значительно превышает аналогичный параметр, чем при ИБС (рисунок 37). Наибольшие значения величины интеркван-тильного размаха отмечены при оценке возрастных градаций у респондентов с ИМ женской субпопопуляции. В данной группе респондентов отмечены и наиболее высокие значения минимальных значений, что указывает на омоложение ИМ непосредственно среди женщин. Отсутствие "выбросов" указывает на модальность данного явления.
Таким образом, статистически подобранные группы не однородны. В тоже время приведенные данные дают нам возможность проведения сравнительного анализа с заданной величиной достоверности равной 95%.