Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Раздел 1.1. Остеопороз и возраст .11
Раздел 1.2. Остеопороз и обструктивная патология легких 15
Раздел 1.3. Лабораторные маркеры остеопороза 20
Раздел 1.4. Инструментальные маркеры остеопороза 22
Раздел 1.5. Прогнозирование переломов с использованием шкалы FRAX .25
Раздел 1.6. Генетические маркеры остеопороза .29
Глава 2. Клиническая характеристика пациентов и методология исследования .34
2.1. Организация, протокол и дизайн исследования 34
2.2. Клиническая характеристика обследованных лиц 37
2.2.1. Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой .38
2.2.2. Клиническая характеристика больных хронической обструктивной болезнью легких 41
2.3. Характеристика группы больных остеопорозом, без значимой патологии легких .44
2.2.4. Клиническая характеристика группы сравнения .46
2.3. Методология исследования .47
2.3.1. Остеоденситометрия .48
2.3.2. Функция внешнего дыхания .49
2.3.3. Методика проведения Школы для пациентов с остеопорозом 50
2.3.4. Лабораторная диагностика .56
2.3.4.1. Получение биообразцов .56
2.3.4.2. Остеокальцин 57
2.3.4.3. Костный изофермент щелочной фосфатазы .57
2.3.4.4. С-концевые телопептиды .58
2.3.4.5. 25-ОН витамин D 59
2.3.4.6. Молекулярно-генетические исследования: определение полиморфизмов гена VDR 59
2.3.4.6.1. Преаналитический этап 59
2.3.4.6.2. Исследование аллельного полиморфизма гена VDR 61
2.3.5. Методы статистической обработки 62
Глава 3. Результаты собственных исследований .64
3.1. Особенности течения остеопороза у пациенток обследуемых групп 64
3.1.1. Особенности течения остеопороза у пациенток с обструктивной патологией легких 64
3.1.2. Различия в течении остеопороза у пациентов с обструктивной патологией легких в зависимости от нозологии (ХОБЛ и бронхиальная астма) 73
3.1.3. Особенности течения остеопроза у пациенток пожилого и старческого возраста .88
3.1.4. Особенности течения остеопороза в различных возрастных группах в зависимости от патологии легких 94
3.2. Полиморфизмы гена рецептора витамина D (VDR) и их взаимосвязь с течением остеопороза у пациентов с обструктивной патологией легких 97
3.2.1. Распределение генотипов полиморфного маркера Fok I гена VDR 97
3.2.2. Распределение генотипов полиморфного маркера Ара I гена VDR .102
3.2.3. Распределение генотипов полиморфного маркера Bsm I гена VDR .107
3.2.4. Распределение генотипов полиморфного маркера Taq I гена VDR .115
3.3. Особенности результатов проведенных исследований у больных остеопороза с переломами .123
3.3.1. Показатель риска остеопоретических переломов FRAX 126
3.3.2. Особенностей течения остеопороза у пациентов с промежуточным 10-летним риском остеопоретических переломов(10%-20%) 132
Глава 4. Обсуждение полученных результатов .140
Выводы 150
Практические рекомендации 151
Список сокращений 152
Список использованной литературы 153
- Прогнозирование переломов с использованием шкалы FRAX
- Методика проведения Школы для пациентов с остеопорозом
- Различия в течении остеопороза у пациентов с обструктивной патологией легких в зависимости от нозологии (ХОБЛ и бронхиальная астма)
- Показатель риска остеопоретических переломов FRAX
Введение к работе
Актуальность темы.
Всемирной Организацией Здравоохранения остеопороз рассматривается как одно из ведущих хронических заболеваний, определяющих здоровье населения Земли. Ежегодно в мире у людей старших возрастных групп происходит более 1,5 миллионов переломов. Всего в мире остеопорозом поражены 200 млн. женщин, причем доля больных увеличивается с возрастом. Согласно прогнозу Международного Фонда остеопороза к 2050 г. ожидается увеличение числа пациентов с переломом шейки бедра среди мужчин на 310%, среди женщин – на 240% .
Российские эпидемиологические исследования показали, что в возрастной группе 50 лет и старше остеопороз встречается у 33,8% женщин и 26,9% мужчин, что при нынешней численности населения составляет более 14 млн (Лесняк О.М., 2016)
Медицинская и социальная значимость заболевания определяется его последствиями – низкотравматичными или спонтанными переломами. Наиболее тяжелые медико–социальные последствия имеют переломы бедренной кости. Так, по сравнению с популяцией риск летального исхода у пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедра, в течение 5 лет после перелома возрастает в 3,52 (2,58—4,80) раза. Другие низкотравматичные переломы (кости таза, дистальный отдел бедра, голень, плечевая кость, переломы более 3 ребер) также увеличивают риск смерти в течение 5 лет в 2,01 раза (Дедов И.И., 2011).
Остеопороз – многофакторное заболевание. С одной стороны, достоверно доказаны для первичного остеопороза такие "экзогенные" факторы риска, как дефицит потребления белка, кальция и витамина D, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, низкая масса тела, ранняя менопауза у женщин. С другой стороны, признается факт наследственной предрасположенности к остеопорозу.
Многочисленные семейные, близнецовые и популяционные исследования показали, что вариабельность минеральной плотности костной ткани (МПК) среди взрослых на 60-80% детерминируется генетическими факторами (Rizzoli R., 2014; Urano T., 2014; Майлян Э.А., 2016).
Большое число генов было идентифицировано как возможные кандидаты на регулирование костной массы и восприимчивости к остеопоретическим переломам. Так, описано более 20 кандидатных генов предрасположенности к остеопорозу, среди которых наибольшее значение уделялось гену рецептора витамина D (VDR), однако существуют разнонаправленные данные о его влиянии на развитие остеопороза.
Изучение аллельного полиморфизма сети генов костного ремоделирования
является перспективным направлением для выявления генотипов
предрасположенности к остеопорозу.
Особое внимание проблеме вторичного остеопороза уделяется в
пульмонологии, в частности, при бронхиальной астме (БА) и хронической
обструктивной болезни легких (ХОБЛ), поскольку изменение костного
метаболизма обусловлено при этих заболеваниях, как первичными
патогенетическими факторами, так и терапией глюкокортикостероидами (ГКС)
(Шапорова Н.Л., 2013; Barnes PJ, 2016; Buehring Bjoern, 2013). Необходимо подчеркнуть, что у больных ХОБЛ и БА развитие остеопороза имеет место и в отсутствие ГКС-терапии.
Все вышеперечисленное определяет актуальность настоящего исследования. В планируемой работе будет оценено влияние) наиболее значимых генов остеопороза на течение заболевания, степень изменения МПК, развитие переломов у пациентов пожилого возраста страдающих ХОБЛ или бронхиальной астмой. С этой целью будет проведена оценка полиморфизмов гена рецептора витамина D (BsmI, TagI, ApaI, FokI) у пациентов данной категории методом ПЦР.
Научная новизна
-
Впервые были уточнены критерии неблагоприятного течения остеопороза у пациенток промежуточного абсолютного 10-летнего риска переломов, определенного с использованием калькулятора FRAX, в том числе с использованием определения полиморфизма гена рецептора витамина D.
-
Впервые была выявлена тенденция к снижению содержания 25-ОН Витамина D в крови у пациенток с остеопорозом и ХОБЛ, вне зависимости от возрастной группы.
-
Впервые было выявлено большое прогностическое значение исходных значений ОФВ1 у пациенток с ХОБЛ вследствие имеющейся сильной достоверной корреляционной связи со значениями Т-критериев шейки бедра и лучевой кости, абсолютным риском остеопоретических переломов, абсолютным риском переломов бедра, а так же показателем деградации костной ткани – С-концевыми телопептидами.
-
Впервые было показано, что наличие генотипа FF полиморфизма Fok I, генотипа BB полиморфизма BsmI и генотипа tt полиморфизма TaqI относительно ассоциировано с наличием бронхообструктивной патологии у пациентов с остеопорозом
-
Впервые было показано, что полиморфизмы гена VDR TaqI и Apa I относительно взаимосвязаны с повышенным риском переломов шейки бедра у пациенток с остеопорозом вне зависимости от наличия или отсутствия обструктивной патологии легких
-
Впервые было показано, что особенностью течения остеопороза у пациенток с ХОБЛ по сравнению с пациентками с БА и без значимой патологии легких, является большая потеря МПК в лучевой кости и шейке бедра (по Т-критерию и МПК), большее количество переломов, в том числе переломов позвонков и переломов нескольких локализаций.
Цель работы:
Разработать критерии прогноза течения остеопороза у пациенток разных
возрастных групп с обструктивными заболеваниями легких, с учетом
клинических особенностей заболевания, данных лабораторного и
инструментального исследований и полиморфизма гена рецептора витамина D (BsmI, TagI, ApaI и Fok I).
Задачи исследования:
Изучить особенности изменений минеральной плотности костной ткани и частоту переломов у пациентов разных возрастных групп с обструктивными заболеваниями легких
Изучить взаимосвязь данных спирометрии, МПК и лабораторных показателей костного метаболизма у пациентов разных возрастных групп с обструктивными заболеваниями легких
Проанализировать данные лабораторных показателей костного метаболизма и 25-ОН-Витамина D у пациентов с бронхообструктивной патологией
Изучить взаимосвязь МПК, абсолютного 10-летнего риска переломов и полиморфизма гена рецептора витамина D (BsmI, TagI, ApaI и Fok I) у пациентов разных возрастных групп с обструктивными заболеваниями легких
Изучить частоту встречаемости генотипов полиморфизмов гена рецептора витамина D (BsmI, TagI, ApaI, Fok I) и разработать критерии прогноза неблагоприятного исхода течения остеопороза у пациентов с обструктивными заболеваниями легких
Научно-практическая значимость работы
Использование калькулятора FRAX для оценки риска остеопоретических переломов в плане обследования больных ХОБЛ со значениями исходного ОФВг менее 80% должного позволит своевременно прогнозировать повышенный абсолютный 10-летний риск переломов у пациенток с ХОБЛ для своевременной профилактики и старта терапии.
Включение в план обследования пациенток с ХОБЛ исследования уровня 25-ОН Витамин D позволит своевременно произвести коррецию данного показателя и уменьшить взаимосвязанный с его снижением риск переломов.
Определение полиморфизмов гена VDR (TaqI и Ара І ) у пациенток с остеопорозом и коморбидной ХОБЛ позволит уточнить прогноз течения остеопороза у больных с данной коморбидной патологией.
Комплексное обследование пациенток промежуточного абсолютного риска переломов, определенного с использованием калькулятора FRAX, с определением уровня 25-ОН Витамин D, значения Т-критерия позвонков, а так же полиморфизма Apal гена VDR позволит уточнить необходимость назначения антиостеопоретической терапии этой группе больных.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в лечебную практику пульмонологического отделения № 2 клиники НИИ Ревматологии и Аллергологии НКИЦ ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (197022, СПб, ул. Льва Толстого, д. 6-8, тел. (812) 338-54-51, ) и консультативно-диагностического центра на базе поликлиники №31 Петроградского района Санкт-Петербурга (197022, СПб, ул. Льва Толстого, д. 6-8, тел. (812) 499-71-60, ) . Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре общей врачебной
практики (семейной медицины) ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации при преподавании раздела «Пульмонология» врачам первичного звена.
Апробация работы
Результаты работы были представлены на Конгрессе Европейского Респираторного Общества (ERS) в Мюнхене в 2014г, на международной научно-практической конференции «Современные биотехнологии для науки и практики» (Санкт- Петербург, 2014 г), на XXV Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания в 2015 г, на VI Международном Молодежном Медицинском Конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения – 2015», на VI Всероссийском межрегиональном Конгрессе «Балтийский медицинский форум» в 2017 г.
По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, 1 статья в зарубежном журнале.
Положения, выносимые на защиту
-
У пациенток с ХОБЛ остеопороз имеет тяжелое течение и сопровождается большей потерей МПК в лучевой кости и шейке бедра (Т-критерий и МПК), большим количеством переломов, в том числе нескольких локализаций, с большей частотой переломов позвонков, по сравнению с пациентками с БА и без значимой патологии легких
-
Для пациенток с остеопорозом и коморбидной ХОБЛ тяжесть бронхообструктивных нарушений по данным спирометрии является значимым прогностичестким фактором наряду с Т-критерием шейки бедра и лучевой кости, абсолютным риском остеопоретических переломов, абсолютным риском переломов бедра, а так же показателями деградации костной ткани ( С-концевыми телопептидами) .
-
У пациенток промежуточного абсолютного 10-летнего риска переломов, определенного с использованием калькулятора FRAX, определение уровней 25-ОН Витамин D, значения Т-критерия позвонков, а так же генотипа АА полиморфизма ApaI имеют большое прогностическое значение для переломов шейки бедра
-
Исследование полиморфизмов гена VDR целесообразно у пациенток с остеопорозом и коморбидной ХОБЛ для уточнения прогноза течения ОП; полиморфизмы гена VDR TaqI и Apa I относительно взаимосвязаны с повышенным риском переломов шейки бедра.
Личный вклад автора
Автором выполнены: обследование и клиническое ведение больных, включенных в диссертационную работу, разработана специализированная формализованная история болезни, проведены статистическая обработка и анализ полученных данных.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 225 литературных источников, в том числе 79 отечественных и 146 зарубежных. Работа изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 1 схемой, 43 рисунками, 73 таблицами.
Прогнозирование переломов с использованием шкалы FRAX
Тяжесть последствий ОП делает весьма актуальной оценку ближайшего и отдаленного риска возникновения переломов у разных категорий населения, в том числе у пациентов с бронхообструктивной патологией, в первую очередь у женщин старшей возрастной группы. Современные подходы в оценке риска переломов позволят более точно определять состояние костной ткани пациента и расширить возможности применения противоостеопоротических препаратов для профилактики низкоэнергетических переломов [127]. Очевидно, что инвазивные и дорогостоящие методы диагностики при всей их точности, с учетом распространености ОП, не могут быть приемлемыми [173]. «Золотой стандарт» исследования МПК и прогнозирования риска перелома, остеоденситометрия (DXA), получившая широкое распространение и признание, имеет определенные ограничения, связанные, прежде всего, с недоступностью метода во многих регионах мира. По данным О.М. Лесняк, в 2009 г. в Российской Федерации имелось 167 DXA денситометров, при этом половина их была установлена в Москве, а в городах Сибири и Дальнего Востока работало лишь 16 аппаратов. Общая оснащенность денситометрами составляла в Москве 8,6, в остальной стране — 0,6 на 1 млн. населения (при рекомендованном количестве 11 на 1 млн. населения) [129].
Так же ряд исследований показал, что определение МПК не позволяет определить всех пациентов, у которых в будущем произойдет перелом, поэтому у большого числа пациентов будет упущена возможность вмешательства с целью снижения риска перелома [220, 206]. Поэтому МПК можно считать лишь одним из компонентов риска перелома, а для его более точной оценки необходимо использовать и другие, хорошо измеряемые факторы, например, возраст пациента и перенесенный ранее перелом, которые давали бы дополнительную к МПК информацию [46].
Описано большое количество клинических факторов риска переломов: в клинических рекомендаций Национального Фонда остеопороза США приведено 79 состояний, заболеваний и медикаментов, ассоциирующихся с повышенным риском остеопороза и переломов и 25 факторов риска падений [101].
С целью систематизации данных, облегчения работы практикующих врачей были созданы специальные формулы и шкалы, оценивающие риск переломов и показания к назначению соответствующей терапии. Имеется около 48 различных шкал для выявления пациенток с повышенным риском переломов, однако большая их часть не являются хорошо валидированными; так только шесть шкал тестировались в целевой популяции пациентов с соблюдением качественных методологических подходов к исследованию два и более раза) [203]. В настоящее время ниболее часто в большинстве проспективных клинических и эпидемиологических исследованиях применяется алгоритм FRAX, разработанный в 2008 году группой экспертов ВОЗ (World Health Organization Metabolic Bone Disease Group) для оценки риска остеопороза и его осложнений у мужчин и женщин с оценкой и без оценки показателей МПК [157, 161, 216]. FRAX (fracture risk assessment tool) — метод (инструмент) оценки 10-летнего риска переломов бедренной кости и других больших остеопоротических переломов (лучевая, плечевая кости, клинически значимые переломы тел позвонков и бедренной кости), разработанный на основании использования показателей возраста, индекса массы тела и клинических факторов риска переломов с исследованием или без него минеральной плотности костной ткани шейки бедренной кости у мужчин и женщин.
Ценность алгоритма FRAX состоит в том, что определение риска переломов возможно по 2 методикам: одна из них предполагает учет показателя МПК шейки бедренной кости, который может быть получен только по результатам DXA, другая методика предполагает расчет риска с использованием показателя ИМТ (что не предполагает использования показателя МПК и, соответственно, проведения денситометрии). Использование второй методики позволило значительно расширить возможности лечения остеопороза, поскольку для принятия решения на сегодняшний день не обязательно проведение рентгеновской денситометрии. Высокие показатели чувствительности и специфичности обеих предложенных методик подтверждены при апробации алгоритма у пациентов различных стран.
В настоящее время в европейских странах и России используется возраст зависимая модель, позволяющая учитывать полученный показатель 10-летнего абсолютного риска переломов в соотношении с возрастом пациента. FRAX разрабатывается для каждой страны на основе данных об эпидемиологии остеопоретических переломов и продолжительности жизни. При отсутствии адекватных данных для страны формируется «суррогатная модель», использующая эпидемиологию переломов другой страны. Для России в 2012 г. была разработана российская модель [172] и построен возраст-зависимый график порога терапевтического вмешательства (рис. 1): при пересечении параметров на графике в красной зоне пациенту показана антиостеопоротическая терапия.
Необходимо подчеркнуть, что среди стран региона Россия первая получила собственную модель FRAX, что позволяет проще, без обязательного использования DXA-денситометрии, а, возможно, и более точно проводить оценку риска переломов у пациентов, что востребовано в первую очередь в первичном звене здравоохранения [47].
Представлено большое число публикаций с результатами проведенных в разных странах мира клинических [113, 114, 125, 163] и эпидемиологических [98, 99, 106, 195] исследований, в которых алгоритм FRAX использовался для оценки отдаленного риска остеопоретических переломов. Подход к интерпретации результатов 10-летней вероятности основных остеопоротических переломов в этих работах часто применялся различный.
Было предложено разделение исследуемых в зависимости от полученных показателей на группы: 1) низкого риска остеопоротических переломов — при значении менее 10 %, которое не требует назначения терапии; 2) среднего риска (10–20 %) — требуется проведение профилактических мероприятий; 3) высокого, более 20 %, риска, когда показано назначение антиостеопоротической терапии, вне зависимости от данных измерения МПК . Наиболее уязвимой можно считать группу промежуточного риска, так как объем профилактических мероприятий точно не прописан и может варьировать, что может в итоге повлиять на течение ОП у таких пациентов.
Таким образом, использование рекомендованного ВОЗ калькулятора FRAX несомненно имеет большое прогностическое значение для тактики ведения пациентов с предпологаемым ОП, а так же частично может заменить использование DXA, однако опыт применения этого метода в России в настоящее время накоплен недостаточно, что определяет актуальность этой проблемы.
Методика проведения Школы для пациентов с остеопорозом
Занятия в школе посетило 87 пациенток, составивших основную группу исследования. Имеющееся большое количество современных публикаций свидетельствует об актуальности проблемы потери костной массы при обструктивных заболеваниях легких, поднимается вопрос о нерешенной проблеме патогенеза в развитии остеопороза у данного контингента больных, а также о необходимости ранней диагностики этого состояния.
Учитывая распространенность остеопенического синдрома при обструктивных болезнях легких, целесообразно проводить раннюю диагностику (оценка факторов риска, остеоденситометрия), а также и профилактику остеопороза у рассматриваемой категории пациентов. К одному из видов профилактики остеопороза относятся обучающие программы для пациентов («школы остеопороза»).
В СПбГМУ имени академика И.П.Павлова с 2007 года функционирует школа для пациентов с остеопорозом под руководством заведующей кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины) профессора, д.м.н. Шапоровой Н.Л.
Цель проведения таких школ - приобретение пациентами базовых теоретических знаний о заболевании, формирование антиостеопоретического быта, практических навыков гимнастики (занятия ЛФК).
Школа здоровья для пациентов с остеопорозом была разработана в соответствии с методическими рекомендациями Российской Ассоциации по остеопорозу (Лесняк О.М.. Школа здоровья. Остеопороз. Руководство для врачей.– М.:Гэотар-Медиа, 2008. – 64 с.) и включала в себя 4 занятия по 2 часа 2 раза в неделю. Каждое занятие структурно делилось на 2 части: теоретическую, в которой пациентам в доступной для них форме доводилась информация по наиболее актуальным вопросам клиники, диагностики, лечения остеопороза, профилактики переломов и практическую часть, которая представляла собой обучение комплексу упражнений, необходимых пациентам в разных клинических ситуациях. В проведении практической части занятия принимали участие методисты ЛФК клиники Университета – Кутузова С.И. (отделение ЛФК поликлиники №31), к.м.н. Ламден Ю.А. (межклиническое отделение ЛФК), врач физиотерапевт Мишина И.М. (доцент кафедры физических методов лечения и лечебной физкультуры).
Предлагаемые комплексы физических упражений были составлены с учетом имевшейся патологии респираторной системы.
Занятие № 1 включало в себя теоретический раздел, посвященный вопросам этиологии, факторам риска ОП. На занятии обсуждались подходы к диагностике, а так же диагностические критерии заболевания. При обсуждении факторов риска ОП особое внимание уделялось модифицирующимся факторам и подходам к их устранению. Особую важность придавали вопросам безопасности, в том числе в домашних условиях. Подробно обсуждались вопросы антиостеопоретического быта. Во время практической части с пациентами отрабатывались упражнения, рекомендованные при «остром» периоде ОП, обладающие анальгезирющим эффектом. С пациентами проводились упражнения в положении лежа; разъяснялись методы ЛФК во время болевого синдрома вследствие переломов, методы его преодоления.
Основная цель занятия № 2 заключалась в формировании представления о правильном питании при остеопорозе. Особое внимание уделялось роли минералов, в большей степени кальция, и витамина Д3 в метаболизме костной ткани. Проводились подсчеты суммарного количества потребляемого кальция у пациентов с учетом их среднего дневного рациона питания.
Во второй части занятия с пациентами проводились упражнения, направленные на поддержание осанки, предупреждение развития деформации вследствие ОП. К таким упражнениям относятся восстановление «опорной» функции брюшного пресса и брюшной полости, уменьшение грудного кифоза, щадящее самовытяжение, упражнения в потягивании; кроме того включались упражнения в растяжении мышц, укороченных в связи с порочной позой – трапециевидной и подвздошной. Обязательно включались упражнения на расслабление мышц .
Занятие № 3 было посвящено медикаментозному, а так же немедицинскому лечению остеопороза, методам активной профилактики ОП. Особое внимание было направлено на объяснение необходимости проведения терапии, длительности применения препаратов. Пациентов знакомили с группами препаратов, доступно обясняли принципы их действия. Во время активной части проводились занятия ЛФК, основной задачей упражнений в которых были обучить пациентов особенностям выполнения повседневных манипуляций, в том числе рациональным положениям тела при поднятии предметов, сидении на стуле, работе за столом. Наибольшее внимание уделялось вопросам устойчивости, упражнениям на баланс. Теоретическая часть занятия № 4 включала в себя вопросы активной профилактики переломов, формированию антиостеопоретического быта. Так же обсуждались вопросы ношения корсетов, ортезов. Особое внимание уделялось значение физической активности, в том числе скандинавской ходьбе, плаванию в бассейне.
Во время активной части занятия с пациентами вспоминались упражнения острого периода ОП, хронического течения ОП, а так же упражнения, направленные на предотвращение переломов. С пациентами отрабатывались примерные комплексы упражнений, выполняемых в зале и плавательном бассейне.
Анализ эффективности проведенных занятий проводился путём оценки результатов двойного анкетирования пациентов, обученных в школе. В качестве анкеты использовался опросник «Хорошо ли Вы знаете, что такое остеопороз», рекомендованный Российской Ассоциацией по остеопорозу (таблица 6).
Различия в течении остеопороза у пациентов с обструктивной патологией легких в зависимости от нозологии (ХОБЛ и бронхиальная астма)
Анализ особенностей течения остеопороза у пациенток с обструктивной патологией легких показал существенно более тяжелое его течение при ХОБЛ по сравнения с группой больных БА. Это проявлялось, прежде всего более выраженными потерями плотности костной ткани костей осевого скелета, выявлямыми по данным остеоденситометрии. Так показатели МПК и Т-критерий лучевой кости были достоверно ниже у пациенток с ХОБЛ по сравнению с больными БА (р0,05), а по Т-критерию шейки бедра и Т-критерию лучевой кости по сравнению с пациентками без значимой патологии легких (р0,05). У больных БА отличий от последней группы выявлено не было. Результаты представлены в таблице 16.
Анализ корреляционных связей между дозами ингаляционной глюкокортикоидной терапии и показателями остеоденситометрии, а также с абсолютным риском переломов, рассчитанным с использованием калькулятора FRAX, значимой взаимосвязи не выявил (таблица 18).
Анализ частоты встречаемости переломов в зависимости от их локализации показал, что переломы в целом, переломы позвонков наблюдались при ХОБЛ достоверно чаще в сравнении с пациентами без заболеваний легких ( р0,05). Случаи переломов позвонков у пациентов с ХОБЛ так же были достоверно чаще в сравнении с пациентами с БА ( р0,05). Достоверные различия по числу переломов между пациентами с БА и без патологии легких получены не были. Результаты представлены в таблице 19.
При проведении непараметрического дисперсионного анализа отмечалось существенное различие в уменьшении роста между пациентками обследованных групп: более выражено в группе пациенток с ХОБЛ, причем по сравнению с пациентками без значимой патологии легких статистически значимо (р 0,05).
Результаты представлены в таблице 20.
При проведении корреляционного анализа у пациенток с ХОБЛ были получены достоверные взаимосвязи значений уменьшения роста и показателей остеоденситометрии (МПК и Т-критерий шейки бедра, МПК и Т-критерий лучевой кости, а так же Т-критерй поясничных позвонков) и с 10-летним риском переломов бедра по калькулятору FRAX. У больных БА была получена только достоверная корреляционная связь с Т-критерием шейки бедра, МПК и Т-критерия лучевой кости; в случае пациенток без значимой патологии легких – только с Т-критерием лучевой кости. Другие зависимости, типичные для группы пациенток с ХОБЛ, выявлены не были. Корреляционные связи с показателями спирометрии получены не были ни в одной группе. Результаты представлены в таблице 21.
У всех пациенток с остеопорозом отмечались значения 25-ОН витамина D ниже референсных, причем в группе с ХОБЛ значения этого показателя были достоверно ниже, чем в группе контроля (р 0,05). Значения костного изофермента щелочной фосфатазы в этой группе был выше референсных значений. Значения остеокальцина так же имели тенденцию к пониженным значениям. Однако достоверного различия в лабораторных маркерах ОП в исследуемых группах получено не было (р 0,05).
Показатели спирометрии у пациентов с ХОБЛ были достоверно ниже в сравнении с другими группами обследованных лиц (р 0,001). У пациентов с БА значения ОФВ1 (исходно и в тесте с бронхолитиком ) были достоверно ниже таковых у пациентов без патологии легких (р 0,001 и 0,005 соответственно). Результаты представлены в таблице 23.
При проведении корреляционного анализа у пациенток с ХОБЛ были получены достоверные положительные взаимосвязи исходного ОФВ1 и показателей МПК (по Т-критерию шейки бедра и МПК лучевой кости) и отрицательные взаимосвязи ОФВ1 (исходного и в тесте с бронхолитиком) с 10-летним риском переломов по калькулятору FRAX. У больных БА была получена только достоверная корреляционная связь исходного ОФВ1 с 10-летним риском переломов по FRAX, другие зависимости, типичные для группы пациенток с ХОБЛ выявлены не были. Результаты представлены в таблице 24.
При проведении корреляционного анализа с поправкой на «возраст» структура корреляционных связей не изменилась, таким образом влияния данного фактора на результаты корреляционного анализа получено не было. Так, у пациентов с ХОБЛ сохранялась отрицательная корреляционная связь ОФВ1 с МПК шейки бедра, Т-критерием лучевой кости и 10-летними рисками переломов, причем взаимосвязь с 10-летним риском остеопоретических переломов имела максимальную силу связи (R=-0,778). Результаты представлены в таблице 25.
При проведении корреляционного анализа показателей остеоденситометрии с результатами лабораторных исследований у пациенток с ХОБЛ выявлялась отрицательная корреляционная связь Т-критерия лучевой кости, МПК шейки бедра, Т-критерия шейки бедра с уровнем С-терминальных телопептидов коллагена, а также МПК лучевой кости с уровнем остеокальцина. У пациенток с БА и без патологии легких показатели МПК поясничных позвонков положительно коррелировали с уровнем 25-ОН витамина D. Результаты представлены в таблице 26.
При проведении корреляционного анализа с поправкой на «возраст» сохранялись различия взаимосвязей остеоденситометрических и лабораторных показателей между пациентками с ХОБЛ и двумя другими группами больных: больных БА и без значимой патологии легких. Так, в группе пациенток с ХОБЛ наблюдались отрицательные корреляционные связи уровней костной щелочной фосфатазы с МПК шейки бедра и Т-критерием шейки бедра (р 0,05), у больных БА и без значимой патологии легких таких взаимосвязей не наблюдалось, однако по-прежнему оставались статистически достоверными положительные корреляционные связи МПК поясничных позвонков и уровней 25-ОН витамин D (р 0,05). Результаты представлены в таблице 27.
Показатель риска остеопоретических переломов FRAX
У пациентов с переломами в анамнезе риски переломов были закономерно достоверно выше (FRAX рассчитывается с использованием, в том числе анамнестических данных о переломе).
Анализ риска переломов в группах с множественными и одиночными переломами в анамнезе показал увеличение риска у пациентов с множественными переломами в анамнезе, однако статистическая значимость получена не была.
Практическое значение имеет стратификация пациентов в зависимости от показателей FRAX на группы низкого, промежуточного и высокого риска переломов, FRAX до 10% ( FRAX I), FRAX 10-20% (FRAX II) и FRAX более 20% (FRAX III), соответственно. Распределеие по группам абсолютого риска переломов представлео в таблице 65.
Таблица 65. Распределение больных по группам с различным уровнем риска переломов.
Группа Низкий риск переломов Промежуточный риск переломов Высокий риск переломов N 18(20,7%) 41(47,1%) 28(32,2%)
Анализ взаимосвязи риска переломов с наличием переломов в анамнезе показал достоверное преобладание пациентов высокого риска в группе пациентов с переломами и наоборот, пациентов низкого риска в группе без анамнеза переломов (таблица 66).
Анализ показателей остеоденситометрии в группах различного риска показал закономерное статистически значимое снижение показателей в группе высокого риска в сравнении с группой низкого риска (р 0,05) . В случае Т-критерия поясничных позвонков, а так же МПК шейки бедра, Т-критерия шейки бедра различия с группой промежуточного риска так же были достоверными(р 0,05). Данные представлеы в рисуках 28- 36.
Аннализ лабораторных маркеров остеопороза выявлял закономерно меньшие значения 25-ОН Витамин D у пациенток высокого риска в сравнении с пациентками низкого риска переломов (рис. 37). При сравнении остальных лабораторных показателей достоверная разница их значений в исследованных группах риска не выявлялась.
При анализе распределения групп риска в зависимости от локализации переломов наблюдалось закономерное увеличение числа переломов у пациентов высокого риска. Результаты представлены в таблице 67. Обращало на себя внимание сравнимая частота переломов костей предплечья и нижних конечностей в группе промежуточного риска.
Анализ частоты встречаемости генотипов определенных полиморфных вариантов гена рецептора витамина Д, показал статистически значимую ассоциацию генотипа Bb полиморфного аллеля Bsm I с высоким риском переломов (FRAX III); генотипы AA полиморфизма Apa I и Tt полиморфизма Taq I так же достоверно чаще встречались у пациентов с высоким риском(FRAX III). Генотип FF полиморфизма Fok I достоверно чаще наблюдался у пациентов низкого риска(р 0,05).