Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ожирение: современное представление (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология, определение и классификация ожирения 12
1.2. Гормонально-метаболическая активность жировой ткани 17
1.3. Синдром обструктивного апноэ сна при ожирении 22
1.4. Ожирение и андрогенный статус мужчин трудоспособного возраста 26
1.5. Пищевое поведение у лиц с ожирением 29
1.6. Особенности качества жизни при ожирении 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общие сведения о больных 33
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Клиническое и лабораторное обследование 35
2.2.2.Инструментальное обследование 38
2.3. Психометрическое тестирование 40
2.4. Статистическая обработка данных 45
Глава 3. Клинико-метаболический профиль мужчин трудоспособного возраста 47
3.1. Особенности полиморбидности и гормонально-метаболического профиля мужчин трудоспособного возраста с разными фенотипами ОЖ 48
3.2. Суточный профиль АД у мужчин с разными фенотипами ожирения 57
3.3. Геометрия миокарда при разных метаболических фенотипах ожирения 61
Глава 4. Вероятность синдрома обструктивного апноэ сна, андрогенного статуса и пищевого поведения у мужчин трудоспособного возраста 67
4.1. Вероятность развития СОАС у мужчин трудоспособного возраста с разным фенотипом ожирения 67
4.2. Особенности андрогенного статуса мужчин с разными фенотипами ожирения 74
4.3. Особенности пищевого поведения у мужчин трудоспособного возраста 80
Глава 5. Качество жизни мужчин трудоспособного возраста .84
5.1. Показатели качества жизни в общей группе больных 84
5.2. Качество жизни мужчин с разными фенотипами ожирения 89
Заключение 94
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Перспективы дальнейшей разработки темы 110
Список сокращений и условных обозначений 111
Список литературы 113
Список иллюстративного материала 138
- Гормонально-метаболическая активность жировой ткани
- Особенности полиморбидности и гормонально-метаболического профиля мужчин трудоспособного возраста с разными фенотипами ОЖ
- Вероятность развития СОАС у мужчин трудоспособного возраста с разным фенотипом ожирения
- Качество жизни мужчин с разными фенотипами ожирения
Гормонально-метаболическая активность жировой ткани
Сегодня многими исследователями уже доказано, что тип распределения ЖТ оказывает существенное влияние на развитие осложнений ожирения и повышение КМР [30, 147, 148, 242]. Висцеральная жировая ткань (ВЖТ) является активным эндокринным органом, вырабатывающим множество цитоадипокинов, оказывающих локальное и системное действие [186, 209]. Некоторые из адипокинов могут влиять на чувствительность к инсулину, метаболизм глюкозы, воспаление и атеросклероз и лежать в основе молекулярной связи ожирения и СД 2 типа, МС и сердечно -сосудистой патологии [45, 189]. ВЖТ вырабатывает более 250 биологически активных субстанций (адипокинов), участвующих в рамках аутокринных, парaкринных и эндокринных механизмов в многочисленных метаболических процессах, системных и локальных воспалительных реакциях, тромбooбразовании и атерoгенезе, регуляции артериального давления и функции различных органов и тканей [99, 190]. Российскими учёными доказано, что адипоциты ВЖТ имеют высокую плотность - адренорецепторов, а также кортикостероидных и андрогенных рецепторов и в то же время характеризуются более низкой активностью 2 - адренорецепторов и рецепторов к инсулину, что определяет высокую чувствительность ВЖТ к липолитическому действию гормонов, сопровождающемуся выделением большого количества свободных жирных кислот (СЖК), и, наоборот, низкую чувствительность к антилиполитическому действию инсулина.
Избыточное количество СЖК может приводить к липотоксическому пoражению oорганов, прежде всего сердца, ухудшению связывания инсулина с гепатoцитами и развитию инсулинoрезистентности [92]. Результаты новых исследований доказывают, что ВО представляет собой состояние дисбаланса нейрогуморальных систем организма, дефицита функциональных форм натрийуретических пептидов и адипонектина, а также селективной инсулино-, лептино и адипонектинрезистентности [238]. Именно дисфункция ВЖТ имеет определяющее значение в формировании МНЗФ, феномена липотоксичности и высокого атерогенеза, которые приводят к развитию сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [232]. В многочисленных исследованиях последних лет, где визуализация ВЖТ проводилась с помощью спиральной компьютерной томографии, показано, что её избыток и увеличенное отношение к подкожной ЖТ ассоциированы с развитием АГ, процессами ремоделирования миокарда, метаболическими нарушениями, факторами, определяющими высокий КМР и общую смертность [122, 167, 173, 185].
Жировая ткань взрослого человека является уникальным органом, так как имеет практически неограниченный потенциал роста и может стать самым большим органом человеческого тела. Увеличение массы ЖТ ведет к дисрегуляции секреции и изменению уровня циркулирующих адипоцитокинов, что может вносить вклад в патогенез осложнений ожирения [47, 112, 117]. Следовательно, адипоцитокины могут быть высокочувствительными биомаркерами для оценки ассоциированной с ожирением патологии. Жировая ткань является самым большим органом человеческого тела, и, следовательно, общее количество адипокинов, секретируемое всей ЖТ, может оказывать существенное влияние на весь организм, даже если количество, секретируемое одним адипоцитом, мало [109]. Примечательно, что каждый адипоцит связан с сосудистой сетью, и секретируемые им адипокины легко попадают в системный кровоток и оказывают свои биологические эффекты [72, 80, 120].
Существует два типа адипоцитокинов: биоактивные соединения, специфичные для жировой ткани (истинные адипоцитокины) и соединения, секретируемые в большом количестве жировой тканью, но не специфичные для нее. Специфичными для ЖТ адипоцитокинами являются адипонектин и лептин. К неспецифичным адипоцитокинам можно отнести фактор некроза опухолей , ингибитор активатора плазминогена 1-го типа, интерлейкин 6, гепаринсвязывающий эпидермальный фактор роста и др. [184, 196, 220]. Недавно был идентифицирован белок висфатин, название которого (от английского "visceral fat" - висцеральный жир) говорит о том, что он специфичен для висцерального жира [4, 72].
Адипонектин был идентифицирован четырьмя независимыми группами исследователей в 1995 и 1996 гг. Экспрессия адипонектиновой митохондриальной рибонуклеиновой кислоты (мРНК) происходит исключительно в жировой ткани [72, 184]. Размер белковой молекулы адипонектина составляет 30кДа, концентрация его в плазме достаточно высока (2-20 мкг/мл) [143]. T. Kadowaki с соавторами в 1995 г. идентифицировали два типа рецепторов, через которые адипонектин оказывает своё биологическое действие - AdipoR1 и AdipoR2 [103, 162, 194]. Адипонектин, по мнению большинства авторов, обладает антиатерогенными, противовоспалительными, антидиабетическими и даже противораковыми свойствами [22, 42, 148, 162]. Большое количество исследований доказало клиническую значимость адипонектина, плазменные концентрации которого отрицательно коррелируют с ИМТ и при развитии ОЖ его уровень прогрессивно снижается. Низкий показатель отношения ОТ/ОБ был ассоциирован с более высокими показателями адипонектинемии, независимо от общей массы жировой ткани, выраженной в процентном соотношении [45, 222]. Отрицательная корреляция между уровнем адипонектина и выраженности ВО сильнее, чем между адипонектином и степенью подкожного ожирения. Механизмы, приводящие к снижению плазменных уровней адипонектина лиц с ВО, еще не выяснены, вероятно, висцеральной ЖТ вырабатываются вещества, ингибирующие синтез адипонектина [104, 184, 200].
В настоящее время доказано положительное влияние адипонектина на углеводный и липидный обмен [67, 155, 167]. Адипонектин снижает уровень продукции глюкозы печенью, повышает её утилизацию и окисление жирных кислот в мышцах. У пациентов с СД 2 типа концентрация адипонектина в плазме ниже, чем у лиц без нарушения углеводного обмена с соответствующим ИМТ [182]. Адипонектин оказывает влияние на энергетический гомеостаз и косвенно может снижать активность воспалительного адипокина ФНО, учитывая тот факт, что его повышенный уровень ведет к гипергликемии и ИР, которая лежит в основе развития СД 2 типа [22, 120, 233]. Следовательно, адипонектин может выполнять защитную функцию в отношении гипергликемии, ИР и атеросклероза [113, 214]. Антиатерогенные свойства адипонектина обусловлены снижением адгезии моноцитов к эндотелию сосудов и его способностью уменьшать уровень ЛПНП и липопротеина B [127], концентрация которого в плазме крови может служить показателем риска системного и коронарного атеросклероза [84, 127, 126, 151].
В исследованиях выявлена обратная связь между адипонектином и уровнем инсулина, С-реактивного белка, индексом HOMA-IR, триглицеридами, холестерином липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), индексом массы миокарда левого желудочка и прямая корреляция – с холестерином липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) [65, 178, 202]. Доказано, что лица с высокими концентрациями адипонектина имеют меньший риск фатальных исходов от сердечно-сосудистых причин, чем пациенты с его низкими концентрациями [93, 178, 184]. Плазменные уровни адипонектина менее 4 мкг/мл ассоциированы с увеличением риска развития ИБС и многих других метаболических нарушений. Проспективные исследования T. Pischon и соавторов (2004) подтверждают, что высокие концентрации адипонектина связаны с меньшим риском инфаркта миокарда у мужчин [206]. Чувствительность к инсулину положительно коррелирует с уровнем адипонектина, следовательно, он благоприятно влияет на метаболические изменения, тем самым ослабляя действие классических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [175]. В исследованиях было также доказано, что адипонектин является одним из основных модуляторов сосудистой функции и препятствует развитию эндотелиальной дисфункции, вызванной ожирением, за счёт активации продукции оксида азота и ингибирующего действия на свободные кислородные радикалы, тем самым способствуя репарации эндотелиальных клеток [245]. У больных СД 2 типа и ИБС плазменные уровни адипонектина обратно коррелируют с окисленными ЛПНП, следовательно, низкие концентрации адипонектина связаны с оксидативным стрессом в артериальной стенке, что было подтверждено в опытах in vitro: повышенное образование свободных радикалов в эндотелии подавлялось при добавлении в культуру рекомбинантного глобулярного адипонектина [198, 243, 250]. В исследованиях показано, что адипонектин препятствует развитию ранних стадий атеросклероза путём подавления влияния провоспалительных цитокинов (ангиотензин II, ФНО-) и глюкозы на эндотелий. Противовоспалительный эффект адипонектина реализуется за счёт подавления эндотелиальных молекул клеточной адгезии в сосудистой стенке. Как показали иммуногистохимические исследования, когда происходит повреждение эндотелиального барьера различными атакующими факторами, адипонектин аккумулируется в субэндотелиальном пространстве сосудистой стенки, связываясь с субэндотелиальным коллагеном, где и реализуются его антиатерогенные свойства [195].
Особенности полиморбидности и гормонально-метаболического профиля мужчин трудоспособного возраста с разными фенотипами ОЖ
В исследование включено 108 мужчин трудоспособного возраста с ИМТ25 кг/м2, госпитализированных в кардиологический и терапевтический стационары «МСЧ МВД России по Нижегородской области» по поводу ухудшения течения внутренней патологии или планового обследования и возможной коррекции проводимой терапии.
Руководствуясь критериями, представленными в «Национальных клинических рекомендациях по диагностике, лечению, профилактике ожирения и ассоциированных с ним заболеваний» [28], к группе метаболически «здоровый» фенотип мы отнесли лиц, имеющих не более одного из следующих ассоциированных патологических состояний: АД 130/85 мм рт ст.; ОТ/ОБ0,9; HOMA-IR 2,52 ед; глюкоза крови натощак 5,6 ммоль/л; уровень ТГ 1,7 ммоль/л; ЛПВП 1,04 ммоль/л; допускалось умеренное повышение ИВО и/или жировой массы.
Исходя из указанных критериев, мы сформировали 2 группы пациентов: 1- с МЗФ (45 чел.) и 2-лица с МНЗФ (63 чел.). Клиническая характеристика групп представлена в Таблице 3.1.
Как видно из представленной таблицы, пациенты с МНЗФ имели более неблагоприятные антропометрические показатели в виде высокого ИМТ и коэффициента ОТ/ОБ, свидетельствующего об андроидном ожирении, а также достоверно более высокие показатели ИВО и жировой массы. Средний возраст в группах был примерно одинаковым. Анализ частоты и характера полиморбидности представлен в Таблице 3.2.
Пациенты с МНЗФ отличались более тяжелой кардиоваскулярной патологией в виде далеко зашедшей стадии АГ (АГ III ст. выявлена у 38,7% больных) и большей долей больных с ИБС, стабильной стенокардией I-II КФК с признаками ХСН IIА ст. В первой группе (с МЗФ) чаще, чем во второй группе, регистрировалась АГ более легкой, I стадии (р=0,002). Распространенность патологии ЖКТ не достигала статистически значимой разницы в группах и у пациентов с МНЗФ характеризовалась главным образом жировым гепатозом и явлениями хронического холецистита.
Согласно последним рекомендациям по диагностике и лечению ожирения, к НАЖБП 1 степени следует относить больных с признаками стеатогепатоза без признаков воспаления и фиброза печени, а также без значительного повышения печеночных трансаминаз [28]. Более 30 пациентов с МНЗФ страдали остеоартритом коленных и/или тазобедренных суставов.
Анализ биохимических показателей в двух группах больных выявил некоторые особенности, Таблица 3.3.
Пациенты с МНЗФ отличались неблагоприятными показателями углеводно-липидного метаболизма в виде повышенной гликемии натощак (р=0,04), гипертриглицеридемии (р 0,001). Пациенты с МЗФ характеризовались более высоким уровнем «хорошего» холестерина ЛПВП (р 0,001). У больных с МНЗФ также имелась тенденция к повышению уровня печеночного фермента АЛАТ (незначимо), что логично, учитывая тот факт, что в данной группе доля пациентов с признаками НАЖБП была больше. Различия остальных биохимических показателей в группах не достигали статистической разницы.
Гормональное обследование пациентов включало определение уровней адипонектина и иммунореактивного инсулина с последующим расчетом индекса инсулинорезистентности (ИР) по трём формулам – HOMA-IR, Caro и TyG, Таблица 3.4.
Как показало исследование, пациенты с МНЗФ отличались неблагоприятными показателями гормонального профиля в виде гиперинсулинемии с явлениями ИР (по всем трём индексам р 0,001). Значимой разницы в уровне адипонектина в двух группах выявлено не было.
Индекс триглицериды/глюкоза (TyG), используемый, по данным литературы, как один из маркеров инсулинорезистентности (F. Guerrero-Romero, Y.E. Lee, H.K. Yang), во второй группе был достоверно выше (р 0,001).
Нами проведена оценка значения индекса TyG, выход за пределы которого следует расценивать как инсулинорезистентность, что, при использовании традиционно употребляемого коэффициента HOMA-IR соответствует уровню, превышающему 2,52 ед. С этой целью был использован ROC – анализ, результаты которого представлены на Рисунке 2.
По результатам ROC – анализа было выявлено, что при значении индекса TyG более 3,98 можно говорить о наличии у пациента ИР. Прогностическая чувствительность показателя TyG составила 58% (95 ДИ 43,2–71,8), специфичность – 73,33%, отношение правдоподобия для положительного результата теста – 2,17, отрицательного результата – 0,57.
Данный результат имеет определенное практическое значение в силу простоты и доступности расчета индекса TyG, требующего исследования лишь ТГ и глюкозы.
В настоящее время многими авторами доказано, что аккумуляция жировой ткани вокруг внутренних органов (висцеральное ОЖ) играет ключевую роль в развитии различных циркуляторных и метаболических расстройств за счет нарушения регуляции секреции адипоцитокинов, в том числе гормона адипонектина (Matsuzawa Y., Парфёнова Н.С., Танянский Д.А., 2010), низкие концентрации которого ассоциированы с ИР и развитием СД 2 типа (Maeda N., Adamska A., 2002). Нормы ИВО рассчитаны для разных возрастов, при этом, по последним рекомендациям, он не должен превышать 2,5.
Для анализа связи повышенного ИВО с метаболическими показателями мы разделили всех пациентов с МНЗФ на 2 группы в зависимости от ИВО: группу 1 составили больные с ИВО до 2,5 (n=30), группу 2 – пациенты с ИВО=2,5 и более (n=33), Таблица 3.5.
Исследование показало, что повышенный ИВО ассоциировался с неблагоприятной картиной биохимических показателей, а именно – выраженной гипертриглицеридемией с высоким КА и снижением ЛПВП (для всех показателей p 0,001), а также более высокими показателями гликемии (р=0,03), общего билирубина (р=0,04) и фермента АЛАТ (р=0,02).
Гормональный профиль пациентов представлен в Таблице 3.6
Пациенты 2 группы (с ИВО более 2,5) отличались гипоадипонектинемией (р=0,02) с явлениями инсулинорезистентности, определенной по индексу триглицериды/глюкоза (р 0,001). Выявленные нами изменения подтверждают данные исследований других авторов об ангиопротективных и антиатерогенных свойствах адипонектина, синтез которого снижается у пациентов с выраженным висцеральным ожирением, вызывая нарушения углеводно-липидного метаболизма. Данный факт подтверждает и корреляционный анализ, Таблица 3.7.
Проведенное нами исследование показало (Таблица 3.6), что у пациентов с нормальным значением ИВО (до 2,5) можно сделать заключение о наличии инсулинорезистентности в силу повышенных значений у них коэффициента HOMA–IR (5,36 ед. при норме–2,52 ед). С целью определения порогового значения ИВО, при превышении которого с большой вероятностью можно говорить о наличии ИР, нами проведен ROC – анализ, результаты которого представлены на Рисунке 3. Выявлено, что значение ИВО 1,85 связано с наличием ИР, в то время как значение ИВО1,85 в большей степени ассоциировано с нормальной чувствительностью тканей к инсулину. Прогностическая чувствительность показателя ИВО составила 56% (95 ДИ 41,3– 70), специфичность – 80% (95 ДИ 61,4–92,3), диагностическая значимость – 46%, отношение правдоподобия для положительного результата теста – 2,8, отрицательного – 0,55.
Вероятность развития СОАС у мужчин трудоспособного возраста с разным фенотипом ожирения
Проблема диагностики СОАС на сегодняшний день является крайне актуальной по причине ассоциированных с ним тяжёлых осложнений и социальных последствий (Kendzerska T., Mollayeva T., 2014). Золотым стандартом диагностики СОАС является полисомнография, однако этот метод не входит в стандарты обследования пациентов с изучаемой патологией, является достаточно дорогостоящим и проводится далеко не во всех даже крупных диагностических центрах. Для врачей первичного медицинского звена актуальной является так называемая дополисомнографическая диагностика СОАС с использованием опросников. Главной задачей такого скрининга является раннее выявление СОАС у бессимптомных пациентов и выявление больных с высоким риском СОАС для обоснования углубленной его диагностики, что обеспечит своевременное начало лечения и снижение смертности от его осложнений (Nagappa M., 2015).
В нашей работе оценка вероятности развития СОАС проводилась с помощью опросника сонного апноэ, предложенного профессором Бузуновым Р.В. [16].
Анкетирование прошли 64 пациента. Степень вероятности СОАС определяли согласно количеству набранных баллов. В дальнейшем все пациенты были разделены на 3 группы - с низкой, умеренной или высокой вероятностью развития СОАС (Таблица 4.1).
У мужчин с МНЗФ высокий риск СОАС выявлен почти у половины больных (46,3%, р=0,001), в то время как в группе с МЗФ значимо чаще выявлялся низкий риск СОАС (р 0,001). Умеренный риск регистрировался с одинаковой частотой в обеих группах. Мы проанализировали клинические и антропометрические показатели в группах в зависимости от степени риска СОАС, Таблица 4.2.
У пациентов с МНЗФ повышение вероятности развития СОАС ассоциировалось с неблагоприятными антропометрическими данными, а именно – с возрастанием ИМТ и жировой массы (р=0,001), в то время как у лиц с МЗФ различий не было выявлено.
Дальнейший анализ выявил наличие прямой связи разной интенсивности (от слабой до умеренной) риска СОАС с целым рядом метаболических показателей в общей когорте больных, Таблица 4.3.
Данный анализ подтвердил, что вероятность СОАС усугубляется с возрастанием показателей висцерального ожирения, о чём говорит прямая корреляция его с ИВО, содержанием жировой ткани, ОТ и, что закономерно, возрастает с нарастанием инсулинемии и инсулинорезистентности, слабо, но статистически значимо коррелируя также с гипертриглицеридемией.
С целью определения прогностически неблагоприятного в плане высокого риска СОАС показателя ИВО, нами проведен ROC – анализ (Рисунок 5).
Анализ выявил пороговое значение ИВО= 1,54, превышение которого позволяет предполагать высокую вероятность развития СОАС у мужчин трудоспособного возраста. Прогностическая чувствительность показателя ИВО составила 69,8% (95% ДИ 55,7-81,7), специфичность – 61,9% (95% ДИ 38,4-81,9), диагностическая эффективность – 65,85%, отношение правдоподобия для положительного результата теста – 1,83, отрицательного – 0,49.
Аналогичный анализ проведен и для выявления значения процентного содержания жировой массы, при этом выявлено, что уровень, превышающий 32,5% позволяет судить о высокой вероятности СОАС, что в последующем требует верификации диагноза. Прогностическая чувствительность теста – 60,4% (95% ДИ 46-73,5), специфичность теста – 85,7% (95% ДИ 63,5-97), диагностическая эффективность – 73,05%, отношение правдоподобия для положительного результата теста – 4,23, отрицательного – 0,46. Результаты ROC-анализа представлены на Рисунке 6.
Пациенты с повышенной (умеренной и высокой) вероятностью развития СОАС на фоне МНЗФ отличались выраженной (статистически значимой) гиперинсулинемией и ИР согласно индексам НОМА-IR и TyG, гипертриглицеридемией, пониженным содержанием ЛПВП и (незначимо) адипонектина, Рисунок 7.
В общей группе больных с умеренной и высокой вероятностью развития СОАС выявлена обратная корреляция уровня адипонектина с некоторыми метаболическими показателями, Таблица 4.4. Выявленные особенности также могут служить доказательством антиатерогенных и кардиопротективных свойств адипонектина и свидетельствуют о неблагоприятных метаболических сдвигах у пациентов с высокой вероятностью развития СОАС, что требует дальнейшего обследования пациентов с проведением полисомнографии с целью верификации наличия СОАС и определения тактики ведения данной категории пациентов.
Нами выявлена прямая статистически значимая связь большинства показателей ЭХОКГ с наличием умеренной и высокой вероятности СОАС в общей группе пациентов, Таблица 4.5.
Таблица демонстрирует, что с усугублением риска СОАС у обследованных пациентов наблюдается утолщение стенки ЛЖ (р=0,01) и МЖП (р=0,002) с возрастанием ММЛЖ (р=0,005), увеличивается размер ЛП (р 0,001) и ПЖ (р=0,009), снижение ФВ ЛЖ (р=0,03); в то же время не выявлено связи вероятности СОАС с конечным диастолическим и конечным систолическим размером ЛЖ.
В Таблице 4.6 представлены типы суточного индекса (СИ) САД у мужчин с разной вероятностью СОАС.
Не было установлено связи разной вероятности СОАС с особенностями суточного профиля артериального давления; аналогичные результаты получены и в отношении суточного индекса ДАД.
Таким образом, высокая вероятность наличия СОАС у обследованных пациентов значимо чаще выявлялась при метаболически нездоровом фенотипе ожирения в сравнении с лицами с метаболически здоровым фенотипом -соответственно 46,3 и 8,7%, р=0,001. Выявлена ассоциация высокого риска синдрома с нарастанием ИМТ, увеличенным процентом жировой ткани в организме, ИВО, а также с неблагоприятными в плане развития ремоделирования миокарда параметрами ЭХОКГ. Выявлены прогностически неблагоприятные значения ИВО и жировой массы, при превышении которых вероятность развития СОАС у мужчин трудоспособного возраста резко возрастает. Пациенты с высокой вероятностью СОАС характеризовались, помимо прочего, дислипидемией, гипоадипонектинемией, гиперинсулинемией и ИР.
Качество жизни мужчин с разными фенотипами ожирения
Показатели качества жизни мужчин с МЗФ и МНЗФ схематично представлены на Рисунке 11 и в числовом формате в Таблице 5.5.
У пациентов с метаболически нездоровым фенотипом ожирения выявлено ухудшение качества жизни почти по всем компонентам опросника (за исключением интенсивности боли), что логично, учитывая тот факт, что в общей группе нами было выявлено отрицательное влияние на КЖ сопутствующих заболеваний и многих метаболических показателей, которые присущи метаболически нездоровому фенотипу ожирения. При этом также были значительно ниже, чем у «метаболически здоровых» мужчин суммарный физический и психический компоненты здоровья.
Анализ показал наличие множественных коррелятивных связей физических показателей КЖ с параметрами СМАД у лиц с МНЗФ, Таблица 5.6.
С целью комплексного изучения факторов, отрицательно влияющих на качество жизни мужчин трудоспособного возраста, проведен кластерный анализ. Дендрограмма кластерного анализа методом Варда с использованием Евклидова расстояния представлена на Рисунке 12.
Для дальнейшего анализа мы выделили 3 кластера пациентов в группе МНЗФ, Таблица 5.7.
Представленная таблица демонстрирует, что самым «неблагополучным» кластером явился кластер №2, в котором суммарный физически и психологический компоненты КЖ были экстремально низкими – 35,7 и 35,3 балла соответственно. Низкое качество жизни у данной когорты мужчин сопровождалось гормонально-метаболическими сдвигами и неблагоприятными антропометрическими параметрами, а именно: выраженным висцеральным ожирением с увеличением показателей ОТ до 122,6 см (р=0,03) и процента жировой массы до 43,5% (р=0,03); гиперинсулинемией (р=0,01) и инсулинорезистентностью по коэффициенту HOMA-IR (р=0,01); неблагоприятными параметрами ЭХОКГ с высокими показателями ТЗСЛЖ (р=0,001), ТМЖП (р=0,005), экстремально высокой ММЛЖ – 597,7 г (р=0,0001); высоким баллом опросника AMS (р=0,052) и высокими цифрами максимального САД (206,5 - р=0,009) и ДАД (131,5 – р=0,002).
Самые высокие показатели КЖ, по данным кластерного анализа, были у пациентов кластера 3 и ассоциировались они более благоприятными антропометрическими показателями с незначительным повышением показателей ОТ и жировой массы; нормальной ИР (индекс HOMA-IR =2,52) и инсулинемией; нормальными праметрами ЭХОКГ и умеренными цифрами максимальных показателей САД и ДАД. Кластер 2 был промежуточным.
Таким образом, комплексный многофакторный анализ позволил нам выявить значимые неблагоприятные, в плане ухудшения качества жизни, параметры у мужчин трудоспособного возраста с метаболически нездоровым фенотипом ожирения, коими явились крайне высокие антропометрические показатели, свидетельствующие о висцеральном ожирении, неблагоприятные метаболические показатели в виде гиперинсулинемии и ИР, признаки ремоделирования миокарда с экстремально высокой массой миокарда левого желудочка, высокие максимальные цифры систолического и диастолического АД, высокий балл по опроснику AMS, свидетельствующий об андрогенодефиците.