Содержание к диссертации
Введение
Глава I Остеодеструктивныи синдром и перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита у больных множественной миеломой 11
1.1 Патофизиологические аспекты остеодеструктивного синдрома при множественной миеломе 12
1.2 Основные аспекты лабораторной и инструментальной диагностики остеодеструктивного синдрома при множественной миеломе 21
1.3 Роль перекисного окисления липидов и системы антиок-сидантной защиты организма в патогенезе множественной миеломы 25
Глава II Материалы и методы исследования 39
2.1 Клиническая характеристика пациентов 39
2.2 Методы лабораторного и инструментального исследования 47
Глава III Состояние системы перекисное окислениелипидов-антиоксидантная защита у больных множественной миеломой 54
3.1 Показатели системы ПОЛ-АОЗ у больных с впервые диагностированной множественной мйеломой 54
3.2 Показатели системы ПОЛ-АОЗ у больных с хроническим течением множественной миеломы 56
3.3 Сравнительный анализ показателей системы ПОЛ- АОЗ у больных с впервые верифицированной множественной мйеломой и больных с хроническим течением болезни 59
3.4 Сравнительный анализ показателей системы ПОЛ-АОЗ у хронических больных множественной мйеломой и терминальных больных 64
Глава IV Состояние минеральной плотности костной ткани у больных множественной миеломой по результатам рентгеновской денситометрии 67
4.1 Минеральная плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника у больных множественной миеломой 67
4.2 Минеральная плотность костной ткани проксимальных отделов бедренных костей у больных множественной миеломой 78
4.3 Сравнительный анализ показателей минеральной плотности костной ткани области поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей у больных множественной миеломой 89
Глава V Оценка метаболизма костной ткани у больных множественной миеломой 96
5.1 Оценка состояния костной резорбции у больных множественной миеломой 96
5.2 Оценка процессов ремоделирования костной ткани у больных множественной миеломой 101
5.3 Анализ нарушения процессов ПОЛ-АОЗ у больных множественной миеломой с остеопеническим синдромом 108
5.4 Анализ корреляционных взаимосвязей между показателями процессов ПОЛ-АОЗ, МПКТ поясничного отдела позвоночника и маркерами костного метаболизма у больных множественной миеломой 115
Заключение 123
Выводы 141
Практические рекомендации 143
Указатель литературы 145
- Основные аспекты лабораторной и инструментальной диагностики остеодеструктивного синдрома при множественной миеломе
- Методы лабораторного и инструментального исследования
- Показатели системы ПОЛ-АОЗ у больных с хроническим течением множественной миеломы
- Минеральная плотность костной ткани проксимальных отделов бедренных костей у больных множественной миеломой
Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время ММ является наиболее исследованным гемобла-стозом, однако этиологические и патогенетические механизмы развития данного заболевания полностью не установлены (J. Mehta et al., 2002; К.М. Аб-дулкадыров, 2004). Медико-социальная значимость этой патологии обусловлена неуклонным прогрессированием заболевания, широкой вариабельностью клинических проявлений, низким уровнем качества жизни при средней выживаемости не более 3-5 лет, неизбежным развитием многочисленных осложнений (С.С. Бессмельцев, К.М. Абдулкадыров, 2004D. Joshua et al., 2002).
Одним из основных клинических проявлений ММ является поражение костей, которое в развернутой стадии ММ наблюдается у всех больных. Костные изменения проявляются остеолизисом (ОЛ), остеопорозом (ОП) и патологическими переломами (N. Giciliani at al., 2006). Патофизиологические механизмы ОЛ заключаются в секреции миеломными клетками остеокла-стактивирующих факторов. Под воздействием возросшего числа активных остеокластов происходит полное разрушение костной матрицы без последующего ее замещения (Н.В. Любимова, Н.Е. Кушлинский, 2006; В.Л. Мат-лан, 2006; L. Ehrlich et al., 2005). ОП в свою очередь характеризуется прогрессирующим снижением костной массы в единице объема кости, нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к повышенной хрупкости костей (М. Вуд, П. Банн, 2001; N.Giciliani at al. 2006; R. Berenson, 2002). Это связано с дисбалансом процессов костного ремоделирования, обусловленного нарушением резорбции и формирования костной ткани. Ранняя диагностика и своевременное лечение поражений костей скелета при ММ остается актуальной проблемой многих разделов клинической медицины. В настоящее время нельзя говорить не только о полном излечении ММ, но и надежном предотвращении костных осложнений болезни. Поэтому дальнейшее изучение патофизиологических механизмов развития остеодеструктив-ного синдрома у больных ММ является одним из важнейших аспектов данной патологии, решение которого необходимо для поиска более эффективных программ терапии.
На современном этапе многие вопросы патогенеза гематологических заболеваний рассматриваются с позиции нарушений процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОЗ) организма и поражения клеточных мембран (В.Н. Титов, Д.М. Лисицин, 2005; И.И. Анто-неева, 2006). Накопление продуктов ПОЛ в мембранах клеток с угнетением ферментативных систем и нарушением целостности самой мембраны при ММ происходит за счет многих патологических процессов, к которым, главным образом, можно отнести анемию, гипоксию, эндогенную интоксикацию, поражение почек и печени, аномальный остеогенез, пролиферацию плазма-
тических клеток, а так же и цитостатическое действие применяемой химиотерапии (XT) (А. М. Even, 2004; A. Trojan et al., 2003).
Данные о состоянии системы ПОЛ-АОЗ у больных ММ носят ограниченный характер. Вместе с тем, в доступной литературе нам не встретилось работ, в которых бы освещалась роль процессов ПОЛ у больных ММ во взаимосвязи с остеодеструктивным синдромом. В связи с этим изучение костной патологии при ММ с оценкой роли оксидативного дисбаланса является актуальным для более глубокого понимания механизмов патогенеза остеоде-структивного синдрома. Новые данные будут способствовать разработке патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения синдрома костной патологии у больных ММ.
Цель исследования состояла в изучении состояния системы пере-кисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ) у больных множественной миеломой во взаимосвязи с показателями костного метаболизма и костной денситометрии для выяснения некоторых механизмов патогенеза остеопенического синдрома на различных стадиях заболевания.
Задачи исследования:
Изучить особенности перекисного окисления липидов в эритроцитах крови у больных множественной миеломой на различных стадиях заболевания.
Оценить характер изменений активности антиоксидантной системы в эритроцитах и плазме крови у больных множественной миеломой на различных стадиях заболевания.
Оценить минеральную плотность костной ткани методом двухэнерге-тической рентгеновской абсорбциометрии у больных множественной миеломой в зависимости от стадии заболевания.
Определить характер нарушений костного метаболизма у больны множественной миеломой в зависимости от стадии заболевания.
Оценить влияние окислительно-антиокислительной системы на процес сы костной резорбции и костеобразования у больных множественно миеломой при различных стадиях заболевания.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование окислительж антиокислительной системы, минеральной плотности костной ткани и пок; зателей костного метаболизма у больных ММ в зависимости от стадии заб< левания.
Впервые показано, что у больных ММ имеет место дисбаланс сист' мы ПОЛ-АОЗ. Выявлены особенности перекисного окисления липидов функционирования антиоксидантной системы у больных ММ на различнь стадиях заболевания. В дебюте заболевания на фоне угнетении антиокс
дантной активности плазмы крови нарастает уровень продуктов перекисного окисления липидов. Установлена активация пер оксидации липидов, которая зависит от тяжести заболевания. Более тяжелое течение ММ (III стадия), переход в терминальную фазу заболевания характеризуется значительным угнетением активности антирадикальной защиты, снижением концентрации молекулярных продуктов ПОЛ, в частности МДА. Полученные результаты расширяют представления о патофизиологических механизмах развития ММ.
Впервые выявлено, что практически у всех больных ММ вне зависимости от стадии заболевания развивается остеопенический синдром. Наиболее часто клинически выраженный ОП у больных ММ регистрируется в поясничном отделе позвоночника, причем у женщин, страдающих ММ, снижение МПКТ имеет более значимый характер.
Впервые был проведен анализ динамики изменений маркеров костного метаболизма у больных ММ в зависимости от стадии заболевания. Выявлено наличие двух типов метаболизма костной ткани: для II стадии ММ характерно интенсивное костеобразование при высокой остеокластической активности, при III стадии костный метаболизм ассоциирован со значительным остеобластическим подавлением на фоне усиления костной резорбции.
Впервые показано существенное патофизиологическое значение дисбаланса системы «перекисное окисление липидов-антиоксидантная защита» на развитие и прогрессирование остеопенического синдрома при миеломной болезни.
Личный вклад автора состоит в сборе первичных клинических данных, планировании исследования, личном проведении исследования окислительно-антиокислительной системы у лиц контрольной группы и больных ММ, обработке данных денситометрии, биохимических маркеров костного метаболизма, статистическом анализе материала и оценке полученных результатов.
Практическая значимость
Проведенное исследование позволило уточнить некоторые механизмы патогенеза остеопенического синдрома у больных множественной миеломой.
Показатели ПОЛ-АОЗ с учетом их тесной корреляции с тяжестью заболевания можно рассматривать как дополнительные информативные критерии, характеризующие особенности течения ММ. Исследование показателей костного метаболизма и минеральной плотности костной ткани позволит подобрать оптимальную программу антиостеопоротической терапии, обеспечить объективный контроль и оценку эффективности лечения костных осложнений при данном заболевании.
Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных ММ наблюдается характерная динамика изменений системы ПОЛ-АОЗ в зависимости от стадии заболевания. В дебюте заболе-
вания на фоне угнетения антиоксидантной активности плазмы крови, проявляющейся снижением уровня общей АОА%, Акат, СОД% и СО-Дакт, нарастает концентрация малонового диальдегида, При хроническом течении ММ и, особенно, в терминальной фазе заболевания на фоне значительного угнетения активности антирадикальной защиты достоверно снижается концентрация малонового диальдегида, что может свидетельствовать об истощении системы ПОЛ-АОЗ.
Остеопенический синдром является облигатным проявлением ММ, коррелируя с тяжестью и длительностью патологического процесса, а также с полом обследованных.
При ММ имеется разнонаправленный характер процессов костного ремоделирования в зависимости от стадии заболевания: интенсивное костеобразование при высокой остеокластической активности характерно для II стадии, а усиление процессов костной резорбции на фоне подавления костеобразования - для III стадии заболевания.
Дисбаланс в системе ПОЛ-АОЗ является важным патогенетическим механизмом в развитии остеопенического синдрома у больных ММ.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были представлены на Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2003-2009 гг.), V Украинской конференции, посвященной памяти В.В. Фролькиса (Киев, 2004 г.), II и III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2007, 2008 гг.).
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них в цен тральной печати -1.
Объем и структура диссертации
Основные аспекты лабораторной и инструментальной диагностики остеодеструктивного синдрома при множественной миеломе
В качестве биохимических маркеров, отражающих состояние костного метаболизма, используют показатели формирования и резорбции костной ткани. К биохимическим маркерам формирования кости относят: остеокальцин (ОК), специфическую костную ЩФ (b-AP), Cerminal пропептид проколлагена I типа (Р1СР) [22,165, 177]. Оценка резорбции костной ткани при ММ возможна путем определения уровня кальция (Са) в сыворотке крови и продуктов деградации коллагена I типа - деоксипиридинолина (DPYD) и пиридинолина (PYD) [113, 193].
ЩФ - семейство ферментов, отличительным свойством которых являются органная специфичность. Установлено, что Ь-АР синтезируется остеобластами и ее активность в сыворотке крови коррелирует с образованием коллагена, т.е. отражает интенсивность костеобразования. Предполагается, что Ь-АР участвует в процессе минерализации остеоида и синтез этого фермента возрастает в процессе дифференциации ОБ, в условиях ускоренного формирования кости [18, 19, 53]. При ОП, остеомаляции и некоторых других метаболических заболеваниях скелета наблюдается увеличение активности b-АР, что свидетельствует об ускоренном костном метаболизме [16, 18, 19]. В литературе представлены различные данные о значении b-АР у больных ММ. Уровень этого маркера может быть сниженным (развернутая стадия болезни, когда резорбция превышает костеобразование), близким к норме, либо превышать норму (начальная стадия ММ характеризуется усиленной функцией ОБ в сочетании с повышенной активностью данного фермента у пожилых больных) [161,162, 177, 282]. Интерпретация данных b-АР бывает затруднена, что с одной стороны связано с половыми и возрастными особенностями активности фермента, с другой - недостаточной специфичностью методов, используемых для ее определения [53]. Поэтому, клиническая польза маркера b-АР для определения степени поражения костной ткани при ММ имеет ограниченный характер [162]. OK - витамин К-зависимый неколлагеновый белок, главным образом вырабатываемый ОБ [53, 195, 264]. 70% синтезируемого ОК включается во внеклеточный матрикс костной ткани, часть — проникает в кровоток. Циркулирующий ОК выводится почками. Так, при заболеваниях, характеризующихся сопряженностью резорбции и синтеза костной ткани (гиперпаратиреоз, болезнь Педжета, акромегалия), этот маркер имеет повышенный уровень, что свидетельствует об увеличении скорости ремоделирования кости. В ситуации ММ, когда резорбция и синтез костной ткани разобщены, данные об уровне ОК носят противоречивый характер. Некоторые исследователи не наблюдают тенденции к увеличению ОК, даже указывают на снижение его уровня, что свидетельствует об усиленной резорбции костной ткани и сниженном косте-образовании [193]. Вместе с тем, представлены доказательства, свидетельствующие о повышении уровня ОК у пациентов ММ без видимых костных поражений, что скорее всего связано с развитием почечной недостаточности и вторичного гиперпаратиреоза [193]. Так же выявление повышенных значений ОК, может быть обусловлено увеличением его концентрации в сосудистом русле за счет усиления процессов разрушения костного матрикса [205].
Для оценки формирования костной ткани при ММ определяют Сerminal пропептид проколлагена I типа (Р1СР) [18]. Р1СР образуется в ходе синтеза органического матрикса кости. Поскольку Р1СР не фильтруется почками, его уровень в крови не зависит от состояния клубочковой фильтрации [53]. Имеется ряд работ, свидетельствующих о повышенной концентрации Р1СР у онкологических больных [53, 142]. При ММ получены данные о тесной корреляции Р1СР и Ь-АР с динамическими параметрами образования костного матрикса. Поэтому измерение Р1СР может быть полезно для контроля и коррекции терапии ММ [164,193, 274,189].
В основе верификации стадии ММ лежит определение уровня кальция в сыворотке крови (классификация стадий по Durie, Salmon, 1975). Гиперкальциемия является важнейшим показателем опухолевого поражения костной ткани [168, 270, 290]. Считается, что первоначально гиперкальциемия связана с повышенным содержанием ИЛ-6 за счет действия макрофагального воспалительного протеина-la, способствующего развитию литических поражений костей, в дальнейшем - с повышенной продукцией ПТГ [193, 222]. Однако снижение содержания кальция в сыворотке крови, наблюдаемое при лечении больных ММ, является неблагоприятным фактором, так как создает предпосылки для развития вторичного гиперпаратиреоза и еще большего усиления процесса деминерализации костей [15, 222, 235].
Костный коллаген характеризуется наличием стабилизирующих поперечных связей между отдельными молекулами коллагена. Эти молекулы представлены в виде деоксипиридинолина (DPYD) и пиридинолина (PYD) [53]. Под воздействием остеокластов происходит разрушение костного матрикса, и только в этом случае возможен выход DPYD и PYD из костной ткани в сосудистое русло, где они и циркулируют как части белковых фракций и экскрети-руются с мочой в виде свободных (30%) и белково-связанных (70%) пириди-нолинов [157,170]. Более специфичным для костей является DPYD, так как он преимущественно содержится в костной ткани. PYD, помимо костной ткани, находят в достаточных количествах в хрящах [197]. У пациентов с ОП позвоночника концентрация DPYD и PYD коррелируют со скоростью обмена костной ткани [187]. У пациентов с болезнью Педжета, которым внутривенно вводился памидронат, отмечалось быстрое (в пределах 2 дней) снижение концентрации этих показателей. При этом уровень маркеров костеобразования не изменялся, что подтверждает правомерность отнесения DPYD и PYD к числу показателей резорбции [113]. Вместе с тем, уровни DPYD и PYD возрастали соответственно стадии заболевания ММ [179, 194]. Таким образом, повышенное значение DPYD и PYD указывает на активацию остеокластов и свидетельствуют о наличии выраженной резорбции костной ткани у больных ММ [161]
Методы лабораторного и инструментального исследования
Комплексные лабораторные исследования были проведены на базе НИИ Медицинской климатологии и восстановительного лечения - ВФ ТУ ДНЦ ФПД СО РАМН (директор - профессор Иванов Е.М.). Для проведения биохимического исследования параметров ПОЛ-АОЗ у больных ММ забор крови проводили утром натощак из локтевой вены в количестве 10 мл в пластиковую пробирку с антикоагулянтом. Обследование выполнялось на второй день поступлении больного в стационар до поведения полихимиотерапии. В амбулаторных условиях забор крови производился строго утром натощак из локтевой вены в процедурном кабинете городской поликлиники № 9. Обработка биологического материала проводилась непосредственно в день его получения и не позднее двух часов с момента взятия. Состояние процессов ПОЛ и системы АОЗ оценивалось по активности каталазы (КАТ), супероксиддисмутазы (СОД), малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах и общей антиокислительной активности (АОА) в плазме крови. Выраженность ПОЛ оценивали по содержанию в эритроцитах МДА, являющегося промежуточным продуктом липопероксидации мембранных структур. Метод основан на способности тиобарбитуровой кислоты в кислой среде взаимодействовать с низкомолекулярными диальдегидами (главным образом с малоновым) с образованием окрашенного комплекса, имеющего максимум светопоглощения при длине волны 532 нм [90]. Ход определения МДА в эритроцитах крови. 1. Готовят гемолизат, добавляя 0,5 мл эритроцитарной массы к 2,5 мл дистиллированной воды. 2. Добавляют к 2,4 мл 1/12н H2S04 0,3 мл гемолизата и 0,3 мл 10% фос-форно-фольфрамовой кислоты (ФВК). Тщательно перемешивают и оставляют на 10 мин. при комнатной температуре. (!) Используют стеклянные пробирки с притертыми пробками. 3. Центрифугируют пробы при 3000 об/мин в течение 10 мин. 4. Сливают супернатант, осторожно промывают поверхностный слой плотного осадка 1 мл дистиллированной воды 2 раза. 5. Добавляют к осадку 3 мл дистиллированной воды, тщательно растирают стеклянной палочкой осадок. 6. Приливают к полученной взвеси 1 мл 0,8%-ного раствора тиобарбиту-ровой кислоты (ТБК). 7. Выдерживают пробы в течение 1 часа в кипящей водяной бане, закрыв пробирки пробками. 8. Охлаждают пробирки под струей холодной водопроводной воды. 9. Центрифугируют пробы при 3000 об/мин в течение 15 мин. Сливают надосадочную жидкость в чистые сухие пробирки. Осадок отбрасывают. Ю.Измеряют оптическую плотность проб на спектрофотометре при длине волны 532 нм против дистиллированной воды. 11.Определяют в каждой пробе содержание гемоглобина (НЬ): добавляют 0,1 мл гемолизата к 8,0 мл дистиллированной воды. Оптическую плотность гемоглобина измеряют при 540 нм против дистиллированной воды. (!) Определение гемоглобина может быть проведено во время инкубации проб в течение часа. Расчет. Концентрацию гемоглобина рассчитывают по формуле: НЬ, мг/мл=Ень х32,75, где Ень - экстинкция пробы, 32,75 - константа, учитывающая коэффициент молярной экстинкции НЬ и разведение пробы. Содержание МДА определяют в нмоль/г НЬ (мкмоль/г НЬ) и рассчитывают по формуле: МДА, нмоль/г НЬ = ЕМДА/СНЬ Х 1923, где ЕМДА - экстинкция пробы, 1923 -константа, учитывающая коэффициент молярной экстинкции МДА и разведение пробы. Определение активности каталазы в эритроцитах Метод основан на определении скорости утилизации перекиси водорода в реакционной смеси, в которую вносится содержащий фермент биологи ческий материал.
Об интенсивности утилизации перекиси водорода судили по снижению экстинкции при длине волны 260 нм - максимуме светопогло-щения перекиси водорода [90]. Ход определения. 1. Готовят гемолизат: 20 мкл эритроцитов добавляют к 4 мл дистиллированной воды. 2. Вносят в опытные пробы 200 мкл гемолизата, 2,5 мл 0,3% раствора перекиси водорода; в контрольные - 200 мкл гемолизата, 2,5 мл Н202, 0,3 мл 50% раствора ТХУ. 3. Инкубируют 10 мин при комнатной температуре, после чего останавливают реакцию в опытных пробах внесением 0,3 мл 50% раствора ТХУ. 4. Центрифугируют пробы при 3000 об/мин в течение 10 мин. 5. Измеряют оптическую плотность опытных и контрольных проб при длине волны 260 нм против 5 % раствора ТХУ. Расчет. Активность фермента (А) выражают в моль /мин х л и рассчитывают по формуле: А, моль /(мин х л) = ДЕх13,7, где А - активность фермента, АЕ - разность экстинкции контрольных и опытных проб; 13,7 - константа, учитывающая коэффициент молярной экстинкции перекиси водорода (С=22 М хсм-1), время инкубации, степень разведения эритроцитарной взвеси в гемолизате. Также активность каталазы можно измерять в % по отношению к контролю: А,%= АЕ/Еконтроля х 100% Определение общей антиокислительной активности в плазме крови (АОА). Общую антиокислительную активность плазмы крови оценивали по накоплению в модельной системе желточных липопротеидов (ЖЛП) конечных продуктов перекисного окисления [90]. Ход определения. 1. Вносят в опытные пробы по 1,0 мл суспензии ЖЛП. Добавляют по 1,0
Показатели системы ПОЛ-АОЗ у больных с хроническим течением множественной миеломы
Состояние системы ПОЛ-АОЗ исследовано у 79 больных с хроническим течением ММ. Из представленных в таблице 3 данных видно, что во ПА стадии хронического течения ММ показатели системы ПОЛ-АОЗ отличаются от аналогичных в контрольной группе. Так, при умеренном повышении об щей АОА определялись минимальные показатели Кат%, как по отношению к контролю, так и к другим стадиям ММ. Торможение активности ферментов СОД на 52,2% (р 0,001) и каталазы на 50,3% (р 0,001), а также тенденция к снижению СОД% в эритроцитах на 11,0% по сравнению со здоровыми людьми, сопровождалось ростом содержания МДА в эритроцитах на 35,0% (р 0,01).
Анализируя показатели параметров системы ПОЛ-АОЗ у хронических больных ПБ стадией ММ, можно с уверенностью говорить, что именно в этой стадии заболевания происходит значительный срыв компенсаторно-приспособительных механизмов организма, характеризующийся истощением активности антиоксидантной защиты. Именно во ИБ стадии определяется резкое и значительное снижение по отношению к контрольным величинам суммарной АОА на 23,6% (р 0,02), снижение активности и процентного содержания главного антиоксиданта, предотвращающего неконтролируемое развитие свободнорадикальных цепных реакций - СОД на 59,68% (р 0,001) и 29,14% (р 0,01) соответственно. Параллельно этому происходит существенное снижение на 51,4% (р 0,001) активности каталазы, ответственной за де-токсикацию перекиси водорода. Аналогичные изменения вышеперечисленных показателей выявлены по отношению к предыдущей стадии заболевания заболевания. Вместе с тем процентное содержание каталазы находится в пределах контрольных величин. На фоне возникшего окислительного напряжения при ПБ стадии ММ наблюдается значительное повышение содержания МДА в эритроцитах по отношению как к контрольным величинам (на 33,79%, р 0,001), так и к показателям при других стадиях болезни.
Изменения состояния системы ПОЛ-АОЗ, происходящие в ША стадии заболевания прогрессируют и характеризуются неодноначностью процессов. В отличии от предыдущих стадий ММ, где уровень МДА был повышен, у больных ША стадией этот показатель снижается на 15,7% (р 0,05) по отношению к контрольным величинам, на 37,85% (pi 0,001) — ко IIA стадии и на 44,2% (р2 0,001) — ко ПБ ст. Активность каталазы в этом периоде заболева ния также, как во ПА и ПБ стадиях, остается низкой (на 49,7%, р 0,001). CO-Дакт хотя и достоверно выше, чем в предыдущих стадиях и соответствует максимальному показателю у хронических больных ММ, по отношению к контролю остается сниженной на 32,6% (р 0,001).
Минеральная плотность костной ткани проксимальных отделов бедренных костей у больных множественной миеломой
Параллельно проведению рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника была произведена DEXA проксимального отдела обеих бедренных костей 53 больным ММ. Структура обследуемых больных, включающая разделение по полу, возрасту, длительности заболевания, классификации по стадиям болезни, а так же характеристика группы контроля представлены в главе 4.1. Интерпретация полученных результатов проводилась согласно рекомендациям ВОЗ, а именно для определения МПКТ и диагностики ОП использовались область шейки бедра (Neck Right Femur, Neck Left Femur). Показатели всего проксимального отдела бедренной кости (Total hip Right и Total hip Left) не использовались, так как в соответствии с рекомендациями ВОЗ для постановки диагноза необходимо выбирать наименьший показатель Т-критерия. Другие области исследования, включая область Барда и большой вертел для постановки диагноза также не использовались.
В качестве иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение (рис. 9, 10). Больной Л-ов, 56 лет, DEXA проведена в ноябре 2006 года. Из анамнеза: в июле 2001 года упал с высоты роста на левое бедро - перелом верхней трети левого бедра. В августе 2001 года проведено оперативное лечение перелома - металлокерамика с взятием материала из зоны патологического очага. Диагноз Множественная миелома верифицирован в 2001 году. Как видно из представленного рисунка, у данного больного Т-критерий Total hip Right соответствует нормальным значениям (-0,5 SD), Т-критерий Total hip Left - остеопении (-1,8 SD), в то время как Т-критерий Neck Left Femur равен -2,9 SD, что соответствует ОП, a Neck Right Femur -1,3 SD ассоциируется с остеопенией. Поэтому, следуя рекомендациям ВОЗ, анализ результатов исследования проводился по наименьшему значению Т-критерия, а именно области шейки бедра обеих бедренных костей. И хотя область Варда в обеих бедренных костях имела статистически значимые изменения, Т-критерий этой зоны также не учитывался для определения МПКТ и диагностики ОП.
Как показало проведенное обследование, Т-критерий Neck Right Femur в среднем составил -2,01±0,09 SD, a Neck Left Femur -2,00±0,11 SD. В группе контроля аналогичные показатели были равны -0,8 ±0,09 SD и -1,1±0,06 SD соответственно. Отклонения от нормальных денситометрических показателей как в области левой так и правой шейки бедра были обнаружены в 98%. Структура остеопенического синдрома у больных ММ по Т-критерию области левой и правой шейки бедра проиллюстрирована на рисунках 11 и 12.
У больных ММ в большинстве случаев при исследовании области шейки бедра определяется остеопения со средними значениями - 1,79±0,06 SD для правого бедра и -1,70+0,12 SD для левого бедра.
Денситометрические показатели МГЖТ шейки бедренных костей, ассоциированные с ОП для Neck Right Femur составила -3,1±0,12 SD, а для Neck Left Femur -2,75±0,07 SD. У одного больного ММ определены нормальные показатели области Neck Femur обеих бедренных костей.
По результатам проведенного исследования выявлено, что показатель Т-критерия области Neck Femur во всех группах обследуемых больных имеет значение остеопении (табл. 11) Значения Т-критерия Neck Right Femur III стадии MM на 14,0% ниже такового II ст ММ (р 0,05), а Т-критерий Neck Left Femur III стадии MM на 41,0% ниже аналогичного II стадии ММ (р 0,001). Вместе с тем, показатель Т-критерия области шейки правой бедренной кости в обшей группе больных ММ в 2,5 раза (р 0,001), в группе больных II ст ММ в 2,3 раза (р 0,001), а у больных III ст ММ в 2,6 раза (р 0,001) ниже по сравнению с таковым группы контроля. Средние значения Т-критерия Neck Left Femur у общей группы больных ММ в 1,8 раза (р 0,001), у больных II ст ММ в 1,45 раза (р 0,05), а у больных III ст ММ в 2 раза (р 0,001) ниже среднего денситометрического показателя группы здоровых лиц. Параллельно были обнаружены средней силы обратные статистически значимые корреляции между показателями МПКТ и продолжительностью заболевания у больных ММ (г -0,542 и г -0,430).
