Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 15
1.1. Концепция коморбидности в медицине 15
1.2. Коморбидность у пациентов со спондилоартритами 19
1.3. Структурные изменения осевого скелета у пациентов со спондилоартритами 26
1.4.Качество жизни у пациентов со спондилоартритами 29
2. Материалы и методы исследования 35
2.1 Дизайн работы, клинико-лабораторная характеристика пациентов 35
2.2. Подписание информированного согласия на участие в исследовании и обеспечение конфиденциальности информации 43
2.3. Одобрение локального этического комитета 43
2.4.Методы исследования 44
2.4.1.Методы определения активности и особенностей течения спондилоартритов 45
2.4.2. Методы оценки коморбидного статуса 46
2.4.3. Методы оценки качества жизни, работоспособности, эмоционального статуса больных 48
2.4.4. Валидация русскоязычной версии вопросника EQ-5D-5L 51
2.4.5. Валидация ASAS HI 56
2.4.6. Оценка структурных изменений позвоночника 64
2.4.7. Определение минеральной плотности костной ткани 68
2.4.8. Обследование лиц группы сравнения 68
2.5. Методы статистической обработки материала 69
3. Результаты собственных наблюдений 70
3.1. Коморбидность при спондилоартритах. Клинико-функциональные взаимосвязи между коморбидным статусом, активностью заболевания, вариантом течения и функциональным статусом пациентов 70
3.2. Особенности повреждения опорно-двигательного аппарата, взаимосвязи с клиническими характеристиками пациентов 84
3.3. Качество жизни пациентов со спондилоартритами. Взаимосвязи с клиническими характеристиками пациентов, коморбидностью, повреждением опорно-двигательного аппарата 91
3.4. Дистанционный мониторинг пациентов со спондилоартритами – влияние на течение заболевания, качество жизни, коморбидный статус пациентов 100
Заключение 110
Обсуждение результатов исследования 110
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Дальнейшие перспективы разработки темы 122
Список литературы 123
- Коморбидность у пациентов со спондилоартритами
- Валидация ASAS HI
- Коморбидность при спондилоартритах. Клинико-функциональные взаимосвязи между коморбидным статусом, активностью заболевания, вариантом течения и функциональным статусом пациентов
- Качество жизни пациентов со спондилоартритами. Взаимосвязи с клиническими характеристиками пациентов, коморбидностью, повреждением опорно-двигательного аппарата
Коморбидность у пациентов со спондилоартритами
Для ревматических заболеваний описаны самые разнообразные коморбидные состояния – сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), интерстициальные поражения легких, остеопороз, хронические заболевания почек, злокачественные новообразования, депрессия и другие [39, 42, 43, 59, 78, 79, 96, 125, 146, 177, 187]. Концепция мультиморбидности становится приоритетной в современной ревматологии, поскольку позволяет изменить подход к лечению пациента от узкого нозологического к пациент-ориентированному подходу [19]. Известно, что наличие различных заболеваний и состояний у пациентов с ревматическими болезнями может оказывать определенное влияние на риск развития инвалидности и повышение смертности [207, 244].
Спондилоартриты – это группа системных воспалительных заболеваний, для которых характерно частое вовлечение в воспалительный процесс крестцово-подвздошных сочленений, позвоночника, наличие периферического моно- или олигоартрита, серонегативность по ревматоидному фактору, отсутствие ревматоидных узелков, семейные случаи заболевания, ассоциация с носительством HLA-B27-антигена, частое развитие энтезитов, типичные внесуставные проявления (увеит, поражение кожи и слизистых оболочек, воспалительные заболевания кишечника и т. д.) [32, 52, 107, 245]. По данным литературы известно, что, помимо внескелетных проявлений [30, 82, 83, 107], заболевание может протекать с наличием сердечно-сосудистых болезней, с нарушениями липидного профиля и метаболизма глюкозы, гастропатиями. Согласно данным исследования COMOSpA, у пациентов со СпА часто встречаются коморбидные состояния [42, 204].
Однако частота встречаемости и структура коморбидных заболеваний у больных СпА, в том числе АС, существенно варьирует у зарубежных авторов, а в отечественной литературе данных о ней недостаточно.
По данным российского исследования, проведенного в рамках международного исследования COMOSpA, в которое вошли 220 пациентов с АС, были получены следующие результаты. По данным анализа медицинской документации поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) было выявлено у 21 (10%) больного, хотя жалобы имел каждый второй, а язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе имели 17 (8%) больных. Из 110 пациентов, которым была проведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), поражение ЖКТ было обнаружено у 74 (67 %) больных. Из них ФГДС-признаки антрального гастрита имели 44 (40 %) пациента, эрозии слизистой оболочки желудка – 14 (13%) больных, язвенное поражение желудка или двенадцатиперстной кишки – 6 (5%) пациентов. Сердечно-сосудистая патология выявлена у 56 (26%) больных, в том числе артериальная гипертензия (АГ) – у 52 (24%) пациентов, средний возраст которых составил всего 44,2±7,4 года. Из них 44 (85%) больных были мужчинами, причем у 10 (19%) из них АГ была выявлена в возрасте до 36 лет. Более чем у половины (54%) больных с АГ уровень липопротеидов низкой плотности был выше нормы. У 4 (2%) из 220 пациентов в возрасте 51–55 лет диагностирована ИБС. Заболевания мочевыделительной системы выявлены у 17 (8%) пациентов, из них у 8 (3,5 %) – пиелонефрит, у 4 (2%) – мочекаменная болезнь, у 5 (2,5 %) – хроническая болезнь почек. Инфекционные заболевания диагностированы у 15 (7%) больных: инфицированность туберкулезной инфекцией по данным позитивной пробы Манту и диаскин-теста – у 6 (3%) больных, гепатит С – у 7 (3%), гепатит В – у 2 (1%) пациентов. Патология органов дыхания встречалась в единичных случаях: бронхиальная астма – у 3 (1%) больных, хроническая обструктивная болезнь легких – у 5 (2%) пациентов [42].
Таким образом, наиболее часто у российских пациентов с АС встречались заболевания ЖКТ и сердечно-сосудистой системы (ССС). У 56% пациентов, вошедших в данное исследование, по данным медицинской документации коморбидной патологии не было [42].
На настоящий момент большое значение придается сердечно-сосудистой коморбидности при спондилоартритах. Известно, что именно сердечно сосудистые заболевания являются основной причиной смерти среди пациентов со спондилоартритами [53, 54, 97, 113, 120, 188, 189, 190, 244]. Для основных форм СпА (АС, ПсА) опубликованы разноречивые данные, показывающие как повышение общей и сердечно-сосудистой смертности, так и свидетельствующие об отсутствии повышения заболеваемости и смертности в указанных популяциях [4, 5, 6, 114-123, 201]. Интересно, что до недавнего времени увеличение смертности при СпА было установлено в основном в госпитальных исследованиях и не подтверждалось данными популяционных исследований [53, 54, 84]. И только совсем недавно были опубликованы данные Тайваньского и Датского регистров, которые показали повышение общей и сердечно-сосудистой смертности при ПсА на популяционном уровне [13, 116]. В настоящее время имеются указания на то, что адекватный контроль активности заболевания способен уменьшить риски развития ССЗ [129, 133].
Среди других наиболее распространенных сопутствующих заболеваний при ПсА называются метаболический синдром, ожирение, диабет, жировую дистрофию печени, воспалительные заболевания кишечника, заболевания глаз, болезни почек, остеопороз, депрессию и тревогу [42, 78, 92, 139, 157, 172, 187]. Показаны общие закономерности развития ожирения и ПсА, реализующиеся через системы адипокинов, сигнальных молекул ремоделирования кости и Т-лимфоцитов, приводящие к взаимному усугублению течения всех состояний [45, 120]. Общие механизмы связывают воспалительную реакцию в атеросклеротической бляшке и суставе при ПсА [93].
Поражение ЖКТ при спондилоартритах отличаются гетерогенностью. Например, возможно поражение ЖКТ в рамках основного заболевания при артритах, ассоциированных с ВЗК [193]. В ряде случаев трудно определить, какой из патологических процессов первичен.
Необходимо учитывать возможность поражения ЖКТ как осложнения лечения СпА [1, 26, 47, 100]. Часто встречающимся неблагоприятным проявлением лекарственной терапии СпА является диспепсия [47, 182, 195].
Нестероидные противовоспалительные пепараты (НПВП) являются препаратами первой линии при СпА [66, 67]. Известны НПВП, чаще других вызывающие диспепсию – это препараты, относящиеся к неселективным ингибиторам циклооксигеназы, например, индометацин и пироксикам. Следует учитывать, что диспепсические явления мало взаимосвязаны с эндоскопически определяемыми повреждениями слизистой оболочки и клинически значимыми событиями [1, 28, 47, 147]. В многоцентровых исследованиях убедительно доказана способность противовоспалительных препаратов вызывать эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и нижних отделов ЖКТ, не проявляющихся клинически [28, 47, 147].
Внимание исследователей привлекают инфекции при СпА (в том числе туберкулез и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)) [141, 164] и злокачественные новообразования [125, 231]. Актуальность данного вопроса связана, в том числе, с широким внедрением в практику генно-инженерных препаратов, которые могут спровоцировать возникновение инфекций и злокачественных новообразований. Группа канадских исследователей при анализе коморбидности при ревматоидном артрите, ПсА и СпА выделила инфекции и злокачественные новообразования как наиболее часто встречающиеся сопутствующие заболевания наряду с ССЗ, ожирением, остеопорозом и депрессией [166].
Другие исследователи делают акцент на осложнения и внесуставные проявления АС, такие как нарушения функции внешнего дыхания вследствие ограничения движения грудной клетки, неврологические нарушения вследствие повреждения опорно-двигательного аппарата [187]. Подвывих атлантоосевого сустава и переломы позвонков могут приводить к серьезным неврологическим нарушениям [80, 211].
Недавно были выявлены взаимосвязи АС с апноэ сна [187]. Амилоидоз почек и IgA-нефропатии остаются актуальными проблемами, влияющими на тактику лечения пациентов [187].
Относительно недавно наметилась тенденция к изменению профиля коморбидной патологии в отдельных выборках больных с артритами. Указанную тенденцию демонстрирует работа, представленная S.van Doornum с соавт. (2015), в которой показана низкая (менее 5%) встречаемость заболеваний системы пищеварения у больных ревматическими болезнями, в том числе по сравнению с общей популяцией [171]. Подобное изменение профиля коморбидности в исследовании S.van Doornum может быть объяснено особенностями пациентов, включенных в работу, большая часть которых получала биологические генно-инженерные болезнь-модифицирующие препараты для лечения при очень низкой частоте назначения НПВП, цитостатиков и глюкокортикоидов (ГК).
Валидация ASAS HI
Разработаны различные индексы, позволяющие оценивать отдельные составляющие активности и функционального статуса больных СпА.
Существуют различные неспецифические вопросники для оценки качества жизни и функционирования, применяющиеся, в том числе и у больных ревматологического профиля. Данный набор инструментов позволяет в комплексе оценить активность заболевания, функциональный статус, степень повреждения опорно-двигательного аппарата, эмоциональный статус пациентов, работоспособность. Однако при этом мы не знаем суммарного влияния болезни на пациента, его жизнь и социальную адаптацию.
Индекс, позволяющий оценить общее состояние здоровья пациентов со СпА в условиях болезни (индекс здоровья ASAS – ASAS Health Index), разработан недавно [227]. В ходе данной работы была произведена его русскоязычная адаптация и валидация.
Индекс Здоровья ASAS (АSАS Health Index – АSАS НI) – это комплексный инструмент количественной оценки состояния здоровья пациентов с аксиальным СпА, включая АС. АSАS НI разработан на основе международной системы ICF (the International Classification of Functioning, Disability and Health) [87, 134, 167, 227, 241, 242]. Вопросник состоит из 17 вопросов, каждый из которых связан со специфическим пулом ICF (боль, эмоции, сон, половая функция, способность к передвижению, самообслуживание и общение). Индекс позволяет оценить 17 категорий здоровья, для которых путем работы с существующими индексами и результатами тестирований 1734 пациентов из 7 англоговорящих стран и их врачей были выбраны наиболее значимые для больных спондилоартритами [241]. На каждый из 17 вопросов пациент отвечает «я согласен / согласна» или «я не согласен / не согласна». В некоторых вопросах предусмотрен третий вариант ответа: «я не хочу отвечать на данный вопрос» для вопроса о сексуальной функции и «я не вожу машину» на вопрос о вождении автомобиля. Подсчет осуществляется простым суммированием положительных ответов на вопросы. Допускается отсутствие ответа на не более чем три вопроса, тогда индекс рассчитывается по формуле: Число положительных ответов 17 / (17 – число пропущенных пунктов). Если пропущено более трех вопросов, индекс не подсчитывается.
Ha начальном этапе исследования была выполнена русскоязычная адаптация ASAS HI в 5 этапов: этап прямого перевода; этап синтеза переводов и формирования русскоязычной версии; этап обратного перевода с русского на английский язык; этап сравнения исходного англоязычного вопросника с результатом обратного перевода и формирование окончательной русскоязычной версии; полевой тест [15].
В процессе валидации индекса приняли участие 245 пациентов, госпитализированных в отделение ревматологии ГУЗ «Областная клиническая больница» (г. Саратов) в 2014-2015 годах. Критериями включения являлись возраст равен или старше 18 лет, соответствие заболевания критериям АSАS для аксиального (2009) [220, 221] или периферического (2011) [219] СпА, подписание формы информированного согласия. Для оценки активности заболевания использовали индексы BASDAI и ASDAS, общую оценку пациентом своего здоровья по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), функциональный статус оценивали с помощью индекса BASFI, ограничение движений в позвоночнике оценивали с помощью метрологического индекса BASMI. Для оценки надежности индекса изучали его воспроизводимость методом тест-ретест анализа и внутреннее постоянство путем вычисления коэффициента Кронбаха . Для этого повторное тестирование проводилось через 5–7 дней у стабильных пациентов без изменения лечения, которые говорили об отсутствии изменений в их самочувствии за этот период времени (n = 66).
Оценку чувствительности вопросника к изменениям в состоянии здоровья больного проводили на основании исследования в динамике. Критерии включения: взрослые пациенты с достоверным СпА, имеющие желание и возможность заполнить вопросник, требующие, по мнению исследователя, кардинального изменения лечения (постоянного приема НПВП, иФНО, базисных противовоспалительных препаратов) из-за неприемлемо высокой клинической активности заболевания. Повторное тестирование производилось через 2–24 недели в зависимости от применяемого препарата (n = 38).
Конструктивную валидность оценивали путем подсчета коэффициента корреляции с «внешними» критериями: СОЭ, уровнем СРБ, индексами активности и функционального статуса больных.
Результаты. На этапе русскоязычной адаптации тремя исследователями выполнен независимый перевод ASAS HI, после чего четвертым исследователем был создан и согласован единый русскоязычный вариант вопросника. Затем двумя гражданами США, для которых английский является основным языком, был выполнен обратный перевод ASAS HI с русского на английский язык. Независимый исследователь сравнил исходную и полученную при обратном переводе англоязычные версии вопросника, после чего с тремя переводчиками обсуждена необходимость коррекции текста 3-х вопросов, различавшихся в англоязычных версиях. Полученная русскоязычная версия ASAS HI была протестирована десятью пациентами с акс-СпА. Больные оценили вопросник как понятный, легкий для заполнения и всесторонне характеризующий проблемы здоровья при акс-СпА. Один больной указал на отсутствие вопроса, касающегося снижения зрения при увеитах [15]. Результаты тестирования русскоговорящих пациентов со СпА сопоставимы с результатами, полученными при тестировании 206 больных из 19 неанглоязычных и 4 англоязычных стран [15, 58, 134, 149, 186, 226]. Характеристики пациентов представлены в табл.6.
При повторном тестировании (n = 66) через 5-7 дней пациентов в стабильном состоянии, утверждающих, что влияние их заболевания на здоровье и активность не изменилось, получили отсутствие статистически значимых различий между значениями индекса ASAS HI. Коэффициент внутреннего постоянства Кронбаха-альфа составил 0,988.
В оценке чувствительности индекса к изменениям приняли участие 38 пациентов. Пациентам впервые были назначены НПВП, синтетические базисные препараты или иФНО , повторное тестирование проводилось через 2–24 недели в зависимости от применяемого препарата, в том случае если пациенты отмечали положительный эффект от лечения. Выявлены статистически значимые различия между значениями индекса ASAS HI до и после назначения лечения. Значения индекса ASAS HI на момент первого визита составил 9,00 [7,00; 12,00], на момент второго визита – 6,00 [3,00; 10,00], р = 0,00 (рис.5).
Коморбидность при спондилоартритах. Клинико-функциональные взаимосвязи между коморбидным статусом, активностью заболевания, вариантом течения и функциональным статусом пациентов
Для изучения коморбидности, её структуры и степени тяжести коморбидного статуса на первом визите просили пациента заполнить Вопросник по изучению сопутствующих заболеваний, заполняемый самостоятельно, проводили анализ медицинской документации и подсчитывали тяжесть коморбидности в баллах с использованием индексов коморбидности Charlson, Kaplan-Feinstein, системы CIRS.
Заполнили самостоятельно Вопросник по изучению сопутствующих заболеваний 160 пациентов, при этом отсутствие каких-либо сопутствующих заболеваний отметили 36 (22,5%) пациентов, из них 22 (13,75%) пациента отмечали у себя боль и припухлость суставов кроме спины (отдельный пункт Вопросника). Два (1,25%) пациента указали на наличие у них только остеопороза, 1 (0,62%) больной указал на наличие заболевания сердца, 3 (1,87%) – на АГ, 1 (0,62%) – на заболевание органов дыхания, 1 (0,62%) – на заболевания почек, 4 (2,5%) – на депрессию. Большинство (111 – 69,37%) пациентов указали на наличие у них нескольких сопутствующих заболеваний. Таким образом, согласно Вопроснику по изучению сопутствующих заболеваний, заполняемому самостоятельно, болезни сердца встречались у 29 (18,12%) больных, АГ – у 64 (40%) больных, заболевание органов дыхания – у 18 (11,25%), СД – у 5 (3,12%), язва и другие заболевания желудка – у 40 (25%), заболевания почек – у 31 (19,37%), заболевания печени – у 26 (16,25%), анемия или болезни крови – у 11 (6,87%), опухоли – у 13 (8,12%), боль и припухлость в суставах кроме спины – у 108 (67,5%), остеопороз – у 42 (26,25%), переломы – у 22 (13,75%) пациентов.
Проанализировали структуру коморбидной патологии у 221 больного по данным медицинской документации (выписки из карт стационарного больного). Структура коморбидной патологии у больных представлена в табл.10.
По данным медицинской документации отсутствие коморбидной патологии зафиксировано только у 14 (6,33%) пациентов. Возраст пациентов без коморбидной патологии составил 30,70 [24,76; 35, 68] лет, из них было 10 (71,43%) мужчин.
Сравнение встречаемости коморбидной патологии по данным опроса пациентов и по данным медицинской документации приведено в табл. 11. Коморбидность документально была отражена в большей степени, чем её обозначили пациенты при опросе.
Оценка тяжести коморбидного статуса по индексам проведена у 232 пациентов. Возраст пациентов составил 38 [28,00; 47,5] (Me[Q25; Q75]) лет, средняя длительность заболевания на момент обследования составила 145,8 ± 112,0 мес., 64,3% обследованных мужчины, BASDAI 5,1 ± 2,2, ASDAS 3,3 ± 1,0, BASFI 5 [2,6; 7,2], HLA-B27 выявлен у 80% больных. Значение индекса ASAS HI составило в среднем 8,6 ± 3,5, тревога и депрессия согласно шкале HADS составили 7,3 ± 4,4 и 6,5 ± 4,0 соответственно (отсутствие клинически выраженной тревоги и депрессии).
Средняя величина индекса коморбидности Charlson составила 1,00 [0; 1,50], максимальное значение индекса среди обследованных пациентов соответствовало 6. Согласно данному индексу тяжесть коморбидного статуса у исследуемых пациентов низкая, соответственно десятилетняя выживаемость 90–99%.
Лишь у 10 (6,25%) пациентов со значениями индекса 5(4 пациента) и 6 баллов (6 пациентов) десятилетняя выживаемость составляет согласно индексу 21% и менее. Возраст данных пациентов составил 52,00 [46,00; 64,00] года, у 3-х из них ИМ в анамнезе, у 10 – СН, у одного – острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе с минимальными неврологическими последствиями, у одного – бронхиальная астма, у 6 – хроническая обструктивная болезнь легких, у 2 – язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 3 – СД без конечных органных поражений, у 3 – хроническая почечная недостаточность, у одного пациента – злокачественная опухоль, у 2 – цирроз печени с портальной гипертензией, у одного пациента -ВИЧ. Значения индекса коморбидности Charlson у пациентов исследуемой группы представлены в табл. 12.
Среднее значение тяжести коморбидного статуса по системе CIRS составило 7,00 [5,00; 10,00]. Таким образом, тяжесть коморбидного статуса пациентов, включенных в исследование, можно оценить как низкую. В данной системе артериальную гипертензию мы учитывали в графе «заболевания сердца».
Средне значение индекса коморбидности Kaplan – Feinstein составило 7,00 [4,00; 9,00]. В данном индексе существует графа «другое», в которой для наших пациентов наиболее часто мы учитывали заболевания глаз, которые встречались у пациентов со СпА, но отдельно не учитываются в данном индексе.
Выявлены взаимосвязи между показателями коморбидности по данным индексов и клиническими характеристиками пациентов. Установлены взаимосвязи средней силы между величиной индекса ASAS HI и величиной индексов Charlson, CIRS и Kaplan–Feinstein (R (Спирмена) (0,45; 0,53 и 0,54 соответственно, p = 0,00), между величиной индекса BASDAI и значениями индексов CIRS и Kaplan–Feinstein (R = 0,40 и 0,44 соответственно, p = 0,00), величиной индексом BASFI и значениями индексов Charlson, CIRS и Kaplan– Feinstein (R = 0,44;0,54; 0,58 соответственно; p = 0,00). Между показателями тревоги и депрессии и значениями индексов коморбидности выявлены взаимосвязи слабой силы.
Большая выраженность коморбидности при оценке с помощью индексов зафиксирована у пациентов с АС по сравнению с больными с нерентгенологическим акс-СпА. При сравнении коморбидного статуса пациентов с АС и больных пер-СпА отмечена тенденция к большей тяжести коморбидного статуса больных АС, однако статистически значимых различий не найдено. Данные представлены в табл. 13. Полученные данные вполне закономерны, так как пациенты с нерентгенологическим СпА младше по возрасту.
Для пациентов с АС и пер-СпА характерен более тяжелый коморбидный статус, чем у пациентов с нерентгенологическим акс-СпА, что, возможно, в определенной мере обусловлено и различиями в возрасте пациентов.
Рассмотрим отдельно пациентов с диагнозами «Анкилозирующий спондилит» и «Псориатический артрит» согласно картам стационарного больного. Данные больные могли входить как в группы пациентов с АС, так и группы пер-СпА и нерентгенологического акс-СпА, так как могут одновременно соответствовать нескольким критериям в различных комбинациях (например, критериям CASPAR для ПсА и критериям ASAS для периферических СпА). Возраст пациентов с АС (n = 144) и ПсА (n = 40) был сопоставим (критерий Манни-Уини, р = 0,18). Тяжесть коморбидного статуса у пациентов с АС и ПсА по данным индексов представлена в табл.15.
Качество жизни пациентов со спондилоартритами. Взаимосвязи с клиническими характеристиками пациентов, коморбидностью, повреждением опорно-двигательного аппарата
В данном исследовании мы оценивали качество жизни пациентов с помощью наиболее распространенных неспецифических вопросников EQ-5D в версии 5L, SF-36. Результаты вопросникаEQ-5D-5L представлены в виде индекса здоровья – взвешенного коэффициента, соотнесенного с популяцией, и количественного значения общего состояния здоровья, оцененного по шкале ВАШ.
Результаты вопросника SF-36 представлены в виде значений по 8 основным шкалам: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье. Максимальное значение каждой шкалы при отсутствии каких-либо нарушений 100 баллов. Результат вопросников SF-36 и EQ-5D представлены в табл. 22.
У пациентов со СпА в сравнении со здоровыми лицами, сопоставимыми по возрасту, выявлено существенное изменение значений параметров качества жизни (р 0,05 для всех показателей).
Минимальные значения при анализе вопросника SF-36 получены по шкале «Ролевое физическое функционирование», что отражает значительное ограничение активности больных, их повседневной деятельности из-за болезни.
Низкие баллы получены по шкале «Боль», что свидетельствует о том, что обследованные пациенты испытывают значительную боль, которая ограничивает их жизнедеятельность, повседневную активность, влияет на эмоциональные фон и общение с окружающими.
Проанализировали взаимосвязи между значениями показателей качества жизни по данным неспецифических вопросников и клиническими характеристиками пациентов. Выявлены взаимосвязи между активностью заболевания по значениям индекса BASDAI, функциональным статусом пациентов по данным индексов, подвижностью позвоночника. Наиболее тесные взаимосвязи выявлены между функциональным статусом пациентов по данным индекса BASFI и шкалой «Физическое функционирование», EQ-5D, значением ASAS HI и EQ-5D, функциональным индексом HAQ и EQ-5D, шкалой «Боль» вопросника SF-36 и BASDAI. Статистически значимые взаимосвязи представлены в табл. 23.
При оценке взаимосвязей между качеством жизни по данным неспецифических вопросников и тяжестью коморбидости, выраженной в числовом значении по данным индексов, установлены статистически значимые взаимосвязи слабой силы. Наиболее значимая взаимосвязь выявлена между тяжестью коморбидности по данным индекса Kaplan – Feinstein и шкалой ФФ вопросника SF-36 (коэффициент корреляции Спирмена 0,40, p 0,05).
Для уточнения взаимосвязей между КЖ пациентов и повреждением опорно-двигательного аппарата проведен корреляционный анализ.
Статистически значимых взаимосвязей между стадией сакроилиита и КЖ по данным вопросников EQ-5D и SF-36 не выявлено, но установлена обратная взаимосвязь между значением индекса mSASSS и значением шкалы Ролевое Физическое функционирование вопросника SF-36 (коэффициент корреляции Спирмена – 0,53, p 0,05).
Важной составляющей качества жизни, как интегральной характеристики здоровья пациента, является его эмоциональный статус. Эмоциональный статус оценивали при помощи госпитальной шкалы депрессии и тревоги HADS. Результаты представлены в табл. 24.
У обследованных пациентов и у лиц группы контроля клинически значимой тревоги и депрессии не выявлено, однако значения HADS значительно выше были у пациентов со СпА, чем у здоровых лиц.
Выявлены достоверные взаимосвязи средней силы между тревогой и депрессией по шкале HADS и ASAS HI, между другими индексами активности и функционального статуса выявлены взаимосвязи слабой силы (коэффициент корреляции Спирмена, p 0,05).
Проанализировали взаимосвязи между эмоциональным статусом пациентов и клиническими характеристиками. Значимые взаимосвязи представлены в табл. 25.
Наиболее значимые взаимосвязи выявлены между шкалой депрессии HADS и индексом здоровья ASAS. Данные результаты закономерны, так как индекс здоровья ASAS характеризует состояние здоровья пациента комплексно, учитывая и эмоциональную сферу. Активность заболевания и функциональный статус, несомненно, взаимосвязаны с эмоциональной сферой пациента.
Важной частью понятия КЖ является социальная адаптация пациента, в том числе его способность к труду. Для оценки работоспособности пациентов проанализировали наличие / отсутствие стойкой утраты трудоспособности, группу инвалидности, трудовую занятость по данным опроса пациентов.
Трудоспособность, производительность труда анализировали у больных со СпА. Производительность труда оценивали по вопроснику WPAI по четырем показателям: абсентеизм, презентеизм, общее снижение производительности (ОСП), снижение повседневной активности (ПА). Медиана возраста пациентов составила 38,5 [28,00; 48,00] лет, медиана возраста начала заболевания 24,5 [18; 33] лет, средняя продолжительность болезни на момент обследования – 145,8 ± 112,0 мес., 68 (69,4%) мужчин, BASDAI 5,1 ± 2,2, ASDAS 3,3 ± 1,0, BASFI 5 [2,6; 7,2], HLA-B27 выявлен у 76% больных.
Работали 54 (55,1%) пациента, 44 (44,9%) пациента оставили работу по причине основного заболевания, 6 (6,1%) больных перешли на сокращенный рабочий день (n = 98).У работающих и неработающих больных существенно различались показатели активности и функционального статуса (BASFI 3,2 [1,1; 5,9], 6,1 [4,6; 8,0] соответственно, р = 0,00), длительность заболевания (71,5 мес. [19; 167], 190 мес. [128; 273] соответственно, p = 0,00), возраст пациентов (35 лет [25; 42], 43,5 лет [36,5; 50], р = 0,001) (табл. 26)
Стойкая утрата трудоспособности была у 21 (21,4%) пациента: III группу инвалидности имели 11 (11,2%) больных, II группу – 7 (7%), I группу – 2 (2%) пациентов. Длительность заболевания составила у больных с III группой инвалидности 244 [178; 288] мес., со II группой - 244 [144; 338] мес., с I группой - 194 [180; 238] мес., у работающих – 85 [36; 174] мес., (р = 0,002 для различия показателей работающих больных и пациентов, имеющих группу инвалидности). Основной причиной стойкой утраты трудоспособности явилось поражение суставов и позвоночника. Инвалидность I группы была установлена у двух пациентов молодого возраста (33 и 32 года), была обусловлена тотальным анкилозом позвоночника, сочетанными асептическими некрозами головок плечевых и бедренных костей, сгибательными контрактурами коленных, тазобедренных суставов, генерализованной амиотрофией. Данные пациенты находятся в вынужденном положении, не способны самостоятельно вставать, садиться, стоять без опоры. За год наблюдения количество пациентов с I группой инвалидности увеличилось до 4 (4,1%). I группу инвалидности приобрели два пациента 48 и 54 лет – с потерей зрения вследствие увеита, остеоартритом тазобедренных и коленных суставов III-IV рентгенологической стадии, тотальным анкилозом позвоночника.
Данные пациенты и их родственники, с нашей точки зрения, нуждаются в оказании паллиативной помощи [8, 37, 48, 51, 62] с интеграцией врачей разных специальностей – терапевтов, психологов, хирургов, ортопедов, диетологов, реабилитологов и других.
При оценке производительности труда по индексу WPAI получены следующие результаты. У работающих абсентеизм составил 77,5% [5,5%; 100%], у 12 (22%) больных абсентеизм равен 0%, у 22 (40%) больных – 100%. Презентеизм составил 40% [20%; 80%]; ОСП труда составило 100% [55%; 100%]; ПА снижена на 60% [30%; 80%].
Выявлены достоверные взаимосвязи между значениями индексов BASDAI, BASFI и абсентеизмом (R = 0,32, p = 0,024; R = 0,32, p = 0,025 соответственно), ОСП (R = 0,44, p = 0,001, R = 0,35, p = 0,013 соответственно), снижением ПА (R = 0,69, p 0,01, R = 0,59, p 0,01 соответственно), между ASDAS и снижением ПА (R = 0,46, p = 0,000), индексом здоровья ASAS и абсентеизмом (R = 0,35, p 0,05), ОСП (R = 0,41, p 0,05) и снижением ПА (R = 0,49, p 0,05) (табл. 27)