Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы 34
2.1. Материалы 34
2.1.1. Характеристика групп 34
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Клинико-инструментальное обследование 37
2.2.2. Психометрическое тестирование
2.2.2.1. Опросник Спилбергера-Ханина 38
2.2.2.2. Опросник Бэка 38
2.2.2.3. Опросник TAS-26 39
2.2.2.4. Опросник SOMS-2 39
2.2.2.5. Опросник MOS SF-36 40
2.2.2.6. Опросник Rome III 41
2.2.2.7. Анкета индекса висцеральной чувствительности 41
2.2.3. Этические аспекты 42
2.3. Обработка полученных результатов 42
ГЛАВА 3. Собственные данные 44
3.1. Анализ коморбидных симптомов у больных исследуемых групп
3.1 Представлены данные сравнительного анализа ассоциированных симптомов (SOMS-2). 44
Ассоциированный синдром 52
3.2. Анализ психометрических показателей у больных истинным СРК и ВЗК+ 55
3.2.1. Анализ показателя депрессии (тест Бека) 55
3.2.2 Анализ показателя тревоги (опросник Спилбергера) 57
3.2.2.1 Анализ показателя актуальной тревоги 57
3.2.2.2 Анализ показателя личностной тревоги 59
3.2.3 Анализ показателя алекситимии (тест TAS) 60
3.3 Характеристика показателей качества жизни у больных исследуемых групп... 63
3.4 Характеристика показателя индекса висцеральной чувствительности 68
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 77
Заключение 90
Выводы 93
Практические рекомендации 94
- Клинико-инструментальное обследование
- Опросник MOS SF-36
- Анализ психометрических показателей у больных истинным СРК и ВЗК+
- Анализ показателя алекситимии (тест TAS)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Синдром раздраженного кишечника является типичным проявлением
функциональных расстройств (ФР) желудочно-кишечного тракта. Под этим термином
подразумевают заболевания, при которых жалобы больных на нарушения различных
органов и систем невозможно объяснить их органическим поражением. Для
обозначения этих расстройств используются такие термины, как «Медицински необъяснимые симптомы» («Medically unexplained symptoms») [Surawy et al, 1995], «дисфункциональные», «соматоформные», «соматизированные» и т.д [Thijssen AY et al, 2010].
Общими для всех ФР являются преобладание женщин, длительное, хроническое течение, не приводящее к серьезным последствиям, характерные личностные особенности пациентов и эмоциональные синдромы, а так же наличие психотравмирующих ситуаций в детстве [Drossman D. et al, 2012]. Многочисленными исследованиями [Whitehead et al, 2007; Mayer EA et al, 2015] показано, что у одного больного может наблюдаться пересечение (ассоциация) симптомов, характерных для разных функциональных заболеваний. В этих случаях говорят о коморбидных симптомах.
В гастроэнтерологической практике СРК является одним из наиболее частых функциональных заболеваний. Его частота в популяции оценивается в 10%-20%, на приеме врача общемедицинской практики 12%, а в специализированном гастроэнтерологическом стационаре такие больные составляют 41%-45% [Решетников О.В., 2009; Самсонов А.А, 2014; L. Chang, 2004]. Возникающие расстройства значительно нарушают качество жизни пациента и требуют множества высоко затратных исследований, которые не выявляют патологии, способной объяснить имеющиеся у больного симптомы. Назначаемая терапия, по сути, является симптоматической и действующей кратковременно, что еще больше укрепляет уверенность больного в наличии у него тяжелого и неизлечимого заболевания [Rief W. et al, 1997].
Общим для ФР в разных системах является участие определенных нервных сетей в их патогенезе и клинических проявлениях. Это зоны, прежде всего, связаны с восприятием ощущений из внутренних органов, их интерпретацией в связи (соотношении) с прошлым опытом, формированием концепции болезни и стратегии поведения в ответ на эти симптомы.
При воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) в стадии ремиссии возникает, на первый взгляд, парадоксальная ситуация, т.е при отсутствии достоверных признаков
воспаления сохраняются боли в животе, частый стул и изменение формы кала). В связи
со схожестью симптомов с СРК и отсутствием патологии кишечника, такой синдром
обозначают как СРК-подобный (IBS-like syndrome) [Grover M. et al, 2009]. Частота СРК-
подобных симптомов при ВЗК колеблется от 17 % [Tomita T. et al, 2016] до 35-85%
случаев [Jonefjall et al, 2013]. Дискуссионным является патогенез подобных
расстройств. Часть исследователей считают, что СРК и ВЗК имеют общие механизмы формирования за счет изменений в центральной и энтеральной нервной системе, другие полагают, что формирование СРК- подобных симптомов при ВЗК в стадии ремиссии является следствием оккультного воспаления [С.С. Белоус с соавторами, 2015; Stanisic V., Quigley E., 2014; Jonefjll B et al, 2015; Mayer EA, Labus JS, et al, 2015]. Эта проблема представляется актуальной, не только в научном аспекте, но и в практическом, поскольку определяет тактику лечения подобных больных: применение нейро- и психотропных препаратов в первом случае или противовоспалительных во втором.
В связи с этим актуальным является сравнительное изучение показателей, свидетельствующих, о дисфункциональных процессах в нервной системе (коморбидные или соматизированные симптомы и эмоционально-личностные характеристики) у больных истинным СРК и СРК-подобным синдромом у больных ВЗК в стадии ремиссии.
Цель исследования
Выявить особенности коморбидных симптомов и эмоционально-личностных характеристик у больных СРК и ВЗК в стадии доказанной клинико-морфологической ремиссии.
Задачи исследования
-
Выявить особенности психо-вегетативного статуса (коморбидных симптомов, эмоционально-личностных характеристик, качества жизни) у больных истинным СРК.
-
Выявить особенности психо-вегетативного статуса у больных ВЗК в стадии доказанной клинико-морфологической ремиссии с СРК-подобными симптомами (ВЗК+) и без таковых (ВЗК-).
-
Сравнить коморбидные симптомы и особенности эмоционально-личностных характеристик у больных истинным СРК, ВЗК+ и ВЗК-.
-
На основе полученных данных разработать дополнительные количественные критерии для диагностики истинного СРК и СРК-подобных симптомов у больных ВЗК в стадии ремиссии.
Научная новизна
-
Впервые проведен сравнительный анализ психовегетативного статуса у больных СРК, ВЗК+ и ВЗК-. Полученные результаты свидетельствуют об определенном сходстве выявленных коморбидных изменений при истинном СРК и при ВЗК+.
-
Разработана комплексная компьютерная программа для оценки и анализа психовегетативного статуса у больных СРК, ВЗК + и ВЗК-.
-
Впервые проведено сравнительное исследование индекса висцеральной чувствительности (VSI – показатель специфической тревоги к гастроэнтерологическим симптомам) у больных исследуемых групп.
-
С помощью современных научно-статистических методов доказано, что у 95% больных СРК показатель VSI находится в пределах 25-40 баллов (ср. балл -32,5).
-
При показателе VSI>39,5 баллов клинические симптомы при ВЗК более вероятно обусловлены формированием СРК-подобных симптомов, чем остаточной активностью основного заболевания с чувствительностью 100% и специфичностью 75%.
Теоретическая и практическая значимость работы
-
Статистическая обработка полученных результатов, наблюдение за больными СРК и ВЗК в стадии ремиссии, позволили выделить различные варианты сочетаний коморбидных симптомов и эмоционально-личностные особенности у этих больных.
-
Тест VSI может использоваться на амбулаторном приеме и при скрининговых исследованиях у больных СРК и ВЗК+.
-
Значение показателя VSI в диапазоне 25-40 баллов характерно для СРК, значение показателя VSI>39,5 баллов- для СРК-подобных симптомов при ВЗК в стадии полной ремиссии.
-
На основании полученных результатов и рекомендаций консенсуса Рим III «Функциональные гастроэнтерологические расстройства» (2006г) разработана программа школы обучения больных с СРК и СРК- подобными симптомами в специализированном стационаре.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Показатели депрессии, актуальной и личностной тревоги, алекситимии у больных СРК и ВЗК+ значимо превышают таковые у здоровых лиц, но существенно не различаются между собой.
-
Выявлено сходство между больными с истинным СРК и ВЗК+ в 75% коморбидных гастроэнтерологических и негастроэнтерологических симптомов
-
Не выявлено значимых различий по показателям психовегетативного статуса между мужчинами и женщинами у больных СРК и ВЗК+
-
СРК по варианту запоров (СРК-З типа) встречается преимущественно у женщин (соотношение Ж:М=9:1) и отличается от других вариантов течения СРК значимым преобладанием депрессии, тревоги и алекситимии.
-
Индекс висцеральной чувствительности является дополнительным критерием независимым от уровня депрессии, тревоги и алекситимии у больных СРК и ВЗК+.
Степень достоверности и апробация результатов
Научные положения, описанные данные, выводы и рекомендации, сформулированные в работе, базируются на обследовании 163 больных синдромом раздраженного кишечника и воспалительными заболеваниями кишечника. Дизайн исследования включал клиническую оценку, данные лабораторных и инструментальных методов обследования и комплексное психометрическое тестирование. Результаты тестирования обрабатывались при помощи разработанной с нашим участием программы «СУБД СИПСИТЕСТ 9.0», и с помощью современных научно-статистических методов (параметрическими и непараметрическими методами статпакета «Statistica 8.0» и «SPSS_17»).
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, (Сеченовский Университет) Минздрава России и на заседании кафедры нервных болезней ИПО ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова».
Основные положения диссертации доложены на 3-ей Российской научно-практической междисциплинарной конференции «Функциональные расстройства в общей медицинской практике» (Москва, сентябрь 2013г).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления диссертационного исследования. Планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации, набор пациентов, клиническое обследование и наблюдение за больными, формирование базы данных, статистическая обработка, обобщение и анализ полученных результатов, формулировка выводов, написание статей и диссертации выполнены лично автором. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от определения цели и постановки задач до клинической реализации исследования, анализа результатов и внедрения их в клиническую практику.
Внедрение в практику результатов исследования
Для оценки особенностей течения истинного СРК и ВЗК в стадии ремиссии в практическую деятельность отделения гастроэнтерологии №1 УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова внедрен адаптированный и русифицированный опросник Индекса висцеральной чувствительности (VSI), показатели которого являются характерными для СРК в оценке специфической тревожности в отношении гастроэнтерологических симптомов.
Соответствие диссертации паспорту специальности
Научные положения соответствуют формуле специальности 14.01.04 – «Внутренне болезни». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1 и 3 паспорта внутренних болезней.
Научные положения так же соответствуют формуле специальности 14.01.11 – «Нервные болезни». Результаты выполненного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 9 и 10 паспорта специальности «Нервные болезни».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых 9- статей в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.
Объем и структура работы
Клинико-инструментальное обследование
Половой дисфункции у больных СРК посвящено большое количество исследований. К нарушениям в этой сфере относят снижение сексуального влечения, дипареунию (боль во время полового акта), усиление основных симптомов СРК после полового акта, высокий уровень избегания половых контактов [141,119,68,132,211,53]. Наиболее частой сексуальной дисфункцией у больных СРК является снижение полового влечения. По данным [119,68] снижение либидо отмечено у 36,2% мужчин и 28,4% женщин. По данных этих же авторов преобладание какой-либо сексуальной дисфункции среди больных СРК составило до 40,6%, что значимо выше этого показателя в популяции. Наиболее часто симптомы генитальной дисфункции встречаются у женщин. Так, 36% пациенток с СРК отметили снижение полового влечения, 32% сообщали о диспареунии, 32% отметили, что симптомы СРК напрямую мешали им заниматься сексом, 15% больных сообщили об усилении сексуальной дисфункции в зависимости от тяжести течения СРК [172,68].
Синдром фибромиалгии встречается по данным различных авторов у 32-70% больных СРК [210], в среднем у 49% по сравнению с 4,2% в контрольной группе.
Частота синдрома хронической усталости колеблется в пределах от 35-92% при среднем показателе 51% [22,95,15,16, 209].
Еще один синдром, часто наблюдающийся у больных СРК – это синдром хронической тазовой боли, встречающийся в среднем у 14% больных. При этом у женщин он встречается еще чаще - в 29-79% случаев [204].
Расстройства височно-нижнечелюстного сустава имеют 16%-64% больных СРК [209]. Функциональные желудочно-кишечные симптомы встречаются при ВЗК в стадии ремиссии существенно чаще, чем у здоровых. Ассоциация ВЗК с функциональными желудочно-кишечными симптомами составляет в среднем 57% [37]. По данным [66] у 81,9% больных ВЗК в стадии ремиссии встречаются симптомы хотя бы одного функционального гастроэнтерологического расстройства. Наиболее распространенными являются аноректальные нарушения-57,3%. Негастроэнтерологические ассоциированные симптомы у больных ВЗК в стадии ремиссии, как и при СРК, встречаются чаще, чем у здоровых лиц. По данным Palm O. [144], фибромиалгия отмечена у 3,5% больных с ВЗК (этот показатель составил 6,4% у женщин и 0,4% у мужчин), хроническая тазовая боль – у 8,5% больных ВЗК (соотношение мужчин и женщин составили 1:9). Следует отметить, что никакой корреляции между степенью воспаления и наличием коморбидных симптомов при ВЗК не выявлено. Напротив, другие авторы считают, что распространенность фибромиалгии и хронической тазовой боли у больных ВЗК не отличалась существенно от распространенности в популяции [178].
Также противоречивы литературные сведения о сексуальной дисфункции у больных ВЗК. Одни исследователи считают, что в целом показатели при ВЗК в стадии ремиссии несущественно отличаются по распространенности от группы контроля [27].
Другие авторы [98] отмечают, что эректильная дисфункция у больных ВЗК в стадии ремиссии встречается в 1,64 раза чаще, чем у здоровых. Помимо этого, выявлены другие сексуальные нарушения (снижение сексуального влечения, дипареуния (боль во время полового акта), уклонение от половых контактов) [98].
Как упоминалось выше, наряду с соматическими синдромами у больных СРК и ВЗК в стадии ремиссии с СРК-подобными симптомами выявлены личностно-эмоциональные расстройства. По данным литературы, общая распространенность по крайней мере одного коморбидного психического расстройства у пациентов СРК колеблется в диапазоне 38-100% [157]. В целом, спектр психовегетативных нарушений, диагностируемых при СРК включает: тревожное расстройство (паническое и генерализованное тревожные расстройства), нарушение настроения (депрессия и дистимические расстройства), соматоформные расстройства (ипохондрия и соматизационное расстройство). Эти нарушения выявлены у 42-61% больных СРК (по сравнению с контрольной группой, где они представлены у 25%. Распространенность депрессивных и тревожных расстройств в этой группе больных подтверждается многими авторами. Таким образом, депрессивные расстройства отмечены у 6-70% больных СРК, тревожные расстройства - у 5 50%, посттравматическое стрессовое расстройство 8-36%, паническое расстройство у 23-42% больных, агорофобия у 25%, соматоформное расстройство (мультиформное расстройство) у 48% [77,198,217,30]. Таким образом, в среднем, у 50% больных СРК отмечены коморбидные психо вегетативные расстройства. [125,54]. По данным литературы отмечено, что у женщин по сравнению с мужчинами выявляется более высокая частота коморбидных психо вегетативных симптомов [191,21], что является общим для многих функциональных синдромов. Так, при СРК этот показатель составляет 2-2,5:1 [129], а по другим данным -5:1 [81].
Алекситимия является особенностью личности больных СРК. При этом она является стабильной чертой личности. По данным итальянского исследования, уровень алекситимии при СРК составил 59,1% [156].
При ВЗК также наблюдаются значительные эмоционально личностные изменения. По данным Mikocka-Walus A, et al, у больных ВЗК в стадии ремиссии выше показатель тревожности (19,1%, при 9,6% соответственно у здоровых), депрессии (21,2% при 13,4% у здоровых), при этом высокие показатели тревоги и депрессии обуславливают снижение качества жизни у этих больных [130,7].
Опросник MOS SF-36
Можно отметить, что от 1 до 5 симптомов достоверно чаще встречается у больных ВЗК+, тогда как большее число одновременно выявляемых у больного симптомов (от 10 до 15) статистически значимо чаще выявляется у больных СРК. Большее же количество коморбидных симптомов (более 16) встречается у этих групп больных практически с одинаковой частотой.
Таким образом, имеется определенное сходство выявленных коморбидных симптомов у больных СРК и ВЗК+. По нашему мнению это можно объяснить участием ЭНС и ЦНС в их формировании.
Учитывая данные литературы о преобладании коморбидных симптомов у женщин по сравнению с мужчинами, представляло интерес провести сравнительный гендерный анализ зависимости частоты встречаемости ассоциированных в исследуемых группах. Отмечено, что коморбидные симптомы встречаются как у мужчин, так и у женщин. Однако, у женщин выявлено значимое преобладание следующих симптомов: одышка (43% женщин, 26% мужчин), чувство приливов холода и тепла (39% женщин, 23% мужчин), дрожание (46% женщин, 29% мужчин), расплывчатость зрения (33% женщин, 14% мужчин), обморочные состояния (23% женщин, 9% мужчин), чувство жжения в промежности (27% женщин, 11% мужчин), боли при половом акте26% женщин, 3% мужчин). Рассматривая гендерный состав больных при различных вариантах СРК, нами получены следующие данные: при СРК Д-типа соотношение мужчин и женщин составило 17:29; при СРК З-типа – 2:18; при СРК М-типа -16:43.
При гендерном анализе ассоциированных симптомов у больных ВЗК+ выявлены также статистически значимые различия в количестве коморбидных симптомов у женщин по сравнению с мужчинами (p 0,05). Это касается таких симптомов, как боли в суставах 47% женщины, 17% мужчины), одышка\нехватка воздуха (42% женщины, 6% мужчины), сердцебиение\перебои в работе сердца (53% женщины, 0% мужчины), головокружение\чувство неустойчивости (53% женщины, 6% мужчины), ухудшение памяти (42% женщины, 11% мужчины), расплывчатое зрение (32% женщины, 6% мужчины), чрезмерная утомляемость (58% женщины, 22% мужчины).
Таким образом, можно отметить, что статистически значимо чаще у женщин и мужчин больных истинным СРК, в отличие от больных ВЗК+, встречаются такие симптомы, как боли в груди и тошнота. У женщин с СРК значимо чаще, чем при ВЗК+, выявляются затруднения глотания (р=0,0329), обморочные состояния/ утрата сознания (р=0,0090) и боли при половом акте (р=0,0039). У мужчин также встречаются при СРК чаще, чем при ВЗК следующие симптомы: боли в спине (р=0,0091), другие боли (р=0,0221), снижение аппетита (р=0,0075), одышка/нехватка воздуха (р=0,0321), сердцебиение/перебои в сердце (р=0,0047), головокружение/чувство неустойчивости (р=0,0022), чрезмерная утомляемость (р=0,0283). Таким образом, вышеозначенные симптомы встречаются, как при СРК, так и при ВЗК. Однако коморбидные симптомы в существенной степени преобладают при СРК. Нами также анализировались особенности частоты встречаемости коморбидных симптомов при различных вариантах СРК, ВЗК+ (см. Приложение 4).
При сравнении частоты встречаемости коморбидных симптомов в зависимости от варианта течения СРК, получены следующие данные: в подавляющем большинстве случаев достоверных различий в частоте встречаемости ассоциированных (коморбидных) симптомов в зависимости от варианта течения СРК нет, за исключением снижения аппетита, который достоверно чаще встречается при СРК по варианту диареи и смешанному варианту, чем при СРК З-типа.
Нами был проведен сравнительный анализ коморбидных симптомов у больных с различными клиническими вариантами СРК и ВЗК+ (см. Приложение №5 и №6). Отмечено, что ассоциированные симптомы статистически значимо преобладают у больных СРК. Так боли в животе и брюшной полости (у женщин - кроме болей при менструации) достоверно преобладают при всех вариантах СРК по сравнению с болезнью Крона. Такие симптомы, как метеоризм (р=0,0463), одышка/нехватка воздуха (р=0,0337), затруднение глотания (р=0,0439), задержка мочи/затруднение при мочеиспускании (р=0,0439), равнодушие к сексу (р=0,0296), импотенция (р=0,0391) статистически преобладают у больных СРК –Д тип по сравнению с болезнью Крона. Анализируя СРК –З- тип, отмечено значимое преобладание параличей или мышечной слабости (р=0,0487), обильных менструаций (р=0,0431), снижения аппетита (р=0,0487), и запоров (р=0,0013). При СРК по смешанному варианту достоверно преобладают по сравнению с болезнью Крона следующие симптомы: затруднения при ходьбе (р=0,0132) и задержка мочи/затруднение при мочеиспускании (р=0,0375).
При сравнении различных вариантов течения СРК с неспецифическим язвенным колитом, преобладание ассоциированных с заболеванием симптомов также отмечено у больных с СРК. Показательно, что при всех клинических формах СРК, такие симптомы как боли в животе и брюшной полости (у женщин - кроме болей при менструации), тошнота (кроме тошноты при беременности), метеоризм, боли в спине, боли в груди, чрезмерная утомляемость, запоры, статистически значимо выше, чем у больных НЯК. Отмечено достоверное преобладание следующих симптомов: непереносимость различных блюд (р=0,0253), боли в руках и ногах (р=0,0036), другие боли (р=0,0356), сердцебиение/перебои в сердце (р=0,0385), головокружение/чувство неустойчивости (р=0,0155), затруднение глотания (р=0,0027), снижение аппетита (р=0,0018), чувство онемения или парестезия (р=0,0390), чувство прилива холода или тепла (р=0,0250) у больных СРК по варианту диареи при сравнение с НЯК. У больных СРК по варианту запоров преобладают такие симптомы как другие боли (р=0,0270), обморочные состояния/утрата сознания (р=0,0347), равнодушие к сексу (р=0,0033), боли при половом акте (р=0,0411). При смешанном варианте СРК отмечено значимое преобладание по сравнению с НЯК следующих симптомов: головокружение/чувство неустойчивости (р=0,0404), затруднение глотания (р=0,0485), боли при половом акте (р=0,0046).
Анализ психометрических показателей у больных истинным СРК и ВЗК+
Больная З., 44 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение №1 УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 24 октября 2013 года с жалобами на жидкий стул до 7-12 раз в день, преимущественно в дневные часы, водянистый с примесями слизи, небольшими порциями, без крови, приносящий кратковременное облегчение; чувством страха перед выходом из дома, связанное с опасением «не добежать до туалета», боли в спине, головокружения.
Из анамнеза известно, что пациентка больна более 20 лет, когда во время отдыха при позыве к дефекации не нашла туалет, в связи с чем самопроизвольно состоялся жидкий стул. После этого возникло чувство страха перед дефекацией. С этого же времени появились поносы, частота которых нарастала с течением времени. Консультирована психиатром, рекомендован фенозепам, который больная принимает эпизодически перед планирующимся выходе из дома более 15 лет. Наблюдалась у невролога по поводу рецидивирующих головокружений, при УЗДГ, МРТ, ЭЭГ патологии не выявлено. Проводилась терапия ноотропными препаратами, на фоне чего головокружения несколько уменьшились на непродолжительное время.
В отделении больной проводилось обследование, согласно алгоритму, указанному в главе 2. При эндоскопии картина слизистой толстой кишки нормальная. В биоптатах толстой кишки патологии не выявлено. Показатели крови и мочи в пределах нормы. Уровень гормонов щитовидной железы в пределах нормы, АТ к эндомизию и тканевой глутаминазе отрицательные, содержание эластазы в кале нормальное, уровень фекального кальпротектина 21 мкг\г кала. По данным психометрического тестирования у больной выявлены умеренные показатели депрессии, высокие показатели личностной и актуальной тревоги, алекситимический тип личности, индекс висцеральной чувствительности составил 46 баллов, показатели качества жизни были снижены за счет психического компонента. Больная была консультирована неврологом: функциональное головокружение, синдром фибромиалгии. Таким образом, согласно Multi-Dimensional Clinical Profile (MDSP), критериям Рим III, диагноз сформулирован как Кат.А– Основной диагноз по Рим III: Синдром раздраженного кишечника. Кат. В – Клинический модификатор: СРК-Д типа, функциональное головокружение, синдром фибромиалгии. Кат.С – Влияние на повседневную деятельность: тяжелое. Кат.Д – Психосоциальный модификатор: предшествующее стрессовое расстройство, тревога. Кат. Е – Физиологические особенности и биомаркеры: нормальная эндоскопическая и гистологическая картина слизистой толстой кишки, нормальный уровень ФКП. Проводилась психофармакологическая терапия – дулоксетин 30 мг в сутки в течение 6 месяцев. Лечение с хорошим эффектом. Последующая длительность наблюдения за больной 2 года, рецидивов заболевания не отмечено. Данный случай иллюстрирует СРК-Д типа с множественными негастроэнтерологическими симптомами и эффективность терапии антидепрессантами двойного действия. Клинический случай №2 Больной Ю., 24 лет, был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение №1 УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 09 апреля 2014 года с жалобами на периодическое вздутие живота, послабление и учащение стула до 3-4 раз в сутки, примеси слизи в стуле, слабость.
Болен в течение 3-х лет, когда ночью возник приступ резкой боли в животе, продолжительностью примерно 30 мин, сопровождавшийся обильным водянистым жидким стулом и ощущением сердцебиения в конце дефекации. К врачу в тот момент не обращался, лекарственную терапию не получал, предполагая что это пищевое отравление. Спустя месяц аналогичный приступ болей повторился, возник рано утром, сопровождался рвотой, ощущением кома в горле, нехватки воздуха, впоследствии осиплостью голоса, повторный жидкий светлый стул, не приносящий облегчения болевого синдрома. Приступ сопровождался сыпью и зудом по всей поверхности тела без четкой локализации. Бригадой «Скорой помощи» состояние было расценено как проявления аллергии, больному ввели преднизолон с антигистаминными препаратами. В дальнейшем проведено обследование. Колоноскопия – картина тотального эрозивно-язвенного поражения толстой кишки, гистологическое исследование подтвердило диагноз неспецифического язвенного колита. Проводилась терапия азатиоприном 150 мг в сутки и метипредом 16 мг в сутки, салофальком 3000 мг в сутки с хорошим эффектом. Через 5 месяцев лечения диагностирована клинико-морфологическая ремиссия заболевания, подтверждённая данными колоноскопии и биопсии кишечника. Однако, в клинической картине сохранялась диарея с частотой стула 2-3 раза в сутки (стул жидкий со слизью) и слабость. Уровень фекального кальпротектина 28 мкг\ г кала. Через 3 месяца продолжающейся терапии 100 мг в сутки азатиоприна, в связи с охраняющимися жалобами, проведена повторная колоноскопия и определен уровень ФКП
По данным колоноскопии – нормальная эндоскопическая картина, гистологически - признаков активного язвенного колита не выявлено, уровень ФКП 25 мкг\г кала.
Таким образом, по результатам проведенного обследования, данных за обострение НЯК не получено. Сохраняется клинико-морфологическая ремиссия заболевания. Жалобы больного обусловлены присоединением СРК подобного симптомокомплекса. По результатам психометрического тестирования у больного легкая степень депрессии, высокий уровень актуальной и личностной тревоги, группа риска по алекситимии, индекс висцеральной чувствительности составил 50 баллов, качество жизни было незначительно снижено как за счет физического, так и за счет психического компонентов. Согласно Multi-Dimensional Clinical Profile (MDSP), критериям Рим III, диагноз сформулирован следующим образом:
Анализ показателя алекситимии (тест TAS)
Одним из относительно новых психометрических показателей является индекс висцеральной чувствительности (Visceral Sensytivity Index, J.Labus et all, 2004, 2007гг.). Тревожная чувствительность относится к специфической склонности пугливо реагировать на интрацептивные (висцеральные) ощущения тревоги, а не предрасположенности к тревожному реагированию на широкий спектр стрессовых факторов, что характеризует личностную тревожность. Этот показатель оказался специфичным для больных с функциональными расстройствами в большей степени, чем другие тесты на тревогу. ЖКТ-специфическая тревога состоит из когнитивных, аффективных и поведенческих реакций, обусловленных страхом самих ощущений, симптомами ЖКТ и контекстом, в котором эти висцеральные ощущения и симптомы появляются. Коэффициент VSI в целом достоверно выше в группе СРК, чем у здоровых лиц и составляет 33,02+20,15 и 6,17+7,92 соответственно. Следует отметить, что, по нашим данным, показатель VSI является независимым от пола, возраста и варианта течения СРК.
Представлялось интересным проследить корреляционные связи теста VSI c другими исследуемыми нами психометрическими тестами, по результатам проведённого анализа выявлены лишь слабые корреляционные связи с показателями депрессии и психическим компонентом качества жизни. Таким образом, показатель VIS, отражающий специфическую тревожность относительно желудочно-кишечных симптомов, как при истинном СРК, так и при ВЗК+, показывает незначительную корреляционную связь с такими исследуемыми нами психометрическими показателями, как депрессия, актуальная и личностная тревога, алекситимия, физический и психический компоненты качества жизни. При изучении VSI в группе больных ВЗК, в отличие от СРК, количественные показатели существенно различались. Практически у всех больных СРК в нашем исследовании показатель VSI являлся повышенным, относительно величины этого показателя у здоровых лиц. При анализе VSI у больных ВЗК+ и ВЗК- такой специфичности не выявлено. Поэтому среднее значение показателя в этих группах не отражает специфической тревожности так, как это наблюдается при истинном СРК.
Не совсем понятно разнонаправленное изменение показателя VSI при ВЗК+ и при ВЗК-.Казалось, что VSI как показатель специфической гастроэнтерологической тревожности должен быть выше у всех больных ВЗК. Однако, этого не наблюдается: у 38% больных ВЗК+ и у 49% больных ВЗК-показатель VSI не превышает значений, наблюдаемых у здоровых лиц. Наряду с этим, у 62% больных ВЗК+ и 51% больных ВЗК- значения VSI повышены, достигая у некоторых больных максимально возможных значений 75 (среднее значение при ВЗК+ 52,11+20,56, при ВЗК- 26,68+18,00. Объяснений этому факту в доступной нам литературе не встречалось. Можно полагать, что причина этого заключается с одной стороны в недостаточном количестве наблюдений. Помимо этого, можно предположить, что VSI при СРК и ВЗК отражает различные нарушения деятельности ЦНС.
Это позволяет использовать тест VIS на практике, в качестве скринингового метода при исследовании эмоционально-личностного статуса как у больных истинным СРК, так и при ВЗК. В нашем исследовании оценивались показатели качества жизни больных СРК. Анализ этих показателей проводился по анкете MOS SF-36 (Medical Outcomes Study (MOS) the 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), J.E.Ware, 1993г., русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ, 1993г). Выявленные коморбидные симптомы, показатели индекса висцеральной чувствительности и эмоционально-личностные изменения находятся в соответствии с показателями качества жизни. Полученные нами результаты свидетельствуют, что у больных СРК, ВЗК+ и ВЗК- качество жизни существенно снижено по сравнению со здоровыми лицами. При этом в каждой из исследуемых групп есть некоторые различия.
Так, у больных СРК по отношению к здоровым снижены все составляющие как психического компонента качества жизни (жизнеспособность (жизненная активность), социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье), так и физического компонента качества жизни (ролевое функционирование, физическое функционирование, боль), лишь показатель общего здоровья статистически значимо не отличаются у этих больных. Похожие данные встречены нами и в литературе [174].
У больных ВЗК+ по сравнению со здоровыми, статистически значимо снижены показатели физического компонента здоровья (ролевое функционирование, физическое функционирование, общее здоровье, боль), психический компонент здоровья снижен за счет социального и эмоционального функционирования. Полученные нами данные полностью согласуются с данными литературных источников [74].
В группе больных ВЗК- физический компонент качества жизни снижен за счет общего здоровья, физического функционирования, высоких показателей боли. Психический компонент здоровья также снижен по сравнению со здоровыми лицами за счет психологического здоровья и эмоционального функционирования. В доступных нам литературных источниках данных о сравнительном анализе качества жизни у больных ВЗК-и здоровых не найдено.
При проведении гендерного анализа, по результатам нашего исследования не получено статистически значимых отличий по полу как при истинном СРК, так и при ВЗК+. В отличие о наших данных, в литературе сообщается о более низких показателях качества жизни у женщин. [33].
При анализе компонентов качества жизни в зависимости от варианта течения СРК, у больных исследуемой группы не получено статистически значимых отличий. Однако в доступной нам литературе существует мнение о более низком качестве жизни у больных СРК-Д и СРК-М типа по сравнению с больными СРК-З типа [180].
На наш взгляд представлялось интересным сравнить качество жизни у больных ВЗК+ и ВЗК-. Несмотря на сравнительно небольшое количество больных в каждой группе, статистически значимых различий в компонентах качества жизни у больных исследуемых групп не выявлено. На этом основании можно сделать следующий вывод: несмотря на отсутствие СРК-подобных симптомов у больных ВЗК-, как физический, так и психический компоненты качества жизни у них остаются измененными. Объяснения этого факта лежат, по-видимому, в алекситимическом типе личности этих больных, повышенных показателях тревоги и депрессии. Неслучайно интегративный показатель индекса висцеральной чувствительности в этой группе значительно выше, чем в группе СРК, и свидетельствует о высокой тревоге относительно гастроэнтерологических симптомов, как имеющихся, так и ожидаемых. Однако, в литературе высказывается мнение о достоверно более высоких показателях качества жизни у больных ВЗК- по сравнению с группой ВЗК+ [103].