Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Распространённость криофибриногенемии 13
1.2 Патофизиология криофибриногенемии 15
1.3 Методы определения криофибриногена 20
1.4 Клинические проявления криофибриногенемии 22
1.5 Гистологические изменения при криофибриногенемии 25
1.6 Криофибриногенемия и криоглобулинемия 29
1.7 Другие криопротеинемии 31
1.7.1 Болезнь холодовых агглютининов 31
1.7.2 Кристалглобулинемия 32
1.8 Диагностика криофибриногенемии 33
1.9 Лечение криофибриногенемии 37
Глава 2. Материалы и методы 43
2.1 Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование 43
2.1.1 Оценка активности основного заболевания и степени необратимого тканевого повреждения 44
2.1.2 Общий план обследования больных 45
2.2 Методика определения криофибриногена 46
2.3 Статистический анализ 48
Глава 3. Результаты 50
3.1 Характеристика общей выборки больных и выборки больных с проведенной количественной оценкой КФ 50
3.2 АНЦА-ассоциированные васкулиты. 55
3.2 Системная красная волчанка 67
3.3 Криофибриногенемия, не ассоциированная с системными заболеваниями (первичная криофибриногенемия). 76
Глава 4. Обсуждение 80
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Приложения 92
Список литературы. 99
- Патофизиология криофибриногенемии
- Лечение криофибриногенемии
- Характеристика общей выборки больных и выборки больных с проведенной количественной оценкой КФ
- Криофибриногенемия, не ассоциированная с системными заболеваниями (первичная криофибриногенемия).
Патофизиология криофибриногенемии
Патофизиология криофибриногенемии в настоящее время не ясна. Согласно проведенным исследованиям, криофибриногенемия не ассоциирована с высоким уровнем фибриногена в плазме [28, 111]. Также только в редких случаях выявляют антитела к фибриногену [123]. КФ легко образует нерастворимый комплекс при низких температурах. Он всегда состоит из фибриногена и следовых количеств фибронектина и фибрина, а также может содержать альбумин и/или иммуноглобулины [21, 28, 69, 86]. Считается, что в формировании осадка КФ немаловажную роль играют именно фибрин и фибронектин. Фибронектин является одним из основных компонентов КФ: он представляет из себя ядро с несколькими сайтами связывания фибрин-фибриногенового комплекса, что может происходить при охлаждении [26, 28, 113]. Фибриноген включается в криопреципитат благодаря его способности образовывать комплекс с фибрином. При изолированной криофибриногенемии осадок редко содержит иммуноглобулины (по разным данным не более 10%) [28, 63, 64]. Напротив, если криофибриногенемия сочетается с криоглобулинемией, осадок КФ содержит поликлональные иммуноглобулины в 80% случаев и по составу сходен с осадком криоглобулинов [28, 98, 99].
В настоящее время существует несколько гипотез о причинах и механизмах развития криофибриногенемии. Первая гипотеза предполагает наличие дефекта фибринолитического процесса. Дефект системы фибринолиза развивается по многим причинам, в большинстве работ наиболее вероятной причиной выделяли увеличение концентраций 1-антитрипсина и 2-макроглобулина, которые являются ингибиторами плазмина и, следовательно, фибринолиза [98, 99, 110]. 2-макроглобулин является важным ингибитором химазы, которая содержится в больших количествах в секреторных гранулах тучных клеток и выделяется в процессе развития воспалительных реакций. Кроме того, химаза может инактивировать рецепторы тромбина [32]. Соответственно при увеличении количества 2-макроглобулина повышается активность тромбина и активируются процессы агрегации тромбоцитов и свертывающей системы. 2-макроглобулин также блокирует протеазы, высвобождающие тканевый активатор плазминогена и активотор плазминогена урокиназного типа, что способствует превалированию процессов свертывания крови над фибринолизом. Однако пути прямого воздействия 2-макроглобулина и 1-антитрипсина на фибриноген с возможным изменением его конформационных свойств до конца не изучены. Таким образом, и 2-макроглобулин, и 1-антитрипсин подавляют плазмин и, соответственно, фибринолиз, что, возможно, и приводит к образованию криофибриногена, окклюзируюшего мелкие сосуды, особенно кожи. Кроме того, повышение уровня a1-антитрипсина может нарушать процесс активации тромбина. В результате происходит активация процесса свертывания в сосудах малого и среднего калибра. В связи с этим логичным выглядит увеличение частоты язвенно-некротических поражений кожи у пациентов с криофибриногенемией. Таким образом, происходит накопление КФ, который связывается с тромбином и вызывает развитие гипервязкости, стаза и тромботических окклюзий [19, 99]. В пользу этой гипотезы свидетельствуют данные об эффективности применения различных антикоагулянтов в случае криофибриногенемии. Наиболее эффективными часто оказываются антагонисты витамина К, действие которых также направлено на систему фибринолиза [16, 27, 30, 32, 99, 111, 123]. Витамин К играет важную роль в реакциях -карбоксилирования белков и синтезе факторов свертывания в печени, а также в синтезе компонентов противосвёртывающей системы (протеина С и протеина S) и ингибиторов фибринолиза (1-антитрипсина и 2-макроглобулина). Соответственно, антагонисты витамина К, в отличии от прямых ингибиторов тромбина или факторов свертывания, не только подавляют собственно процессы свёртывания крови, но и активируют систему фибринолиза. Однако вопрос о том, является ли криофибриногенемия причиной или следствием нарушения в свертывающей и фибринолитической системах, пока остается неясным.
Согласно второй гипотезе к развитию криофибриногенемии приводят повышенная тромбин-связывающая способность и образование сгустков, а не дефект фибринолиза, [28, 111, 114]. Обе гипотезы могут объяснить развитие тромботических окклюзий средних и малых сосудов, которые могут быть дополнительно усилены рефлекторным вазоспазмом, стазом и гипервязкостью крови [33, 34, 99]. Нельзя исключить также возможноcть наличия обоих путей образования КФ.
В различных исследованиях показано, что фибронектин может также взаимодействовать с циркулирующими иммуноглобулинами или иммунными комплексами, которые образуются при воспалительных и/или аутоиммунных заболеваниях [76, 77]. При наличии криофибриногенемии и криоглобулинемии в осадке КФ часто обнаруживают иммуноглобулины [28], IgM, IgA и C3 [31] или эндотелиальные иммунные комплексы [121]. Кроме того, учитывая данные о наличии у некоторых пациентов с криофибриногенемией аутоантител к фибриногену [123], можно предположить возможную роль иммунологических механизмов в развитии феномена криофибриногенемии.
Системы свертывания и фибринолиза тесно связаны с активностью иммунной системы. Одним из механизмов регуляции тромбообразования является влияние системы комплимента на активность как фибринолитических процессов, так и процессов свертывания. Например, расщепление компонента комплемента C5 приводит к образованию C5a и C5b (приводящие к образованию мембранно-атакующего комплекса или C5b-9), которые совместно активируют тромбоциты, индуцируют экспрессию тканевого фактора (фактора свертывания III) и активируют эндотелиальные клетки, вызывая секрецию фактора фон Виллебранда. Это в сочетании с четкой связью между расщеплением C5 и тромбозом при таких заболеваниях, как пароксизмальная ночная гемоглобинурия и атипичный гемолитическо-уремический синдром, делает C5 интересной, но нетрадиционной прокоагулянтной молекулой [50]. Кроме того, активация системы комплемента может привести к экспозиции отрицательно заряженных фосфолипидов на поверхности плазматической мембраны тромбоцитов, что усиливает реакции коагуляции. Аналогично показано, что при АФС 2-гликопротеин эффективно активирует комплемент и способствует развитию тромбоза посредством механизмов, опосредованных комплементом. С другой стороны, есть данные, что тромбин может выступать в качестве активатора комплемента, поскольку он вызывает расщепление C5, генерируя биологически активный C5a независимо от C5-конвертаз (то есть без активации C3 компонента комплемента). Эти данные свидетельствуют о том, что генерация C5a, опосредованная тромбином, может быть опасной при различных поражениях легких (в том числе травматических), артритах и гемотрансфузии. Кроме того, сам фибриноген является известным провоспалительным белком благодаря своей способности связывать и активировать широкий спектр иммунных клеток через различные взаимодействия лиганд-рецептор, например, рецептор интегрина CD11b / CD18 [48]. Однако достоверной связи между иммунологическими нарушениями (например, в системе комплемента) и образованием криофибриногена на настоящий момент нет, что требует дополнительных исследований.
Кроме того, гипотеза об иммунологическом компоненте в развитии КФ дополнительно подтверждается эффективностью иммуносупрессивного лечения у части пациентов с криофибриногенемией. Однако не во всех исследованиях эти данные подтверждаются, что может говорить о сложной этиологии и множественных причинах появления у человека КФ в плазме. Поэтому особенно важно проводить дополнительные исследования для выяснения патофизиологии основной и вторичной криофибриногенемии. Эти данные помогут разработать оптимальную стратегию лечения, использовать не только симптоматическую, но и патогенетическую терапию, определить принципы персонифицированого подхода к лечению криофибриногенемии, поскольку все разнообразие клинических проявлений этого феномена, вероятно, не может быть объяснено единым механизмом.
Лечение криофибриногенемии
Лечение криофибриногенемии является эмпирическим, поскольку эффективность различных препаратов была показана только в нескольких небольших сериях и отдельных случаях. Важное значение имеет предотвращение воздействия холода и ношение защитной одежды, закрывающей уши, кисти и стопы. В нескольких отдельных случаях симптоматическое лечение основных клинический проявлений криофибриногенемии, в частности, адекватная местная обработка кожных поражений, [19] является достаточным для полного регресса симптомов [82]. Пациентам с выявленной криофибриногенемией категорически запрещено курение и рекомендовано избегать симпатомиметических препаратов, чтобы предотвратить обострение симптомов, которые могут усилиться под влиянием сосудосуживающего действия этих препаратов [19].
У пациентов с первичной криофибриногенемией лечение основано на описанных выше предполагаемых патофизиологических механизмах и результатах лабораторных анализов, которые позволяют идентифицировать нарушения фибринолиза, повышенную протромботическую активность, наличие признаков системного воспаления и аутоиммунных нарушений с подбором соответствующей терапии. Для выбора тактики лечении пациентов с выявленной криофибриногенемией важно дифференцировать тромботическую васкулопатию, ведущую главным образом к ишемическим осложнениям, и васкулит, при котором в первую очередь необходимо проводить иммуносупрессивное и/или противовоспалительное лечения. Согласно некоторым данным, пациенты с первичной криофибриногенемией нуждаются в более длительном поддерживающем лечении, которое должно привести к регрессу клинических проявлений и предотвращению возможных рецидивов, вероятность появления которых в первые годы после появления симптомов описана у 42% -76% [26, 98]. При вторичной криофибриногенемии помимо этого, необходимопрежде всего лечение основного заболевания.
Фибринолитическая терапия, применение активаторов фибринолиза. Некоторые авторы полагают, что использование внутривенной стрептокиназы или других фибринолитиков оправдано у пациентов с КФ [19, 80], учитывая их высокую эффективность при наличии тромботических событий [2], хотя опыт такого вида лечения криофибриногенемий весьма ограничен. Saadoun и соавт. проводили фибринолитическую терапию только у 1 из 36 пациентов с первичной криофибриногенемией [98]. У 63-летнего мужчины были выявлены множественные артериальные и венозные тромбозы нижних конечностей, в результате чего развилась тяжелая ишемия стопы. Первоначально он получал антагонист витамина К (варфарин), однако у пациента развилась гангрена стопы, потребовавшая ампутации левой ноги. В дальнейшем ежедневное внутривенное введение альтеплазы в низкой дозе (10 мг) привело к значительному клиническому улучшению и исчезновению криофибриногена. В другой работе опыт применения стрептокиназы был успешным у 4 из 61 пациентов [27]. Фибринолитическую терапию можно рассматривать как «терапию спасения» у пациентов с тяжелыми ишемическими проявлениями криофибриногенемии, хотя необходимость внутривенного введения и постоянного контроля показателей свертывающей системы ограничивает её длительное применение. Коэффициент риска/пользы фибринолитической терапии при криофибриногенемии не установлен. В большинстве исследований, в том числе Saadoun и соавт., использовалась альтеплаза в дозе 10 мг/сут или стрептокиназа в дозе 25 000 Ед/сут на протяжении короткого времени [98]. Вероятно, использование более низких концентраций фибринолитиков улучшает профиль безопасности такой терапии, однако определить влияние низких доз на эффективность на данный момент сложно.
Станозолол представляет собой синтетический стероид, полученный из тестостерона. Он обладает анаболическими и андрогенными свойствами и усиливает фибринолиз [92]. В настоящее время станозолол одобрен для лечения наследственной ангиодистрофии. В нескольких исследованиях описан положительный опыт применения станозолола (от 2 до 4 мг перорально два раза в день) у пациентов с первичной криофибриногенемией [66, 68, 94, 97]. Но в связи с высоким риском развития вирилизма у женщин, гепатотоксичностью и др неблагоприятными побочными эффектами, а также в связи с отсутствием доказательной базы патофизиологического действия станазола на развитие криофибриногенемии, в настоящее время препарат используется не часто [27, 28, 98]. Кроме того, нет ни одного описания положительного клинического эффекта использования станазола в качестве поддерживающей терапии и он не использовался при тяжелых ишемических проявлениях криофибриногенемии и/или в острых ситуациях.
Антитромботические препараты. Высокая частота развития артериальных и венозных тромботических событий у пациентов с криофибриногенемией оправдывает поддерживающее лечение антитромботическими препаратами. Пациентам с венозным тромбозом требуется назначение пероральных антикоагулянтов, в то время как пациентам с артериальными тромботическими осложнениями, вероятно, следует назначать антиагреганты (аспирин) в низкой дозе изолированно или в сочетании с антикоагулянтами. В настоящее время неизвестно, следует ли использовать антитромботические средства у всех пациентов с выявленным КФ. В наиболее крупных исследованиях эти препараты применяли у большинства пациентов. Так в работе Saadoun и соавт. частота использования антагонистов витамина К или аспирина в низких дозах составили, соответственно, 53% и 28% [98], тогда как Blein и соавт. назначали аспирин и кумадин всем пациентам с первичной криофибриногенемией [28]. Amdo и Welker в обзорной статье предположили, что аспирин не следует использовать из-за отсутствия очевидной пользы в профилактике рецидивов поражений кожи [19], но другие авторы не разделяют это мнение [80]. В настоящее время невозможно судить об оптимальной продолжительности и необходимости проведения тромбопрофилактики с использованием антиагрегантов и антикоагулянтов.
Глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты.
Глюкокортикостероиды в сочетании с иммуносупрессивными средствами являются основой терапии вторичной криофибриногенемии, связанной с аутоиммунными заболеваниями. Однако нередко такую же терапию рекомендуют и больным с первичной криофибриногенемией (до 75% пациентов) [28, 98]. В исследовании Saadoun и соавт. примерно две трети пациентов с первичной криофибриногенемией получали антикоагулянтную терапию в сочетании со глюкокортикостероидами [98]. Полный терапевтический ответ (т.е. полное клиническое улучшение с исчезновением циркулирующего КФ в плазме) был достигнут у 76% пациентов, хотя рецидивы с появлением в плазме КФ наблюдались более чем в 40% случаев. Показания к использованию глюкокортикостероидов и допустимые дозы для пациентов с первичной криофибриногенемией четко не определены. Использование глюкокортикостероидов, по-видимому, оправдано у пациентов с лихорадкой, артритами/артралгиями, миалгиями, мультинейритами и/или почечной недостаточностью. Активная иммуносупрессивная терапия с добавлением цитостатиков используется в более тяжелых и рефрактерных к лечению случаях. Нередко основанием для назначения подобной терапии являются результаты биопсии кожи с признаками воспаления, лейкокластического васкулита и т.п., но в настоящее время достоверной корреляции гистологических данных с эффективностью более активного лечения не выявлено.
Данных о применении различных цитостатических препаратов крайне мало. По литературным данным наиболее часто используется азатиоприн, но не всегда отмечают его эффективность [19, 25, 28]. В редких случаях при наличии КФ применяли хлорамбуцил без выраженного положительного эффекта [125]. Есть данные как об успешном применении циклофосфамида [18, 85], так о его неэффективности [28]
Отмечается высокая эффективность ритуксимаба у пациентов с тяжелым криоглобулинемическим васкулитом и другими системными васкулитами [3, 4, 6, 7, 8, 9, 12, 95], в том числе при сопутствующей криофибриногенемии, но опыта применения этого препарата или других биологических агентов у пациентов с первичной криофибриногенемией нет.
Другие подходы. В одной из недавних работ описан единичный случай успешного применения колхицина и пентоксифиллина у больного с выраженными язвенными дефектами кожи, как проявлениями первичной криофибриногенемии [36]. Обращает на себе внимание не только эффективность данной комбинации препаратов в виде полного рубцевания и заживления язв, но и достаточно длительный безрецидивный период после полного регресса клинических проявлений криофибриногенемии и нормализации лабораторных показателей– более двух лет [39]. В некоторых других исследованиях также использовался колхицин в сочетании с другими препаратами – по данным Blain и соавт. почти у 60% пациентов с первичной криофибриногенемией применялся колхицин [28], однако авторы, к сожалению, ничего не пишут о результативности терапии в данном исследовании.
Характеристика общей выборки больных и выборки больных с проведенной количественной оценкой КФ
Особенности клинической картины в общей группе больных с криофибриногенемией были разнообразны и в большинстве своем обусловлены основным заболеванием. Основные клинико-демографические характеристики пациентов с криофибриногенемией представлены в таблице 3.
Количественный анализ КФ был проведен у 72 больных с выявленной криофибриногенемией. Среди них было 25 мужчин (34,7%), 47 женщин (65,3%). Медиана возраста составила 49,5 (42,3; 56,8). Распределение по диагнозам в этой выборке представлено на рисунке 7.
При сравнении медиан концентраций КФ у больных с разными нозологическими формами достоверно значимых различий получено не было (рис 8)
Из клинических проявлений оценивали основные, считающиеся на данный момент характерными, проявления криопатии: различные поражения кожи (пурпура, эритема, ливедо, язвенно-некротические поражения), синдром Рейно. Учитывая данные, полученные при анализе отдельных групп больных и результаты других исследований, также оценивалась связь с наличием каких-либо эрозивно-язвенных поражений (учитывались стоматиты, эрозивные поражения слизистой ЖКТ – колиты, эрозии и язвы желудка и 12-типерстной кишки на момент проведения анализа). Наличие эрозивно-язвенных изменений кожи и слизистых оказалось единственным клиническим проявлением, наличие которого достоверно коррелировало с концентрацией КФ, однако теснота связи слабая (rs=0,278, p=0,0316). Для определения специфичности и чувствительности провели ROC-анализ, согласно результатам которого приемлемого уровня чувствительности констатировать не удалось (рис 9)
Был проведен анализ возможных корреляционных связей содержания криофибриногена с рядом значимых клинико-биохимических параметров воспаления, состояния системы свёртывания-фибринолиза в общей выборке больных с ревматологическими заболеваниями.
Оценивали наличие связей между концентрацией криофибриногена и следующими показателями: фибриноген, СРБ и СОЭ, иммуноглобулины (A, M G), альфа1-, альфа2-, бета- и гамма- глобулины у всех пациентов с количественными характеристиками КФ (n=72) (табл 4)
Следует отметить, что сильных корреляционных связей не было выявлено ни с одним показателем. Достоверно значимыми были связи СРБ и СОЭ с КФ, однако сила этих связей минимальна. Связь умеренной тесноты определялась с концентрациями IgA и IgM.
С целью выявления возможных специфических взаимосвязей выраженности кроифибриногенемии с клиническими проявлениями, тяжестью заболевания при отдельных нозологических заболеваниях, прогностической значимости этого параметра был проведен анализ течения различных заболеваний в рамках отдельных нозологических форм при наличии и отсутствии криофибриногенемии.
Криофибриногенемия, не ассоциированная с системными заболеваниями (первичная криофибриногенемия).
В рамках данного исследования было выявлено 15 больных с первичной криофибриногенемией. Медиана возраста пациентов составила 46,5 лет (38; 52,75), 73,3% (11/15) - женщины. Различные виды поражения кожи были наиболее частыми клиническими проявлениями криофибриногенемии - у 100% больных на момент проведения исследования присутствовала кожная симптоматика от мелкоточечных единичных петехиальных высыпаний до эрозивно-язвенных поражений кожи. Пурпура была выявлена у 10 пациентов (66,7%), язвенно-некротические поражения кожи, в том числе дигитальные язвы у 5 пациентов (33,3%), феномен Рейно у 5 пациентов (33,3%). Также у 5 больных (33,3%) присутствовали признаки поражения периферической нервной системы, миалгии у 2 пациентов (13,3%), артралгии у 6 больных (40%). На момент анализа выявлена только петехиальная сыпь на голенях, ранее на этих же местах (больше 1,5 лет назад) были язвы, полностью регрессировавшие на фоне приема варфарина, впоследствии (за 5 месяцев до анализа) замененного на антиагреганты (тромбоасс). Общая характеристика этой группы больных представлена в таблице 15.
На момент проведения обследования никто из больных не получал антикоагулянтную терапию, двое больных принимали варфарин более полугода назад, один больше года назад при подобной клинической картине (развитии язвенно-некротических поражений кожи) непродолжительно принимал даназол с неполным положительным эффектом (большинство кожных дефектов полностью регрессировали), который в последствии отменил за более чем 8 месяцев до проведения анализа. 10 больных на момент обследования получали терапию ГКС: одна – эпизодически в\м дипроспан, остальные 9 больных пероральные формы от 5 до 40 мг/сут, суммарная длительность приема ГКС не превышала 4 месяцев. Трое больных принимали азатиоприн (100-150 мг/сут): одна пациентка на протяжении 8 месяцев с минимальным эффектом в виде некоторого уменьшения площади ливедо-васкулина на конечностях, остальные 2 больных не более полугода.
У всех больных проводилась дифференциальная диагностика с различными видами системных заболеваний, способных приводить к схожей клинической картине (системные васкулиты, антифосфолипидный синдром и др). Однако ни в одном из описанных 15 случаев не удалось подтвердить ни одно из вышеперечисленных заболеваний. У 5 больных с эрозивно-язвенными поражениями была проведена биопсия кожно-мышечного лоскута. У одного больного выявлены признаки неспецифического миозита, у троих – лейкокластический васкулит, еще у одной - морфологическая картина подострого неспецифического (с учетом клинических данных) "ливедо-васкулита" с минимальной активностью.
Тромботические проявления на момент анализа были выявлены у 1 больной – флотирующий тромбоз правой внутренней подвздошной вены, еще у 1 больной спустя 5 месяцев после исследования развился тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Поражение почек на момент проведения анализа было выявлено у двух пациентов и представляло собой минимально-выраженный мочевой синдром. Еще у двоих есть анамнестические данные о единичных кратковременных эпизодах гематурии. Двое больных страдают бронхиальной астмой, у одного на момент анализа выявлены признаки интерстициального поражения легких.
При лабораторном обследовании у почти половины (7 больных) уровень CРБ составил 0 мг/дл. Среднее значение СРБ составляло 1,2 г/л, медиана – 0 (0; 1,83). Показатель СОЭ был в рамках нормы (0-20) у 11, у остальных не превышал 30 мм в час (по Вестергрену). Ни у одного больного не выявлено снижения комплемента C3 или C4. Ревматоидный фактор, антиядерные антитела, антифосфолипидные и антикардиолипиновые антитела, АНЦА, антитела к нативной и денатурированной ДНК также у всех больных были в рамках нормы. Медиана концентрации фибриногена составляла 4,19 (3,64; 4,67) г/л, альфа 1-глобулинов – 4,8 (4,35; 6) г/л (N: 2,1- 4,6 г/л), альфа 2-глобулинов – 10,9 (10,3;12,05) г/л (N: 7,1-11,8 г/л), бета-глобулинов – 12,1 (10,1; 13,6) (N: 7,9,1-13,7 г/л), гамма-глобулинов 15,8 г/л (11,9; 17,5) (N: 11,1-18,6 г/л).
При проведении количественного анализа у 9 больных медиана концентрации криофибриногена составила 69,5 мг/дл (62,4;110,2). При сравнении значений криофибриногенемии у больных с и без эрозивно-язвенных поражений кожи, с и без активности (показатели воспаления – СРБ, СОЭ) достоверно значимых различий получено не было, что, однако, может быть связано с малой выборкой (рис 17).
Так же не было выявлено связи концентрации криофибриногена с уровнем фибриногена плазмы, альфа1-, альфа2-глобулинами.