Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Коморбидная патология и сахарный диабет: проблемы диагностики и лечения 12
1.1. Проблема коморбидности в современной медицине 13
1.1.1. Причины увеличения и типология коморбидности 13
1.1.2. Методы оценки уровня коморбидности 17
1.1.3. Влияние коморбидности на течение и исход заболеваний 18
1.2. Сахарный диабет 2-го типа как коморбидное заболевание 20
1.2.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет 20
1.2.2. Особенности течения соматических заболеваний на фоне сахарного диабета. Выбор терапевтической тактики 22
1.2.3. Современные подходы к назначению инсулина больным с коморбидными заболеваниями на фоне сахарного диабета 2-го типа. Определение инсулиновой потребности 26
1.3. Первичная и вторичная инсулинорезистентность 28
1.3.1. Механизм регуляции продукции инсулина. Инсулинорезистентность (ИР) 30
1.3.2. Инсулинорезистентность 33
1.3.3. Механизмы формирования инсулиновой потребности 37
1.3.4. Механизмы формирования и проблемы диагностики вторичной инсулиновой резистентности 38
1.3.5. Методы оценки инсулинорезистентности 40
1.4. Критерии риска: научные методы системной диагностики и прогнозирования рисков 42
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Характеристика клинических групп 46
2.1.1. Критерии включения и исключения 46
2.1.2. Медико-социальные и клинико-функциональные показатели в характеристике пациентов 49
2.2. Диагностические возможности используемых в работе лабораторных и инструментальных методов 59
2.2.1. Исследование метаболических показателей 59
2.2.2. Инструментальные методы исследования 61
2.2.3. Методы системной диагностики 63
2.3. Статистические методы обработки результатов 65
Глава 3. Состояние регуляторных систем пациентов с коморбидной патологией и сахарным диабетом 2-го типа. Факторы риска формирования инсулиновой потребности 67
3.1. Особенности гормонально-метаболических процессов и качество компенсации диабета в зависимости от варианта гипогликемизирующей терапии 67
3.2. Вегетативные регулирующие механизмы в формировании инсулиновой потребности у больных СД2 75
3.3. Транссиндромальная и транснозологическая коморбидность как факторы риска формирования инсулиновой потребности 80
3.4. Факторы риска формирования вторичной инсулиновой резистентности 85
Глава 4. Уровень коморбидности и его связь с формированием инсулиновой потребности у больных СД2 88
4.1. Структура и уровень коморбидности как предиктор формирования инсулиновой потребности 88
4.2. Коморбидность как фактор риска формирования вторичной инсулинорезистентности 92
Глава 5. Прогностическое значение регуляторных нарушений и состояния резервов адаптации в оценке риска формирования инсулиновой потребности у пациентов с коморбидной патологией 103
5.1. Оценка состояния функциональных резервов организма в структуре факторов риска формирования инсулиновой резистентности 103
5.2. Состояние функциональных резервов организма у пациентов с СД 2-го типа, связь с формированием инсулиновой потребности и вторичной инсулинорезистентности 106
5.3. Оценка эффективности медицинской реабилитации у пациентов с коморбидной патологией 109
Заключение 112
Обсуждение полученных результатов 112
Выводы 123
Приложение А. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c 149
Приложение Б. Патент 150
- Особенности течения соматических заболеваний на фоне сахарного диабета. Выбор терапевтической тактики
- Особенности гормонально-метаболических процессов и качество компенсации диабета в зависимости от варианта гипогликемизирующей терапии
- Структура и уровень коморбидности как предиктор формирования инсулиновой потребности
- Оценка эффективности медицинской реабилитации у пациентов с коморбидной патологией
Особенности течения соматических заболеваний на фоне сахарного диабета. Выбор терапевтической тактики
Сахарный диабет достаточно часто сочетается не только с сердечно-сосудистыми, но и с другими соматическими заболеваниями. Такими, как: ожирение, заболевания кожи и подкожной клетчатки, болезни мочеполовой системы [Смирнов B. В. и др., 2009; Карпов Ю. А., 2009; Аметов А. С., 2010, 2015; Калашникова М. Ф. и др., 2014]. Снижение минеральной плотности костной ткани является доказан ным осложнением СД 2-го типа, причем остеопенический синдром развивается у женщин чаще, чем у мужчин [Молитвословова Н. А., Галстян Г. Р., 2013; Brown S. A., Sharpless J. L., 2004; Adami S., 2009; Vestergaard P., Rejnmark L., Mosekilde L., 2009; Saito M., Marumo K., 2010].
У пациентов с СД2 на фоне сниженного иммунитета увеличивается риск инфекционных заболеваний, особенно мочевыводящих путей. По опубликованным данным, мочеполовые инфекции диагностируют у 6% мужчин и 30% женщин [Хопельман А., Горлинг С., 2000; Шамхалова М. Ш., Чугунова Л. А., 2005; Белялов Ф. И., 2011].
Неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз) встречается у больных СД2 гораздо чаще, чем в популяции в целом [Огурцов П. П., 2006; Журавлева Л. В., Огнева Е. В., 2014; Смирнова О. М., 2014; Бирюкова Е. В., Родионова C. В., 2017; Sung K. C., Kim S. H., 2014; Yamazaki H. et al., 2015; Hazlehurst J. M. et al., 2016]. По данным Занозиной О. В. с соавт. жировой гепатоз был выявлен у 85,1% обследованных пациентов, причем у них в 3,2 чаще регистрировалась дисли-пидемия (и, что совершенно объяснимо, в 2,5 раза чаще ИБС и в 2,8 раз – АГ) [За-нозина О. В., Боровков Н. Н., Рунов Г. П., 2010].
У пациентов с циррозом печени по данным разных авторов СД2 может быть диагностирован в 12–50% случаев [Моргунов Л. Ю., 2017; Porepa L. et al., 2010; McPherson S. et al., 2014; Goh G., Pagadala M., 2014; Ratziu V., Goodman Z., Sanyal A., 2015; E. J. Raff et al., 2015]. Мнения исследователей о влиянии цирроза печени на продукцию инсулина расходятся. Shan W.F.с соав. (2011) показали, что уровни глюкозы, инсулина и С-пептида у пациентов с циррозом печени были выше, а индекс чувствительности к инсулину ниже, чем в контрольной группе [Shan W. F. et al.,2011]. В исследовании Smpelean D., Leach N., Suciu I. (2005) у пациентов с циррозом печени и СД2 чаще был диагностирован низкий уровень продукции инсулина и С-пептида. Вирус гепатита усиливает метаболические и аутоиммунные нарушения, ускоряет развитие стеатоза, что, в свою очередь, повышает инсулино-резистентность [Garca-Compen D. et al., 2016].
У пациентов с СД 2-го типа чаще обнаруживают маркеры гепатита «С», а среди пациентов с диагностированным гепатитом «С» старше 40 лет, СД встречается в 3,7 раза чаще, чем среди пациентов без гепатита [Byrd K. K. et al., 2015]. По данным M. J. Saeed и соавт. (2017) – у 13,6% обследованных с хроническим гепатитом выявлен СД 2-го типа.
СД2 приводит к более тяжелому течению инфекционного поражения печени и снижает эффективность противовирусного лечения. Опубликованы данные, что среди пациентов с сахарным диабетом гепатоцеллюлярная карцинома встречается в четыре раза чаще [Белялов Ф. И., 2011; Zhang Z. J., Zheng Z. J., Shi R. et al., 2012; E. J. Raff et al.,2015].
Наличие цирроза и других заболеваний печени ограничивают возможности терапии, поскольку все сахароснижающие таблетированные препараты метаболи-зируются именно печенью [Haluzk M., 2015]. Связь между развитием СД и заболеваниями поджелудочной железы известна давно, клиническая картина панкреатита часто включает проявления не только внешнесекреторной, но и внутрисекреторной недостаточности или гиперинсули-низма [Маев И. В., Кучерявый Ю. А., 2008]. Однако и само наличие СД 2 ассоциируется с повышением риска развития панкреатита [Маев И. В. и др., 2012, 2013].
Сахарный диабет ассоциирован с развитием онкологических процессов в различных отделах желудочно-кишечного тракта и гепатобиллиарной системы. Установлена связь СД2 с раком поджелудочной железы (50% пациентов находились на различных стадиях нарушений углеводного обмена) и раком ободочной кишки (30% пациентов имели нарушения углеводного обмена). Информация подтверждена целым рядом эпидемиологических исследований [Асфандиярова Н. С., 2016; Мисникова И. В., 2016; Garg S. K. et al., 2014; Chen H. et al., 2016].
Больные СД 2 находятся группе риска по инфицированию H.pylori из-за нарушений моторно-эвакуаторной и секреторной функции гастродуоденальной системы, снижения иммунитета, морфологических изменений слизистой оболочки желудка [Мкртумян А. М., Маев И. В., Баирова К. И., 2009; Филиппов Ю., 2011; Осипенко М. Ф., Воронцова Е. С., Жук Е. А., 2015; Ивашкин В. Т. и др., 2017; Mal-fertheiner P. et al., 2017]. Патология желудочно-кишечного тракта на фоне СД проявляется гипо- и ахлоргидрией, нарушением моторики желудка и кишечника [Krishnan B. et al., 2013; Sellin J. H., Chang E. B., 2008].
Abid S. с соавт. (2007) показали более высокую частоту заболеваний органов пищеварения у больных СД 2-го типа по сравнению с аналогичной по возрасту группой лиц без диабета. Прогноз формирования сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта и темп развития определялось уровнем целостности функционального биологического резерва [Курникова И. А., 2007; Ахмадуллина Г. И. и др., 2016].
Многие исследователи отмечают, что у больных СД 2-го типа чаще наблюдаются депрессивные расстройства и когнитивные нарушения по лобно-подкорковому типу, что указывает на вероятность органической составляющей в формировании депрессий у данной категории пациентов [Ворохобина Н. В. и др., 2014; Me-zuk B. et al., 2008; Pouwer F., 2010]. У пациентов с СД чаще регистрируется рак молочной железы, особенно в период постменопаузы (около 20% пациентов). Следует подчеркнуть, что повышенный риск связан также с избыточным весом, уровнем инсулинорезистентности и качеством гликемического контроля [Галстян Г. Р., 2009].
Сахарный диабет 2-го типа, выявленный при скрининге, в ближайшие три года достоверно повышает риск смерти от любых причин в 1,8 раза [Мисникова И. В. и др.; 2010].
Ф. И. Белялов (2010) обобщив многочисленные исследования, а также основываясь на опыте собственных многолетних наблюдений предложил 10 тезисов с основными позициями по проблеме коморбидности [Белялов Ф. И., 2010]. И одним из наиболее значимых тезисов является – необходимость учитывать коморбид-ность при назначении лечения.
При нарушении функции почек или печени у пациентов не только с СД ограничено использование многих групп лекарственных препаратов, а при выборе дозы необходимо учитывать, выводятся препараты через почки или метаболизируются через печень [KDIGO, 2012]. Нестероидные противовоспалительные препараты, например, не должны применяться у пациентов с ИБС или высоким риском ише-мического инсульта, поскольку усиливают риск тромбозов [Antman E. M., 2007]. Пациентам с острыми или хроническими заболеваниями бронхолегочной системы в сочетании с СД требуется гораздо более интенсивная комбинированная антибактериальная терапия для профилактики острых инфекционных деструкций легких [IDSA/ATS Community Acquired Pneumonia Guidelines, 2007; Bont J.,2007].
Из других тезисов, обращенных на особенности терапии коморбидных заболеваний наиболее значимы, на наш взгляд, такие: «лечение нескольких заболеваний требует учета взаимного влияния медикаментов; повышение числа медикаментов увеличивает риск развития побочных эффектов; коморбидные заболевания требуют значительного увеличения медицинских ресурсов».
Пациентам с СД2 и определенным количеством сопутствующих заболеваний (транссиндромальных или транснозологических по отношению к СД2), требуется значительно большее количество медицинских ресурсов [Struijs J. N. et al., 2006; Zinman B., Wanner C., Lachin J. M., et al., 2015]. Struijs J. N. с соавт. показали, что при наличии «одного, трех и более сопутствующих заболеваний, частота контактов с врачом составляла соответственно 14, 21 и 29%, госпитализаций в год – 2,3; 2,9 и 3,2%, средняя длительность пребывания в стационаре – 6,3; 8,0 и 11,2 дня соответственно».
Особенности гормонально-метаболических процессов и качество компенсации диабета в зависимости от варианта гипогликемизирующей терапии
Общеклинические и метаболические показатели у наших пациентов изучались с позиций наличия корреляционных отношений с тяжестью течения, давностью заболевания, уровнем коморбидности и реабилитационными возможностями организма.
В Таблице 3.1 представлены данные сравнительного анализа крови с лейкоцитарной формулой у пациентов, находящихся на инсулинотерапии и таблетиро-ванных пероральных сахароснижающих препаратах (ПССП). Показатели содержания эритроцитов и гемоглобина не зависели от варианта проводимой терапии.
Практически все оцениваемые показатели у пациентов обеих групп оказались в пределах референсных значений, за исключением СОЭ. У пациентов, получающих ПССП по сравнению с пациентами, получающими инсулинотерапию, выше был общий уровень лейкоцитов и тромбоцитов, что можно расценить как тенденцию к снижению иммунологических реакций у пациентов группы наблюдения и влиянию более высокого уровня транссиндромальной и хронологической коморбидности. А более высокий уровень лимфоцитов в абсолютных значениях количества клеток подтвердил это предположение. А вот относительное содержание лимфоцитов у пациентов, получающих инсулинотерапию было ниже, что позволило не ставить под сомнение диагностированный тип сахарного диабета как тип 2 (исключало диагностику LADA-диабета). Возраст пациентов в обеих группах также позволял не проводить дополнительного анализа для исключения аутоиммунного СД 1 типа. Принципиальной разницы между показателями общеклинического анализа крови внутри группы наблюдения (группа наблюдения 1 и группа наблюдения 2), получающих разную дозу инсулина мы не выявили, поэтому в Таблице 3.1 они представлены единой группой. За пределами референсных значений оказался только один показатель – скорость оседания эритроцитов (в группе контроля 7,8±0,97 мм/час), который в обоих обследованных группах был выше 17 мм/час.
Несмотря на более интенсифицированную терапию у пациентов, получающих инсулин значительно хуже были показатели качества гликемического контроля: выше оказались значения постпрандиальной и тощаковой гипергликемии, а также уровень гликированного гемоглобина (Таблица 3.2). В обеих анализируемых группах наблюдалась выраженная дислипидемия в сравнении с показателями группы контроля, но у пациентов, получающих инсулин выше были значения ЛПНП, ЛПОНП и триглицеридов. Собственно, полученные данные подтвердили мнение других исследователей, что липидный обмен оказывает влияние на продукцию инсулина, а дислипидемия – значимый фактор риска прогрессирования сахарного диабета, а, следовательно, и формирования инсулиновой потребности.
Диаграмма размаха подтвердила, что сами разбросы значений в сравниваемых группах варьировали в ограниченных пределах (Рисунок 3.1).
Некоторые другие биохимические показатели, которые мы оценивали у наших пациентов показали, что мезенхимально-воспалительные проявления со стороны печени были более явными у пациентов, получающих ПССП (Таблица 3.3).
Щелочная фосфатаза в группах наблюдения и сравнения была выше, чем в группе контроля, хотя и не превышала пределы референсных значений. У пациентов группы наблюдения этот показатель был выше, чем в группе сравнения, что мы связываем с проявлениями застоя желчи у пациентов.
Причин для этого может быть, как минимум две: прогрессирование гастро-интестинальной формы диабетической автономной нейропатии и прекращение приема таблетированных препаратов (метформина и инкретинов) в связи с назначением инсулинотерапии.
А более высокий уровень фибриногена у пациентов группы наблюдения свидетельствует, что назначение инсулинотерапии не решает проблему высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Диаграмма размаха (Рисунок 3.2) подтверждает дисперсионным анализом результаты, полученные при анализе сравнительном.
Уровень эндогенного инсулина у пациентов группы сравнения определялся качеством компенсации СД2, поэтому группа была разделена на подгруппы в зависимости от качества компенсации: пациенты с неудовлетворительной компенсацией (НвА1с 7%) – 59 чел. и пациенты с удовлетворительной компенсацией (НвА1с 7%) – 22 чел. (Таблица 3.4).
Индекс НОМА с качеством компенсации связан не был, а данные по содержанию в крови инсулина и С-пептида не противоречили общеизвестным.
При оценке качества компенсации в группе наблюдения также была установлена связь с показателями С-пептида. Оценка секреции эндогенного инсулина в этом случае была затруднена, и мы провели анализ между критериями компенсации и дозой вводимого экзогенного инсулина в группе наблюдения (Таблица 3.6). В результате корреляция с уровнем С-пептида оказалась еще более высокой, а с дозой вводимого инсулина умеренной силы. Однако все эти результаты не вносят каких-то новых представлений в уже известные механизмы. Также, как и результаты кластерного анализа связи между компенсацией диабета, уровнем продукции эндогенного инсулина (С-пептид) и потребной дозой вводимого инсулина (Рисунок 3.4).
Однако, учитывая степень корреляционной связи между качеством компенсации и дозой вводимого инсулина в группе наблюдения, можно предположить, что существенное значение имеют другие дополнительные факторы влияния на качество компенсации, а именно структура и уровень коморбидной патологии.
Структура и уровень коморбидности как предиктор формирования инсулиновой потребности
Структура коморбидной патологии по основным нозологиям у наших пациентов представлена в Таблице 2.3 и было выявлено, что у пациентов, получающих инсулинотерапию значительно чаще (группа 1 – 20,5% пациентов и группа 2 – 17,6% пациентов), чем у пациентов группы сравнения (9,8%) встречались заболевания желудочно-кишечного тракта (р 0,001). Совершенно очевидно, что именно нарушения на уровне гастроинтестинальной системы для пациентов, получающих пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) послужили одной из причин для перевода пациентов на инсулинотерапию в связи с неудовлетворительной компенсацией СД2 обусловленной нарушением поступления лекарственных препаратов через желудочно-кишечный тракт.
По другим нозологиям расхождения в показателях частоты встречаемости заболеваний были незначительны и более высокая частота проявлений хронической сердечной недостаточности у пациентов, получающих инсулинотерапию (Таблица 2.3) также имеет совершенно логическое объяснение, поскольку развитие тяжелых макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2-го типа является показанием для интенсифицированной терапии и управляемой гликемии (перевод с ПССП на инсулин). Мы провели исследование статистических рисков формирования инсули-новой потребности у наших пациентов в зависимости от структуры коморбидной патологии (Таблица 4.1).
Риск формирования инсулиновой потребности был значительно выше у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (RR = 1,92; р 0,001) и с хронической сердечной недостаточностью (RR = 1,54; р 0,001). А вот наличие других эндокринных заболеваний оказывало протективное влияние в отношении риска возникновения инсулиновой потребности (RR = 0,64; р 0,001). Меньше оказалось в группе пациентов, получающих инсулин и лиц с хроническими воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы.
У пациентов группы 2 средние значения показателей ИМТ и CIRS оказались достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы наблюдения и группы сравнения, но несмотря на высокую дозу получаемого инсулина в этой группе пациентов был самый низкий показатель достижения целевых значений гликемического контроля – менее, чем у 10% пациентов. По уровню значений показателей инсулинорези-стентности против ожидания различий в группах 1 и сравниваемой выявлено не было, хотя в группе 2 уровень инсулинорезистентности был несколько выше.
Для анализа влияния сопутствующих заболеваний на течение и выбор терапевтической тактики при диабете 2-го типа нозологический поход оказался недостаточным, т.к. не позволял провести четкого разграничения между причиной и следствием (назначение инсулина вследствие неудовлетворительной компенсации, обусловленной коморбидным заболеванием или проявления коморбидного заболевания, обусловленные неудовлетворительной компенсацией СД2), а мы стремились установить именно значение коморбидной патологии в формировании не только инсулиновой потребности, но и вторичной инсулинорезистентности.
Для этой цели наиболее приемлемым методом оказался метод расчета индексов коморбидности и нами был проведен расчет индекса CIRS для каждого пациента с последующим статистическим анализом средних и относительных показателей по группам.
Вариационное распределение по CIRS оказалось нормальным, что подтвердило репрезентативность выборки и позволило нам в последующем использовать методы параметрической статистики (Рисунок 4.1).
Следует отметить, что большая часть показателей коморбидности у наших пациентов оказалась в пределах 5–16 баллов по шкале CIRS. В соответствии с принятыми критериями оценки мы распределили пациентов на четыре подгруппы: низкий уровень коморбидности – 5–7 баллов, средний уровень – 8–10, высокий уровень – 11–13 баллов, очень высокий уровень – более 14 баллов (Таблицы 4.3 и 4.4). Для сформированных групп также было характерно распределение по нормальному типу. Показатели каждой из групп наблюдения сравнивались данными пациентов группы сравнения (Таблицы 4.3 и 4.4) и между собой (Таблица 4.5).
В группе сравнения пациентов с низким и средним уровнем коморбидности оказалось больше, чем среди пациентов с СД 2-го типа, которые нуждались в назначении инсулина. При изучении уровня коморбидности как фактора риска формирования инсулиновой потребности было выявлено, что низкий уровень коморбид-ности в группе сравнения выполнял протективную функцию (Таблица 4.6). Но, как только уровень коморбидности превышал значения 14 баллов риск формирования инсулиновой потребности увеличивался в 1,46 раза, а при сохранении этих тенденций прогностический риск (ОR) увеличивался до 3,85.
Оценка эффективности медицинской реабилитации у пациентов с коморбидной патологией
Пациенты находились под диспансерным наблюдением в течение 6–18 месяцев, что позволило оценить эффективность лечения и, в первую очередь, достижение компенсации сахарного диабета как основы для эффективной терапии осложнений (транссиндромальной коморбидности) и сопутствующих заболеваний (транснозологической коморбидности).
В процессе изучения связи между качеством компенсации СД2 и уровнем ко-морбидности динамику показателей гликемического контроля отслеживали в течение 6–12 месяцев. При этом была выделена группа интенсивного наблюдения в течение 1,5 месяцев после выписки из стационара (90 пациентов), которые были распределены на четыре группы в зависимости от уровня коморбидности (Таблица 5.6). Первое исследование показателей препрандиальной и постпрандиальной гликемии проводилось после завершения этапа стационарного лечения. После выписки из стационара пациенты оставались под наблюдением и часть пациентов в каждой группе осуществляла регулярный контроль гликемии в соответствие с существующими стандартами – 53 чел. (25 чел. из группы с инсулиновой потребностью – группа 1 и 28 из группы с ПССП – группа 2), а часть пациентов осуществляла интенсифицированный контроль – 37 (14 чел. из группы 1 и 13 – из группы 2).
Регулярный самоконтроль в соответствие со стандартами пациенты, получавшие пероральные сахароснижающие средства и/или базальный инсулин, проводили не реже одного раза в сутки в разное время с одним гликемическим профилем в неделю. Пациенты, получающие готовые смеси инсулина контролировали уровень гликемии два раза в сутки в разное время с одним гликемическим профилем в неделю [Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2017]. Другая часть пациентов осуществляла контроль гликемии 4 раза в сутки в течение 1,5 месяцев (интенсифицированный).
Принципиальное значение интенсифицированный самоконтроль гликемии имел для пациентов с очень высоким уровнем коморбидности (CIRS более 14 баллов). Интенсифицированный самоконтроль позволил достигнуть более адекватных значений препрандиальной гликемии с достоверностью р = 0,010 против р = 0,197 в группе стандартного самоконтроля (Таблица 5.6). Аналогичная тенденция прослеживалась по уровню постпрандиальной гликемии (р = 0,015 против р = 0,100 соответственно). У пациентов с низким и средним уровнем коморбидности интенсифицированный контроль гликемии не показал явных преимуществ перед стандартным.
Данные, помещенные в Таблице 5.6 позволили нам рассмотреть одновременно два аспекта проблемы. Прослеживается достаточно явная зависимость между показателями гликемии натощак и уровнем CIRS (баллы), коэффициент корреляции составил r = 0,56 (p 0,0001), связь между показателями постпрандиаль-ной гликемии и уровнем CIRS также была достаточно высокой – r = 0,45 (p 0,0001). И также было установлено, что интенсивность гликемического контроля не имела значения для пациентов с уровнем коморбидности менее 14 баллов, однако у пациентов группы с очень высоким уровнем коморбидности интенсификация контроля положительно влияла на динамику препрандиальной и постпран-диальной гликемии, хотя и не обеспечивала полностью достижение целевых уровней гликемии.