Введение к работе
Актуальность тегд. Из всех заболеваний эндокринной системы сахарный диабет является наиболее распространенным и алеет тенденцию к неуклонному увеличению (Доклад ВОЗ, I9GS; Л.С.Ефимов, І973, 1989; В.С.Генес, I98U; І.І.И.Балаболкмн, І987;ІЇ.В.1Іяе-шанов, 1990; S.Tzagournt, 1983; К. Van Holven,S.Foctor,rJ89).
Увеличение продоляителгпсстп кизші и длительности заболевания больных с сахарнид диабетом '.СД) сопровождается поражениями различных органов и, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы, особенно сердца. Изменения в нём являются в настоящее время основной причиной смерти 55-80 % больных с сахарным диабетом (З.Г.Баранов, 1965; З.И.Цгохно, 1969; Л.С.Ефимов, Е.А.Холодова, А.Н.Боксор, I960; ІЛ.А.Пальцев и соавт., 1989; И.И.Дедов, М.Б.Анциферов, 1992; Н.Р.Узбекова и соавт., 1992; B.Bogoeva et al.,1991; 1992. і B.Balkau, L.Papoz, 1992).
Поранение сердца при сахарном диабете встречается настолько часто, что получило название "диабетического сердца", включающего в себя три понятия: коронаросклероз, кардиомиопа-тию и диабетическую нейролатш (іі.П.Ивериели и соавт., 19Ъ4; Л.И.Левина, 1989; Д.С.Мотревели, 1989; С.О.Гараган, 1990.; H.Dybdahl, T.Ledet, 1987; S.Brittand et el, І990; A.Eiigel-hardt, 1990).
Имеются многочисленные, часто противоречивые результаты исследований оердца клинического и морфологического характера при сахарном диабете. Одни авторы отмечают прямую зависимость выраженности коронаросклероза и микроангиопатий от длительности и тяжести сахарного диабета (А.А.Абрамова, 1964; Н.Н.Аничков, 1935; А.С.Ефимов, 1973; Л.А.Няснлков, 1969; З.И.Цгано. 1969; В.В.Полторак, 1963; Л.А.Шалимов и соавт.,
1985; Л.К.Шитфс, Г.А.Кружня, I9C9; IS78; K.Stei-пЪу, IS68, H.Hidaka et ol, I9S9)i Другие не скоглі' выявить этой взаимосвязи к считают, что усиление сооудастьк пора&ений при сахарном диабете определяется возрасте - болышх (Е.И.Цукерштейн, 1Э47; й.Р.Москович, 1958; А.М.Вихерт Е соавт., 1967; U.Schauer et al, 1939, H.Oxluad et al, 1909). В литературе также нет единого мнения о патогенезе и морфологии кардкомиопатии (В.П.Лверели и соавт., 1982; Б.А.Зелинский, 1984; Л.Л.Левина, 1989; T.Ledet et al, 1979; R.Northaote et al, I9"5; P.Fein, 1986).
Вышеиглокенное определяет актуальность комплексного морфологического исследования сосудов сердца и миокарда при сахарной диабэте, что явилось основанием для выполнения настоящей .заботы.
Цель работы. Изучить распространённость сахарного диабета в Кабардино-Балкарской Республике (КБР) и провести комплексное морфологическое исследование магистральных сосудог сердца, и..грамурального сосудистого русла, миокарда, а также периваокулярных нервных стволов у умерших с сахарным диабетом различного типа, тяжестк и длительности.
В соответствии с этим определены следующие задачи:
-
Выявить распространённость сахарного диабета среди городского и сельского населения КБР.
-
Проанализировать частоту, тяжесть течения, длительность, важнейшие осложнения и причины смерти при сахарном диаое-
те в секционном материале Централизованного патологоанатоми-чеокого отделения (іЩО) Министерства здравоохранения К'З'.
3) Для выявления специфических морфологических изменений в
сердце, свойственных сахарному диьбету, провести параллель-
но исследование секционного материала в соответствующих по возрасту, полу и причинам смерти группах умерших с диабетом и без него (контрольная группа). ) Установить, есть ли спещфяка коронаросклвроза при сахарной диабете и провести анализ морфологических изменений в миокарде при ишемической болезни сердца (ИБО). ) дать количественную и качественную оценку шшрососудаотого
русла миокарда у умершх с сахарнш диабетом. ;) Изучить характер морфологических изменений в миокарде и не-риваскулярних нервных стволах. Научная новизна. Новизна проведённого исследования опре-;еляется следующими факторами:
применено комплексное изучение морфо-функциональных изменений коронарного русла (магистральных, интралградьных артерий, вен и микроциркуляторного звена) и миокарда с учётом типа, формы и длительности сахарного диабета, обнаружено преобладание (лброзных бляшек, кальциноза и осложнённых поражений у умерших с сахарным диабетом, по сравнению с контрольной группой. Установлено распространение ате-росклеротического процесса на интрамуралыгае артерии с накоплением в интиме сосудов и атеросклеротических бляшках значительного количества ПС-положительных веществ. показана зависимость частоты и особенностей течения атомической болезни сердца при сахарном диабете от тяжести и длительности заболевания.
в миокарде выявлены микроангиопатпн. При исследовании г.&шро-пиркуляторного звена имелось уменьшение количества и диаметра капилляров, разреженно капиллярной сети, увеличошіе радиуса дидоузпи.
одним из отличительных признаков диабетических микроангио-натий явились флебопатш - поранення мелких вен и венул, интенсивность которых нередко превышала изменения в артериальных сосудах.
установлена зависішость степени дистрофических, некробиоти-ческпх и некротических изменении в миокарде от выраженности макро- и микроангиопатий.
в перяваскуляршх нервных стволах вкявлоны изменения типа иейропатий, выраженность которых связана с интенсивностью микроанг'іооатий в нервных стволах и периневрии.
Практическая значимость.
-
Выявленная распространённость сахарного диабета среди населения Кабардино-Балкарии и увеличение количества больных с кавдым годом показывают необходимость широкого пршлене-ния скрининговых матодов диагностики скрытых форы satiuie-вания и ранней адекватной терапии.
-
Определено, что наиболее частой причиной смерти больных сахарным лиг Зетом являются сердечно-сосудистые оттеснения. Проведение лечения этой категории больных должно быть направлено на регуляцию углевод :о-липидного обмена и улучшение микроциркуляции, что снижает возможность развития этих осложнении.
-
При клиническом обследовании и патологоанатошсчеоких исследования:, необходимо выделять особую форму поражения сердца - диабетическую кардиопатию, обусловленную поранением макро- и микроцаркуляторного русла, а также миокарда и пери-васкулярных нервных стволов.
-
Предложен и изготовлен прибор-стенозоыетр для точной и объективной оценки степени стенозирования артерии (рационализаторское предложение й 120 от 9.12.92).
Практическое внедрение. Метода морфологической диагностики состояния сердца при сахарном диабете внедрена в ЦПАО г.Нальчика.
Изложенные в работе данше о распространённости заболевания, частоте и причинах смерти, морфологических изменениях в сердце включены в тематику лекций и практических занятий по патологической анатомии на медицинском факультете Кабардино-Балкарского государственного университета. Внедрён прибор стенозометр, применяемый в ЦПАО.
Апробация рдбогы. Материалы диссертации доложены и обсу-адены на научно-практической конференции врачей, посвященной вопросам клинической эндокринологии (г.Нальчик, 1986), X Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (г. Винница, 1986), итоговой ХУІІ научной конференции профессорско-преподавательского состава и научных сотрудников медфака КБІУ (г.Нальчик, 1989), II Всероссийском съезде эндс-ринологов (г.Челябинск, 1991),' Юбилейнс'1 научной конференции профессорско-преподавательского состава медфака КЕТУ (г.Начьчик, ІУ92). По теме диссертации опубликовано 9.робот.
Структура и объём диссертации. .Щіссертация излонснп на 156 страшных машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и четырёх глав собственных исследогоншг, общего заключения, выводов и списка литературы.
Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 87 рисунками. Список литературы содержит 375 источников. Из ш;х 219 гч русском языке и 156 - на иностранных, языках.
Да защиту выносятся следующие наложения: I) Распространённость сахарного диабета в КБ? презнпает срсд-нефедератипные показатели и имеет тенденцта к поотичнншг,-
росту.
-
Среди причин смерти первое место занимает ишемическая болезнь сердца (37,8 $).
-
Выявлены некоторые особенности атеросклероза коронарных артерий пш сахарном диабете: более частое обнаружение стено-зирующего коронароеіслероза, преобладашіе фиброзных бляшек, кальцкноза, осложнённых поражений и увеличенное содержание илк-положительного материала в интиме сосудов и поверхност-!шх слоях атеросклеротичеоких бляшек.
-
При сахарном диабете в сердце возникают выраженные изменения в микроциркуляторном русле по типу микроангиопатий, которые специфичны для этого заболевания.
-
Поражсше стенок вен, особенно венул-флебопатии, было значительно интенсивнее, чем в артериальных сосудах.
-
Инфаркты миокарда при диабете чаще обнаруживаются у женщин, развитие их стоит в прямой зависимости от длительности и тяжести заболевания, отличаются большей площадью поражения. При этом более часто выявлены атипичные формы, аневризмы и разрыва сердца.
-
В миокарде обнаружены изменения в кардиомиоцитах в виде дистрофий, контрактурных повреждений, глыбчатого распада и миоцитолиза с последующим образованием мелкоочагового пери-васкулярного и штерстициального кардиосклероза.
С) В периваскуляркых нервных стволах имели место повреждения типа нойропатий, развивающиеся в прямой зависимости от интенсива остг микроангиопатий. Надо полагать, что именно с этим счязана частота атипических їюрм инфаркта миокарда.