Введение к работе
!
Актуальность проблемы. Хронический активный гепатит (ХАТ) в цирроз печени (ЦП) вирусной этиологии являются распространенными заболеваниями, вадудими к временной или стойкой утрата трудоспособности у лиц молодого и среднего возраста, уступая по частоте развитая в некоторік странах только алкогольным порадениям печени (Щепин О.П., Козлитин В.Ц., І980 ; Лпроснна З.Г., 1981; йэрка Д. а др., 1981; Шляхтенко Л.И., 1983 ; Алокоеев В.Ф., Ва -сильев Ю.В., 1984 , Лодымова С.Д., 1984). Лечение этих заболеваний остается трудной проблемой и часто не предотвращает прогрессиро-ванне фиброза и переход хронического гепатита в цирроз печона (Крутских Е.Е., 1976 ; Курднбайло Ф.В., 1983 ; Назаренко П.Ы., 1984 ; Логинов А.С, Блок Ю.2., 1987). Поэтому в настоящее время Еажное значение имеет хирургические методи леченая ХАГ и Щ, еоэ-дейстзуищие на патогенез заболеваний о целью стабилизации патологического процесса в печени а продления периода комаоноации. К ниц относится преаде всего хирургическая стимуляция рогенорацла (ХСР) печена, поскольку именно рогенорация является основой компенсаторно-приспособительных процессов (Гагуиин В.А., 1968 ; Усов Д.В., 1979 ; Струков Д.И. а др., 1982; Саркиоов Д.С, 1987,. 1Э88).
Однако клинвческая практика применения различных способов ХС? (краевая резекция 8# массы печени, частичная посегментарная микрорезекция органа, электрокоагуляция или лазерное облучение печеночной поверхности) у больных ХАГ и ЦП выявила различную эффективность одной и той ха операции (вплоть до отсутствия положительного эффекта) при адэквагЕОй технике хирургического вмешательства. Учитывая известный риск, связанный с применэниеи хирургических методов лечения больных о патологией печени, поиск критериев прогнозирования индивидуальной чувствительности к ХСР ' органа является актуальной проблемой.
В работах, посвященных изучении этой проблемы, подчеркивается, что наиболее достоверный индивидуальный прогноз степени кор-регирувдаго влияния оперативного вмешательства на динамику заболевания обеспечивается при использовании совокупности предоперационных клинико-бйохимических и' морфологических данных (Дубров А.П., 1987 ; ИіИсе1<зеп w.Р., 1974 ; Kanel. G.C.et al. .1977 ; Eckhau-scc F.E. et al... 1980 ; Grendelle J.H.et'alI983 ; D'Amico et al.»
4
1986). Однако до последнего времени при изучении болезней печени
основное внимание уделялось механизмам повреадєш-ія и мало - меха
низмам регенерации, поэтому возможность объективной оценки реге
неративных процессов клиническими методами значительно меньше,
чем.при диагностико другие печоночных синдромов (Хазанов А.И.,
1988). В то лаз время исследование структурных основ компвиоатор-
но-праспособагольиых процеосов в печени в большинстве случаев
проводилось на экспериментальном материале и, как правило, без
анализа особенностей поражения печеночного ацинуса - структурно—
функциональной единицы органа, обеспечивающее его специализирован
ную функцию (Сархисов Д.С.. 1970 ; Саадсва Л.А., 1934; Oapitan L.
et aL., , 1989). Тем большее значение приобретает поиск на-
дежных и доступных в повседневной практике кланихо-морфологичо-ских маркеров оценки состояния регенерации печени и перспективы ее хирургической стимуляции.
Цель исследования, Установить морфологнчоские и клинико-ла-бораториыо критерии прогноза эффективности хирургической стимуляций регенераций печена, производимой путем частичной посагмен-тарной мякроразекцаи органа, яри хронических варуенкх заболеваниях '- хроническом активном гепатите и циррозе печени.
Задачи исследования.
-
Провести ретроспективные клинике—морфологические сопоо-тавлания. при ХАТ и Щ вирусной этиологии у пациентов, подвергнутых. ХСР пачани (материалы Челябинского га патологического' центра за I976-I9Q5 гг.) с учетом состояния важнейших функций печени, а.также морфологической характеристики активиости воспаления в интенсивности регенеративных процессов в органе до операции и в различные сроки после хирургического вмешательства.
-
Выделите подгруппы больных о различным эффектом от ХСР печени на основании анализа послеоперационной динамики клинвко-лабораторных показателей и изучония терапевтического патоморфоза заболеваний на повторных бионтатах органа, а при летальном исходе - на .секционном материале.
-
Применив-комплекс'.современных морфологических методов при изучении предоперационных баоптатов и операционного материала
в выделенных подгруппах, провести сравнительное изучение степени выраженности и гистотопографии важнейших проявлений ХАТ и ЦП в печеночном ацинусо, используя при этом унифицированный' подход для их качественной и количественной характеристики.
4". На основании полученных данных разработать морфологичес-
кие критерии дифференциальной диагностика вэркаптов ХАГ и Щ с различи прогнозом эффективности хирургической симуляции регенерации печени.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное морфо-функцн-ональноо изучение хронических вирусных заболеваний печени - ХАТ и ЦП с учетом эффекта от ХСР, производимой путем частичной посегментарной микрорезохции органа.
Установлено, что степень индивидуальной чувствительности к этой операции определяется группой признаков, среди которых ведущее значение имеют предоперационные показатели интенсивности внутриклеточной регенерации гопатоцитов, распределение альтеративних, воспалительных и склеротических изменений по зонам печеночного ацинуса, а также характеристика клеточного состава воспалительного инфильтрата.
Научно-практическая ценность. Для комплексної* клдникс-анато-мической оценки прогноза эффективности ХС? аечени при ХАГ и ЦП вирусной этиологии разработана унифицированная схема описания пункционннх биоптатов органа а операционного материала, учитывающая характер, степень выра*енности ц локализацию в ацинуса важнейших морфологических слагаемых указанных зэболований; установ-, лена совокупность морфологических признаков, определяющих послеоперационную динамику заболеваний.
Внедрение. По результатам исследования получено агторскоо свидетельство Л І286І63 на изобретение "Способ определения индивидуальной чувствительности к хирургической стимуляции регенерации печени" (Заявка № 3304061/28-14 с приоритетом от 02.08.84 г.) в соавторстве с научным консультантом по клиническое разделу диссертации проф. С.А.Пшкшшы.
3 процессе работы были сделаны два рационализаторских предложения: У' 57 от 24.С4.84 г., принятое Челябинским государственным медицинским институтом к использованию под наименованием "Способ прогнозирования эффективности хирургической стимуляции реге- нерациа у больных хроническим активным гепатитом в циррозом по данным пункционной биопсии почепи" (соавт. С'.А.Пышкин)-; Я 278 от 23.04.85 г., принятое Облсстной клинической больницей № I г.Челябинска к использованию под наименованием "Модификация' иглы для биопсии печени" (соавт. С.В.Саароненок).
Опубликовано информационное' письмо "Унифицированный способ описания микропропаратов печени при хронических гепатитах и циррозах", утвержденное Челябинским областмгм отделом эдравоохра-
6 .
ненвя (1384) и распространенное среди участников шиэлы-сэменара для хирургов Урало-Сибирской зош (Челябинск, 1985). На основа-нал материалов диссертационной работы изданы методические-роко-кевдацян Хирургическое лечение хронических гепатитов и начальних стадий цирроза печена", зтворздешшэ Ш PCSGP (1985) и распространенные согласно разнарядке министерства.
Результаты исследования внедреїш в Челябинском областном ге- ' патологическом центре, Челябинском-.областном датологоанатомиче-скоы бвро, в пэтодогоаяатомичоском отделении медико-санитарной часта Магнитогорского кегаллургического комбината. Применение наших разработок обеспечивает получение дополнительной информации о состоянии регенерации печеночной ткани и перспективе ее хирургической стимуляции у больных ХАГ и ЦП вирусной этиологии, что позволяв? снизить заграти на их лечение за очвт иоклпчония операции у пациентов с неблагоприятным прогнозом.
Основино положеная роботи используются в учебном процессе при изломанна компенсаторне—приспособительных процессов, болезней печени и принципов их хнрургачеокого. лечения на кафедрах патологической анатомии и госпитальной хирургии Челябинского медицинского института.
Апробаняд рдботц. Материалы диссертации доложены в-обоузде-ш на конференция «алодих учэкнх в спецгаластов-медикоз "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (Челябинск, 1984) ; на вколе-семинаре Для хирургов Урало-Сибирской зоны по внедрению новых способов диагностики с лечения хронических заболеваний печени (Челябинск, 1985) ; на БС-й Меяйнотитутской научной конференции "Факторы клаточнего и гуморального иммунитета при различных фи-. апологических а патологических состояниях" (Челябинск, 1988) ; на пленарних заседаниях областного общества патологоанатомов (Челябинск, 1985, 1988, IS90).
публикации1 Ш» материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура, и-оо^еа'диссертации. Работа состоит из введения,
пята глав, выводов, указателя литературы (130 отечественных и
95 иностранных источников) а приложения. Диссертация изложена на
214 страницах машинописного текста, включает 23 таблиц в 43
рисунка.
.." Волокнин, выносимые на защиту. .
Г. При сравнительной квияико-анатоиичаском исследовании ая-
7 пуляцаи больных хроническим активным гепатитом и циррозом печена вирусной этиологии выявлена неоднородность клиннко-лаборатор-ных и морфологических проявлений заболеваний, а такжэ зффектиз-еостп хирургической стимуляции регенерации у пациентов. Выделены трр варианта течения этих заболеваний, достоверно различающихся мазду собой формой нарушения рэгенврации гепатоцитов а эффектом от ее хирургической стимуляции,' а такло распределением патологических изменений в ацанусо.
2. Варианты с хорошим и удовлетворительным эффектом (благоприятный прогноз) хирургического лечения характеризуются низкими предоперационными показатоляма' интенсивности внутриклеточной регенерации гепатоцитов и преимущественной локализацией патологических изменений в I зона ацинуса. Для варианта с неудовлетворительным эффектом (неблагоприятный прогноз) опьулцни характерны признака интенсивной влугриклаточной гэгенорадпз печеночных клеток и преимущественная локализация патологических изменений в 3 зоне ацинуса.