Введение к работе
Актуальность проблемы
Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из важнейших задач современного здравоохранения. Плацентарная недостаточность находится в ряду основных патологических состояний, определяющих неблагоприятное развитие плода и рождение больного ребенка, а среди причин внутриутробной смерти она занимает ведущее место. Снижение уровня перинатальной заболеваемости и смертности во многом связано с эффективностью борьбы с плацентарной недостаточностью. Разработка новых методов профилактики, ранней диагностики и лечения плацентарной недостаточности невозможна без клшшко-морфолопгческих сопоставлений, а, следовательно, без четкого представления о ее морфологических проявлениях. В настоящее время нет единого мнения о сущности патогенетических процессов, приводящих к недостаточности плаценты и даже не сформулировано общепринятое определение процесса, нет его классификации.
Г.М.Савельева и соавт. (1991) определяют плацентарную недостаточность как клинический синдром, характеризующий снижение способности плаценты поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода. Согласно А.П.Милованову (1999), плацентарная недостаточность - это острый или хронический клинико-морфологический симптомокомплекс, возникающий в результате сочеганной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния материнского организма. Многообразие функций плаценты, широкая трактовка понятия «плацентарная недостаточность» определяют неоднозначность точки зрения разных исследователей на значение морфологических изменений в плаценте при ее недостаточности. В то же время, в повседневной практике как клиницисты, так и морфологи расценивают плацентарную недостаточность как состояние, сопровождающееся развитием острой или хронической гипоксіга и/или задержкой внутриутробного роста плода.
В последние десятилетия произошли значительные перемены в представлении о строении ворсинчатого дерева плаценты: определены сроки нормального гистогенеза, выявлены варианты отклонений в его развитии. Однако до настоящего времени не проводилась клинико-морфологическая оценка влияния особенностей строения ворсинчатого дерева на состояние плода.
Отсутствуют также сведения о характере морфологических нарушений в отдельных составляющих маточно-плацентарного комплекса и об их соотношении при разных видах плацентарной недостаточности.
Цель исследования Изучить морфологию элементов маточно-плаценгарного комплекса и патогенез плацентарной недостаточности.
Задачи исследования
-
Провести анализ морфологических изменений спиральных артерий матки при нормальной и патологически протекающей беременности.
-
Провести клишко-морфологическое сопоставление морфологии спиральных артерий плацентарного ложа, данных допплерометрического исследования кровотока матери и плода, а также состояния плода и новорожденного.
-
Определить вариации строения ворсинчатого дерева, частоту нарушений материнского и фетшіьного кровотока при беременности с нормальными перинатальными исходами.
-
Изучить строение плаценты при клинически диагностированной хронической вїгутриутробной гипоксии плода: морфологические проявления нарушения материнского кровотока, особенности строения ворсинчатого дерева плаценты и васкуляризации ворсин, частоту и значение нарушений различных элементов маточно-плацентарной системы при хронической внутриутробной гипоксии плода.
-
Провести оценку морфологических изменений последа при хронической плацентарной недостаточности, сопровождающейся внутриутробной
. задержкой роста плода.
-
Изучить морфологию плаценты при острой плацентарной недостаточности. Оценить частоту нарушений материнского и плодного кровотока при острой плацентарной недостаточности. Определить значение вариантов строенш ворсинчатого дерева в формировании симптомокомплекса острой плацентарной недостаточности.
-
Провести юшнико-морфологическое сопоставление особенностей теченш беременности, клинико-лабораторных показателей, состояния' плода т. новорожденного с данными морфологической оценки состояния плаценты.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное морфологическое исследование всех элементов маточно-плацентарной системы.
Охарактеризован спектр морфологических изменений в плаценте, обусловленных нарушениями материнского кровотока, оценена их клиническая значимость, связь с состоянием спиральных артерий матки. Оценены частота и особенности морфологических изменений в межворсипчатом пространстве с учетом их патогенеза. Установлены различия в патогенетических механизмах острой и хронической плацентарной недостаточности.
Проведенный анализ биоптатов плацентарного ложа и материала гистерэктомии позволил получить новые данные о морфологии спиральных артерий матки: оценена частота патологических изменений, корреляция их с состоянием паренхимы плаценты, клиническими и лабораторными признаками состояния беременной и плода. Выделен новый вариант неполной гестационной трансформации спиральных артерий.
Комплексное изучение этапов формирования ворсинчатого дерева позволило получить новые данные о его морфогенезе в норме и при патологии. Впервые получены данные о содержании фактора роста эндотелия и плацентарного фактора роста в плацентах с различными вариантами строения ворсинчатого дерева. Установлено значительное увеличение содержания фактора роста эндотелия при варианте хаотичных склерозированных ворсин и преобладание плацентарного фактора роста при варианте недифференцированных промежуточных ворсин. Морфометрическое исследование соотношения ворсин разных типов в плацентах с различными вариантами строения продемонстрировало нарушение последовательных этапов формирования ворсинчатого дерева, наиболее выраженное при преждевременном созревании плаценты. Электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследование подтвердило наличие существенных отклонений в строении ворсинчатого дерева при преждевременном его созревании и при варианте хаотичных склерозированных ворсин.
Впервые проведена клинико-морфологическая оценка значения вариантов строения ворсинчатого дерева в развитии плацентарной недостаточности. Продемонстрирована возможность нормального развития плода при варианте недифференцированных промежуточных ворсин. Показано, что плацентарная
недостаточность при варианте хаотичных склерозированных ворсин и преждевременном созревании ворсинчатого дерева имеет тяжелое течение.
Оценена корреляция между клинико-лабораторными показателями состояния плода и беременной, с одной стороны, и морфологическими изменениями плаценты с учетом выделенных критериев комплексной патогенетической оценки всех звеньев системы, с другой. Оценены возможности и ограничения ультразвукового, допплерометрического, кардиотокографического методов обследования в диагностике плацентарной недостаточности.
Практическая значимость
Проведенный анализ многообразных морфологических изменений в разных элементах маточно-плацентарного комплекса и сопоставление их с клинико-лабораторными данными позволили выделить морфологические признаки плацентарной недостаточности и ее патогенетические механизмы.
Установленные различия в патогенетических механизмах острой и хронической плацентарной недостаточности являются важным ориентиром для акушеров-гинекологов для усовершенствования тактики лечения патологических состояний. Проведенные клинико-морфологическне сопоставления позволили также объективно оценить возможности и ограничения существующих методов диагностики плацентарной недостаточности и дали направление для разработки более совершенных методов ее диагностики.
Реализация результатов
Разработанные критерии морфологической диагностики плацентарной недостаточности и клинико-морфологические сопоставления используются в работе централизованного патологоанатомического отделения и клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова. Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М.Сеченова, они вошли в учебник и учебные пособия по патологической анатомии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Морфология спиральных артерий с высокой достоверностью отражает наличие хронической плацентарной недостаточности. Частота патологии спиральных артерий при хронической плацентарной недостаточности достигает 85%. В основе большинства случаев патологии спиральных артерий лежит нарушение их гестационной
трансформации - отсутствие или неполная трансформация, обусловленные нарушениями процессов миграции и инвазии вневорсинчатого трофобласта. Выделенный новый тип неполной гестационной трансформации патогенетически с патологией вневорсинчатого трофобласта не связан.
-
Нарушения кровотока в межворсинчатом пространстве при плацентарной недостаточности встречаются более чем в 2 раза чаще, чем в плацентах при нормальных перинатальных исходах. Острая и хроническая плацентарная недостаточность характеризуются существенными различиями в патогенетических механизмах формирования патологии межворсинчатого пространства. При хронической плацентарной недостаточности преобладают изменения, обусловленные недостаточным притоком материнской крови, а острая плацентарная недостаточность часто сопровождается нарушением оттока материнской крови. Выделенные различия в патогенетических механизмах развития обоих типов плацентарной недостаточности требуют разработки дифференцированного подхода к лечению сосудистой патологии беременной.
-
Плацентарная недостаточность характеризуется высокой частотой патологии ворсинчатого дерева плаценты, определяющих нарушение эффективности обменных процессов между кровью матери и плода. К признакам, определяющим собственно плацентарное звено плацентарной недостаточности, относятся патологические варианты строения ворсинчатого дерева, степень васкуляризации ворсин, стенозирующая патология сосудов стволовых ворсин, тромбоз артерий стволовых ворсин.
-
Комплексное морфологическое, морфометрическое, электронно-микроскопическое, иммуногистохимическое, иммуноферментное изучение ворсинчатого дерева показало существенные различия в морфогенезе вариантов его нарушенного строения. Развитие хаотичных склерозировашшх ворсин сопровождается значительным повышением содержания в ткани плаценты фактора роста эндотелия сосудов, нарушением процессов ангиогенеза и коллагеногенеза. Преобладание секреции плацентарного фактора роста наблюдается при варианте
недифференцированных промежуточных ворсин. Наиболее тяжело протекает плацентарная недостаточность при наличии хаотичных склерозированных ворсин и преждевременном созревании ворсинчатого дерева. 5. Нарушение поступления крови от плаценты к плоду обнаруживается преимущественно при острой плацентарной недостаточности и встречается при данной патологии с частотой около 25%. Наиболее тяжелые формы острой плацентарной недостаточности развиваются при тромбозе сосудов хориальной пластинки и пуповины. Апробация работы
Основные положения работы доложены на итоговых научных конференциях Института морфологии человека РАМН (1988, 1989, 1990), УІ Всесоюзной школе-семинаре «Ультразвуковая диагностика в перинатологии» (1991), Российско-Норвежском симпозиуме «Новейшие достижения в акушерстве и гинекологии» (1998), на заседании Московского научного общества патологоанатомов (2002), научных конференциях кафедр патологической анатомии и акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сечеиова. Публикации
По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, из них 12 в центральной печати. Основные положения исследования отражены в материалах главы «Патология беременности и послеродового периода» в учебнике «Патологическая анатомия» (М., Медицина, 2001), в главе «Болезни беременности» в «Курсе лекций по патологической анатомии» (М., Медицина, 1996,1998).
Структура и объем диссертации