Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления о механизмах формирования и проблемах достижения контроля бронхиальной астмы
1.2. Современное представление о приверженности больных бронхиальной астмой к лечению
1.3. Способы повышения кооперативности больных 36
1.4. Проблема изучения мотивации в психологии и медицине 42
ГЛАВА 2. Дизайн исследования, методы исследования и клиническая характеристика обследованного контингента
2.1. Дизайн исследовательской работы 53
2.2. Методы исследования 55
2.2.1. Методы исследования вентиляционной функции легких 56
2.2.1.1. Исследование вентиляционной функции легких 56
2.2.1.2. Пикфлоуметрия 56
2.2.1.3. Выявление гиперреактивности дыхательных путей 5 7
2.2.2. Измерение степени контроля течения бронхиальной астмы 58
2.2.2.1. Глобальная инициатива по бронхиальной астме (GINA) 58
2.2.2.2. Опросник ACT 60
2.2.2.3. Опросник по контролю симптомов астмы - ACQ-5 60
2.2.3. Оценка степени информированности больных о бронхиальной астме
2.2.3.1. Анкета-тест «Информированность пациентов о бронхиальной астме»
2.2.4. Комплекс экспериментально-психологических и клинико- психологических методов исследования
2.2.4.1. Клинико-психологическое интервью 62
2.2.4.2. Опросник «Оценка кооперативности при бронхиальной астме» (ОКБА)
2.2.4.3. «Стандартизированный Многофакторный метод з Исследования Личности» (СМИЛ)
2.2.4.4. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (ТОБОЛ)
2.2.4.5. Торонтская Алекситимическая Шкала (ТAS) 78
2.2.4.6. Самоопросник для выявления депрессии CES-D (Center for Epidemiologic Studies Depression Scale)
2.2.4.7. Опросник выраженности психопатологической симптоматики Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R)
2.2.4.8. Тест-опросник МУН (А.А.Реан) 79
2.2.4.9. Тест «Мотивация к успеху» (Т.Элерс) 82
2.2.4.10. Тест «Измерение мотивации достижения» (ТМД, А.Мехрабиан)
2.2.4.11. Шкала оценки потребности в достижении (Ю.М. Орлов) 83
2.2.4.12. Тест «Мотивационная направленность» 84
2.2.4.13. Шкала оценки мотивации одобрения (Д.Краун и Д.Марлоу)
2.2.4.14. Опросник «Диагностика надежды на успех» 86
2.2.4.15. Методика диагностики степени готовности к риску 86
2.2.5. Математические методы анализа 87
2.3. Клиническая характеристика обследованного контингента 90
2.3.1 Клиническая характеристика пациентов I группы 95
2.3.2 Клиническая характеристика пациентов II группы 97
2.3.3 Клиническая характеристика пациентов III группы 99
ГЛАВА 3. Комплексная клинико-психологическая характеристика контроля бронхиальной астмы
3.1. Оценка степени осведомленности больных бронхиальной астмой о своем заболевании
3.2. Оценка кооперативности у осведомленных о своем заболевании ПО больных бронхиальной астмой
3.3. Взаимосвязь между психологическими особенностями личности больных и уровнем контроля бронхиальной астмы
3.3.1. Исследование уровня контроля бронхиальной астмы у осведомленных о своем заболевании больных бронхиальной астмой
3.3.2. Исследование кооперативности больных в зависимости от степени контроля бронхиальной астмы
3.3.3. Взаимосвязь профиля личности больных и степени контроля бронхиальной астмы
3.3.4. Взаимосвязь показателей TAS больных и степени контроля бронхиальной астмы
3.3.5. Взаимосвязь внутренней картины болезни и степени контроля бронхиальной астмы
3.3.6. Взаимосвязь уровня депрессии и степени контроля бронхиальной астмы
3.3.7. Взаимосвязь выраженности психопатологической симптоматики и степени контроля бронхиальной астмы
ГЛАВА 4. Возможности достижения контроля бронхиальной астмы при помощи повышения осведомленности больных
4.1. Информирование больных о заболевании 138
4.2. Анализ эффективности стандартных образовательных программ для больных бронхиальной астмой
4.3. Применение дополнительной программы обучения в астма- школе
4.4. Привлечение в процесс лечения родственников больных бронхиальной астмой
4.5. Динамика кооперативности больных и контроля бронхиальной астмы
ГЛАВА 5. Влияние мотивационной сферы на кооперативность больных и контроль бронхиальной астмы
5.1. Разработка методики коротких мотивационных вмешательств 157
5.1.1. Исследование особенностей мотивации здоровых лиц 159
5.1.2. Мотивирование здоровых лиц 161
5.2. Эффективность применения коротких мотивационных мероприятий у больных бронхиальной астмой
5.2.1. Исследование мотивационной сферы больных бронхиальной астмой
5.2.2. Короткие мотивационные мероприятия для больных бронхиальной астмой
5.2.3. Применение методов коррекции мотивации к лечению у больных бронхиальной астмой
5.2.3.1. Характеристика групп больных бронхиальной астмой в зависимости от типа мотивационной направленности личности
5.2.3.2. Результаты применения коротких мотивационных вмешательств у больных бронхиальной астмой
ГЛАВА 6. Моделирование взаимосвязи факторов, влияющих на формирование контроля течения бронхиальной астмы
6.1. Модель формирования контроля течения бронхиальной астмы 186
6.2. Дискриминантный анализ динамики клинико-функциональных и психологических особенностей больных в зависимости от уровня контроля бронхиальной астмой
6.3. Алгоритм достижения контроля бронхиальной астмы 194
Заключение
Выводы 197
Практические рекомендации 200
Список литературы
- Современное представление о приверженности больных бронхиальной астмой к лечению
- Комплекс экспериментально-психологических и клинико- психологических методов исследования
- Взаимосвязь показателей TAS больных и степени контроля бронхиальной астмы
- Применение дополнительной программы обучения в астма- школе
Введение к работе
Актуальность проблемы
В мире среди причин смерти от заболеваний внутренних органов в последнее десятилетие лидерами явились ишемическая болезнь сердца, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких и инфекции нижних отделов дыхательных путей (WHO, 2014).
Бронхиальная астма - одна из важнейших проблем современной теоретической и практической медицины. Распространенность бронхиальной астмы, являясь высокой, продолжает расти, несмотря на успехи, достигнутые в изучении вопросов этиологии и патогенеза, в ранней диагностике, профилактике и разработке эффективного лечения данного заболевания (Чучалин А.Г., 2015; Колосов В.П., 2013; GINA, 2015). Основной целью терапии больных бронхиальной астмой, согласно Глобальной инициативе по бронхиальной астме, считается достижение и поддержание оптимального контроля заболевания (GINA, 2015). Однако в практической медицине, несмотря на наличие эффективные лекарственные средства, возникают трудности в достижении контроля заболевания (Черняк Б.А., 2006; Braman S.S., 2006).
В медицинской науке признается гетерогенность бронхиальной астмы, в патогенезе и течении которой определенная роль отводится психологическому фактору, рассматриваемому в контексте психосоматического соотношения в болезни (Смуле-вич А.Б., 2000; Пыпкий В.И., 2005; Труфакин СВ., 2005). Работы, посвященные изучению кооперативное больных бронхиальной астмой, показывают важность активного грамотного участия больного в лечебном процессе и точное выполнение пациентом всех врачебных рекомендаций для максимального эффекта от терапии (Белев-ский А.С., Сенкевич Н.Ю., 2000; Овчаренко СИ. и др., 2006; Акулова М.Н., 2008). Кооперативность снижается в связи с недостаточной информированностью больных о причинах своего заболевания, факторах риска обострения и утяжеления его течения, о способах самоконтроля и коррекции терапии (Braman S.S., 2006). Болезнь меняет восприятие настоящего, перспективу на будущее, препятствует достижению многих целей (Немов Р.С., 2001; Менделевич В.Д., 2002), приводит к стойкому снижению всех потребностей человека (физических, психических, социальных) путем ограничения нормальной жизни. Изменить роль больного в процессе лечения с пассивной на активную невозможно без изменения стереотипов поведения, как самих больных, так и врачей. Необходимость повышения мотивации к лечению отмечают многие авторы у больных соматическими заболеваниями, в психиатрии, стоматологии и др. (Богородская Е.М., 2009; Кобалава Ж.Д. и соавт., 2010; Колпаков Я.В.,
2010; Фурсов Б.Б., 2012). Однако до настоящего времени не выяснены основные механизмы формирования мотивации к лечению, не определены факторы, изменяющие терапевтические мотивы, не разработаны эффективные способы воздействия на мо-тивационную сферу больных с целью повышения кооперативности соматических больных и, как следствие, достижение контроля заболевания, в том числе, бронхиальной астмы.
Учитывая высокую распространенность и большое медико-социальное значение бронхиальной астмы, проблема изучения кооперативности больных и мотивации во взаимосвязи с контролем заболевания является крайне актуальной.
Цель исследования
Определение роли и места кооперативности и мотивации к лечению больных бронхиальной астмой в контроле заболевания, разработка на этой основе эффективных способов их коррекции.
Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи:
-
Установить взаимосвязи между психологическими особенностями личности больных и контролем бронхиальной астмы.
-
Всесторонне изучить степень, тип и компоненты кооперативности больных бронхиальной астмой и их взаимосвязь с контролем заболевания в динамике при использовании образовательных программ.
-
Определить роль информированности больных бронхиальной астмой о закономерностях течения болезни в формировании кооперативности и контроля астмы, выявить психологические характеристики личности влияющие на усвоение больными информации.
-
Разработать персонифицированный подход к применению образовательных программ с целью достижения контроля бронхиальной астмы в зависимости от степени информированности и кооперативности больных.
-
Построить формализованную прогностическую модель контроля бронхиальной астмы после стандартной астма-школы, позволяющую дифференцировано подойти к подбору образовательной программы для больных.
-
Определить роль и место особенностей мотивации в формировании кооперативности больных и достижении контроля бронхиальной астмы.
-
Разработать методику коррекции мотивации к лечению больных бронхиальной астмой с целью повышения кооперативности и достижения контроля заболевания. Оценить эффективность методики и устойчивость эффекта при катамнестиче-ском наблюдении.
Научная новизна
Выявлены новые закономерности формирования контроля бронхиальной астмы с учетом влияния клинико-функциональных, психологических и мотивационных особенностей личности больных. Показано, что недостижению контроля бронхиальной астмы способствуют низкий уровень знаний больных о заболевании, низкая и негативная кооперативность больных, негативная мотивационная направленность личности, алекситимия, неврастенический типы отношения к болезни, низкий уровень мотивации к успеху, выраженная соматизация психопатологических расстройств. Для оценки уровня знаний больных о бронхиальной астме был предложен удобный инструмент в виде теста-анкеты.
Впервые, благодаря синтезу различных форм тестирования (бланк для самозаполнения больными бронхиальной астмой, раздел для интервью и вопросы для лечащих врачей), предложенный опросник «Оценка кооперативное больных бронхиальной астмой», позволил объективно количественно оценить в динамике степень, компоненты и тип кооперативности больных бронхиальной астмой.
Показано увеличение кооперативности больных к противоастматической терапии и степени контроля бронхиальной астмы при использовании разработанного комплекса образовательных программ, сочетающего стандартное и дополнительное обучение в астма-школе, а также обучение и привлечение в процесс лечения родственников больных. Выявлены психологические характеристики «невосприимчивых к обучению» больных бронхиальной астмой.
Новый подход к оценке особенностей мотивации позволил выявить важную характеристику мотивации к лечению - мотивационную направленность. Разработан и апробирован тест для определения ведущей мотивационной направленности. Для больных, неконтролирующих бронхиальную астму, разработана методика коррекции мотивации к лечению в виде коротких мотивационных вмешательств.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Выделены разнообразные психологические факторы, оказывающие влияние на уровень контроля бронхиальной астмы, что позволяет разработать новые и оптимизировать традиционные подходы к терапии данного заболевания.
Разработанная анкета-тест «Информированность пациентов о бронхиальной астме» является удобным инструментом, позволяющим врачу оценить степень информированности пациентов о закономерностях заболевания и спланировать программу повышения их осведомленности.
Разработан комплекс образовательных программ для больных бронхиальной астмой и показана их целесообразность для повышения кооперативности и достиже-
ния контроля заболевания.
Предложена формализованная прогностическая модель контроля бронхиальной астмы после обучения в стандартной астма-школе с использованием функциональных показателей и особенностей мотивации больных. На основании данной модели разработан способ для дифференцированного отбора больных на дополнительные образовательные и мотивапионные программы.
Предложен информативный опросник «Оценка кооперативности больных бронхиальной астмой», позволяющий объективно оценить степень, компоненты и тип кооперативности больных бронхиальной астмой в динамике.
Предложенный тест «Мотивапионная направленность» удобен для выявления индивидуальной характеристики мотивации к лечению больных бронхиальной астмой. Разработанный метод коротких мотивапионных вмешательств позволяет врачам-пульмонологам и терапевтам стойко корректировать мотивацию к лечению у больных бронхиальной астмой.
Разработан алгоритм повышения кооперативности больных и достижения контроля бронхиальной астмы, позволяющий более полно и рационально использовать возможности информирования, образовательных и мотивапионных программ.
Методология и методы исследования
Проведенное исследование является открытым, проспективным, ретроспективным, сравнительным с пятью последовательными этапами.
Первый этап представлял собой предварительное поисковое исследование и теоретический анализ научной литературы по проблемам исследования: вопросы достижения больными контроля бронхиальной астмы, факторы, влияющие на этот процесс, разработка темы кооперативности больных и мотивации к лечению.
Второй этап состоял в исследовании уровня, компонентов и типа кооперативности больных и контроля бронхиальной астмы в когорте госпитализированных больных. Общим для данной группы являлось наличие бронхиальной астмы, а исходом считался уровень достижения контроля заболевания. С целью поиска психологических составляющих, влияющих на формирование контроля бронхиальной астмы, в обследуемой выборке комплексно определялись степень информированности больных о закономерностях заболевания, уровень, компоненты и тип кооперативности, личностные особенности, внутренняя картина болезни, алекситимия, эмоциональное состояние и психопатологическая симптоматика.
Третий этап исследовательской работы характеризовался применением и оценкой эффективности разработанных образовательных программ для увеличения информированности больных о закономерностях заболевания с целью повышения их
кооперативное и, как следствие, достижения контроля бронхиальной астмы. При выписке из стационара всем пациентам давались рекомендации по соблюдению медикаментозной терапии, самоконтролю, диете и необходимости повторного визита в клинику через 4-6 недель и 3-6 месяцев.
Четвертый этап включал последовательные фазы: 1. Исследование мотиваци-онных особенностей личности здоровых лиц и разработка информативных методик измерения направленности мотивации; 2. Разработка и апробация технологии мотивирования в группе практически здоровых лиц; 3. Изучение особенностей мотивации и их влияния на формирование кооперативное и контроля бронхиальной астмы у исследуемых больных (обследование проводилось через 3-6 месяцев после госпитализации и обучения в астма-школе); 4. Разработка и проведение коррекции мотивации к лечению у больных, неконтролирующих бронхиальную астму, при помощи коротких мотивапионных вмешательств с учетом мотивационной направленности личности.
Пятый этап (аналитический) исследовательской работы состоял в анализе полученных результатов; разработке прогностической модели контроля бронхиальной астмы с учетом выявленных клинико-психологических особенностей, влияющих на данный феномен; разработке алгоритма повышения кооперативное больных и достижения контроля бронхиальной астмы, учитывающий возможности информирования, образовательных и мотивапионных программ.
Решение поставленных задач обеспечивалось совокупностью информативных, надежных, взаимодополняющих методов исследования: динамическое наблюдение, клиническая беседа, методы функциональной диагностики, психологические диагностические методики, методы статистической обработки данных. Недостающие измерительные инструменты были разработаны, валидизированы, стандартизированы. Обучение осуществлялось в рамках разработанных образовательных программ. Кор-рекпионная работа включала разработанные и апробированные методы в виде коротких мотивапионных вмешательств.
Эмпирическая база исследования: 193 больных бронхиальной астмой различной степени тяжести, соответствующие критериям включения и исключения. Комплексное обследование проводилось на базе пульмонологического и консультативно-диагностического отделений клиники Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания». На этапе разработки методики измерения мотивационной направленности личности и мотивапионных вмешательств в исследовании участвовал 51 практически здоровый человек. Исследование проводилось с участием врачей функциональной
диагностики, пульмонологов и клинического психолога.
Обследование пациентов осуществляли на базе отделений клиники ДНЦ ФПД (консультативно-диагностического, пульмонологического, лабораторной и функциональной диагностики), совместно с научными подразделениями - лабораторией профилактики неспецифических заболеваний легких (руководитель - член-корр. РАН, д.м.н., профессор В.П.Колосов) и лабораторией функциональных методов исследования (руководитель - д.м.н., профессор Ю.М.Перельман). Психологическое тестирование проводилось в сотрудничестве с клиническим психологом ДНЦ ФПД, младшим научным сотрудником лаборатории профилактики неспецифических заболеваний легких А.С.Шабановой.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Психологические особенности личности больных бронхиальной астмой могут быть использованы в качестве предикторов недостижения контроля заболевания.
-
Информированность и кооперативность больных бронхиальной астмой являются существенным фактором достижения контроля течения заболевания. Разработанный комплекс образовательных программ, сочетающий стандартное и дополнительное обучение в астма-школе, а также обучение и привлечение в процесс лечения родственников больных, позволяет повысить вероятность достижения контроля бронхиальной астмы.
3. Достигнутые, благодаря образовательным программам, кооперативность
больных и контроль бронхиальной астмы с течением времени снижаются в результа
те влияния отдельных психологических особенностей личности.
-
Мотивация к лечению больных бронхиальной астмой существенным образом определяется мотивационнои направленностью личности в виде стремления к достижению ремиссии или избегания обострения заболевания и может быть выявлена с помощью разработанного теста «Мотивапионная направленность». Применение разработанной методики коротких мотивапионных вмешательств позволяет устойчиво повысить мотивацию к лечению, кооперативность больных и степень контроля бронхиальной астмы.
-
Разработанный алгоритм повышения кооперативности больных и достижения контроля бронхиальной астмы позволяет более полно и рационально использовать возможности образовательных и мотивапионных программ.
Степень достоверности и апробации работы
Оценка достоверности результатов основывается на достаточном объеме и репрезентативности исследуемой группы больных, строгом соблюдении критериев
включения и исключения, достаточном количестве и качестве клинического материала, на логичном дизайне исследовательской работы, экспертной оценкой эффективности воздействий в динамике. Используемые в работе методики сбора и обработки исходной информации современны, информативны, чувствительны, адекватны поставленным цели и задачам. Объем клинического материала достаточен для решения задач и достижения цели исследования. Сформулированные в работе основные положения, выводы, практические рекомендации базируются на результатах исследования. Полученные результаты обработаны с помощью современного инструмента многомерного статистического анализа.
Материалы, основные положения и выводы диссертации были представлены и обсуждены на II, IV и V Съездах врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007, 2011, 2013 гг.), на 15, 16, 17, 20, 21, 22, 24 Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005, 2010, 2012, 2014 гг.; Санкт-Петербург, 2006 г.; Казань, 2007 г.; Уфа, 2011 г.); на 21-24 Ежегодных Конгрессах Европейского респираторного общества (Амстердам, 2011 г.; Вена, 2012 г., Барселона, 2013 (серебряное спонсорство); Мюнхен, 2014 (серебряное спонсорство)); на 3 Конгрессе Евроазиатского Респираторного Общества (Астана, 2007 г.); на 19 Конгрессе Азиатско-Тихоокеанского респираторного общества (Бали, 2014 г.); на VII Сибирском съезде физиологов (Красноярск, 2012 г.); на VIII международной научной конференции «Системный анализ в медицине» (Благовещенск, 2014 г.).
Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в практическую работу консультативно-диагностического и пульмонологического отделений клиники ДНЦ ФПД.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 41 научная работа (из них 12 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ), монография, зарегистрировано две электронных базы данных, оформлено четыре акта внедрения.
Объем и структура диссертации
Современное представление о приверженности больных бронхиальной астмой к лечению
Получение сопоставимых эпидемиологических данных по разным странам затруднено из-за существенных различий медицинской статистики и особенностей проведения исследований. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн. так называемых DALY (Disability Adjusted Life Year - «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней [338].
Благодаря применению в клинической практике ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) с 1990 по 2010 гг. смертность от Б А в мире снизилась среди мужчин с 25 до 13, а среди женщин - с 17 до 9 пациентов на 100 тыс. человек в год [275]. Однако, снижение смертности не сопровождается снижением заболеваемости Б А [201].
Проблема БА в России так же актуальна, как и в других странах. На 2010 г. в России общее число больных БА превышало 6 млн человек. Ежегодно регистрируется до 120 тыс. новых случаев заболевания. Несмотря на современные методы диагностики и эффективные способы лечения, от астмы в нашей стране ежегодно умирают до 3,6 тыс. человек [200, 201].
Основным положением современной концепции ведения пациентов с БА является достижение полного контроля течения заболевания. В Глобальной инициативе по астме (GINA) заявляется: «Астму можно успешно лечить и контролировать. У большинства пациентов можно предотвратить причиняющие беспокойство дневные и ночные симптомы и тяжелые приступы астмы; исключить или минимизировать применение скоропомощных препаратов; достичь практически нормальной легочной функции; сохранить активный образ жизни» [272]. В данном руководстве приводятся критерии контроля Б А. Национальным институтом сердца, легких и крови (the National Heart, Lung, and Blood Institute) подробно разработан шаблон плана управления БА [303]. Все больные БА должны иметь план действий в отношении БА («план управления»), представляющий собой письменный алгоритм поведения, который больной разрабатывает вместе с врачом, чтобы контролировать БА [238]. В многочисленных клинических исследованиях показано, что хотя пациенты предпочитают не иметь симптомов астмы, это не соответствует реальной ситуации в общемировой популяции, возможно, отчасти из-за низких ожиданий пациентов и врачей.
В руководстве GINA для определения тяжести БА используют симптомы БА, но при этом подчеркивается, что критерии адекватного контроля для каждого пациента зависят от его личных целей и ожиданий, каждый пациент желает компромисса между этими целями, побочными эффектами или неудобством терапии, необходимого для достижения идеального контроля [272, 322]. Различия между предлагаемыми критериями контроля колеблются от жестких до либеральных, особенно в оценке наличия ночных приступов БА [196].
В новой редакции рекомендаций GINA концепция контроля симптомов БА сохранила свою ключевую значимость, критерии его оценки остались прежними, за исключением того, что спирометрическая оценка вентиляционной функции легких теперь используется в качестве фактора риска будущих осложнений. В ряде случаев выбор терапевтической тактики непосредственно зависит от степени риска будущих осложнений. Также в последних обновлениях GINA указан отказ от оценки тяжести течения Б А, наличия аллергии (атопии) и нервно-психического компонента у больных Б А [272]. По мнению отечественных ученых такие ограничения «значительно и совершенно неоправданно уменьшают возможности индивидуальной трактовки больных, выбора наиболее эффективной персонифицированной терапии и оценки прогноза течения БА. Введение критерия, характеризующего контролируемость течения БА, целесообразно, но оно не должно сопровождаться отменой других, не менее важных для клинической трактовки больных, характеристик» [124].
Несмотря на разработку и внедрение современных эффективных методов лечения и лекарственных средств, экономическое бремя неконтролируемой БА для общества велико [228, 246, 324]. Неконтролируемая БА связана со снижением качества жизни и потребностью обращения больных в систему здравоохранения.
Проведенные в 2012 г. масштабные исследования REALISE (the REcognise Asthma and Link to Symptoms and Experience), охватившие 8000 исследуемых больных БА из 11 стран мира, продемонстрировали низкий уровень контроля БА: 45% не контролировали БА, при этом более 80% респондентов считали, что контролируют свое заболевание [266, 319].
Выявлено, что частота контролируемой БА в клинической практике значительно ниже, чем во многих рандомизированных контролируемых испытаниях [242, 263, 315]. Это может быть связано с тем, что рандомизированные контролируемые исследования зачастую не являются репрезентативными для реальной жизни: только небольшое подмножество пациентов из клинической практики соответствует критериям включения (1-2%) [231]; кроме того, процесс участия в исследовании благоприятно влияет на «показатели участников» («Хоторнский эффект» - the «Hawthorne effect») [50, 236]. Многие пациенты могут неправильно воспринимать и переоценить свой контроль, недооценивают серьезность своего состояния, даже указывая, что терпят ограничения в своем образе жизни [228, 351], описывают симптомы более позитивно, чем их оценивают медицинские работники. Поэтому для более точной оценки контроля БА требуется эффективная коммуникация, четкое взаимопонимание между пациентами и медицинскими работниками и расширение знаний пациента о своем состоянии [222, 246, 272, 340]. Многие пациенты, страдающие астмой, не считают себя больными, не заботятся о своем состоянии, полагая, что оно непроизвольно будет контролироваться, а также не связывают симптомы с плохим контролем [180, 319].
Недостаточный контроль астмы является причиной повышения риска развития обострений, снижения и нарушения качества жизни и трудоспособности, увеличения использования медико-санитарной помощи [228, 324, 345]. Астма может оставаться неконтролируемой у пациентов, которым предписано регулярное лечение, но которые продолжают испытывать обострения [228]. Понимание прогностических факторов имеет большое значение [252]. Другие факторы риска включают неполный контроль астмы и плохую комплаентность [252,312]. Среди факторов обусловливающих плохой контроль БА, часто выявляется плохая техника ингаляции [240, 274, 334, 340]. Вопросами состояния малых дыхательных путей пренебрегали много лет, но интерес к теме возродился благодаря развитию методов измерения для оценки этой зоны, а также возможностям обеспечивать доставку препаратов в дистальные дыхательные пути [346]. Контроль можно улучшить в результате обучения, что приводит к значительному увеличению показателей контроля Б А [213, 273]. Обеспечивая пациентам доступ к надежным источникам информации, например, к веб-сайтам, можно повысить уровень понимания болезни и улучшить контроль БА [285]. Для эффективного обучения врач также должен быть компетентен в использовании ингаляционного устройства [340]. К сожалению, некоторые врачи и медицинские сестры не оптимально владеют техникой ингаляции [296].
Исследование «Эпидемиология и естественная история астмы: исходы и режимы терапии» - TENOR (The epidemiology and natural history of asthma: Outcomes and Treatment Regimens) проводилось с целью выделения когорты пациентов с высоким риском развития осложнений БА [287]. По результатам изучения данных 4756 больных с тяжелой и терапевтически резистентной БА была разработана методика логистического регрессивного моделирования риска госпитализаций и количества обращений за неотложной медицинской помощью. Учитывались демографические данные, семейный анамнез, условия проживания и работы, статус курения, показатели функции внешнего дыхания (ФВД), уровни IgE, особенности течения заболевания, сопутствующие заболевания, проводимая ранее терапия.
Комплекс экспериментально-психологических и клинико- психологических методов исследования
Первую группу составили 43 больных с легкой персистирующей БА, из них 27 женщин (63%) и 17 мужчин (37%). Средний возраст 38±1,9 лет (от 18 до 57 лет). Средняя продолжительность заболевания по группе - 6,3±1,6 года (табл. 4). 18 больных связывали настоящее заболевание с перенесенной в детстве инфекцией (ОРЗ, острый и хронический бронхит), 1 человек на протяжении жизни перенес острую пневмонию.
У 28 больных (65,1%) диагностированы сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей (табл. 8). У 7 человек родители и близкие родственники были больны хроническим бронхитом, у 5 - бронхиальной астмой, у 1 - раком легкого. Таким образом, 34,9% больных данной группы имели отягощенную по легочным заболеваниям наследственность.
Ведущими жалобами у всех наблюдаемых пациентов были приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с выделением мокроты и одышка (табл. 5). Жалобы и клиническая симптоматика описаны в таб. 5. У 55,8% больных 1 группы отмечались ежедневные приступы удушья в течение недели перед поступлением, у 30,2% - 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день, у 14% -реже 1 раза в неделю. Состояние дыхательного дискомфорта отмечали 21 человек (48,8%). У 6 больных (13,9%) наблюдался умеренный кашель со скудным выделением слизистой мокроты. Жалобы на одышку при значительной и умеренной физической нагрузке предъявляли 39 пациентов (90,7%).
Субъективная реакция на холод отмечалась в 7 случаях (16,3%). Ухудшение самочувствия при переходе в теплое помещение было у 12 больных (27,9%). У 1 человека профессия была связана с постоянным пребыванием на открытом воздухе.
При объективном исследовании было установлено следующее: перкуторно над легкими у всех больных определялся ясный легочной звук; аускультативно выслушивалось везикулярное дыхание, у 7 человек (16,3%) - сухие хрипы в нижних отделах легких. У всех больных 1 группы границы сердца были в пределах нормы. Тоны сердца у 37 человек (86%) были ясные, у 3 (7%) - громкие, у 3 (7%) - приглушенные. Системное артериальное давление в 1 группе у 22 больных (81%) было нормальным, у 31 (72,1%) - фиксировалась умеренная артериальная гипертензия (табл. 8). При этом диагноз гипертоническая болезнь первой стадии был выставлен у одного человека, второй стадии - у шести, третьей - у пяти больных. В 64% случаях имелась сопутствующая патология верхних дыхательных путей и другие хронические заболевания (таб. 8).
Нормальные показатели функции внешнего дыхания выявлялись у большинства больных анализируемой группы - у 37 человек (86%), легкие нарушения вентиляционной функции - у 5 человек (11,6%) и умеренные - у одного человека (2,4%). Практически по всем усредненным относительным показателям проходимости дыхательных путей, первая группа значительно отличалась от третьей и по некоторым - от второй (таб. 7). Пятнадцати больным (34,9%) диагноз БА был выставлен при данной госпитализации впервые. При рентгенологическом исследовании у пациентов 1 группы изменений со стороны легких и сердца не отмечено. На ЭКГ у 16 больных (37,2%) регистрировалась повышенная нагрузка на правый желудочек. Структура лабораторных показателей представлена в таблице 6.
Вторая группа представлена 121 больным с персистирующей Б А средней степени тяжести, из них 99 (81,8%) женщин и 22 мужчины. Средний возраст 44,2±1,1 лет (от 21 до 60 лет). Средняя продолжительность заболевания составила 6,48±0,8 лет (табл. 4), 5 были больны с детства (с 3-, 8- и 11- летнего возраста).
В 87% случаях имелась сопутствующая патология верхних дыхательных путей и другие хронические заболевания (таб. 8).
Больные связывали заболевание БА с наследственностью, аллергическим реакциями, перенесенными инфекциями (ОРЗ, острый и хронический бронхит), проживанием в регионах с суровым холодным и ветряным климатом, 4 человека перенесли ранее острую пневмонию. У всех больных диагностированы сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей (табл. 8). У 18 человек родители и близкие родственники были больны хроническим бронхитом, у 25 -бронхиальной астмой, у 2 - раком легкого. Таким образом, 37,2% больных данной группы имели отягощенную по легочным заболеваниям наследственность.
Ведущими жалобами у всех наблюдаемых пациентов были приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с выделением мокроты и одышка (табл. 5). Жалобы и клиническая симптоматика описаны в таб. 5. У 82 больных (67,8%) отмечались ежедневные приступы удушья в течение недели перед поступлением в стационар, у 26 больных (21,5%) - 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день, у 13 больных (10,7%) - реже 1 раза в неделю. Дыхательный дискомфорт отмечали 75 человек (61,9%). У 87 больных (71,9%) наблюдался умеренный кашель с выделением слизистой мокроты. Больные данной группы достоверно чаще, чем больные 1 группы предъявляли жалобы на кашель (р=0,049), чаще с мокротой (р=0,036). Жалобы на одышку при значительной и умеренной физической нагрузке предъявляли 109 пациентов (90%).
Субъективная реакция на холод отмечалась в 27 случаях (22,3%). Ухудшение самочувствия при переходе в теплое помещение было у 32 больных (26,4%), имеющих среднюю степень тяжести БА. В 19 случаях (15,7%) самочувствие оставалось прежним в течение 20-30 минут после того, как больные входили в теплое помещение.
При объективном исследовании было установлено: при перкуссии над легкими у всех больных определялся ясный легочной звук; при аускультации выслушивалось везикулярное дыхание - у 117 человек (96,7%), у 4 человек (3,3%) - сухие хрипы в нижних отделах легких. Тоны сердца у 71 человек (58,6%) ясные, у 48 (39,7%) - громкие, у 2 (1,7%) - приглушенные. Системное артериальное давление во 2 группе у 73 больных (60,3%) было нормальным, у 48 (39,7%) -фиксировалась легкая и умеренная артериальная гипертензия (табл. 8). При этом диагноз гипертоническая болезнь первой стадии был выставлен у 3 человек, второй стадии - у 30, третьей - у 15 больных. Нормальные показатели функции внешнего дыхания выявлялись у 62 человек (51,2%), легкие нарушения вентиляционной функции - у 41 человека (33,9%) и умеренные - у 9 человек (7,4%), значительные - у 3 человек (2,5%), резкие - у 6 человек (4,9%) (таб. 7).
Взаимосвязь показателей TAS больных и степени контроля бронхиальной астмы
В семьях закрепляются и стереотипизируются определенные отношения друг к другу, которые способствуют сплоченности, возможности существовать семье как системе, стремящейся себя сохранить, если один из членов семьи меняет в чем-то свои функции. Это касается и ситуации, когда кто-то в семье заболевает. Болезнь одного побуждает остальных членов семьи изменить свои обязанности, интересы, отношения и поведение. Для одного члена семьи болезнь представляется грозным явлением, от которого необходимо немедленно избавиться, а для другого признаки болезни могут быть желательными, так как позволяют ему использовать их в своих собственных целях. Таким образом, чтобы помочь человеку избавиться от болезненных симптомов, часто приходится работать не только с ним, но и со всей семьей в целом и, изменив внутрисемейные отношения, добиться с помощью семьи улучшения состояния пациента.
Столкнувшись со сложностью повышения приверженности к лечению некоторых больных БА доступными методами информирования и прямого взаимодействия врача с пациентом, нами предпринята попытка передачи части ответственности и контроля выполнения врачебных рекомендаций на родственников больных.
К сожалению, не все родственники взрослых больных охотно интересуются сущностью их заболевания, включаются в процесс лечения, берут на себя ответственность за выполнение врачебных назначений. Даже матери больных БА детей, перестают участвовать в их образе жизни и лечении, когда те вырастают. Поэтому на предложение сотрудничества с врачом в отношении здоровья их больных родных, большинство отреагировало растерянностью, недоумением, испугом, отрицанием и агрессией. Тем не менее, 37 родственников больных подгруппы D1 («невосприимчивые к обучению») откликнулись на предложение встретиться с целью повышения их осведомленности о БА и тактике поведения в отношении симптомов заболевания. Среди слушателей оказались 8 дочерей, 11 матерей, 6 сестер, 2 мужа и 10 жен больных. Беседы проводились тем же ведущим астма-школы. Предоставлялась возможность делать записи, получить брошюры и рекомендации в печатном виде. Программа включала трехдневные информационные встречи, содержащие темы этиологии, патогенеза, клиники, прогноза БА, способов профилактики, мониторинга состояния, навыков применения ингаляторов и ведения дневников. Особый акцент делался на контроле ежедневного приема базисной терапии, оценке и фиксации состояния в дневниках самонаблюдения. Большинство обучающихся проявили удивление в отношении сложности и опасности болезни их родных. Все отметили полезность для них таких занятий и выражали желание продолжить взаимодействие с врачом, иметь возможность обратиться за советом, разъяснением и помощью.
По прошествии 4-7 недель пациенты, чьи родственники прошли обучение в астма-школе, были приглашены на беседу, повторно протестированы на уровень контроля БА и заполнили опросник ОКБА, прошли исследование ФВД. Выяснилось, что родственники, особенно в первые две - три недели, активно контролировали прием больными лекарств, заставляли проводить пикфлоуметрию, выбросить некоторые вещи (подушки, ковры, вязание), гулять, заниматься лечебными физическими упражнениями. Однако для всех опрошенных такое внимание казалось избыточным, вторжение в их жизнь -навязчивым. В этой связи они искали различные способы выхода из-под опеки (избегали встреч, искали объяснений своим погрешностям в лечении, злились, конфликтовали). Тем не менее, пациенты отмечали, что им приятно внимание со стороны родных, их обеспокоенность и «понимание жизненных ограничений». Кроме того, теперь больным стало проще рассказывать о своем самочувствии и просить о помощи у родственников. Наиболее показательным было наличие позитивной кооперативности у 18 больных (48,6% подгруппы), повышение степени контролируемости БА у 29,7% (у 11 человек из 37 был достигнут контроль заболевания) и улучшение показателей ОФВі при спирометрическом исследовании (в 70% условная норма по Р.Ф.Клемент) и отрицательные бронхопровокационные пробы (А ОФВі 12%), что косвенно указывало на более регулярное поступление в организм препаратов патогенетической и симптоматической терапии [142].
Таким образом, была показана полезность включения в лечебный процесс родственников больных, «невосприимчивых к обучению» по стандартной и дополнительной программе астма-школы, не достигших контроля БА, имеющих выраженную психопатологическую симптоматику, алекситимию, ограничивающих контакты с другими людьми. Считаем целесообразным проведение более масштабных исследований данной технологии повышения контроля БА.
В результате применения разработанного комплекса образовательных программ, сочетающего стандартное и дополнительное обучение в астма-школе, обучение и привлечение в процесс лечения родственников больных «невосприимчивых к обучению», позволило достигнуть контроля БА в 73,6%. При формировании групп больных БА для участия в стандартной образовательной программе особенно важно привлекать пациентов без алекситимии, так как обучение этой группы лиц наиболее эффективно. Тем не менее, 32,1% больных БА, даже в условиях стационарного лечения и применения комплексной образовательной программы, не достигают контроля болезни.
Применение дополнительной программы обучения в астма- школе
Спустя 50-60 дней после проведения мотивационных бесед у больных группы Е2 (54 человек) проводилась оценка кооперативности и контроля БА. Были обнаружены следующие закономерности: у 46 больных (85,2% выборки) БА контролировалась полностью, у 8 больных (14,8%) - не контролировалась. При этом контроль БА в группе больных с позитивной мотивационной направленностью улучшился в 35 случаях (92,1% первой подгруппы). Во второй подгруппе полный контроль демонстрировали 7 человек (70% данной подгруппы). В третьей подгруппе полного контроля достигли 4 человека (66,7% данной подгруппы).
По данным опросника ОКБА (форма Б III части) отмечалось статистически значимое улучшение ряда показателей кооперативности больных: ОИК — 83,4±2,1% (р=0,001), ОО — 42,4±5,0% (р=0,042), ПБ — 87,4±8,3% (р 0,05). Причем, при сравнении данных показателей между группами больных в зависимости от ведущей мотивационной направленности отличался только индекс ОО: он оказался выше во второй подгруппе (47,2±4,1% против 38,6±6,3% и 39,2 готовность и возможность больных выполнять все врачебные рекомендаци±2,5%, р=0,03). Это свидетельствует о том, что осознание опасности, связанной с влиянием Б А на здоровье и жизнь, выше у лиц с негативной мотивационной направленностью и связано с их склонностью фиксировать свое внимание на нежелательных эффектах и последствиях явлений. Средние значения ОИК, отражающие и в полном объеме, были практически одинаковыми во всех подгруппах: 87,6±3,8%, 83,0±6,5%, 85,8±2,7%, соответственно (р 0,05). Данные значения общего индекса кооперативности можно считать хорошими для продуктивного поведения больных в отношении своего заболевания. Потребность в безопасности была одинаково высокой во всех подгруппах: 87,7±7,2%, 89,2±1,3%, 87,1±4,2%, соответственно (р 0,05). Данный показатель оставался достаточно стабильным на всех этапах исследования.
В целом, 49 человек (90,7%) имели на момент осмотра позитивную кооперативность по данным IV части опросника ОКБА.
Пациенты отмечали, что им стоило много усилий для коррекции привычного стиля поведения, привычек в отношении лечения и регулярного приема препаратов. В беседе наблюдались изменения отношений в сторону более доверительных: пациенты охотнее, чем ранее откликались на приглашение для обследования, отмечалось больше инициативы в ответах на вопросы и в заполнении психологических тестовых методик, признавались в погрешностях режима приема препаратов. Многие больные обращались с конкретными вопросами по поводу препаратов и тактики поведения в отношении БА. Не исключено благотворное влияние эффекта Хоторна (англ. Hawthorne effect), при котором условия новизны и интереса к эксперименту, повышенное внимание к самому исследованию приводят к положительным результатам. Участники исследования, взволнованные своей причастностью к нему, «слишком добросовестны», поэтому действуют иначе, чем обычно [269, 339]. Это может исказить реальное положение вещей. Зная о данном феномене, при проведении коротких мотивационных вмешательств, мы старались сделать направление беседы менее очевидным, чтобы больные не вели себя непроизвольно или намеренно в соответствии с ожиданиями экспериментатора.
С целью исследования устойчивости достигнутых в результате применения коротких мотивационных вмешательств результатов, больные прошли обследование кооперативности и контроля БА при катамнестическом наблюдении через 24-26 недель (то есть спустя 6 месяцев).
Выявилось, что у 42 больных (77,8% выборки) БА контролировалась полностью, у 12 больных (22,2%) - не контролировалась. При этом контроль БА в группе больных с позитивной мотивационной направленностью сохранился в 34 случаях (89,5% первой подгруппы), во второй подгруппе - 5 человек (50% данной подгруппы), в третьей подгруппе - 4 человека (66,7% данной подгруппы). 9 больных, не контролирующих заболевание, повторно поступили в пульмонологическое отделение с обострением БА.
По данным опросника ОКБА (форма Б III части) отмечалось статистически незначимое изменение средних показателей кооперативности больных: ОИК — 81,1±2%, ОО — 44,6±4,9%, ПБ — 86,4±7,1% (р 0,05). Это свидетельствует о том, что показатели кооперативности больных, отражающие готовность и возможность выполнять все врачебные рекомендации в полном объеме, с течением времени оказались устойчивыми. В целом, 43 человека (79,6%) имели на момент осмотра позитивную кооперативность по данным IV части опросника ОКБА. Регулярный прием препаратов - самое простое средство в достижении и поддержании контроля БА.
В беседе больные, выполняющие врачебные рекомендации в полном объеме, положительно оценивали удобство следования определенному режиму приема препаратов (сформирована привычка), отмечали удовлетворенность от своего хорошего самочувствия, отсутствия ночных приступов затрудненного дыхания и кашля. Кроме того, некоторые больные спонтанно отмечали, что им не пришлось увеличивать дозировку иГКС. В течение катамнестического наблюдения 51 человек (94,4%) перенесли ОРЗ, с которыми связывали ухудшение самочувствия и потерю контроля БА. Тем не менее, практически все обследуемые отмечали, что их очень дисциплинировали не только положительные результаты исполнительного лечения и исключения факторов обострения, но и желание показать хорошие результаты при мониторинге состояния.