Введение к работе
Актуальность проблелґьг. Заболеваемость язвенной болезнью среди взрослого населения достигает 6 - 10% и имеет тенденцию к неуклонному возрастанию (Василенко В, X,, 1970, Demling I. et al., 1970, Berndt H., 1975). По последним данным она составляет 7 - 15% (Кузин М. И. с соаит., 1986, Ильиченко А. А„ 1994 , Лукаш Н. В., Политцук Т. М., 1995, Полуоктов В. Л с соавт., 1996). Вышеуказанный факт относится и к Республике Армения (Апоян В Т. с соавт, 1995, Саруханян О В. с соавт., 1996 и другие|. В последнее время особенно возросло количество осложнений язвенной болезни (кровотечение, перфорация и т. д.).
Количество осложнений язвенной болезни кровотечением достигает до 20% (Кузин М. И., 1986) и не имеет тенденции к снижению, а по данным Г. С. Тамазяна и И. В Таткало (1997) составляет 15 - 25%. В плане прогноза рецидива язвенного кровотечения важної1 значение имеют некоторые факторы риска (В П. Хо\о\я с соавт. 19871. А. N1. Савин и соавторы (199-1) указывают )\<і 47 факторов риска кровотечений язвенной этиологии, в том числе социально-гигиенические, генетические, клинические, психосоциальные и др
Кровотечение яв.\яется наиболее частым осложнением, оно наступает у 16-37% больных с незажившими я ивами (Sega! UN, Cello JP., 1997). В США еж< одно регистрируют около 100000 язвенных кровотечении (Graham D Y.,1994), в Англии 50-100000, причем 3500 из ни.х ведут к летальному исходу |Gutthann S P., et а!, 1997) Последнее, как непосредственная причина смерчи больных язвенной бо\езныо, находятся на первом месте. На протяжении последних 30 лег смертность пациентов с кровоточащей язвой желудка и ДПК сохранялась на уровне 9 - 15% (Тамазян Г. С. Таткало И В., 1997, Кульчиев А. А,1994, Chin-Lm Pemg, Hwai-Jeng Lin et al., 1994).
Следует отметить что несмотря на несомненный прогресс в диагностике и лечении зтой пато\огиц, вышеуказанные показатели не М'Чіяюто: на протяжении последних 30 лег Особенно высока смертность от кровотечений у лиц пожилого возраста У больных моложе 60 лег она составляет 4%, у тех, к.ю старте 70 лет - 20%. iVaira D., Menegatll \1 .Miglioli М., 1997 ).
Несмотря на наиічи" большого количества данных о патогене іе язвенных кровотечений и патофизиологических сдвигах в организме, происходящих при них. а так-ке огромного опыта их хирургического лечения, ре іультатьі лечения больных с гастродуоденальпыми кровотечениями язвенной '>гио\оши нередко остаются неудовлотт''рпге\1,ны\1и
На протяжении д.ліітельного времени обсуждаются наиболее рациональные сроки оперативного вмешательства у больных с продолжающимся кровотечением (С. И. Бабичев, Б. С. Брискин, 1975; Г. Д. Вилянии с соавт., 1975, Г. Л. Рубенович с соавт., 1978; Панцырсв Ю. М. с соавт., 1978; Ильченко А. А., 1994; Затевахин И. И. с соавт., 1996; J.J. Byrne et al., 1970; F.B Alvarez et al, 1974; Skurygin VP. 1995. и др.).
В плане выбора сроков и методов оперативного лечения больных многие авторы придерживаются активно-выжидательной тактики (Гориашко А. И., 1974, Панцырев Ю. М„ 1989, Саье.льев В. С, Березов Ю. Е., 1975, Boix J., Planas R., Humbert P., 1992 и др.).
По данным мировой литературы послеопрационная смертность при
язвенном кровотечении составляет 13,5о-35о (Галетнії СМ. и др , 1994; Майоров
В.М. и др. 1996, Брискин Б. Е. и др., 1991. Коро\ькон А. Ю. и др., 1991, Кузин М.
И., 1986, Кульчиев А. А., 1994, Савельев В. С. и др., 1975, Rauws Е.А.Т. et al.. 1933
и другие). Причину столь высокой послеоперационной летальности авторы
связывают с развитием большого количество рецидивов кровотечения у
больных, потребовавших выполнения экстренного хирургического
вмешательства в наиболее неб\агоприятных условиях на фоно массивной повторной кровопотери (Затевахин П. И. и соавт., 1997 и др.).
Из вышесказанного становится очевидным важность прогноза рецидива кровотечения.
Таким образом, выбор оптимальной тактики и сроков оперативною лечения гастродуоденальны.ч язвенных кровотечений является актуальной проблемой и требует дополнительных исследований с целью уточнения патофизиологических и клинических сдвигов в динамике данной патологии а также уточнения механизмов истощения защитно-приспособительных возможностей организма
В связи с вышеуказанным определены цель и задачи данной работы.
Цель рабсчъг. На основании клинических. зндоскопическич биохимических, бактерн j\oi ически.х и морфологических исслг д.-ьанни разработать тактику прогноза развития кровотечения и установить оптимальные сроки проведения оперативного вмешательства.
Для достижения вышеуказанной цели нами поставлены следующие заде-.и Задачи исследования:
-
Разработать объект пину -о оценку степени тяжести сосюяпе.ч больного
-
Изучить морфологичес-;;» особенности тастродуоденальпых кровоючащпч язи.
-
Изучить состояние гемодинамики, картины периферической крови и основных биохимических показателей, а также концентрации серотонина, молекул средних масс и состояние окислительной и антиоксидант/гай систем в зависимости от степени тяжести состояния больного.
-
Изучить некоторые показателя системы свертывания кропи у больных с кровотечениями.
-
Установить наличие и роль микроорганизмов в патогенезе гастродуоденальных язвенных кровотечений.
-
Разработать патогенетически обоснованную схему прогноза рецидива 1| лечения кровоточащих язв желудка и ДПК.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Уровнень серотонина и молекул средних масс в качестве диагностического критерия возможности рецидива кровотечения.
-
Зависимость развития кровотечения от состояния микроцирку, чяторного русла и системы свертывания крови.
3 Разработка алгоритма, позволяющего с высокой степенью достоверности прогнозировать дальнейшее развитие кровотечения.
Научная новизна Впервые- для оценки степени тяжести состояния больных использованы такие параметры. ' как концентрация молекул средних масс и состояние окислительной и антирксидантной систем.
Произведено исследование слизистой оболочки желудка на наличие Helicobacter pylori. Начичие последних впервые использовано в качестве прогностического критерия как первичного, так и рецидивного кровотечения
Установлены определенные закономерности в системе свертывания крозн, состоянии гемодинамики, некоторых гематолої ических и биохимических показателях крови в зависимости от степени тяжести состояния больною.
Впервые при гастродуоденальных язвенных кровотечениях произведено исследование концентрации серотонина в крови. Показатели пос\едые;о использованы в качестве прогностическою криіерия в возникновении рецидива кровотечения.
На основании большого количества клинических, зндоскопн'-> :кнх биохимических, бактериологических исс\едований разработана новая г = :-'т;!гп прогноза развития кровотечения и устанотены оптимальные сроки проведения оперативного вмешательства.
Практическое значение работы: Разработанная схема оценки степени тяжести больных позволяет распределить больных по группам и во многом облегчает возможность правильного прогнозирования развития рецидива кровотечения и планирования тактики лечения.
Изучение в крови концентраций серотонина и молекул средних масс, а также соотношения показателей оксидантнои и антиокислительной систем позволяют не тл\ько оценить степень тяжести больного и прогнозировать исход заболевания, но и оценить эффективность проводимой терапии.
Данные микробиологического исследования, а также определение чувствите.чьности бактерий к антибиотикам помогают при выборе метода консервативного лечення. Кроме того, выявлена закономерность между инвазивностью больных Helicobacter pylori и степенью тяжести состояния.
Разработан аиоритм, который позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать развитие рецидива кровотечения.
Виелренне в практику. Разработанные принципы диагностики, прогноза и лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений внедрены в практику лечебной деяте.и>ностн хирургических и реанимационного отделений М.Ц. "Эребуни", а техже применяются в учебном процессе при проведении занятий по хирургии.
Публикации. По теме диссертационной работы опубликованы 7 научных трудов.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании общества хирургов Армении (г. Ереван, апрель 1999 г.), на совместном заседании кафедр хирургических болезней N1 и воєнно - полевой хирургии ЕрГМУ, сотрудников НИИ эпидемиологии, вирусологии и медицинской паразито\огии им. А. Б. Алексаняна, кафедры воєнно - полевой терапии ЕрГМУ, ординаторов хирургических отделений и отделения анестезиологии и реаниматологии МЦ "Эребуни" и хирургического отделения центрального клинического военного госпиталя (г. Ереван, май 1999 г.).
Объем я структура лчесертации. Диссертация изложена на 116 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. В работе имеются 15 таблиц, 2
диаграммы и 11 микрофотої рачч. Библиографический указатель содержит 220 источников, из них 160 русскоязычных и 60 иностранных авторов