Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Эпидемиология АГ 11
Поражение органов-мишеней и осложнения АГ 12
Классификация уровней АД и стратификация риска больных АГ 16
Факторы сердечно-сосудистого риска 18
Общие принципы лечения больных АГ 21
Приверженность к лечению АГ 28
Гипертонический криз 38
Профилактика АГ 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
Характеристика больных 48
Методы исследования 50
Глава 3. Результаты исследования 58
1. Анализ структуры факторов сердечно-сосудистого риска у людей за последние 10 лет в г. Москве 58
2. Анализ приверженности лечению больных АГ 66
3. Оценка роли школ для больных в повышении эффективности лечения АГ 73
4. Построение структурной математической модели прогноза гипертонических кризов у больных АГ в г. Москве 84
5. Анализ факторов сердечно-сосудистого риска в зависимости от посещаемости школ для больных в повышении эффективности лечения АГ 113
Глава 4. Обсуждение результатов 125
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Поражение органов-мишеней и осложнения АГ
- Общие принципы лечения больных АГ
- Методы исследования
- Построение структурной математической модели прогноза гипертонических кризов у больных АГ в г. Москве
Введение к работе
Актуальность исследуемой работы
Необходимость проведения данного исследования обусловлена высокой частотой встречаемости АГ и низкой эффективностью лечения больных в России (Агеев Ф. Т. 2008, Верткин А. Л. 2010, Задионченко В. С. 2010, Остроумова О. Д. 2011).
С одной стороны распространенность АГ за последние 10 лет не изменилась, осведомленность больных о наличии данного заболевания выросла до 78%, принимают антигипертензивные препараты 59 % больных АГ. С другой стороны эффективно лечатся только 22 % больных АГ.
Поэтому, несмотря на большое количество применяемых на сегодняшний день антигипертензивных препаратов, достижение и поддержание целевого уровня АД остается актуальной проблемой.
Одна из стратегических целей фармакотерапии больных АГ заключается в снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них (Бритов А. Н. 2008, Глезер М. Г. 2009, Небиеридзе Д. В. 2009, Оганов Р. Г. 2009).
Поэтому решающее значение в лечении АГ имеет не только достижение целевого уровня АД, но и коррекция всех модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска (Люсов В. А. 2008).
Среди причин неадекватного снижения АД большое значение имеют не только недостаточная эффективность и плохая переносимость антигипертензивных препаратов, но и отсутствие приверженности больных АГ лечению (Карпов Ю. А. 2008).
Соблюдение больным АГ режима приема назначенной лекарственной терапии зависит от того, насколько он доверяет врачу и верит в действенность гипотензивного препарата, от удобства его применения (путь введения, лекарственная форма, количество приемов в сутки) (Маколкин В. И. 2000).
Среди причин, препятствующих достижению и поддержанию целевого уровня АД у больных АГ при применении гипотензивной терапии можно выделить три группы.
К первой группе следует отнести причины, связанные с характером самого заболевания. АГ отличается многообразием патофизиологических механизмов, играющих большую роль в развитии и прогрессировании данного заболевания.
Вторая группа причин исходит от врача. При динамическом наблюдении решающее значение имеет установление личного контакта между врачом и больным. При назначении антигипертензивной терапии врач должен оценивать эффективность и переносимость лечения больным АГ.
Третья группа причин связана с больным АГ. Низкая информированность об АГ, о необходимости пожизненного лечения, невыполнение предписаний врача снижает приверженность больного лечению.
То есть, суть решаемой нами научной задачи состоит в том, чтобы выявить и доказать влияние факторов, препятствующих приверженности лечению больных, для повышения эффективности терапии АГ.
Цель исследования
Основываясь на выявлении факторов, препятствующих приверженности лечению больных, определить пути повышения эффективности терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе и построить структурную математическую модель прогноза гипертонических кризов у больных АГ в г. Москве.
Задачи исследования
-
Проанализировать структуру факторов сердечно-сосудистого риска за последние 10 лет в г. Москве.
-
Оценить приверженность к лечению у больных АГ.
-
Оценить роль школ для больных в повышении эффективности лечения АГ и циклов тематического обучения для врачей.
-
Построить структурную математическую модель прогноза гипертонических кризов у больных АГ в г. Москве.
-
Оценить роль школ в коррекции факторов сердечно-сосудистого риска для больных АГ.
Научная новизна исследования
-
Проанализирована структура факторов сердечно-сосудистого риска за последние 10 лет в г. Москве. При этом установлено, что только 42,8% лиц, из числа проходивших диспансеризацию, признаны здоровыми. Остальные 57,2% имели один или несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
-
Показано, что у больных АГ среди факторов риска наиболее часто встречается повышенный ИМТ.
-
Определено, что после посещения кабинета доврачебного контроля при выявлении сердечно-сосудистой патологии 15,87% больных не являлись на врачебный осмотр для дальнейшего обследования.
-
Доказано, что наиболее высокий уровень выполнения рекомендаций врача выявлен у больных, которые получали информацию о лечении АГ в устной и письменной форме.
-
Показано, что из причин невыполнения рекомендаций врача наибольшее значение имеют такие, как недостаточная осведомленность об АГ и ее лечении, улучшение самочувствия и материальные проблемы больного.
-
Определено, что в группах больных, лечащие врачи которых посещали циклы тематического обучения, реже встречались гипертонические кризы и госпитализации в стационары по поводу АГ.
-
Доказана необходимость обучения больных в школах АГ для формирования у них мотивации к здоровому образу жизни, приобретению навыков самоконтроля заболевания, что в конечном итоге снижает частоту гипертонических кризов, уменьшает количество госпитализаций по поводу АГ.
-
Впервые построена структурная математическая модель прогноза гипертонических кризов в г. Москве.
-
Доказано, что среди больных АГ с повышенным уровнем холестерина и глюкозы крови, с избыточным ИМТ, посещавших школу в течение года, достоверно чаще происходила нормализация веса, уровня холестерина и глюкозы в сравнении с лицами, которые отказались посещать школу.
Практическая значимость работы
Полученные результаты и разработанные на их основе рекомендации внедрены в клиническую практику ряда поликлиник г. Москвы и могут быть использованы также в различных лечебных учреждениях кардиологического и терапевтического профиля.
Оптимизация лечения больных АГ с изменением тактики амбулаторного ведения с учётом факторов сердечно-сосудистого риска, комплаентности, деятельности школ для больных и циклов тематического обучения для врачей будет способствовать уменьшению сроков временной нетрудоспособности и сокращению количества койко-дней, что улучшит качество жизни и уменьшит вероятность осложнений.
Положения, выносимые на защиту
-
После посещения кабинета доврачебного контроля в случае выявления факторов сердечно-сосудистого риска необходимо ставить больных на диспансерный учёт для дообследования и динамического наблюдения.
-
Для повышения приверженности лечению на приеме необходимо, чтобы врач давал рекомендации больному АГ в доступной для него устной и письменной форме.
-
При подозрении на низкую приверженность к терапии АГ врач обязан проанализировать все возможные факторы невыполнения рекомендаций больным.
-
Тематическое обучение врачей с освещением принципов лечения и составлением индивидуальных оздоровительных программ для больных АГ повышает эффективность их терапии на амбулаторном этапе.
-
Обучение больных в школе АГ формирует у них мотивацию к здоровому образу жизни, способствует приобретению навыков самоконтроля заболевания, что снижает частоту гипертонических кризов и уменьшает количество госпитализаций по поводу АГ.
Апробация результатов исследования состоялась на заседании Ученого совета ЦНИИГ 6 апреля 2012 года.
Публикации
Основное содержание диссертации отражено в 2 статьях в журналах, рекомендованных ВАК («Кардиология», «Артериальная гипертензия»).
Структура и объем диссертации
Поражение органов-мишеней и осложнения АГ
В последние годы было показано, что САД в большей мере, чем ДАД, влияет на степень сердечно-сосудистого риска.
Известно, что уровень САД определяется четырьмя главными факторами: величиной ударного объёма, демпфирующей функцией крупных артерий (жёсткость сосудистой стенки), способностью артериального русла проводить прямую волну (периферическое сосудистое сопротивление) и величиной отражённой пульсовой волны [105,107,118,122,172,179,185].
СД и АГ - две взаимосвязанные и взаимоотягощающие патологии. АГ не только усугубляет клиническое течение СД, но и служит дополнительным фактором, способствующим повреждению органов-мишеней: сердца, почек, сосудов сетчатки, магистральных сосудов.
Многие антигипертензивные препараты, применяемые для коррекции АД ((3-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, тиазидовые диуретики), способствуют усилению метаболических нарушений, инсулинорезистентности, изменяют клиническую картину гипогликемии, что ограничивает их применение у больных СД [35,43,49,143,150].
Распространенность метаболического синдрома в настоящее время в России достигает 25-35% среди взрослого населения. У больных с метаболическим синдромом эффективность антигипертензивных препаратов снижается, что связано с патогенетическими особенностями АГ [46,63,71,78,128]. В норме инсулин обладает сосудистыми протективными эффектами и вызывает у больных инсулинобусловленную вазодилатацию. Но при хронической гиперинсулинемии и инсулинорезистентности запускаются другие патофизиологические механизмы, приводящие к АГ: стимуляция симпатико-адреналовой системы, РААС, повышение содержания внутриклеточного натрия и кальция, уменьшение калия с увеличением чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям, повышение реабсорбции натрия в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, что приводит к задержке жидкости с развитием гиперволемии.
Особое значение приобретает стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки под действием гиперинсулинемии (сужение артериол и увеличение сосудистого сопротивления) [57,61,130,151].
В основе успешной терапии больных АГ лежит принцип одновременной коррекции всех звеньев патогенеза метаболического синдрома, воздействие на причины и следствия инсулинорезистентности: изменение образа жизни, лечение ожирения, терапия нарушений углеводного обмена, лечение дислипидемии.
При подборе антигипертензивной терапии следует учитывать метаболические эффекты (влияние на липидный спектр, инсулинорезистентность, уровень глюкозы и мочевой кислоты) с воздействием на различные звенья патогенеза АГ, характерные для метаболического синдрома [43,63,78,165,167,177].
АГ ускоряет развитие атеросклероза магистральных артерий головы и крупных интракраниальных артерий. Атеросклеротическая бляшка может стать причиной развития инсульта по механизмам артериоартериальной эмболии или нарастающей окклюзии артерии, что в структуре причин ишемического инсульта составляет 20-25%. При проведении адекватной антигипертензивной терапии у больных нормализуется АД, уменьшая частоту инсульта [24,39,112,126,132,135].
Поэтому при определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать не только величину АД, но и факторы сердечнососудистого риска. Общие принципы лечения больных АГ Ведущая роль в лечении АГ отводится участковым терапевтам амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения. Специализированная помощь больным АГ оказывается в кардиологических диспансерах, кардиологических кабинетах поликлиник и стационарах [16,65,70]. В настоящее время в системе здравоохранения России функционирует 26 кардиологических диспансеров, (18 - из них имеют стационары), 2652 кардиологических кабинета, 55,2 тыс. кардиологических коек (4,1 тыс. из них в диспансерах) и 1162 специализированных кардиологических бригад ССиНМП, численность кардиологов составляет 9,2 тыс.человек [141,142].
Ежегодно экономический ущерб, обусловленный временной или стойкой утратой трудоспособности, преждевременной смертностью по причинам АГ и ее осложнений, а также затраты, связанные с лечением и реабилитацией указанной категории больных, превышают 30 млрд руб. и постоянно возрастают [131].
Поскольку проблема лечения больных АГ требует комплексного подхода, решить ее можно только путем целенаправленных скоординированных действий федеральных органов исполнительной власти, ведомственных служб здравоохранения, субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, научных и общественных организаций. Решение этих организационных задач имеет государственный характер и должно осуществляться в рамках программных мероприятий для нормативно-правового обеспечения которых постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2001 г. №540 принята федеральная целевая программа "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации" [116,118,131].
Общие принципы лечения больных АГ
Обучение правилам самоконтроля АД и основных физиологических параметров организма, методам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний позволяет уменьшить риск развития осложнений АГ, что приводит к стабилизации состояния больных, снижению частоты возникновения гипертонических кризов и показателей госпитализации, а также приводит к улучшению прогноза течения заболевания, улучшению и продлению трудоспособной жизни больных.
Понимание больным того, что происходит в организме - первый шаг на пути успешного лечения. Только обладая некоторыми знаниями об АГ, больной вместе с лечащим врачом сможет более сознательно, а значит и эффективно бороться с этим заболеванием.
Обучение в школе для больных в повышении эффективности лечения АГ рекомендуется для повсеместного внедрения в практику работы амбулаторно - поликлинических учреждений.
Федеральные органы исполнительной власти, Российская академия медицинских наук осуществляет деятельность по созданию постоянно действующей информационно-пропагандистской системы, направленной на формирование здорового образа жизни, профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и снижение факторов риска их развития. Основным проводником этих знаний являются средства массовой информации [6,18,27,38].
Эффективность мероприятий по профилактике и лечению АГ напрямую связана с решением данной программы в каждом регионе, области, городе с учетом местных условий и имеющихся возможностей при поддержке сотрудничества на государственном уровне. При этом основную инициативу в организации и проведении мер, сотрудничеству с местными администрациями, средствами массовой информации и общественными организациями берут на себя работники учреждений здравоохранения [11,45,59,62,84,95].
Подобная программа — дело государственной важности. Только общими согласованными усилиями основных государственных структур и средств массовой информации можно обеспечить успех этой программы. Роль медработников достаточно высока в программах реабилитации и профилактики АГ [106,108].
Все более широкое распространение в РФ получает новая форма профилактической работы с больными АГ - образовательные школы, которые в настоящее время организованы и функционируют на уровне первичного звена здравоохранения.
Задачами школ являются информирование больных о риске осложнений АГ, положительных последствиях непрерывного лечения и достижения целевых уровней АД, немедикаментозных методах воздействия на АГ, обучение навыкам самоконтроля АД.
Это также способствует повышению приверженности, так как, самостоятельно контролируя АД, больной становится активным участником процесса лечения и может видеть, что для поддержания нормального уровня АД необходимо постоянное лечение.
Конечная цель образовательных программ состоит в повышении приверженности и, следовательно, эффективности длительного лечения больных АГ. Улучшить ситуацию поможет информированность больных о необходимости выполнения инструкций и предписаний врача, который должен объяснить важность проведения лечения АГ, выполнения режима приема антигипертензивных препаратов, последствия самовольного прекращения терапии. Важно учитывать способ передачи информации от врача к больному, добиваясь при этом максимальной эффективности лечения. Ухудшение самочувствия больного, плохая переносимость терапии и сложный режим приема антигипертензивных препаратов в результате приводят к снижению приверженности больного к лечению и ухудшает прогноз заболевания. Таким образом, для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ необходимо повышение их образовательного уровня с целью повышения мотивации к лечению.
Методы исследования
Постановлением Правительства Москвы от 30 декабря 1997 г. № 941 была одобрена разработанная Комитетом здравоохранения Концепция развития здравоохранения города Москвы, одним из приоритетов которой признано этапное развитие профилактического направления в здравоохранении путем создания системы диспансеризации наиболее «уязвимых» контингентов населения.
Диспансеризация включает врачебный медицинский осмотр взрослого населения с проведением установленного объема лабораторных и инструментальных исследований, дообследование по показаниям с использованием современных методов диагностики, выявление лиц, имеющих факторы риска, способствующие возникновению и развитию АГ, выявление сердечно-сосудистых заболеваний в ранних стадиях и динамического наблюдения.
В Москве с 1998 года выполнялась программа Комитета здравоохранения «Целевая диспансеризация», включающая подпрограммы: диспансеризация детей и подростков, раннее выявление сердечнососудистых заболеваний и туберкулеза, диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочной железы.
Подпрограмму «Целевая диспансеризация населения по раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний» включала организацию при поликлиниках кабинетов доврачебного контроля, оснащенных компьютерной техникой, экспресс-анализаторами для определения глюкозы и холестерина, напольными весами и ростомером (рис. 8).
Как видно из рисунка 8 в течение последних 10 лет отмечается рост количества кабинетов доврачебного контроля в поликлиниках г. Москвы на 14 % (с 224 в 2001 г. до 263 в 2010 г.).
В данной подпрограмме обследовались больные в возрасте от 35 до 55 лет, поскольку именно в данной возрастной группе при низкой обращаемости заболевания сердечно-сосудистой системы наносят большой вред здоровью, приводят к социальному и экономическому ущербу (рис. 9).
Количество людей, обратившихся в кабинет доврачебного контроля поликлиники в период с 2001 по 2010 г. г. Как видно из рисунка 9, за последнее десятилетие выявлена тенденция к увеличению количества обращений людей в кабинеты доврачебного контроля (от 299 467 обращений в 2001 году до 1 091 169 обращений в 2010 году) с некоторой стабилизацией, начиная с 2006 года, когда количество обращений достигло 1 138 721.
По окончанию обследования на каждого человека заполнялась карта, данные анализировались разработанной компьютерной программой и выдавались следующие заключения: здоров, имеет факторы сердечнососудистого риска, нуждается в углубленном обследовании.
При наличии фактора сердечно-сосудистого риска (курение, ИМТ 25 кг/м2, глюкоза и холестерин сыворотки крови выше нормальных значений, повышенное АД) больному давался совет по коррекции выявленных факторов и соблюдению здорового образа жизни.
При подозрении на наличие АГ больной направлялся на углубленное обследование к врачу, который решал вопрос о медикаментозном антигипертензивном лечении и постановки на диспансерный учет.
Соотношение обследованных и здоровых людей по критериям сердечно-сосудистого риска, обратившихся в кабинет доврачебного контроля поликлиники в период с 2001 по 2010 г. г. Как видно из рисунка 10, из всех обследованных только 42,8% были признаны здоровыми по критериям сердечно-сосудистого риска, а остальные имели один или несколько факторов риска и/или симптомы сердечнососудистого заболевания (рис. 11). Факторы сердечно-сосудистого риска у больных, обратившихся в кабинеты доврачебного контроля в поликлиники в период с 2001 по 2010 г. г. Как видно из рисунка 11, при диспансеризации больше всего выявлено больных с повышенным ИМТ (3 264 796 - 36,5%). Такой фактор риска как табакокурение выявлен у 2 181 342 человек (24,4%). Больных с повышеным АД было выявлено 1 145 664 (12,8%), с гиперхолестеринемией - 418 321(4,7%), с гипергликемией - 177 185 (2%), За последнее десятилетие прослеживается тенденция к изменениям факторов сердечно-сосудистого риска (рис.12) 35 ЗО 1 Факторы сердечно-сосудистого риска у больных, обратившихся в кабинеты доврачебного контроля в поликлиники в период с 2001 по 2010 г. г. На рисунке 12 мы наглядно видим медленное снижение распространённости таких сердечно-сосудистых факторов риска, как повышенное АД, табакокурение, повышенный уровень глюкозы и холестерина сыворотки крови. Вопреки вышеозначенной тенденции, количество больных с повышенным ИМТ, напротив, постоянно возрастает (от 32,5% в 2001 г. до 41,2% в 2010 г.).
В процессе диспансеризации более 5 миллионов человек получили совет по немедикаментозному лечению и здоровому образу жизни. 2 071 867 (23,2%о) направлены на дообследование, из них обратились к врачу 1 743 084 человек и у 220 929 (10,6%) была выявлена сердечнососудистая патология, в связи с чем, больные были поставлены на диспансерное наблюдение и получили соответствующее лечение (рис. 13).
Построение структурной математической модели прогноза гипертонических кризов у больных АГ в г. Москве
По данным многочисленных исследований АГ является самой распространенной сердечно-сосудистой патологией.
По результатам работы при диспансеризации только 42,8% людей были признаны здоровыми. Из всех больных, взятых на диспансерный учет, у 69,7% диагностирована АГ. В настоящее время АГ принято рассматривать как многофакторное заболевание, в развитии которого имеют большое значение наследственная предрасположенность, факторы окружающей среды и вредные привычки больного. Клинические исследования свидетельствуют о возможности улучшения качества жизни больных АГ при проведении адекватной антигипертензивной терапии в зависимости от состояния органов-мишеней, сопутствующей патологии и особенностей образа жизни. В нашем исследовании было показано, что среди больных с факторами сердечно-сосудистого риска больше всего выявлено с повышенным ИМТ. Правильный подбор антигипертензивного средства или их комбинации - большое искусство врача.
Однако, успех в лечении АГ возможен только в тесном союзе лечащего врача и больного, для чего помимо глубоких знаний врача фармакотерапии необходима позитивная мотивация и огромный труд со стороны самого больного.
Нами было показано, что во время диспансеризации при выявлении сердечно-сосудистой патологии больной направлялся к врачу на дообследование, однако 15,87%) не явились на досмотр.
Многочисленные исследования показали, что приверженность лечению больного АГ в настоящее время чрезвычайно низка. Нами было выявлено, что одной из причин низкой приверженности больного является недостаточная информация по поводу АГ и ее лечения. Среди факторов невыполнения рекомендаций врача на первом месте стоят улучшение самочувствие и материальные проблемы больного. Мировой медицинской практикой признано, что одним из прогрессивных методов в решении проблем, связанных с лечением АГ является организация системы обучения больных на базе поликлинического звена с целью повышения приверженности.
Нами выявлено, что в группах больных, которые посещали школы для повышения эффективности лечения АГ реже встречались сердечнососудистые заболевания, гипертонические кризы и госпитализации в стационары по поводу АГ, меньше возникали нежелательные явления от проводимой антигипертензивной терапии, чаще выявлялась нормализация уровня холестерина и глюкозы сыворотки крови.
Это связано с тем, что в процессе обучения в школах больные информировались об АГ, факторах риска развития сердечно-сосудистых осложнений, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача по здоровому образу жизни. Больных обучали навыкам по оказанию первой доврачебной помощи в случаях гипертонических кризов.
Больные, прошедшие обучение в школе для повышения эффективности лечения АГ, продолжали регулярный прием антигипертензивных препаратов, демонстрируя высокую степень приверженности лечению.
Эффективность длительной профилактики сердечно-сосудистых осложнений АГ не может быть достигнута без мощной образовательной программы среди населения, в том числе больных, членов их семей, родственников. Участие в образовательной программе формирует правильное представление о АГ, факторах риска ее возникновения и условий прогрессивного течения, что позволяет больному более четко выполнять комплекс рекомендаций в течение длительного времени, формирует активную жизненную позицию больных и их близких в дальнейшем процессе оздоровления.
Доказано, что значимый эффект таких программ можно получить уже через 3-5 лет от их начала, а с увеличением длительности указанный эффект нарастает. Задачами и принципами, которые легли в основу программы школы для больных в повышении эффективности лечения АГ, являются следующие: 1. Сформировать доминанту личной ответственности больного в лечение АГ, т.е. модифицировать его образ жизни с целью исключения факторов сердечно-сосудистого риска. 2.Искоренить понятие курсового лечения АГ и понятия "рабочего" давления. З.Для достижения целевого АД использовать немедикаментозные методы лечения и медикаментозную базисную терапию, основанную на непрерывном длительном приёме антигипертензивных препаратов в эффективных дозах по назначению врача. 4.Обучить практическим навыкам измерения АД, частоты пульса, ведения дневника самоконтроля. 5.Научить оказывать самопомощь при повышении АД.
Необходимым является активное вовлечение больных в процесс обучения путем анализа дневника самоконтроля. Очень важно участие в школах для повышения эффективности лечения АГ не только больных, но и их родственников. А поддержка семьи в изменении образа жизни, питания больного может усилить эффект лечения АГ.
Таким образом, обучение в школе для больных в повышении эффективности лечения АГ способствует профилактике возникновения сердечно-сосудистых осложнений, адекватному контролю АД и в итоге к повышению качества жизни.
