Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Артериальная гипертензия: современное состояние проблемы 15
1.2. Факторы сердечно-сосудистого риска и его стратификация у пациентов с артериальной гипертензией 18
1.3. Состояние амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с артериальной гипертензией 1.3.1. Документы, регламентирующие оказание медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией в амбулаторной практике 23
1.3.2. Амбулаторная карта как медицинский документ 26
1.3.3. Опыт изучения качества ведения больных артериальной гипертензией в амбулаторной практике 27
1.4. Хроническая болезнь почек у больных артериальной гипертензией 31
1.4.1. Современные представления о взаимосвязи артериальной гипертензии и патологии почек 31
1.4.2. Оценка функции почек у больных артериальной гипертензией 32
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Схема исследования 37
2.2. Характеристика исследуемой выборки
2.3. Методы исследования 45
2.4. Этические аспекты исследования 52
2.5. Статистическая обработка материала 53
ГЛАВА 3. Оценка качества обследования пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторно-поликлинической практике 55
ГЛАВА 4. Анализ обоснованности и качества формулировки диагноза артериальной гипертензии в амбулаторных картах
4.1. Анализ обоснованности диагноза артериальной гипертензии 69
4.2. Анализ использования в диагнозе классификации гипертонической болезни по стадиям з
4.3. Анализ использования в диагнозе классификации артериальной гипертензии по степени 75
4.4. Анализ качества стратификации дополнительного общего сердечно сосудистого риска пациентов с артериальной гипертензией 76
ГЛАВА 5. Оценка качества лечения пациентов с артериальной гипертензией в амбулаторных условиях 80
5.1. Анализ немедикаментозной коррекции артериальной гипертензии 80
5.2. Анализ назначаемой медикаментозной терапии артериальной гипертензии 83
5.3. Анализ фактически получаемой пациентами с артериальной гипертензией медикаментозной терапии (по результатам анкетирования пациентов) 91
ГЛАВА 6. Изучение функции почек в аспекте диагностики и лечения артериальной гипертензии в амбулаторных условиях 105
Заключение 124
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 140
- Факторы сердечно-сосудистого риска и его стратификация у пациентов с артериальной гипертензией
- Этические аспекты исследования
- Анализ использования в диагнозе классификации гипертонической болезни по стадиям
- Анализ назначаемой медикаментозной терапии артериальной гипертензии
Факторы сердечно-сосудистого риска и его стратификация у пациентов с артериальной гипертензией
Ведущей причиной смертности населения во всем мире являются ССЗ. В РФ на их долю приходится более миллиона (53,5%) смертей в год [14]. Особое место среди ССЗ занимает АГ, которая является наиболее распространенным хроническим неинфекционным заболеванием.
Частота АГ значительно варьирует среди населения разных стран и отдельных регионов в каждой стране [132]. По данным M. Joffres et al. (2013), в Канаде распространенность АГ составляет 19,5%, в США – 29%, в Англии – 30% [156]. Более высокая распространенность АГ была зарегистрирована в исследованиях, проведенных в Сербии (46,8%), Чехии (43,6%) и Румынии (44,9%) [149, 169, 189]. Меньшая частота АГ наблюдается среди населения, проживающего в странах Азии (29,8% в Индии, 25,9% в Корее, 18% в Китае) [155, 190, 218]. Однако если в странах Западной Европы и США за последние годы распространенность АГ снижалась или оставалась стабильной, то в Восточной Европе и Азии отмечался рост встречаемости АГ среди населения [169, 191-193, 228].
Распространенность АГ в России, по результатам федерального мониторинга 2003-2010 гг., за указанные годы существенно не менялась и в 2010 г. составила 39,7%, причем среди женщин этот показатель (40,5%) выше, чем среди мужчин (38,0%) [101]. В исследовании ЭПОХА (2011) также получены данные о большей распространенности АГ у женщин [11]. Однако исследование ЭССЕ-РФ, проведенное в 2012-2013 гг., показало, что в настоящее время распространенность АГ увеличилась (44,0%), в основном за счет существенного роста числа мужчин с данной патологией (48,2% против 40,8%) [4]. Следует отметить, что в большинстве зарубежных исследований также было выявлено преобладание АГ среди мужчин [155, 189, 192, 228, 238].
В распространенности АГ в РФ наблюдаются существенные региональные различия [4, 66, 67]. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, в котором изучалась ситуация с АГ в 13 регионах в 2012-2013 гг., наиболее низкая распространенность АГ наблюдается в Санкт-Петербурге (35,9%) и в Оренбургской области (37,8%), в то время как в Кемеровской, Тюменской и Воронежской областях данный показатель значительно выше (48,5%, 49,1% и 56,1% соответственно) [4].
Частота развития АГ отчетливо увеличивается с возрастом: в возрасте 25-34 года АГ выявляется у 25,1% мужчин и 11,9% женщин, в возрастной группе 45-54 года эти показатели составляют 59,9% и 54,7%, а в возрасте 55-64 года – 72,6% и 75,4%, соответственно [4]. Отмечается, что в более молодом возрасте АГ встречается чаще у мужчин и, напротив, в более зрелом возрасте начинает преобладать у женщин [4, 11, 68]. По прогнозам, распространенность АГ в последующие годы во всем мире будет увеличиваться, в том числе за счет роста доли лиц пожилого возраста, связанного с увеличением продолжительности жизни населения [33].
В настоящее время, помимо распространенности, важным эпидемиологическим показателем признан уровень осведомленности пациентов с АГ о наличии у них данного заболевания, поскольку он отражает информированность общества в целом о ССЗ и влияет на число больных, охваченных лечением. Так, в Турции о наличии заболевания осведомлены только 40,7% больных АГ, в Румынии – 44,3%, в Сербии – 58%, в то время как в США и Канаде – 74,0% и 82,5%, соответственно [149, 156, 189, 194, 228]. Отчетливый рост данного показателя за последние десятилетия отмечен во всем мире [239]. В РФ осведомленность больных о наличии АГ также увеличилась и в 2010 году составила 88,1% [101]. По данным 2012-2013 гг., уровень осведомленности несколько ниже – 67,5% среди мужчин и 78,9% среди женщин [4]. При этом в России антигипертензивные препараты (АГП) принимает только 39,5% мужчин и 60,9% женщин, страдающих АГ, в то время как в США охвачены лечением 71,6%, в Канаде – 80% лиц с данной патологией [4, 156, 228]. В странах Европы, таких как Великобритания, Чехия и Румыния, частота приема АГП составляет 51%, 58% и 39%, соответственно [156, 169, 189]. Таким образом, в РФ наблюдается недостаточный охват населения антигипертензивным лечением при высоком, по общемировым меркам, уровне осведомленности. Согласно данным ISH, повышенное артериальное давление (АД) -доминирующий фактор риска инвалидности и смерти во всем мире [166], что в большей степени обусловлено увеличением частоты развития ССО у лиц с АГ.
Так, наличие АГ повышает вероятность развития мозгового инсульта (МИ) в 2-4 раза по сравнению с лицами с нормальным АД [107, 116, 209]. Результаты Национального регистра МИ в 25 регионах РФ за 2001-2004 гг. показали, что АГ отмечалась у 92,5% больных, перенесших МИ [14]. Уже в первых публикациях результатов Фремингемского исследования (1961) было отмечено, что риск развития ИБС тесно связан с АГ [143]. При этом мета-анализ S. Macmahon (2003) свидетельствует о том, что вероятность развития ИБС и МИ находится в прямой линейной зависимости от достигнутого уровня АД [35, 171]. По данным R. Collins et al. (1990), лечение повышенного АД приводит к 35-40% снижению риска инсульта и, как минимум, 16% снижению риска инфаркта миокарда (ИМ) [115]. Исследование Syst-Eur (the Systolic Hypertension in Europe, 1997) позволило выявить значительное снижение частоты кардиальной и цереброваскулярной патологии у больных изолированной систолической АГ при проведении АГТ: снижение систолического и диастолического АД (ДАД) в среднем на 10,7 и 4,7 мм рт. ст. соответственно за четыре года сопровождалось снижением частоты МИ на 42%, ИМ – на 30%, а всех кардиоваскулярных событий в совокупности (МИ, ИМ, сердечная недостаточность) – на 31% [197].
Мета-анализ S. Lewington et al. (2002) (61 исследование, более 1 млн. пациентов) показал, что снижение систолического АД (САД) на каждые 2 мм рт. ст. связано с уменьшением смертности от ИБС на 7% и смертности от МИ на 10% [103].
Результаты этих исследований, с одной стороны, являются доказательством тесной связи ИБС и МИ с АГ, с другой стороны, показывают эффективность профилактики сердечно-сосудистой смертности у лиц с АГ путем снижения АД. Повышенное АД названо наиболее частой из предотвратимых причин смерти [146]. Перспективным представляется воздействие именно на это звено сердечнососудистого континуума, поскольку по данным эпидемиологических исследований в РФ наблюдается низкая эффективность проводимого лечения лиц с АГ. Так, по данным Р.Г. Оганова с соавт., только 27,0% женщин и 18,3% мужчин в процессе лечения достигают АД менее 140/90 мм рт. ст. [101]. Показатели, близкие к российским, зарегистрированы в Турции (20,7%), Румынии (19,9%), в то время как в Западной Европе и Северной Америке отмечается большая эффективность лечения (Италия – 37%, Испания – 46,3%, Канада – 65,8%), США – 64,4%) [113, 156, 189, 194, 225, 228].
Таким образом, АГ остается важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире. В РФ ситуация по АГ в последние годы характеризуется, с одной стороны, высокой осведомленностью больных о наличии у них данного заболевания, но с другой стороны, увеличением распространенности АГ, недостаточным охватом пациентов лечением и его низкой эффективностью и, как результат, - высокой частотой ССО и высоким уровнем смертности населения от АГ и ее осложнений.
Этические аспекты исследования
Для определения вероятности влияния субъективного фактора на полноту обследования пациента проанализирован объем проведенных обследований, а именно физикального (масса тела, рост, ИМТ), лабораторного (ОАК, глюкоза, креатинин, липидный спектр крови) и инструментального (ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД, УЗДС БЦА), на разных врачебных участках поликлиник. В результате выявлена слабая корреляция (r=-0,088) между объемом проведенного физикального обследования и участком, на котором наблюдается пациент (р 0,001), для лабораторно-инструментальных обследований - р 0,05.
Согласно КР по АГ, выявление ФР, диагностика ПОМ и АКС, а, следовательно, точность определения общего сердечно-сосудистого риска, эффективность лечения и улучшение прогноза пациентов с АГ напрямую зависят от полноты проведения клинико-инструментального и биохимического обследования больного [15].
При анализе полученных результатов обращает на себя внимание тот факт, что при ведении пациента с диагностированной АГ в поликлинике даже доступные - физикальные - методы обследования выполняются не в полном объеме. Так, при обращении пациента с АГ по поводу какой-либо сердечно-сосудистой патологии к терапевту или кардиологу может быть не зарегистрирована ЧСС (результат измерения отсутствует в 4,9% проанализированных амбулаторных карт) и АД (результат отсутствует в 2,1%).
Анализ врачом анамнестических ФР, таких как курение и отягощенная наследственность, проведен лишь у каждого двадцатого пациента (3,6 и 5,0% соответственно), при том, что по данным российского исследования ПРЕМЬЕРА (Шальнова С.А., с соавт., 2006) курит каждый пятый пациент с АГ и более чем половина имеет семейный анамнез ранних ССЗ [94].
Хорошо известно, что избыточная масса тела и ожирение являются важным ФР развития АГ и ее осложнений, при этом распространенность данной проблемы среди пациентов с АГ выше по сравнению с остальной популяцией [68, 142, 183]. Однако результаты выполненного исследования показали недостаточную настороженность врачей в отношении этой патологии: в 82,7% проанализированных амбулаторных карт пациентов с АГ отсутствуют данные, позволяющие рассчитать ИМТ, а в 97,3% - величина ОТ, критерия абдоминального ожирения. При этом даже при измерении роста и массы тела показатель ИМТ рассчитывался лишь в каждом третьем случае.
Подобная неблагоприятная ситуация была продемонстрирована и другими авторами. О.М. Посненкова с соавт. (2009) при анализе амбулаторных карт пациентов с АГ выявили отсутствие данных о массе тела в 100% случаев, росте - в 94% [24]. Полное отсутствие информации об ИМТ и ОТ в той же категории больных было установлено И.В. Чесноковой (2005) [93]. По данным Т.А. Петричко с соавт. (2009), ИМТ регистрируется в амбулаторной карте пациента с АГ лишь в 5,7% случаев, а ОТ – у 3,2% [3].
Частота выполнения таких лабораторных методов, как общий анализ крови, глюкоза крови, креатинин крови в настоящее время не регламентируется КР по АГ [15]. Однако с учетом высокой частоты развития нарушений углеводного обмена, поражения почек и другой сопутствующей патологии у пациентов с АГ (по данным литературы), отсутствие данных анализов за 12 месяцев наблюдения у значимой части больных, включенных в исследование (28,3, 38,3 и 54,6 % соответственно), следует рассматривать как неблагоприятный показатель [36, 57]. Сопоставимые данные получены другими исследователями [3, 93]. Однако следует отметить, что С.А. Шальновой и А.Д. Деевым в 2008 г. была зарегистрирована еще более низкая частота анализа креатинина крови (всего 10,3%), что позволяет предположить некоторое улучшение ситуации с контролем функции почек у больных с АГ за последние годы [95].
Полнота исследования липидного спектра была проанализирована не только за предшествующие 12 месяцев, но и за весь период наблюдения пациента, однако даже при таком подходе требуемого 100%-го охвата пациентов не получено. Показатель уровня общего ХС крови (хотя бы один и любой давности) можно обнаружить только в 4 из 5 амбулаторных карт, показатели ХС ЛПНП, ТГ, ХС ЛПВП - еще реже. По данным О.М. Посненковой с соавт. (2009) в амбулаторных картах пациентов с АГ данные об уровне общего ХС отсутствуют в 76% случаев, о ХС ЛПНП – в 99% и о ХС ЛПВП – у 100% пациентов [24]. При анализе данных амбулаторных карт Т.А. Петричко с соав. (2009) было зарегистрировано наличие показателя общего ХС лишь в 39,8% случаев, И.В. Чесноковой (2005) - в 22,4% случаев [3, 93].
Неожиданным оказался факт отсутствия результатов ЭКГ за предшествующие 12 месяцев в 40,1% амбулаторных карт пациентов с АГ, особенно с учетом высокой распространенности ИБС (85,6%) и ФП (19,2%) у изучаемых пациентов, высокой частоты (94,8%) хотя бы однократного посещения пациентами терапевта и/или кардиолога за анализируемый период времени, а также наличия в поликлиниках технических возможностей для выполнения этого обследования. Данные И.В. Чесноковой (2005) свидетельствуют о возможности почти полного охвата подобной категории пациентов ЭКГ [93].
Выявленную частоту проведения ЭхоКГ (28,1% за весь период наблюдения и 9,5% - за предшествующие 12 месяцев) пациентам с АГ, по мнению автора, следует расценивать как недостаточную, особенно с учетом высокой распространенности АКС, в частности ХСН (72,8%). Недостаточно активно используется и УЗИ БЦА, поскольку атеросклеротическое поражение сосудов встречается у больных АГ, по данным Т.Ю. Кузнецовой с соавт. (2006), с частотой 57,4%, в то время как в данной работе установлено, что исследование проводилось за 12 месяцев только в 1,4% случаев, за весь период - в 8,6% [53]. Еще реже выполнялось СМАД (в 0,8% случаев - за весь период наблюдения и в 0,3% - за предшествующие 12 месяцев).
При анализе инструментальных методов исследования установлено, что не во всех случаях полученные результаты обследования могут быть использованы терапевтом/кардиологом при стратификации риска: ГЛЖ может быть выявлена/исключена по результатам ЭхоКГ в 0%, по результатам ЭКГ в 25,0%, -что обусловлено отсутствием определения ряда показателей (ИММЛЖ, индекс Соколова-Лайона, Корнельское произведение), являющихся критериями ПОМ согласно КР по АГ [15]. При этом терапевты/кардиологи либо опираются на другие показатели (утолщение стенок ЛЖ на ЭхоКГ, признаки ГЛЖ на ЭКГ), указанные врачами функциональной диагностики, либо оценка ПОМ не производится. Таким образом, для повышения качества стратификации риска необходима унификация критериев, определяемых врачами функциональной и используемых врачами-терапевтами/кардиологами.
Наконец, было установлено, что частота выполнения лабораторного и инструментального обследования выше у пациентов с АКС, что согласуется с данными других авторов [27]. Это позволяет предположить, что целью проведения обследований является не столько стратификация сердечно-сосудистого риска, сколько верификация и динамическое наблюдение клинически выраженных АКС.
Таким образом, с учетом важности максимально полной оценки сердечно сосудистого риска, раннего выявления и своевременной коррекции модифицируемых ФР и ПОМ, а также высокой частоты АКС у пациентов с АГ зарегистрированный в анализируемых амбулаторных картах объем обследования следует рассматривать как недостаточный.
Анализ использования в диагнозе классификации гипертонической болезни по стадиям
Выявлен важный положительный факт амбулаторного лечения пациентов с АГ - преимущественное назначения врачами рациональных и рекомендуемых (согласно КР по АГ) комбинаций (58,7 и 91,3%), при этом доля возможных комбинаций в большей степени обусловлена учетом врачами дополнительных показаний к АГП, например, использованием -АБ при наличии ИБС и/или ХСН. Вместе с тем, доля препаратов, входящих в состав фиксированный комбинаций, составила только 15,2%, в то время как назначение именно фиксированных комбинаций способствует повышению приверженности к лечению АГ. Необоснованно редкое назначение фиксированных комбинаций, с учетом того, что они представляют собой рациональные комбинации в оптимальных дозах, отмечалось также И.В. Чесноковой (2005) при установленной их доле в 21% [93].
Отдельного внимания требует вопрос безопасности назначаемой терапии. Во-первых, это исключение нерациональных (согласно КР по АГ) комбинаций АГП, которые присутствовали в назначениях врача в 0,5% двухкомпонентной терапии и в 3,4% трехкомпонентной терапии. Еще в 1,4% комбинаций трех препаратов были одновременно применены ИАПФ и БРА, что также в настоящее время не рекомендуется [74].
Настоящий анализ показал, что в ряде случаев (2,6% от n=1436) АГП были назначены при наличии противопоказаний. Ранее другими авторами также отмечалось назначение АГП при наличии противопоказаний: неселективных -АБ при обструктивных заболеваниях легких и НТГ, недигидропиридиновых АК при застойной ХСН [93].
Опрос пациентов показал недостаточную осведомленность пациентов о существующих критериях повышенного АД (43,7% пациентов неверно оценили зафиксированный у них уровень АД как нормальный), что может повлечь за собой недостаточную активность лечения и более низкую его эффективность. Среди пациентов, не принимающих АГТ постоянно (21 человек), 14 человек имели повышенное АД, свидетельствующее о необходимости лечения, в том числе 3 пациентам требовалась немедленная медикаментозная терапия. Полученные данные свидетельствуют о необходимости продолжения активной образовательной работы с пациентами, в т.ч. в «Школах АГ».
Анализ частоты назначений отдельных классов АГП показал, что почти во всех случаях (98,5 %) назначаются препараты, включенные в настоящее время в КР, а доля устаревших препаратов для плановой терапии (в частности, клофелин) составляет всего 1,5%, тем не менее приходится признать, что в единичных случаях их назначение все же имеет место, что требует повышения информированности врачей амбулаторно-поликлинического звена по этому вопросу. Однако по сравнению с данными, полученными в 1999 году (Юренев А.П. с соавт., Москва, 2001), т.е. до разработки и внедрения в практику КР по АГ, когда частота использования нерекомендованных препаратов составляла 11,7%, а также с данными 2003-2004 гг. – 9,2% (Чеснокова И.В., Воронеж, 2005) – , наблюдается значительное улучшение ситуации [51, 93].
Сопоставимое распределение классов АГП по частоте назначения было зарегистрировано при анкетировании врачей Москвы и Московской области (Захаревич О.А., Леонова М.В., 2001) [19]. При анализе амбулаторного лечения пациентов с АГ в Ярославской области (Mozheyko M. et al., 2012) частота назначения -АБ даже превысила аналогичный показатель ИАПФ, а также ДУ (50%, 49% и 40% соответственно) [19, 102]. Преобладание ИАПФ и диуретиков было выявлено при исследовании медикаментозной терапии АГ в Санкт-Петербурге (Эйдельман С.Е., 2002) и Ульяновской области (Серов В.А. с соавт., 2005) [82, 99]. Аналогичная полученной в настоящем исследовании структура назначений имела место в фармакоэпидемиологическом исследовании АГ ПИФАГОР III (2008), однако при этом наблюдалась меньшая доля назначений БРА (8%) [83]. В 2002 г. в ПИФАГОР I доля БРА составляла всего 1,7% [83]. Таком образом, более высокую частоту назначения БРА, установленную в настоящей работе, по сравнению с полученной в других исследованиях, можно объяснить постепенным увеличением их применения по мере накопления опыта применения и появления более доступных дженерических препаратов, поскольку именно они составляют основную массу как назначаемой (13,3%), так и применяемой (16,4%) терапии, особенно в классах ДУ, АК и БРА. По данным А.П. Юренева с соавт. (2001), согласно информации из амбулаторных карт, 76,5% назначенных АГП были дженериками [51]. В исследовании, проведенном в Ярославской области (Mozheyko M. et al., 2012), приверженность врачей к использованию фиксированных комбинаций составила 23%, в исследовании ПИФАГОР III - 43% [83, 102]. В том же исследовании ПИФАГОР III наблюдались высокие доли оригинальных препаратов в разных классах АГП, как при опросе врачей (ИАПФ 57%, БРА 61%, -АБ-58%, АК 22%, ДУ 31%), так и при опросе пациентов (ИАПФ 43%, БРА 55%, -АБ -58%, АК 18%, ДУ 24%) [83]. Таким образом, частоту назначения оригинальных препаратов, зарегистрированную в настоящем исследовании, следует расценивать как низкую.
Сопоставление назначаемой и фактически получаемой АГТ показало отсутствие статистически значимых различий по долям классов АГП в структуре АГТ и по их количеству у конкретного больного с АГ. Однако в реально получаемой пациентами терапии наблюдаются некоторые существенные различия по сравнению с назначенной врачом:
Анализ назначаемой медикаментозной терапии артериальной гипертензии
Из 2850 включенных в исследование пациентов с АГ 27,8% составили мужчины. Медиана и интерквартильный интервал возраста мужчин составили 64,8 (56,8; 74,8) года, женщин – 70,6 (60,1; 77,6) года. По возрастно-половому составу данная выборка сопоставима с популяцией пациентов с АГ, обращающихся в поликлиники (по данным Шутемова Е.А., Иваново, 2004) [98]. Это позволяет использовать полученные в рамках данной работы результаты для оптимизации ведения пациентов с АГ в отечественной системе амбулаторно-поликлинического звена медицинской помощи.
Итак, при анализе качества диагностического обследования пациентов с АГ в амбулаторно-поликлинической практике были выявлено несколько проблем.
Во-первых, определено, что физикальные методы обследования используются у пациентов с АГ не в 100% случаев. Особенно неблагоприятная ситуация зарегистрирована с оценкой важнейших антропометрических показателей - лишь в 2,7% присутствуют данные (ОТ), позволяющие оценить наличие абдоминального ожирения и в 17,3% - позволяющие рассчитать ИМТ (вес, рост), что может приводить к недооценке наличия ФР. Для улучшения ситуации необходимо регулярное (не реже одного раза в год, при наличии дополнительных показаний - чаще) проведение контроля роста, веса, ИМТ, ОТ всем пациентам с обязательной регистрацией данных в амбулаторной карте.
Кроме того, что даже при обращении пациента, страдающего АГ, по поводу ССЗ к терапевту/кардиологу врачи допускали отсутствие измерения/регистрации в амбулаторной карте ЧСС и АД (в 4,9% и 2,1% соответственно).
Во-вторых, было выявлено отсутствие в амбулаторных картах результатов обязательных лабораторных и инструментальных методов обследования (за 12 месяцев: результаты ОАК отсутствуют в 28,3% амбулаторных карт, глюкозы крови – в 38,3%, креатинина крови – в 54,6%, общего ХС – 57,3%, ЭКГ – 40,1%).
В настоящее время большинство лабораторных и инструментальных методов положено в основу прогнозирования риска ССО, в связи с чем роль этих обследований многократно возрастает. Однако в исследовании установлена не только невысокая доля их выполнения (так, за все время наблюдения пациента с АГ в поликлинике результаты ЭхоКГ зарегистрированы в 28,1% амбулаторных карт, УЗДС БЦА – в 8,6%), но и преимущественное назначение пациентам с ранее диагностированными АКС.
С учетом необходимости развития профилактического направления в борьбе с АГ и ее осложнениями целесообразно поддерживать достаточный охват лабораторно-инструментальными методами обследования (не говоря уже о полноте физикального обследования) пациентов с АГ и достаточную частоту их повторения в динамике, начиная с самых ранних стадий развития заболевания (а не дожидаясь клинических проявлений АКС), с целью раннего (своевременного) выявления ФР, ПОМ, АКС для их своевременной коррекции. Кроме этого, является необходимым максимально полное отражение/сохранение в амбулаторной карте результатов обследования для возможности последующего определения необходимости дообследования, а также сопоставления результатов в динамике. Руководителям поликлинических учреждений следует обеспечить полный охват пациентов с АГ (а также надлежащую частоту контроля в динамике) лабораторно-инструментальными исследованиями для определения всех критериев, лежащих в основе клинической классификации АГ, что необходимо для максимально объективной стратификации сердечно-сосудистого риска у пациентов с АГ, их эффективного и безопасного ведения. И наконец, формат результатов используемых на амбулаторно-поликлиническом этапе методов обследования требуется привести в соответствие в требованиями современных КР. Так, установлено, что нет практики рутинного расчета ИММЛЖ при проведении ЭхоКГ, индекса Соколова-Лайона - при проведении ЭКГ, что не позволяет врачу объективно (количественно) определить ПОМ - гипертрофию левого желудочка.
При анализе обоснованности диагноза АГ и качества его формулировки выявлено, что существует несколько основных проблемы: 1) отсутствие регистрации показателей стадии ГБ (0,8% случаев ГБ), степени АГ (21,4% случаев АГ), общего дополнительного сердечно-сосудистого риска (11,1% случаев АГ): 2) неверное отражение стадии ГБ: как в сторону занижения (10,8% случаев ГБ), так и завышения (7,7% случаев ГБ). Данная проблема связана с несоблюдением критериев АКС, а именно: в качестве АКС врачами расценивались любые изменения на глазном дне и все формы ЦВБ, а должны рассматриваться гипертоническая ретинопатия только 3-4 степени, из ЦВБ - только МИ и ТИА), 3) неверное отражение степени АГ (зарегистрировано в 89,7% случаев), которое обусловлено несоответствием регистрируемой врачом степени АГ фактическому уровню АД на данном визите. При этом 3 степень АГ была необоснованно диагностирована в 59,2% случаев.
При анализе немедикаментозной коррекции АГ получены данные, свидетельствующие, с одной стороны, о высокой потребности пациентов в данном направлении лечения (установлена распространенность общего ожирения и избыточной массы тела - 52,9% и 32,5% соответственно, курения – 7,7%, неограниченного потребление соли – 36,1%), а с другой, о недостаточной активности врачей амбулаторно-поликлинического звена в вопросах немедикаментозной коррекции АГ (рекомендации указаны в лишь 12,5-36,9% (в зависимости от корригируемого ФР) амбулаторных карт). Кроме того, 26,2% пациентов с АГ не смогли ответить на заданный вопрос о самоконтроле АД и 25,4% - о снижении потребления соли, при этом только 7,7% пациентов снизили вес, 37,5% бросили курить (за время лечения АГ, по данным интервьюирования), что свидетельствует о недостаточной информированности или мотивации пациентов к коррекции ФР.