Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) является одной из важнейших проблем клинической эндокринологии в связи с большой его распространенностью и развитием изменений со стороны всех органов и систем Совершенствование методов лечения привело к увеличению продолжительности жизни больных сахарным диабетом, и, следовательно, к повышению частоты поздних осложнений.
Заболевания костно-мышечной системы являются наиболее частыми патологическими состояниями организма, вызывающими хронический болевой синдром у сотен миллионов людей во всех странах мира. Например, хронические заболевания суставов встречаются более чем у половины людей старше 60 лет. Учитывая выше изложенное, в январе 2000 года ВОЗ была провозглашена Декада «Кость и сустав». Целью Декады является улучшение качества жизни людей с костно-мышечной патологией и привлечение внимания к этой проблеме государственных структур и научной общественности во всех странах мира (L. Lidgren, 2003)
Одним из самых грозных осложнений сахарного диабета является поражение стоп, что подтверждается данными о том, что 40-70% всех ампутаций нижних конечностей связано с сахарным диабетом Удельный вес остеопороза при СД среди всех вторичных остеопорозов составляет до 10% (Report of WHO Study Group, 1985; Diabetes Atlas, 2000).
До настоящего времени нет единого мнения о патогенетических механизмах диабетической остеопатии (ДО). Считаются значительными роль сосудистых и неврологических нарушений, связь с генетическими предпосылками недостаточности остеогенеза при сахарном диабете, гормональный дисбаланс и инсулинопения (Дедов И.И., Марова Е.И., Рожинская Л.Я, 1999). Сведения о состоянии фосфорно-кальциевого обмена и кальцийрегулирующих гормонов при сахарном диабете разноречивы и базируются на небольшом клиническом материале. Недостаточно представление о характере ранних специфических изменений в скелете, определяющих их факторах, способах их коррекции.
Причины и механизмы возникновения такого рода остеопатии до настоящего времени остаются малоизученными, а результаты клинического применения различных методов визуализации дл^^едздрннкЮИрИА* |мспростран№носвь-датологического
библиотек* л 1 /'Библиотека4
*- п х г Российской
Академии »
.наук
процесса, в том числе и радионуклидные, были отрывочными и несистематизированными.
С учетом вышесказанного, проблема оптимизации диагностики и профилактики костной патологии при СД, несомненно, требует более пристального внимания Возможность развития малообратимых нарушений костной ткани диктует необходимость решения вопроса ранней диагностики патологических изменений и поиска оптимальных способов лечения. Отдавая должное успехам современной клинико-рентгенологической диагностики патологии опорно-двигательного аппарата, необходимо отметить, что процент диагностических ошибок продолжает оставаться достаточно высоким В этой связи применение методов радионуклидной диагностики, ввиду их высокой чувствительности, представляется вполне оправданным у больных с сахарным диабетом.
Стремительное совершенствование и внедрение в клиническую практику передовых медицинских и компьютерных технологий открыло новые диагностические возможности и, как следствие, повышенный научный интерес к проблеме состояния костной ткани при сахарном диабете. Этим обусловлена необходимость расширения представлений о клинико-диагностических и лечебно-профилактических подходах при диабетической остеопатии. Актуальность совершенствования и создание новых, более чувствительных диагностических подходов, направленных на повышение эффективности терапии ДО, не вызывает сомнений Именно на решение этих проблем и было направлено настоящее исследование
Цель исследования: изучение современных и создание доказательных диагностических методов выявления патологии костной ткани у больных сахарным диабетом и определение ранних предикторов диабетической остеопатии для разработки оптимальных методологических подходов диагностики, патогенетической коррекции и профилактики нарушений фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма при сахарном диабете. Задачи исследования: 1. Оценить адекватность применения клинико-лабораторных методов исследования
фосфорно-кальциевого обмена, биохимических показателей костного метаболизма и
костных маркеров с целью выявления остеопатии приСД.
vJ8i ,"VJ «.,;
-
Изучить и оценить возможности таких диагностических методов, как остеосцинтиграфия, компьютерная морфоденситометрня, рентгеновская остеоденситометрия, в выявлении костной патологии при СД.
-
Провести сравнительное сопоставление эффективности применяемых новых методов диагностики диабетической остеопатии с традиционным рентгенологическим методом.
-
Определить оптимальный методологический подход к выявлению диабетической остеопатии в зависимости от пола и возраста пациентов, а также от длительности и типа сахарного диабета.
-
Разработать алгоритм по выявлению патологических изменений в костной системе при сахарном диабете.
-
Изучить эффективность терапии диабетической остеопатии, принимая во внимание как клинический эффект, так и экономическую целесообразность.
Научная новизна полученных результатов.
В работе представлены систематизированные данные о характере нарушений костной ткани у больных сахарным диабетом, осложненным диабетической остеопатией. Впервые предпринят системный подход к диагностике ДО, который состоял из комплекса лабораторных методик определения показателей фосфорно-кальциевого обмена, костного метаболизма и костных маркеров, и инструментальных диагностических мероприятий, оптимальных для данной патологии: рентгеновской остеоденситометрии, радиоизотопного исследования костной ткани, компьютерной морфоденситометрии.
Впервые определена значимость и высокая чувствительность методов остеосцинтиграфии и рентгеновской остеоденситометрии и их преимущества перед стандартными рутинными методами иследования костной системы при СД, в частности, рентгенологическим. Впервые в диагностике диабетических остеопатии применен метод компьютерного анализа рентгенограмм, рентгеноденситограмм и сцинтифотограмм с помощью компьютерной морфоденситометрии и показана ее" высокая информативность.
Впервые представлена комплексная диагностическая оценка особенностей
нарушений в костной ткани у мужчин с сахарным диабетом в сравнении с женской
популяцией.
Изучен терапевтический эффект медикаментозной коррекции патологии костной
системы с применением препаратов отечественного производства, влияющих на
костную резорбцию, обоснована их фармакоэкономическая целесообразность.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Необходим дифференцированный подход к диагностике и лечению остеопатии у пациентов с СД Применение разработанного диагностического алгоритма позволяет сузить показания к назначению дорогостоящих диагностических инструментальных процедур процедур и уменьшает промежуток между диагностированием патологии и назначением антирезорбтивной терапии у пациентов с диабетической остеопатией различной степени выраженности.
2 Развитие ДО, очевидно, программируется на ранних этапах развития СД вследствие недостатка эндогенного инсулина как одного из основных анаболических гормонов, участвующих в построении костной матрицы. Учет этих факторов дает возможность проведения ранних профилактических мероприятий Риск развития тяжелой формы ДО возрастает при сочетании с другими осложнениями СД (ангиопатия, полинейропатия).
-
ДО является патологическим состоянием организма, изменяющим нормальный процесс метаболизма костной ткани. С промощью разработанного диагностического подхода определено, что основным лабораторным проявлением ДО является увеличение С-терминального телопептида (СТх). СТх является наиболее чувствительным маркером костной резорбции, повышение которого отмечается преимущественно у молодых пациентов (до 35 лет). Биохимические показатели (Са, Са2+, ЩФ), а также ГПТ и остеокальцин повышаются у пациентов старшей возрастной группы (после 50 лет), особенно у женщин. Учитывая вышеизложенные факторы риска, появляется возможность оптимизировать проведение профилактических и терапевтических мероприятий.
-
Необходимо наиболее раннее назначение антирезорбтивной терапии ДО у пациентов с небольшим стажем СД в связи с тем, что у данного контингента пациентов
отмечается выраженный положительный эффект от вышеуказанной терапии, что позволяет оптимизировать подходы к лечению ДО. Важным моментом является экономическая целесообразность применения отечественных аятирезорбтивных препаратов на современном этапе отечественного здравоохранения. Практическая значимость полученных результатов.
Предложен алгоритм оптимальных диагностических мероприятий, необходимых для выявления остеопатии у больных с сахарным диабетом. Выявлена высокая информативность радиоизотопного исследования костной ткани в диагностике данной патологии.
Определена необходимость внедрения в практическую диабетологию современных, более совершенных и чувствительных количественных методов, способных достоверно определить степень потери минеральных составляющих костной ткани на ранних этапах.
Обосновано применение препаратов отечественного производства, обладающих не меньшей эффективностью по сравнению с дорогостоящим зарубежным фармакологическим препаратом, так как экономический статус больных сахарным диабетом в нашей стране остается на сегодняшний день крайне низким, а государственные дотации на лечение этого грозного осложнения, способного усугубить инвалидизащпо большого количества пациентов, являются недостаточными. Связь работы с научными программами, дланями, темами.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО МЗ РФ по отраслевой научно-исследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров» (№ государственной регистрации 01211216501). Личный вклад соискателя.
Автор лично участвовал в выполнении всех инструментальных диагностических процедур, которые проанализированы в диссертации Автором осуществлялось непосредственное наблюдение всех пациентов в клинических отделениях ЦКБ МПС МЗ РФ до лечения, амбулаторное наблюдение во время лечения и по окончании его, когда " проводилась оценка эффективности проведенной антирезорбтивной терапии.
Внедрение результатов работы.
Примененная схема исследования и терапии больных с СД и диабетической остеопатией используется в эндокринологических отделениях ЦКБ МПС МЗ РФ и в клинике Радиологического центра РМАПО МЗ РФ Результаты исследования внедрены в педагогическую практику кафедры эндокринологии и диабетологин и медицинской радиологии РМАПО МЗ РФ согласно актам о внедрении: включены в лекционный курс для слушателей циклов сертификации специалистов, усовершенствования эндокринологов и терапевтов, на занятиях клинических ординаторов вышеуказанных кафедр. Фрагменты работы легли в основу 2-х методических пособий. Адробааня работы.
Отдельные положения диссертации были представлены докладами на 5-ой международной конференции «Радиоэлектроника в медицине» (Москва, 2003), на Российском конгрессе-по остеопорозу (Москва, 2003), на XXI научно-практической конференции «Морфометрия в диагностике болезней» (Москва, 2003).
Основные положения и материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедр клинической эндокринологии и диабетологии, клинической фармакологии и терапии РМАПО МЗ РФ, клинических отделений ЦКБ МПСМЗРФ(17.02.03). Публикация
По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, изданные в отечественной (43) и зарубежной печати (7), в том числе в центральной печати 21 работа, 1 монография. Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 285 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего ссылки на 302 источника (77 отечественных и 225 иностранных). Работа иллюстрирована 75 таблицами, 51 рисунком, 2 схемами и описаниями клинических наблюдений.
